Dra. Flavia Maria D’ Ippolito Medica Legista Especialista en Medicina Legal CABA., 10 de Octubre de 2019.- fo li Datos personales Apellido y Nombre: MONZON SERGIO GABRIEL. DNI 23.221.801 Edad 46 afios Fecha del examen 10 de Octubre de 2019.- DOCUMENTACION ANALIZADA.- ~Dictamen de ComisiGn Medica Superintendencia de Riesgos del Trabajo de fecha 9 de Agosto de 2018 suscripto por las Dras. Marcela Abate Marco MN83.990 y Maria Victoria Verplaetsen MN127.728, tramite retiro por invalidez.- “Bpicrisis Sanatorio Los Arcos de fecha 11 de Agosto de 2017 suscripta “Bpicrisis Sanatorio Los Arcos de fecha 19 de Mayo de 2017 suscripta por el Dr. Javier Calzeba MN98.163.~ “Epicrisis Sanatorio Los Arcos de fecha 28 de Mayo de 2017, no consta el profesional otorgante, si su ingreso por el Servicio de clinica Medica.- ~Angio TAC de aorta toraco-abdominal Sanatorio Los Arcos de fecha 10 de Marzo de 2017 .~ ~Angiografia digital 30/01/2017 aortograma torécico, diseceién de aorta ‘ipo B con compromiso de la arteria renal derecha, suseribe Dr. Jorge A. Mrad MN 64.136.- “Constancia emitida por el Dr. Crespo Marcelo MN 88457, de fecha 18/07/2018, en la que refiere antecedentes deDra. Flavia Maria D’Ippolito Medica Legista Especialista en Medicina Legal ANTECEDENTES.- ‘Niega antecedentes de la enfermedad incapacitante.- EPOC en tratamiento con combivent .- Colecistectomia, cirugia de hombro derecho por luxacién recidivante.- Hechos referidos por el paciente.- Conforme surge de la documentacién analizada, entre ellos el dictamen de Comision Médica de fecha 9/08/2018, asi como el relato del interrogado, el paciente comienza con um cuadro de HTA sistodiastolica, en el afio 2007 segiin refiere vinculado al stress laboral.~ En este sentido manifiesta que dentro de la misma empresa en la que se desempefiaba, fue trasladado de sede en més de diez oportunidades, cambidndole permanentemente las metas y objetivos, refiere que, a partir de estas situaciones comienza con intenso nerviosismo e hipertensién arterial.- EI paciente hace expresa mencién que, previo a su desempefio laboral, se encontraba sano, sin patologfas preexistentes.- En efecto, expresa que, luego de su inicio laboral, aproximadamente en 2005, comenzé a sufrir un permanente acoso y persecucién por parte de su empleador, comenzando con episodios de malestar y cefalea, efectudindose el diagnostico de hipertensién arterial. Pese a la medicacién, Tefiere haber padecido varias crisis hipertensivas en el contexto laboral y aun fuera de el.~Dra. Flavia Maria D' Ippolito Medica Legista Especialista en Medicina Legal Asi las cosas es que, el dia 30 de enero de 2017, siguiendo con episodios de hipertensién arterial pese a encontrarse en tratamiento, refitiendo ersistencia de las situaciones de estrés, presento diseccién aortica tipo B con colocacién de endoprotesis en aorta en 2017, la que evoluciona ‘orpidamente con re diseccion y eolocacién de nueva endoprotesis en mayo de 2017, complicandose con hematoma y trombo intramural con diseceién crénica y compromiso de miembro superior izquierdo.- Examen Fisico Paciente Iucido, orientado en tiempo espacio y persona, colabora con el interrogatorio. Habito Normo lineo.- Peso 90 kg. Presién Arterial: 120/80 mmHg Pulsos. Radial izquierdo débil, el resto sin Particularidades.- Se observan en abdomen cicatrices de portal laparoscopico (compatibles con a colecistectomfa referida) y en ingles (acordes a las cirugias cardiovasculares practicadas),- Examen Cardiovascular, Dos ruidos en los cuatro focos normo fonéticos, no edemas.- El resto del examen no ofrece particularidades.- nes etiolgicas.