REZIDENȚIAT Centru de Meditații

HEMORAGIA INTRACRANIANĂ
Definiție

Aceasta cuprinde:
Hemoragia intracerebrală şi Hemoragia subarahnoidiană Hemoragia/hematomul
cerebeloasă subdural şi extradural
Hemoragia intracerebrală
Etiologie

= 10% din AVC-uri

→ mortalitate mai ↑ decât AVC ischemic (până la 50%)
→ hematom mare = leziune înlocuitoare de spaţiu => HIC
cu deplasarea ţesutului cerebral şi herniere
Etiologia include:
Hipertensiunea
Cele mai importante complicaţii cu rol în patologia
cerebrală sunt:
❖ ruptura de microanevrisme (anevrisme Charcot-
Bouchard cu diametru între 0,8-1,0 mm)
❖ degenerarea arterelor mici, penetrante
→ sunt de obicei masive (de multe ori fatale)
→ au loc la pacienţii cu HTA şi în locuri bine definite:
Ganglionii bazali Punte Cerebel Substanţa albă subcorticală
→ drogurile vasopresoare (cocaina) și alcoolul
(datorită afectării coagulării şi agregării plachetare) pot
cauza hemoragie
Angiopatia amilodă cerebrală
→ depunerea de amiloid-beta în pereţii arterelor mici
şi medii la pacienţii normotensivi (în special > 60 de ani)
=> hemoragie intracerebrală lobară (în special
posterioară, lobi parietal/occipital)→ deseori recurentă
→ este asociată cu genotipuri particulare de
apolipoproteine E (E2)
→ mai comună la pacienţii cu boală Alzheimer
→ microsângerările cerebrale sunt vizualizate la
secvenţele de RMN sensibile la depunerea de
hemosiderină
→ poate cauza ocazional simptome neurologice trazitorii, asemănătoare AIT
Cauze secundare
20% din cauze:
MAV Cavernoamele Anevrismele Trombozele durale venoase
Alte cauze: coagulopatiile, anticoagulantele şi tromboliza, transformarea hemoragică a unui infarct
ischemic de dimensiuni mari
Caracteristici clinice şi paraclinice
Clinic: nu există nicio metodă de încredere pentru a putea distinge între hemoragie şi infarctul ischemic
→ frecvent asociată cu cefalee severă şi comă
→ pacienţii trataţi cu anticoagulante orale trebuie consideraţi ca având hemoragie (dacă nu se dovedeşte
contrariul)
Page 1 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ este evidenţiată imediat prin CT (comparativ cu infarctul) ca fiind:
Intraparenchimatoasă Intraventriculară Hemoragie subarahnoidiană
→ RMN de rutină poate să NU identifice o sângerare minoră în primele ore
→ RMN sau angiografia RM → malformaţie vasculară ( MAV sau anevrism)
Tratamentul AVC hemoragic
Medical
→ într-o unitate de AVC acut sau de ATI
neurologică
→ monitorizarea frecventă a scorului GCS şi a
semnelor neurologice
→ tratamentul antiagregant plachetar →
CONTRAINDINCAT
→ anticoagularea trebuie rapid antagonizată
(warfarină → vitamina K iv şi factori de coagulare)
→ TA sistolică > 180 mmHg → antiaritmice iv
→ ↓ presiunii intracraniene → ventilaţia
mecanică şi manitolul
→ prevenirea ↑ în dimensiuni a hematomului →
administrarea de factor VII activat recombinant
Chirurgical
→ hematoamele cerebeloase pot cauza
hidrocefalie obstructivă sau comă (prin compresie a TC)
→ evacuarea neurochirurgicală de urgenţă a hematomului este salvatoare de viaţă (când hematomul >3
cm sau dacă pacientul este somnolent sau prezintă deteriorare clinică)
→ plasarea unui dren ventricular extern este necesară dacă hidrocefalia obstructivă apare
Hemoragia subarahnoidiană
Definiție
= sângerarea arterială spontan în spaţiul
subarahnoidian
→ uşor de recunoscut clinic datorită debutului
dramatic
→ 5% din totalul AVC
→ incidenţă anuală de 6 la 100.000

