PROTOCOLO GERAL DE ENCAMINHAMENTO AO CENTRO DE

REFERÊNCIA DA SAÚDE DA MULHER DE RIBEIRÃO PRETO-MATER

(CRSMRP-MATER)

Atualizado em 21 de março de 2018

AMBULATÓRIO DE ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL: a proposta do CRSMRP-Mater é

prestar assistência às gestantes com IG ≥ 36 semanas inseridas no Projeto Nascer, que
consiste na realização do final do pré-natal de baixo risco na maternidade onde a gestante
irá dar à luz. Após 36 semanas a paciente é referenciada da unidade de saúde (UBS) para
a realização de consultas na maternidade. Permite também que a grávida participe de
cursos de gestantes da instituição, conheça a maternidade (inclusive salas de parto) e os
profissionais que eventualmente podem estar no dia do nascimento do seu bebê. A
gestante, quando encaminhada ao pré-natal do CRSMRP-Mater, já deve ter realizado
todos os exames em UBS (incluindo ultrassonografias e a repetição das sorologias e
hemograma completo no terceiro trimestre). Além disso, também já deverá ter sido
providenciada a atualização do seu calendário vacinal. Na falta de algum exame, o mesmo
será solicitado pela equipe da Mater durante o pré-natal nesta maternidade. Faz-se
necessária, portanto, a anotação de maneira clara e legível de todos os dados da
gestação no Cartão de Pré-Natal, evitando-se a repetição desnecessária de exames e
desconfortos à gestante.
ROTINA DE EXAMES DE PRÉ-NATAL SUGERIDA PELO CRSMRP-MATER:

Exame 1o Trimestre 2o Trimestre 3o Trimestre

Hemograma SIM SIM

Completo

Urocultura SIM

(se negativo, não

necessita repetir)

Anti-HIV SIM SIM SIM

VDRL SIM SIM SIM

HBsAg SIM SIM

Toxoplasmose SIM SIM* SIM*

(*Repetir se IgG
negativo; Se IgG e
IgM positivos,
solicitar Teste de
Avidez da IgG)

HCV SIM

Glicemia de Jejum SIM

GTT SIM  entre 24 e 28

semanas se glicemia
inicial normal
Exame 1o Trimestre 2o Trimestre 3o Trimestre

Parasitológico de SIM
Fezes

Tipagem SIM
Sanguínea

Coombs Indireto SIM SIM** SIM**

(**repetição apenas (Caso não tenha

se Rh negativo) realizado
Imunoglobulina)

Ultrassom SIM SIM SIM

(preferencialmente (preferencialmente (preferencialmente
entre 11 e 14 entre 20 e 24 entre 30 e 34
semanas para semanas para semanas para avaliar
avaliação de avaliação da crescimento fetal)
Translucência Nucal anatomia fetal)
e outros marcadores
de
cromossomopatias)

Estas pacientes serão encaminhadas ao CRSMRP-Mater da rede municipal de Saúde de

Ribeirão Preto e dos demais municípios da DRS XIII. Em reunião realizada com o
Complexo Regulador e com o DRS ficou estabelecido que:

1. Todas as solicitações de encaminhamento deverão ser inseridas no sistema

CROSS, com todas as informações necessárias.
2. As guias inseridas na CROSS serão todas triadas no Complexo Regulador
(gestantes de Ribeirão Preto) ou no CRSMRP-Mater (demais municípios) para
determinar a adequação do encaminhamento e determinar o período de
 agendamento. Casos em que a guia estiver com dados insuficientes ou
incompreensíveis, serão devolvidos para adequação do encaminhamento.

3. O agendamento será efetivado pela Regulação do DRS e a data repassada às

unidades para que informem as gestantes via Sistema CROSS.

4. O agendamento das pacientes encaminhadas do HCRP será realizado através do

Setor de AGENDAMENTO, VIA TELEFONE diretamente com a recepção do
ambulatório de pré-natal do CRSMRP-Mater.

5. É Compromisso do PAISM, DACA E DRS XIII que:

- As gestantes encaminhadas para realizar o Projeto Nascer no CRSMRP-
Mater venham com a rotina de exames adequada;
- O Cartão de pré-natal contenha informações legíveis;
- A UBS deverá fazer o encaminhamento ao Projeto Nascer quando a gestante
estiver na 32ª semana (portanto agendar a consulta para 4 semanas após ou com
36 semanas). A gestante deverá manter o seguimento na UBS até a realização da
primeira consulta agendada no CRSMRP-Mater. Caso no dia do Caso Novo no
CRSMRP-Mater seja identificada idade gestacional muito precoce para o Projeto
Nascer, a gestante será contra-referenciada para continuar seguimento na unidade
de origem, mas será garantido agendamento de data para retorno ao pré-natal da
maternidade para o período em que tiver completado 36 semanas.

