\ Minister Paves, | LEGIT | sone { CHAE HISCRBGION V DATOS BOGS ZEONOMIOOS DEL NOL Simonsto Comuntar Tio Escolar DATOS BEL NAO, pelos Nombrese [Lugar de Nacimiento: Estado: [Pais: Fecha de Naciniento Dial Nes. Ato Esa Bam F__ [Paso __ [ral Erie Vive con i Madre El Padre: Cire Pofcons,__Paventeaco quo tsne Ta otra Persona con él ito: Exolique =| motive por el cual ¢) Nifo Vive con otre Persone. ET fo 8s Alergico alguna Mediinas___— Cul [ELNifo eg Alergico s algun Alimento, —-—Gual: ‘Tien Alguna Flecomendacion o Aclaratona que hacer sobre el Nic? TT BATOS DEL PADRE, (Apelidos: Nombres: Fecha de Nacimiento. Dia: Mesi_ Ao (Edad: ‘fos, Ten Educ. B23 Compiets:__ ncomplela_Educ. Media Incompleta:__Bachiller,_Tecrice Untverdtas, Mo Lee of Ingreso Mensva!: me Dreccion “Falaton, i Direcsion de HabRacion: DATOS DE LA MADRE 7} {Rpeligos : —_[Nombres: 1 Fecha de Nacimignta. Oi Mes._ Are: Edad: ATs, [Grade de inirccton: Ec. Gas, Compicta__WeumtalaEive Wace ncomplata_—Ba aro Emprese Donde Taba 1 larg, ingreso Mensual:__ | Dirsecion: "Felefona: ireceion de Habitacion! ~ = ‘DOCUMENTOS REVISADOS Y ENTREGADOS: a Gla Panida de Nace_Carlficade de Vecune:__ Const, Nite Sano,_Folo del Representante, Copia C., ea ‘DATOS FAMILIARES 7 COMUNITARIOS: L in Ne de Hermanos ( ) : aeccacon nisi Eouian Si. NO. Welemel_ Proescoia i Educ Primaria Estuden SI. No, \ Educ. Secundaria Estudian Si, No. | Universtana Zstuden | Si_——_.No \ HISIONES EXSISTENTES EN LA COMUNIDAD Barto Adeniro ( ) | Non Rae) | ‘Madres del Barrio ( ) \ Prneeion Commules ( | Oves | Exellgu | FIRMA DEL REPRESENTANTS FIRMA DEL SUPERVISORee a Eee a ae ANO ESCOLAR: 201__-201___ FOTO FICHA DE INSCRIPCION . ceputarscorar [V-| [| [7 |] [I | | DATOS DEL NINO O LA NINA: Nonbres y apeilides: Fecha de Nacimiento: lugar de Nacimiento: py ey ere Procedencia: Hogar____Simoncito__ Direccién: Religién que se le inculca: Personas con las que convive DOCUMENTOS PRESENTADOS: ee ee es eee ees eee eee | ers | an ce 1 ~ DATOS DEL REPRESENTANTE: eg DATOS DE LOS PADRES Nombres y Apellidos de la Madre: _ Teléfono de casa Nombres y Apellidos del Padre: cr Edad: Grado de Instruccié: teléfono celular: Profesién u oficio: e Ccupacién: Teléfono de residencia teléfono movil:* Situacién de la Pareja: ___ N° de Hijos de la pareja: UBICACION Y TIPO DE VIVIENDA: ZONA: Rural * urbana Rancho: Apartamento: CONDICION: Propia Alquilada Prestada: ‘otras ANTECEDENTES PRE Y POST NATAL: Control prenatal: SI__(A partir de que mes: }. NO__ Razon: Parto: Cesarea: + Complicaciones antes o después del Nacimiento: Enfermedades que padezca el nifio o la nifia: Si toma algun medicamento, cual es: Aiio Fecha de Escolar: Inscripcién Firma del Nombre y Apellido de Representante la Madre Integral Directora.