คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

Preventable Adverse Drug Reactions
and 
Preventability of Adverse Drug Reactions
Supattra Rerkvaleekul B. Pharm
Wasurat Sungworn Pharm D.

What is preventable ADRs? 

ADRs will not occur 
if all practitioners give 
an appropriate treatment 
for the patients
 Examples of preventable ADRs
 Used inappropriate dose 
 Drug interaction
 Ignoring toxic serum drug concentration
 Inappropriate medication administration 
practice
 Used of contraindicated drugs i.e. G6PD 
deficiency, pregnancy and breastfeeding

Hakkarainen KM, Hedna K, Petzold M and Hagg S. Researcharticle 2012; 7(3): 1‐9.

Incidence of Preventable ADRs

Method : Studies were identified though searching Cochrane, 
CINAHL, EMBASE, IPA, Medline, PsycINFO and web of Science 
in September 2010
Incidence of Preventable ADRs

Studies included in quantitative synthesis 
(meta‐analysis)
N = 22

Incidence of Preventable ADRs
% of preventable ADRs

1.6 Inpatient
Outpatient
2

Hakkarainen KM, Hedna K, Petzold M and Hagg S. Researcharticle 2012; 7(3): 1‐9.

 Inappropriate medication 
administration practice

Factors of injection administration

 Route of administration: IV, IM, Sc, IT 
 Compatibility of diluent: NSS, D5W
 Concentration of solution
 Infusion rate
 Size of vessel
 Number of Infusion reaction&
Injection site reaction cases 
( during May‐October 2016)

25
Total 50 cases
21
20
Morphine
15 Levofloxacin
Pethidine
9
10 Ciprofloxacin
6
5 Cefazolin
4
5 3
2 Vancomycin

0 Others

Infusion reaction
 Red man syndrome i.e. vancomycin, cefepime, 
amphothericin B etc.


Panos G, Watson DC, Sargianou M, Kampiotis D and Chra P. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 12: 6387‐8

 Infusion reaction
 Red man syndrome may be severe including 
hypotension or anaphylaxis

Kim H and Fischer D. Anaphylaxis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011; 7(1): 1‐7

Infusion reaction
 Injection site reaction i.e.morphine, pethidine

Available from: http://www.wikiwand.com/en/Morphine
 Infusion reaction
 Phlebitis i.e. phenytoin, cloxacillin, ciprofloxacin

Available from: http:http://image.slidesharecdn.com/typesofivfluidsanduses‐150324090210‐
conversion‐gate01/95/types‐of‐iv‐fluids‐and‐uses‐12‐638.jpg?cb=1427205774

Example of Inappropriate IV administration

Opioids gr.
Injection site reaction
‐ Morphine  ( คัน หรื อ มีผ่ ืน แดงคัน บริเ วณที่ฉ ีด ยา )
‐ Pethidine

Recommend rate: slowly IV push over 4‐5 minutes 

Reference Medscape [Internet]. New York: WebMD; c1994‐2016 [updated 2015 November 10; cited 2016 
December 10]. Available from: http://www.medscape.com
Example of Inappropriate IV administration

‐ Ciprofloxacin inj. Injection site reaction
‐ Levofloxacin inj. ( คัน หรือ มีผ่ ืน แดงคัน บริเ วณที่ฉ ีด ยา )

Recommend IV administration :
Ciprofloxacin: conc. 1‐2 mg/ml into large vein over 60 minutes
Levofloxacin: 250 – 500 mg infuse over 60 minutes 
750 mg infuse over 90 minutes

Reference Medscape [Internet]. New York: WebMD; c1994‐2016 [updated 2015 November 10; cited 2016 
December 10]. Available from: http://www.medscape.com

Example of Inappropriate IV administration

Red man syndrome
‐ Vancomycin inj. ( ผื่นแดงบริ เวณใบหน้ า หน้ าอก หลัง ในรายที่มีอาการ
รุนแรง อาจมีอาการแน่นหน้ าอก, ความดันตก ร่วมด้ วย )

Recommend IV administration :
concentration not more than  5 mg/ml infuse not to exceed 10 
mg/minutes

Reference Medscape [Internet]. New York: WebMD; c1994‐2016 [updated 2015 November 10; cited 2016 
December 10]. Available from: http://www.medscape.com
 Case study
 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 50 ปี
 Dx แมวกัด
ได้ รับยาฆ่าเชื ้อเป็ น Ceftriaxone และ Clindamycin แต่แผล
ไม่ดีขึ ้น แพทย์จงึ เปลี่ยนยาฆ่าเชื ้อเป็ น Levofloxacin 750 mg 
IV OD ร่วมกับ Metronidazole 400 mg 1x3 pc 

ขณะ drip ยา Levofloxacin 750 mg IV drip in 1 ชั่วโมง

ผู้ป่ วยบ่ น คัน ตามแขนข้ างที่ใ ห้ ย า ไม่ ม ีผ่ ืน ไม่ ม ีบ วม ไม่ ม ีห ายใจติด ขัด
แพทย์ ม าตรวจ V/S stable สามารถให้ ยาต่ อ ได้ จ นหมด