Etiologie

Anevrismele saculare
→ apar la nivelul poligonului Willis sau la
nivelul arterelor adiacente
Locaţiile frecvente → joncţiunile arteriale:
Între ACP şi ACI → anevrism de arteră comunicantă posterioară
Între artera comunicantă anterioară şi ACA → anevrism de arteră comunicantă anterioară şi ACA
La trifurcaţia sau bifurcaţia ACM → anevrism de ACM
Alte localizări
anervrismale sunt la nivelul:
Arterei bazilare ACPI ACI în segmental intracavernos sau la nivelul arterelor oftalmice
→ anevrismele saculare reprezintă o descoperire incidentală în 1% din autopsii + pot fi multiple
Anevrismele pot cauza simptome fie prin:
❖ ruptură spontană (când nu există istoric precedent)
Page 2 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
❖ compresiunea directă a structurilor adiacente
→ un anevrism mărit de arteră comunicantă
posterioară = cauza cea mai comună pentru o pareză
dureroasă de nerv III
Malformaţiile arteriovenoase
= malformaţii de dezvoltare vasculară
→ de obicei prezentă o fistulă între sistemul arterial
şi cel venos
→ cauzează flux ↑ prin MAV şi ↑ presiunii la nivelul
venelor drenante
Se diagnostichează după o:
▪ hemoragie intracerebrală spontantă
▪ criză epileptică (de obicei cu debut focal)
→ riscul primei hemoragii la un MAV nerupt (20%
sunt fatale şi 30% rezultă cu dizabilitate permanentă) =
2-3% pe an
→ odată ce un MAV a cauzat o hemoragie→ riscul ↑
cu 10% pe an
Pot fi tratate prin:
✓ ablaţie
✓ tratament endovascular (prin injectarea
unui material asemănător unui lipici)
✓ microchirurgie
✓ radioterapie stereotaxică
=> abordare multidisciplinară (neurolog, un
neuroradiolog intervenţionist şi un neurochirurg)
→ hemangioamele cavernoase (cavernoamele) sunt
frecvente (prevalenţă de 0,1-0,5%) şi reprezintă vase
dilatate cu presiune ↓, tortuoase, fără a avea o arteră
de vascularizaţie majoră
→ sunt de obicei asimptomatice (descoperite
incidental)
→ cavernoamele multiple => cauză genetică
→ cavernoamele pot cauza crize epileptice
→ hemoragii mici pot apărea, dar au de obicei o presiune ↓ a sângelui şi rar cauzează deficit sever
→ rezecţia chirurgicală → rareori necesară (EXCEPȚIE cavernoamele care ↑ gradual în dimensiuni sau
cu simptome neurologice semnificative)

Caracteristici clinice

→ cefalee foarte severă, cu debut brusc, de

obicei occipitală (timpul mediu până la
atingerea amplitudinii maxime = 3 minute)
→ este de obicei urmată de vărsături şi ulterior
de comă sau poate surveni chiar şi decesul
→ supravieţuitorii pot rămâne comatoşi sau
somnolenţi câteva ore, zile sau chiar mai mult
=> HSA = posibil diagnostic al oricărei cefalei
cu debut brusc
→ după o HSA majoră, apare rigiditatea cefei
şi semnul Kernig pozitiv
Page 3 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ edemul papilar =câteodată prezent, însoţit de hemoragie retiniană şi/sau subhialoidă (formată
sub membrana hialoidă retiniană)
→ sângerările minore → puţine semne, dar invariabil cauzează cefalee (17% dintre pacienţi au „sângerări
santinelă" în săptămânile anterioare prezentării cu HSA)
Investigaţii
Imagistica CT = prima investigaţie
→de obicei, HSA şi/sau intraventriculară
(sensibilitatea CT = de 95% în primele 24h =, dar
mai mică de-a lungul zilelor următoare)
Puncţia lombară:
NU este necesară → dacă HSA este
confirmată de CT
Este necesară → dacă există dubii
→ LCR devine galben (xantocrom) în primele
12h şi rămâne modificat pentru încă 2 săptămâni
→ inspecţia vizuală a supernatantului LCR →
suficientă pentru diagnostic
→ spectrofotometria pentru a estima bilirubina în
LCR (eliberată de liza celulară) → pentru a stabili
HSA cu certitudine
→ angiografia CT sau angiografia prin cateterism → identifică anevrismele sau alte cauze de sângerare
→ folosită la pacienţii care au indicaţie pentru intervenţia chirurgicală
→ în anumite cazuri, niciun anevrism sau nicio sursă de sângerare nu este descoperită
Diagnostic diferenţial

→ HSA trebuie diferenţiată de migrenă → indicii de HAS:

Durată scurtă până la atingerea intensităţii maxime a cefaleei Redorii de ceafă
Cefaleea brusc instalată, violentă (,,thunderclap") este utilizată pentru a descrie:
HSA Cefalee bruscă (benignă) fără o etiologie clară
→ sindromul VC cerebrale reversibile (sindromul Call-Fleming) prezintă cefalee violentă, ,,thunderclap''
Alte cauze:
meningita bacteriană acută (când apare ruptura microabceselor meningeale)
disecţia arterială cervicală

Complicaţii

→ sângele din spaţiul subarahnoidian poate duce la hidrocefalie obstructivă (vizibilă pe CT) care poate fi:
Asimptomatică Deteriorarea stării de conştienţă
→ introducerea unui shunt poate fi necesară
→ spasmul arterial (vizibil pe angiografie) → prognostic rezervat (cauză de comă sau hemipareză)
Tratament

Tratamentul imediat cuprinde:

Repaus la pat Măsuri suportive
→ HTA trebuie controlată
→ nimodipina (un blocant de canale de calciu) administrat timp de 3 săptămâni → ↓ mortalitatea
→ aproape jumătate din cazurile de HSA sunt fie decedate sau muribunde înainte de a ajunge la spital
→ 10-20% resângerează şi mor în câteva săptămâni
→ eşecul de a diagnostica HSA contribuie la această mortalitate

