REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

C.E.I “CUATRICENTENARIO”
GUANARE – PORTUGUESA
FICHA DE INSCRIPCIÓN
AÑO ESCOLAR: ________________
CEDULA
ESCOLAR:
I. DATOS DEL ALUMNO:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______________________ Lugar de Nacimiento: ___________________________

Edad: _______ Años y _______ meses. Procedencia: ___________________________________________

Dirección: _______________________________________________________________________________

________________________________________ Teléfono: _______________________________________

Tallas de Uniforme Escolar: Talla de Camisa Talla de Pantalón Nº de Zapatos

II. DOCUMENTOS PRESENTADOS:

PARTIDA DE CERTIFICADO COPIA DE
NACIMIENTO DE VACUNAS FOTOGRAFÍAS CEDULA
REPRESENTANTE

III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre de la madre: ___________________________________________ C.I. _______________________

Edad: _________Grado de instrucción: _______________________Profesión u oficio: _______________

Ocupación: _____________________________________________________________________________

Nombre del padre: __________________________________________ C.I. __________________________

Edad: _________Grado de instrucción: _______________________Profesión u oficio: ________________

Ocupación: ______________________________________________________________________________

Nombre y Apellido del Representante: _______________________________________________________

C.I. _____________________ Edad: ________________ Parentesco: _______________________________

Nacionalidad: ___________ Nº de Hijos: __________ Situación de la pareja: _________________________

Con quien vive el niño: _________________ Otros parientes que viven con la familia: _________________

______________________ Nº de hermanos del niño (a): _______________ Lugar que ocupa en relación
con sus hermanos: ___________________.

Nº de niños (as) menores de 3 Madres

años: 0 a 12 1 año 2 años 3 años embarazadas

meses SI NO

IV. UBICACIÓN Y TIPO DE Zona Zona Rancho Casa Apartamento

VIVIENDA: Rural Urbana

V. ANTECEDENTES PRE Y POST NATAL:

Como fue el embarazo: ______________________ Como fue el parto: ______________________________

Es alérgico: ___________ Toma algún medicamento: ______________ Ha sido operado: ______________

Toma algún medicamento: ______________ Primer año de vida: __________________ Enfermedades

padecidas: _________________________. Tipo de vacuna Si No
Antivariólica
VACUNAS RECIBIDAS:
BCG
Polio 1ra.
2da.
3era.

1ra.
Triple 2da.
3era.

Sarampión
Antitetánica
Fiebre amarilla
Otras

EN QUE PUEDE COLABORAR CON LA INSTITUCIÓN: __________________________________________

AÑO ESCOLAR SECCIÓN FECHA DE FIRMA FIRMA DOCENTE

INSCRIPCIÓN REPRESENTANTE