Case study

 ข้ อมูลเพิ่มเติม ผู้ป่วยไม่เคยได้ รับ Levofloxacin มาก่อน

ผู้ป่วยแพ้ ยาหรื อไม่

 Case study
 ผู้ป่วยสามารถให้ ยาต่อได้ ด้วยขนาด 750 mg iv drip นาน 90
นาที โดยไม่มีอาการคันอีก

Recommend rate:    750 mg infuse over 90 minutes

Take home message

Concentration
Route Compatibility & Size of Vessel
Infusion rate
Rate reminder card

Rate reminder card
 หนังสือ ยาฉีด ที่ใ ช้ บ่ อ ย

หากมีข้อสงสั ยเพิม่ เติม

โทร 97007

เปิ ดทําการ 24 ชัว่ โมง

Glucose‐6‐phosphate dehydrogenase
(G6PD) deficiency

introduction
• G6PD deficiency is an X‐linked recessive inherited 
disorder

• Symptomatic patients are mostly hemizygous
males, but also the less common homozygous 
females

• A number of heterozygous females may have 
decreased levels of G6PD in the intermediate‐
deficient range, due to a skewed inactivation of 
the X‐chromosome
 introduction

• G6PD deficiency is an X‐linked inherited 
disease that primarily affects men

• Women may be affected if they are 
homozygous

• Heterozygous women (carriers) can 
experience clinical disease
http://emedicine.medscape.com/article/200390‐overview#a7

Classes of G6PD Enzyme variants
• The G6PD‐deficient variants are grouped into 
different classes corresponding with disease 
severity

American Family Physician. Volume 72, Number 7 October 1, 2005
 Prevalent and heterogeneity 
• G6PD deficiency is prevalent in the Thai  ?
population in the range of 3‐18% in males

• G6PD (heterogeneity)
– G6PD Viangchan (class II) is the most common
variant in central and southern Thailand
– G6PD Mahidol (class III) has also been reported to be 
the most common variant in the south
– The prevalence and molecular characteristics of G6PD 
deficiency in northern Thailand might be different
Southeast Asian J Trop Med Public. HealthVol 45 No. 1 January 2014

Pathophysiology

• G6PD catalyzes 
the production of 
NADPH
• NADPH which is 
essential for the 
conversion of 
glutathione; GSH 
(antioxidant)
Drug Saf 2010; 33 (9)
 Clinical symptoms

Oxidative agent GSH

Screening test 
G6PD Screening Test at Siriraj Hospital

• Indication
– ในเด็ก ที่ม ีภ าวะตัวเหลือ งแรกคลอดทุก รายที่ส งสัย ว่ าเกิด จาก
ภาวะพร่ อ ง enzyme G‐6‐PD
– ในผู้ป่ วยเด็ก ที่ม ีอ าการเม็ด เลือ ดแดงแตกโดยไม่ ท ราบสาเหตุ
 Drug
 Definite risk
– Quinolones: ciprofloxacin, ofloxacin
– Sulfa: co‐trimoxazole, sulfasalazine
– Nitrofurans: nitrofurantoin
– Other 
primaquine, doxorubicin, phenazopyridine, 
methylene blue

Drug
 Caution risk
– Antazoline, Aspirin, Aminopyrine
– Colchicine, Diphenhydramine, Dimercaprol
– Dopamine, Furazolidone, Gibenclamide
– Hydralazine, Isoniazid, methyldopa
– PAS, Phenytoin, Paracetamol (>20 mg/kg or 3g/day)
– Probenecid, Procainamide, Quinidine
– Streptomycin, Sulfa‐like drugs**, Trihexylphenidyl
– Vitamin C (>20g/does), Vitamin K
** ex Sulfaguanidine, Sulfadiazine, Sulfamerazine
 Food 

ถั่วปากอ้ า ไวน์ แ ดง

บลูเ บอร์ ร่ ี

Chemical
• ลูก เหม็น (naphthalene)

• การบูร และพิม เสน

• สารหนูช นิด อิน ทรี ย์

• Toluidine blue
G6PD alerting card 

G6PD booklet 

38
 G6PD label 

G6PD deficiency

39

Summary
• G6PD deficiency เป็ นภาวะที่ม ีค วามผิด ปกติบ นโครโมโซม X

• ทําให้ เ ม็ด เลือ ดแดงแตกง่ ายกว่ าปกติ ซึ่งพบมากในเพศชาย

• อาการแสดงคือ ภาวะ anemia

• โดยผู้ป่ วยจะแสดงอาการเมื่อ ได้ ร ับ สิ่งกระตุ้น ที่เ ป็ น oxidative 

agents ได้ แ ก่ ยา อาหาร และสารเคมี
Human Leukocyte Antigen (HLA) alleles 
associated with severe drug allergy

Human Leukocyte Antigen (HLA) alleles 
associated with severe drug allergy
• HLA‐B*5701 positive: Abacavir

• HLA‐B*1502 positive: Carbamazepine

• HLA‐A*3101 positive: Carbamazepine

• HLA‐B*5801 positive: Allopurinol
 คําแนะนําในการปฏิบ ตั งิ าน

 เมื่อ ทราบว่ าผู้ป่ วยมีภ าวะ G6PD deficiency หรื อ

ตรวจพบ HLA positive
–แจ้ งหน่ วยงาน ADR ผ่ านทาง SINET หรื อ TEL 99555

–ติด removable ADR ที่ห น้ า Chart และหน้ าใบ MAR