FECHA:

FECHA
Nº
CILINDRO DE OXIGENO

B: Bueno
CILINDRO DE ACETILENO O GAS

VÁLVULA REGULADOR DE OXIGENO

Revizado por:
Realizado por:
VÁLVULA REGULADOR DE ACETILENO O
M: Malo

GAS

MANÓMETRO ALTA OXIGENO

AREA

MANÓMETRO BAJA OXIGENO

MANÓMETRO ALTA ACETILENO O GAS

NT: No tiene

MANÓMETRO BAJA ACETILENO O

MANGUERA OXIGENO

MANGUERA ACETILENO O GAS

VÁLVULAS RETROCESO OXIGENO

Firma:
Firma:
NA: No aplica

ITEM

VÁLVULAS RETROCESO ACETILENO O

GAS

UNIONES MANGUERAS

CONEXIONES GENERALES

SOPLETE

BOQUILLAS
CHECK – LIST / EQUIPO OXICORTE

CHISPERO

EXTINTOR

Fecha:
Fecha:

OBSERVACIONES
Si
Operativo

No
Firma
trabajador
Firma
supervisor
 Fecha
FECHA:

Nº
GANCHO DE SUSPENSIÓN (Sin aberturas

B: Bueno
ni deformidades)

SEGURO DEL GANCHO DE SUSPENSIÓN

TOPE LA CADENA (pasadores y

_____________

Revizado por:
Realizado por:
fijaciones)
M: Malo

CADENA DE CARGA (eslabones sin

cortes, sin deformidades ni desgaste
excesivo)
GANCHO DE CARGA (Sin aberturas ni
deformidades)

SEGURO GANCHO DE CARGA

NT: No tiene

CADENA DE MANDO (eslabones sin

cortes, sin deformidades ni desgaste
excesivo)
PASADORES PARA FIJACIÓN DE CADENA
A GANCHO DE CARGA

CARCAZA
ITEM

PERNOS DE LA CARCAZA
NA: No aplica

INDICADOR DE CARGA MAXIMA

Firma:
Firma:
AREA __________________________
CHECK – LIST / TECLES DE CADENA

OBSERVACIONES

Fecha:
Fecha:
Si
Operativo

No
Firma
trabajador
Firma
Supervisor
 CHECK – LIST / LLAVE DE IMPACTO ELÉCTRICA
FAENA / OBRA:

FECHA: _____________ AREA __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM
REVESTIMIENTO DEL CABLE DE

SUJECIÓN DADOS - SEGUROS

BOTÓN DE ACCIONAMIENTO
LLEGADA DEL CABLE AL
CONECTOR MACHO

ENCHUFE MACHO

OBSERVACIONES
CUADRANTE
EXTENSIÓN

CARCAZA
(ON-OFF)

MANGOS

Nº Equipo

Realizado por: Firma:

Revizado por: Firma:
ELÉCTRICA
OBSERVACIONES

Operativo

Si No

Fecha:
Fecha:
 FECHA Nº Equipo
CARCAZA MÁQUINA, GOLPES, PINTURA

SISTEMA DE APOYO, FIJACIÓN, RUEDAS.

CABLES Y ENCHUFE DE CONEXIÓN A

INSTALACIÓN

Revizado por:
Realizado por:
CONECTORES EN GENERAL

PLACA DE CONEXIÓN
FAENA / OBRA:

CABLES DE OPERACIÓN
B: Bueno

PORTA ELECTRODO

TENAZAS A TIERRA
M: Malo

UNIONES DE CABLES
ITEM

TABLA DE CORRIENTES IMPRESAS EN MÁQUINA

ENCHUFE DE CABLE SE ENCUENTRA

CON ESTOPA EN BUEN ESTADO
NT: No tiene

Firma:
Firma:
AREA

CUENTA CON CABLE A TIERRA

protección de goma arco aire

CHECK – LIST / MAQUINAS SOLDADORAS

NA: No aplica

Observación

Fecha:
Fecha:
Si
Operativo

No
Firma
trabajador
Firma
supervisor
 Nº Equipo
CARCAZA MÁQUINA, GOLPES,
PINTURA

SISTEMA DE APOYO, FIJACIÓN,

RUEDAS.

CABLES Y ENCHUFE DE CONEXIÓN A

INSTALACIÓN

CONECTORES EN GENERAL
FAENA / OBRA:

B: Bueno

PLACA DE CONEXIÓN

CABLES DE OPERACIÓN

CONEXIÓN A TIERRA
M: Malo

LLAVE CORTA BENCINA

UNIONES DE CABLE

TABLA DE CORRIENTES IMPRESAS EN

MÁQUINA
NT: No tiene

PRESENTA DERRAMES(BENCINA)
ITEM
AREA

BOTÓN DE EMERGENCIA

LLAVE CORTA CORRIENTE

CUENTA CON EXTINTOR

NA: No aplica

ELEMENTOS EXPLOSIVOS ALREDEDOR

CODIFICACIÓN DEL MES

CHECK – LIST / MOTO SOLDADORA

OBSERVACIONES
Si
Operativo

No
Realizado por: Firma: Fecha:

Revizado por: Firma: Fecha:

 FECHA:

Nº Equipo
REVESTIMIENTO DEL CABLE DE

ITEM
EXTENSIÓN ( DE UNA SOLA PIEZA )

B: Bueno
ESTADO CABLE

CABLE A LA LLEGADA DE LOS

Revizado por:
Realizado por:
CONECTORES MACHO Y ESMERIL
_____________

M: Malo

ENCHUFE MACHO

CARCAZA

PROTECCIÓN DEL DISCO

NT: No tiene

LLAVE DE SERVICIO

BOTON ACCIONAMIENTO (ON-OFF)