6. O perfil de gestantes atendidas no CRMSRP-Mater é o de gestantes de risco

habitual e as de risco intermediário que não se enquadrem nos protocolos de
encaminhamento aos ambulatórios de gestação de alto risco do HCRP.
 AMBULATÓRIOS DE ASSISTÊNCIA GINECOLÓGICA:

Os ambulatórios de assistência ginecológica do CRSMRP-Mater são organizados com

perfil de alta resolutividade e predominantemente cirúrgico. O intuito é que as pacientes
sejam avaliadas e rapidamente agendadas para procedimento caso haja indicação ou
contra-referenciadas à rede para seguimento com sugestões de programação deste
seguimento nos casos em que a indicação for de controle clínico. Dessa forma, a
responsabilidade pela coleta e resultados dos exames pré-operatórios básicos é da
unidade solicitante. Os exames pré-operatórios foram revisados e reorganizados em
uma tabela (Anexo 1) para melhor visualização.

Pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários deverão ser

encaminhadas ao HCRP. Mulheres com IMC acima de 35 com comorbidade ou acima de
40, mesmo que sem comorbidade, também deverão ser encaminhadas ao HCRP.
Serão atendidas MULHERES entre 11 e 80 anos (Atenção, o CRSMRP-Mater não
atende pacientes do sexo masculino)

Todas as guias de referência deverão conter todas as informações constantes do check-

list abaixo. Caso a guia chegue ao triador sem todas as informações necessárias, ela será
devolvida. Esta logística visa reduzir o número de visitas da paciente à Mater, minimizando
as dificuldades de deslocamento. Na primeira consulta no CRSMRP-Mater a equipe cirúrgica
avaliará o caso quanto à necessidade de indicação cirúrgica e exames para confirmação.

Figura 1. Check-list de informações mínimas para Guia de Referência:

( ) IMC – Índice de Massa Corporal = Peso / (Altura)2
( ) Comorbidades
( ) Medicações em uso
( ) Hipótese Diagnóstica que justifica o encaminhamento
( ) Tratamento(s) clínico(s) prévio(s)
( ) Procedimento proposto
( ) Exames complementares de investigação diagnóstica
( ) Exames pré-operatórios (vide Anexo 1)
( ) Informação sobre liberação de planejamento familiar (nos casos de Laqueadura)
 • Ambulatório de Cirurgia Ginecológica: terças e sextas-feiras à tarde. As
principais justificativas de encaminhamento são:
✓ Incontinência urinária
✓ Prolapso genital (cistocele, retocele, prolapso uterino e de cúpula vaginal)
✓ Flacidez vaginal
✓ Hipertrofia de pequenos lábios com sintomas de desconforto ou dispareunia
✓ Cisto de Glândula de Bartholin
✓ Cisto de Glândula de Skeene
✓ Lesões vulvares e/ou vaginais e/ou perineais
✓ Retirada de corpo estranho vaginal
✓ Endometrioma de parede abdominal
✓ Leiomiomatose uterina para miomectomia ou histerectomia (abdominal ou vaginal)
✓ Massas anexiais de baixo risco (massa cística sem debris, septos, com conteúdo
totalmente anecóico que não regrediram em 3-4 meses na menacme
✓ Massas anexiais sugestivas de teratoma ao US
✓ Outros casos serão avaliados por médico triador através do sistema de regulação

• Ambulatório de Histeroscopia: terças e sextas-feiras à tarde. As principais

justificativas de encaminhamento são:
✓ Espessamento endometrial para investigação de doenças do endométrio por
videohisteroscopia;
✓ Pacientes com suspeita de pólipo endometrial ao US,;
✓ Pacientes para retirada de DIU sem o fio visível;
✓ Investigação de malformação mulleriana (uterina);
✓ Sangramento uterino pós-menopausa;
✓ Mioma submucoso sintomático.

• Ambulatório de Planejamento Familiar:

O CRSMRP – Mater, realizará o procedimento de laqueadura tubária para aquelas

pacientes que já foram seguidas por ambulatórios de planejamento familiar como
determina a lei. Sendo avaliadas por equipe multidisciplinar e tendo Termo de
Consentimento e de Manifestação do Desejo, assim como, todo o processo já liberado e
com a paciente para que possa ser anexado ao prontuário médico do CRSMRP – Mater.