- En la diseccién a6rtica se produce la separacién de la pared de las capas de la aorta, forméndose una falsa luz que discurre paralelamente a la Juz normal. En muchas series anatomopatolégicas se ha descripto la Presencia de varias falsas hices que discurren paralelamente con formacién Simulténea La elevada presién en la aorta extiende la diseci6n a lo largo del ¥250, Provocando un proceso catastréfico agudo con un euadro elinico muy Proteiforme, el cual constituye una de las caracterfsticas mas habituales, por 3Dra. Flavia Maria D‘Ippolito Medica Legista Especialista en Medicina Legal Jo que muchas veces se subdiagnostica debido a la diversidad de s{ntomas Presentes que remedan miltiples enfermedades. La incidencia, de acuerdo con grandes series, varian entre el 0,2% y el 0,8%, y esta patologia es mas frecuente en el sexo masculino con una relacién de 4: En este punto debemos aclarar que, no obstante los avances logrados en las técnicas quirdrgicas, las enfermedades de la aorta siguen siendo una causa importante de muerte en occidente. En los Estados Unidos ocupan el decimotercer lugar de muerte en orden de frecuencia como causa de muerte. (1) La prevalencia de los aneurismas de la aorta parece ir en aumento debido probablemente al incremento en la expectativa de vida sumado al avance tecnolégico en los métodos de diagnéstico. — Se calcula que la incidencia es de 6 casos por 100.000 personas/afio. Se relaciona con otras enfermedades como HTA, EPOC, tabaquismo, aterosclerosis, insuficiencia cardfaca congestiva, enfermedad coronaria, sindrome de Marfan, sifilis, ete, La relacién pronéstica entre HTA, EPOC y rotura de aneurisma de aorta torécica se incrementa en forma significativa si el didmetro anteroposterior es mayor de § cm, la TA diast6lica es superior 100 mm Hg y existe EPOC severa con un FEV1 menor del 50% de su valor tebrico. En este caso, a las claras surge que el factor de riesgo predisponente es la Hipertension arterial, dado que , a la fecha de los eventos el paciente no presentaba EPOC y de hecho la afectacién que presenta actualmente no reviste cardcter de severo. El 72% de las rupturas se produce en pacientes con hipertensi6n diast6lica. En los aneurismas de la aorta torécica, tal como el que padecié el Sr. Monzon, se describié una correlacién entre la hipertensién arterial y el mayor diémetro de la aorta. También se describe una relaci6n positiva entre la presién diast6lica y la velocidad de dilatacién de la aorta, aunque existen series que no encuentran una correlacién estadisticamente significativa. En lo referente al cuadro clinico suele ser un hallazo frecuente la hipetension arterial, cabe aclarar que uno de los factores desencadenantes de la hipertensién arterial resulta ser el stress.~J Dra. Flavia Maria D’ Ippolito j Medica Legista / Especialista en Medicina Legal 1a medicion del estrés es dificil porque es un fenémeno en gran medida subjetivo y depende mucho de lo individual, por Io cual no es ‘cil determinar medidas objetivas del estrés. En estudios realizados con Tesonaneia magnética funcional y tests de estrés, se pudo observar que los estimulos estresantes activan éreas de la corteza prefrontal, como asimismo de la insula, cireunvolucién del cingulo, y del cerebelo. El estrés agudo ha Sido observado repetidamente y estudiado sobre grupos poblacionales, Como en Nueva York, después de los atentados terroristas del afio 2001, y también en casos de desastres naturales, como los terremotos ocurridos en 1a Costa Oeste de los Estados Unidos de Norteamérica y en el Japén. La incidencia de eventos y la mortalidad CV, observadas después del terremoto de Los Angeles de 1994 se compararo con eventos coronarios ocurridos, en el mismo periodo, y en el afio anterior. Esta comparacién puso en evidencia tun notable incremento de ataques cardiacos el dia del sismo, seguido luego Por un cierto descenso de estos en los dias subsiguientes. La explicacién de este hecho muy probablemente sea que esas personas (que suftieron eventos fatales 0 no), tenfan placas vulnerables y el estrés ocasionado por el terremoto fue suficiente para desencadenar la ruptura de aquella y la trombosis aguda. Kario y colaboradores estudiaron los eventos relacionados con el sismo ocurrido en Japén en 1995, y observaron que, durante el afio anterior al episodio, la mayorfa de los infartos se produjeron entre las 5 y Jas 11 de la mafiana, tal como se ha visto en numerosas series que, por otra Parte, condujeron a la deduecién de que existen factores predisponentes en ese horario, como una mayor secrecién de catecolaminas y de sustancias Pro-trombéticas, entre otros. Por el contrario, la observacién de Kario fue que, después del terremoto, se observé un aumento del nimero de episodios durante la noche, tal vez debido al estrés producido por el movimiento sismico mientras las personas estaban en reposo. En lo que Tespecta a los cambios en la PA, luego del terremoto en el Japén se observé lun incremento de la misma en los individuos que vivian en un radio de 50 kilémetros .