RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Asep Herawan

CIJEUNGJING NIP. 19761209 200901 1 005

1. Pengertian Rujukan Gawat darurat merupakan situasi yang tidak di kehendaki,

mendadak dan berkembang memburuk secara cepat sehingga menimbulkan
bahaya yang mengancam keselamatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penentuan, penatalaksanaan/ stabilisasi dan merujuk pasien
dalam kondisi emergency.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cijeungjing Nomor : 440/Kpts.
/PKMCJG/ /2019 tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan.
4. Referensi Buku BT – CLS tahun 2005 cetakan ke II
5. Langkah- 1. Dokter memberi penjelasan kepada pasien /keluarga bahwa karena
alasan medis pasien harus di rujuk
langkah
2. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan pelayan kesehatan
yang dituju sebelum merujuk
3. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan
resume catatan medis
4. Mencatat registrasi dan membuat laporan rujukan sebelum dirujuk
keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas
pasien dipertahankan selama dalam perjalanan
5. Sebelum pasien dirujuk, petugas yang merujuk melakukan komunikasi
dengan fasilitas yang dirujuk dan mendokumentasikan di Log Book
Komunikasi
6. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengatasi keadaan
umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba
di tempat rujukan
7. Tenaga kesehatan yang menampingi pasien menyerahkan surat rujukan
kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan tempat
rujukan
6. Unit Terkait  Pelayanan Gawat Darurat
7. Dokumen
 Rekam Medis
Terkait
 Informed consent
8. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

DAFTAR No. Dokumen :

TILIK No. Revisi :

 Tanggal Terbit :

Halaman :

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Dokter memberi penjelasan kepada pasien
/keluarga bahwa karena alasan medis pasien harus di
rujuk?
2 Apakah Petugas Melaksanakan konfirmasi dan
memastikan kesiapan pelayan kesehatan yang dituju
sebelum merujuk?
3 Apakah Petugas Membuat surat rujukan dengan
melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis?
4 Apakah Petugas Mencatat registrasi dan membuat
laporan rujukan sebelum dirujuk keadaan umum pasien
sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasien
dipertahankan selama dalam perjalanan?
5 Apakah petugas Sebelum pasien dirujuk, petugas yang
merujuk melakukan komunikasi dengan fasilitas yang
dirujuk dan mendokumentasikan di Log Book
Komunikasi?
6 Apakah Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan
yang mengatasi keadaan umum pasien dan mampu
menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di tempat
rujukan?
7 Apakah Tenaga kesehatan yang menampingi pasien
menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan tempat
rujukan?

Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate= x 100 %=%
Jumlah JawabanYa+Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................