NOMOR UNDI : ………………………………… KATEGORI : Kelompok Bermain KORWILCAM BIDDIK KEC. : Kangkung ALAMAT : Jl. KH. Ibrohim No. 7 Kangkung NAMA PENANGGUNG JAWAB : Siti Murtafiah PILIHAN TEMBANG : Gundul gundul pacul JUMLAH PESERTA : 9 (sembilan) Anak 2 (dua) Guru Pendamping