✓ Casais que desejam anticoncepção definitiva feminina (LT) e já foram avaliados e

são encaminhados ao CRSMRP-Mater para realizar o procedimento cirúrgico,
informando as avaliações já realizadas.
✓ Casais que decidiram pela esterilização feminina definitiva (LT) e residem em
cidades da DRS XIII que não possuem programa de planejamento familiar instituído
poderão ser encaminhados para avaliação neste Centro, deixando clara a
necessidade da tramitação legal.
✓ O casal que decidir pela esterilização masculina definitiva deverá ser encaminhado
para o Hospital Estadual de Ribeirão Preto (HERP) para realização da vasectomia.
✓ Só estão liberadas de coleta de exames pré-operatórios as gestantes com 2 ou mais
cesáreas prévias que forem eventualmente encaminhadas para liberação de
laqueadura durante a gravidez.

• Ambulatório de Mastologia Benigna:

O CRSMRP-Mater receberá mulheres com lesões palpáveis na mama, com

documentação de exame(s) radiológico(s) demonstrando BI-RADS 3 ou 4A para realização
de biópsia ou exérese. Casos com suspeita de malignidade ou lesões não-palpáveis
deverão ser encaminhadas ao HCRP. O ambulatório também avaliará casos de mama
axilar acessória.

ULTRASSONOGRAFIA

• Ultrassom obstétrico de 1º trimestre: gestantes até 14 semanas (quando realizado

na idade gestacional entre 11 e 14 semanas, será realizada a avaliação dos
marcadores ecográficos de cromossomopatias);
• Ultrassom Obstétrico de 2 o trimestre: idealmente realizado entre 20 a 24 semanas,
quando há melhores condições para avaliação da anatomia fetal. Quando o médico
assistente solicitar, também poderá ser realizada medida do colo uterino por
avaliação transvaginal.
 • Ultrassom obstétrico de 3º trimestre: realizado principalmente para avaliação do
crescimento fetal. Quando o médico assistente solicitar, também poderão ser
realizadas avaliações de volume de líquido amniótico, perfil biofísico fetal e
dopplervelocimetria.
• Ultrassom pélvico ginecológico: por vias transabdominal ou transvaginal.

Fluxo de encaminhamento das pacientes para ultrassonografia no CRSMRP-Mater:

as UBS fazem o pedido, que será triado na DRS ou Complexo Regulador para
agendamento via CROSS. Quando alguma mulher informar previamente a impossibilidade
em comparecer ao exame, poderá ser agendada outra paciente em sua vaga.
 ANEXO 1
Abaixo consta quadro resumo dos exames e avaliações pré-operatórias que devem ser
providenciados pela unidade solicitante e que devem estar claramente informados na guia
de referência inserida no sistema CROSS. Os exames e avaliações necessários foram
separados conforme grupos de comorbidade, idade, IMC ou porte cirúrgico para melhor
avaliação. Aos exames informados para “Todas as pacientes” devem ser acrescidos
aqueles de acordo com o perfil da mesma.

* Avaliação de risco deverá ser feita conforme modelo constante do Anexo 2 por cadiologista, clínico
geral ou médico que a acompanhe da patologia de base, contendo eventuais recomendações
perioperatórias. Casos com avaliação de risco baixo ou moderado poderão ser encaminhadas ao
CRSMRP-Mater e casos de risco alto encaminhados ao HCRP.
** Casos de Hipertensão Arterial com necessidade de 3 ou mais medicações para controle e/ou com
PAS >= 160 e/ou PA >=100mmHg, enquadrar como Hipertensão grave para fins relacionados a este
encaminhamento.
 ANEXO 2

AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA CARDIOVASCULAR

1- Procedimento
Proposto:_________________________________________________

2- Risco intrínseco da cirurgia: baixo ( ) médio ( ) alto ( )

Alto (Risco cardíaco ≥ 5,0%)

Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos,

vascular periférica)

Cirurgias de urgência ou emergência

Intermediário (Risco cardíaco ≥ 1,0% e < 5,0%)

Endarterectomia de carótida e correção

endovascular de

aneurisma de aorta abdominal

Cirurgia de cabeça e pescoço

Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas

Cirurgias ortopédicas

Cirurgias prostáticas

Baixo (Risco cardíaco < 1,0%)

Procedimentos endoscópicos

Procedimentos superficiais

Cirurgia de catarata

Cirurgia de mama

Cirurgia ambulatorial

3- Risco cardiovascular do paciente: baixo ( ) médio ( ) alto ( )

4- Comorbidades:____________________________________________________
________________________________________________________________
5- Necessidade de suspensão de antiagregantes plaquetários e/ou
anticoagulantes:
sim ( ) não ( )
medicamento: AAS ( ) Clopidogrel ( ) Marevan ( ) outros ( )___________
Tempo pré-operatório de interrupção da medicação:___________dias_______
Quando retornar a medicação no pós operatório: ________________________
Indicado transição da anticoagulação com heparina: _____________________

6- Necessidade de profilaxia para endocardite:

sim ( ) não ( )
Orientação (antibiótico):
________________________________________________________________
7- Orientações gerais:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

_______________________________________
Assinatura / CRM