Page 4 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
➢ Anevrism → prima linie de tratament = tratamentul endovascular prin plasarea de bobine
de platină prin intermediul unui cateter în interiorul sacului anevrismal => tromboză şi ablaţie
→ rată ↓ de complicaţii comparativ cu chirurgia (dar cliparea anevrismală prin chirurgie directă a
pediculului anevrismal este necesară în cazuri selecţionate)
→ anevrisme asimptomatice (nerupte)> 8 mm → riscul tratamentului < riscul de hemoragie (netratat)
→ pacienţii comatoşi sau cu deficite severe persistente după HSA => prognostic rezervat
Hemoragia subdurală şi extradurală
→ aceste afecţiuni pot cauza decesul în urma unui
traumatism cranian, dacă nu sunt tratate
corespunzător

Hematomul subdural

= acumularea de sânge în spaţiul subdural în

urma rupturii unei vene
→ apare de obicei după un traumatism cranian
(câteodată chiar şi unul banal)
→ intervalul între traumatism şi
simptomatologie poate fi de câteva zile sau se poate
extinde pe câteva săptămâni sau chiar luni
→ cronic, aparent spontan, HSD este întâlnit în mod
frecvent la vârstnici, dar poate apărea şi în cazul pacienţilor anticoagulaţi
Simptome commune: cefaleea, somnolenţa şi confuzia + deficite focale (hemipareza sau deficitul sensorial)
→ ulterior, pot apărea: stuparul, coma şi hernierea cerebrală
Hemoragia extradurală
→ urmează o linie de fractură craniană ce produce ruperea unei ramuri a arterei meningeale mijlocii
→ se acumulează rapid în interval de minute sau ore
Tablou caracteristic: traumatism cranian urmat de o scurtă pierdere a stării de conştienţă, urmat de
ameliorare (intervalul de luciditate)
→ pacientul devine apoi stuporos
Apare:
Dilatare pupilară ipsilaterală
Hemipareză controlaterală
Herniere transtentorială rapidă
 Ulterior, pupile dilatate, fixe bilateral,
tetraplegia şi stopul respirator
Tratament
Suspiciune de sângerare extradurală sau subdurală =>
imagistică imediată
→ examenul CT = cea mai utilizată investigaţie datorită
disponibilităţii imediate
→ RMN = mai sensibil pentru hematoamele mici
→ secvenţele T1 la RMN evidenţiază un hipersemnal
datorită prezenţei methemoglobinei
!!! HED necesită intervenţie neurochirurgicală de urgenţă
→ efectuată timpuriu => prognostic excelent
→ în situaţii de război sau pe mare → drenarea prin găuri de trepan = salvatoare de vieţi =
Hemoragia subdurală

→ necesită de obicei mai puţină atenţie imediată, dar evaluarea neurochirurgicală este necesară
Page 5 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ chiar şi colecţiile mari se pot rezolva spontan fără drenare
→ imagistica serială → pentru a evalua progresia

Tromboza venoasă corticală şi tromboza

sinusurilor venoase durale

→ tromboza venoasă cerebrală este asociată

(>50%) cu un factor de risc protrombotic
(contraceptivele orale, sarcina, stări protrombotice
dobândite sau genetice şi deshidratarea)
Alte cauze:
traumatismul cranian
infecţia (dintr-un sinus paranasal)
→ poate apărea de asemenea spontan
Tromboza venoasă corticală
Infarctul venos conduce la:
Cefalee Semne focale (hemipareză) Şi/ sau crize epileptic
→ infarctul cortical transformat hemoragic este evidenţiat la RMN
Tromboza de sinusuri venoase durale
Tromboza de sinus cavernos
→ cauzează durere oculară, febră, exoftalmie şi chemosis
→ oftalmoplegia internă sau externă cu edem papilar poate apărea
Tromboza de sinusuri venoase durale (sinusul sagital)
→ cauzează HIC cu cefalee, edem papilar şi frecvent, crize epileptice
→ poate progresa până la comă
→ RMN sau venografia RM arată ocluzia sinusurilor şi/sau a venelor
→ tratamentul iniţial este cu heparină, urmată ulterior de warfarină sau
alt anticoagulant oral timp de 6 luni
→ anticonvulsivantele → când este necesar

BIBLIOGRAFIE
1. KUMAR ȘI CLARK, 2021, MEDICINĂ CLINICĂ, EDIŢIA A 10-A, EDITURA HIPOCRATE
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717387958
3. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14480-brain-bleed-hemorrhage-intracranial-
hemorrhage
4. https://www.ebmconsult.com/articles/anatomy-epidural-subdural-hematoma
5. https://radiopaedia.org/articles/subarachnoid-haemorrhage
6. https://www.amboss.com/us/knowledge/Lumbar_puncture
7. https://en.wikipedia.org/wiki/Chemosis

Page 6 of 6