~Dra. Flavia Maria D‘ Ippolito Medica Legista Especialista en Medicina Legal Cardiologta epicentro del sismo. Los promedios de la PA sist6lica fueron més elevados que los registrados durante el afio anterior y, por otra parte, la elevacién se mantuvo durante varios dias después del desastre El efecto del estrés sobre la PA ha sido reconocido ya en numerosas publicaciones y Puede limitarse a una elevacion transitoria de Ia misma. Sin embargo, cuando se realiza un MAPA, es posible observar que la elevacién de la PA Seurre tanto en el perfodo diumo como en el nocturno. En Suecia, un estudio realizado con ejecutivos de la industria mostré que en los varones hubo disminucién de la norepinefrina al legar a casa, a diferencia de las ‘mujeres, en Tas que permaneci6 elevada. Respecto al terremoto de Japén, Kario y colaboradores demostraron que los pacientes estudiados antes y después del sismo presentaron un aumento més prolongado de la PA como expresién de dafio en 6rgano blanco, representada por microalbuminuria, Otro factor que puede contribuir a prolongar los efectos del estrés es la “rumiacién”, es decir, el hecho de pensar repetida y continuamente en determinadas cosas, obyiamente de connotacién negativa. Esto se refiere a cémo es capaz de preocupar un determinado suceso, como por ejemplo, el atentado terrorista del afio 2001. Este pensamiento reiterado tiene cierto efecto sobre el aparato CV. Existen experimentos en los que los Participantes recuerdan episodios que les producen enojo; estos se asocian comunmente con elevaciones de la PA. En estas mismas experiencias, si los individuos sometidos a tales estimulos son distraidos con algo que los aleje del pensamiento enojoso, disminuye répidamente la PA. Esta es una manera de explicar la prolongacién de los efectos del estrés sobre la PA. Estos hechos son francamente demostrativos de que existe una serie de mecanismos que pueden provocar la prolongacién de lo efectos del estrés sobre la PA.- Bn el caso que nos ocupa, conforme las referencias brindadas por el propio acientes, no resulta descabellado entender que, el sometimiento a un stress laboral intenso, continuo e inerescendo haya sido el factor etiologico Preponderante para el desarrollo de un cuadro de HTA crénica que, resulta 6Dra. Flavia Maria D‘Ippolito Medica Legista Especialista en Medicina Legal ser el factor de riesgo desencadenante de la diseccién aortica, enfermedad Gue, finalmente se complica con re diseccién y compromiso de miembro superior. Conclusiones- Baremizaciin En coincidencia con lo manifestado por la Junta Medica de la Superintendencia de riesgos de Trabajo, el Baremo decreto 478/98 y Baremo Rubinstein Editorial Lexis Nexis - pag. 372-, la patologia padecida Por el Sr. Monz6n Aneurisma de aorta operado con secuela, presenta una incapacidad que asciende al 70%.~ Es dable aclarar que, a tenor de lo manifestado supra, la no preexistencia de enfermedades ni comorbilidades y tomando en cuenta las consecuencias Padecidas, surge con claridad que la base etiologica, en este caso, es el stress laboral sufrido por el paciente.- Bibliog Ley 24.557 y sus anexos. Baremo Dr. Rubinstein.~ ~PONENCIA “Historia Natural de la Diseccion aortica” E. Ros-Die, F. Ferndndez-Quesada, R. Ros-Vidal, L.M. Salmer6n-Febres, J.P. Linares- Palomino, F. Sellés-Galiana REVISTA ANGIOLOGIA 2006; 58 (Supl 1): 859-S67.- ~ Consenso de patologias de la Aorta REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA / VOL 72 N° 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2004 ~Gerin, W.; Chaplin, W. y col. Sustained blood pressure elevation following an acute stressor: the effects of the september 11, 2001 attack on the New York City World Trade Center. J Hypertens 2005323:279- 284. 3. Kloner, RAJ Leor, J. y col.Dra. Flavia Maria D’ Ippolito Medica Legista Especialista en Medicina Legal | Population-based analysis of the effect of the Northridge earthquake on cardiac death in Los Angeles County, California. J Am Col Cardiol 1997330:1174-1180. 4. Kario, K; Matsuo, T.y col. .~ i mine ese 4