PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.03 Desa. Anjatan Utara Kec.Anjatan 45256
Hotline: SMS 081284347460 E-mail:puskesmasanjatan6@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJATAN
NOMOR : 824/Kep-09-PKM AJT/2018

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN
DI UPTD PUSKESMAS ANJATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan program/upaya dan

kegiatan pelayanan Puskesmas secara konsisten dan
reliabel, maka perlu disusun pedoman kerja dan prosedur
kerja;
b. bahwa pedoman dan prosedur kerja disusun,
didokumentasikan dan dikendalikan, serta semua rekaman
hasil pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan harus dikendalikan;
c. bahwa pengendalian dokumen dan rekaman perlu
dilakukan secara terpusat;
d. bahwa pengendalian dokumen dan rekaman sebagaimana
dimaksud pada huruf b dan c perlu ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang kesehatan;

2. Undang-undang Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Kearsipan Penyimpanan Dokumentasian;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2012 tentang Jadwal Retensi Arsip Substantif Dan
Fasilitatif Non Kepegawaian Di Lingkungan Kementrian
Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019
akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS ANJATAN
Kesatu : Kebijakan Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD
Puskesmas Anjatan sebagaimana terlampir dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Mekanisme pengendalian dokumen dan rekaman
dilaksanakan sesuai SOP Pengendalian Dokumen dan SOP
Ketiga : Pengendalian Rekaman.
Seluruh biaya yang timbul terkait pengendalian dokumen dan
rekaman dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan di dalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Anjatan

Pada Tanggal : 2 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Anjatan,

Aco Sudiarto
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 824/Kep-09-PKM AJT/2018
Tentang : PENGENDALIAN DOKUMEN
DI UPTD PUSKESMAS ANJATAN

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. TUJUAN
Sebagai pedoman pengendalian dokumen Puskesmas dan rekaman kegiatan
pelayanan di UPTD Puskesmas Anjatan.
2. RUANG LINGKUP
Berlaku di UPTD Puskesmas Anjatan.
3. PENGERTIAN
a. Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat dan disahkan oleh
pimpinan puskesmas yang terdiri dari dokumen penetapan, dokumen
pengaturan dan catatan kegiatan/rekaman.
b. Catatan Kegiatan/rekaman adalah format, atau laporan dari
pelaksanaan prosedur yang berlaku di UPTD Puskesmas Anjatan.
c. Dokumen eksternal adalah dokumen yang berasal dari luar gedung yang
dipakai sebagai acuan atau referensi dalam penyusunan dokumen
internal yang terdiri dari kumpulan regulasi, panduan nasional, dan
buku teks.
d. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen internal maupun eksternal yang
sudah tidak berlaku lagi/kadarluarsa (karena sudah diubah/revisi).
e. Masa Retensi Dokumen adalah pengaturan waktu penyimpanan
dokumen sampai akhirnya dapat dimusnahkan.
4. KEBIJAKAN
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas Anjatan
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas dan Satuan Audit Internal.
2) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia
di tempat pemakaian
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
 e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar diketahui dan
distribusinya dikendalikan oleh Puskesmas.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerangkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
bisa ditunjukan.
4.1 Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Pedoman,
Panduan, Program, dan Standar Prosedur Operasional dilakukan minimal
setiap 2 tahun atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.2 Dokumen yang setelah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.3 Masa retensi dokumen kadaluarsa adalah 1 tahun untuk selanjutnya
dapat dimusnahkan.
4.4 Setiap kegiatan pelayanan dan operasional di UPTD Puskesmas Anjatan
harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
4.5 Setiap rekaman Puskesmas harus dikendalikan agar memberikan bukti
kesesuaian dengan persyaratan dan beroperasinya secara efektif sistem
manajemen mutu dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Rekaman puskesmas harus mudah dan dapat dibaca, siap
ditunjukkan dan diambil.
b. Prosedur terdokumentasi harus ditetapkan untuk menetapkan
kendali yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, masa simpan, dan pemusnahan
rekaman.
c. Rekam medis pasien, data dan informasi rahasia dijaga kerahasiaan
dan pengaksesannya.
4.6 Masa retensi setiap rekaman adalah sebagai berikut :

No Jenis Rekaman Aktif Inaktif Ket

1 Rekam Medis Pasien 5 tahun. 2 tahun Musnah
(kecuali resume pulang Terhitung
dan persetujuan sejak terakhir
tindakan medis) kali pasien
berobat
2 Resume pasien dan 10 tahun. 2 tahun Musnah
Persetujuan Tindakan Terhitung
Medis sejak terakhir
kali pasien
berobat
3 Dokumen keuangan 5 tahun 1 tahun Musnah
Terhitung
sejak audit
 terakhir

4 Dokumen kepegawaian
a. Personal File 2 tahun sejak 1 tahun Musnah
karyawan
tersebut resign
b. Berkas penilaian 1 tahun Dimasuk
kinerja 1 tahun kan ke
personal
1 tahun file
c. Daftar / rekap 1 tahun karyawan
kehadiran
1 tahun Musnah
1 tahun
d. Berkas Cuti
1 tahun Musnah
1 tahun
e. Berkas
kesejahteraan Musnah
karyawan
5 Rekaman harian
h. Rekap & Checklist 1 tahun\ 1 tahun\ Musnah
sarana prasarana
(toilet, APAR,
Genset, Trafo) 1 tahun 1 tahun Musnah
i. Rekap & Checklist
Mutu keperawatan 1 tahun 1 tahun Musnah
j. Rekap & Checklist
pelayanan gizi 1 tahun 1 tahun Musnah
k. Rekap & Checklist
radiologi 1 tahun 1 tahun Musnah
l. Rekap & Checklist 1 tahun 1 tahun Musnah
lab
m. Rekap & Checklist
lainnya

Kepala UPTD Puskesmas Anjatan,

Aco Sudiarto