PRENSA

MANGO
NA: No aplica

FIJACION DE DISCOS
AREA __________________________

CUENTA CON CABLE A TIERRA

Firma:
Firma:
CHECK – LIST / TRONZADORA DE PERFILES

INFORMACION
DE PERFILES
INFORMACION

Operativo

Si No

Fecha:

Fecha:
 FECHA:

Nº Equipo
REVESTIMIENTO DEL CABLE DE

ITEM
EXTENSIÓN ( DE UNA SOLA PIEZA )

B: Bueno
ESTADO CABLE

CABLE A LA LLEGADA DE LOS

Revizado por:
Realizado por:
CONECTORES MACHO Y ESMERIL
_____________

M: Malo

ENCHUFE MACHO

CARCAZA

LLAVE DE SERVICIO
NT: No tiene

BOTON ACCIONAMIENTO (ON-OFF)

MANGO

CUENTA CON CABLE A TIERRA

Firma:
Firma:
NA: No aplica
AREA __________________________

Fecha:
Fecha:
CHECK – LIST / RECTIFICADOR ALTAS REVOLUCIONE
REVOLUCIONES

Operativo

Si No

Fecha:

Fecha:
 FECHA:

Nº Equipo
REVESTIMIENTO DEL CABLE DE

ITEM
EXTENSIÓN ( DE UNA SOLA PIEZA )

B: Bueno
ESTADO CABLE

CABLE A LA LLEGADA DE LOS

Revizado por:
Realizado por:
CONECTORES MACHO Y ESMERIL
_____________

M: Malo

ENCHUFE MACHO

CARCAZA

BOTON ACCIONAMIENTO (ON-OFF)

NT: No tiene

MANGO

CUENTA CON CABLE A TIERRA

Firma:
Firma:
NA: No aplica
AREA __________________________

INFORMACION

Fecha:
Fecha:
CHECK – LIST / SOPLADOR DE AIRE
E AIRE
INFORMACION

Operativo

Si No
 FECHA:

Nº Equipo
REVESTIMIENTO DEL CABLE DE

ITEM
EXTENSIÓN ( DE UNA SOLA PIEZA )

B: Bueno
ESTADO CABLE

CABLE A LA LLEGADA DE LOS

Revizado por:
Realizado por:
CONECTORES MACHO Y ESMERIL
_____________

M: Malo

ENCHUFE MACHO

CARCAZA

LLAVE DE SERVICIO
NT: No tiene

BOTON ACCIONAMIENTO (ON-OFF)

MANGO

CUENTA CON CABLE A TIERRA

Firma:
Firma:
NA: No aplica
AREA __________________________

INFORMACION
CHECK – LIST / SIERRA RECIPROCA

Fecha:
Fecha:
PROCA
INFORMACION

Operativo

Si No

Fecha:

Fecha:
 FECHA:

FECHA
B: Bueno

Nº Equipo
REVESTIMIENTO DEL CABLE DE
ALIMENTACIÓN (BLINDAJE)
_____________

CONEXIÓN MACHO LEGRAND

M: Malo

CONEXIÓN HEMBRA LEGRAND

Realizado por:
CONEXIONADO Y ESTADO DEL ENCHUFE
INDUSTRIAL, ESTOPA EN BUEN ESTADO

SI ESTA FUERA DE USO ESTA

NT: No tiene

CORRECTAMENTE ENROLLADA

CODIFICACIÓN DEL MES

LA EXTENSIÓN CUENTA CON CABLE A

TIERRA
ITEM
NA: No aplica
AREA __________________________

Firma:
INFORMACION
CHECK – LIST / EXTENSIÓN 380 y 220 V

Si
Operativo

No
FIRMA
TRABAJADOR
FIRMA
SUPERVISOR
Revisado por: Firma:
 FECHA
Nº
Equipo
FECHA:

MANÓMETRO DE PRESIÓN B: Bueno

CON AGUJA EN VERDE

ESTADO DE PALANCA DE
ACCIONAMIENTO

SEGURO DE PALANCA PARA

M: Malo

DESCARGA

ESTADO DE CARCAZA

ESTADO DE PINTURA
AREA:

FLEXIBLE DE DESCARGA
NT: No tiene

CINTILLO DE SUJECIÓN PARA

MANGUERA DE DESCARGA

ROTULACIÓN DE
ESPECIFICACIONES Y
CONTROL

LOGO CERTIFICACIÓN
NA: No aplica
ITEM

CASQUILLO DE BASE

ROTULADO CON NÚMERO

CHECK – LIST / EXTINTORES

OBSERVACIONES
Si
Operativo

No
Firma
trabajador
firma
supervisor
 CHECK – LIST / ESCALA TELESCOPICA

FECHA: _____________ AREA __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ZAPATAS DE APOYO
CUERDA DE IZAJE Y

CODIFICACION DE

OBSERVACIONES
ESTRUCTURA
SEGURIDAD
ESTADO DE
PELDAÑOS

ROLDANA

Nº
Equipo MES

Realizado por: Firma:

Revizado por: Firma:

PICA

Operativo

Si No

Fecha:

Fecha:
 CHECK – LIST / ESCALA DE TIJERA/ARTICULADA

FECHA: _____________ AREA __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

ESTRUCTURA EN GENERAL

CODIFICACION DE MES
TORNILLOS (UNIONES)
REMACHES, TUERCAS,

ZAPATAS DE APOYO

OBSERVACIONES
PELDAÑOS

TIRANTES

Operativo Firma Firma

Fecha Nº
Si No Trabajador Supervisor

Realizado por: Firma:

Revizado por: Firma

 SI
FECHA:

Talleres
NO
Se encuentran talleres en desorden, con
residuos sin segregar

El taller se encuentra con mesones

limpios en orden y sin material en el
mesón
CODIGOS DE RECEPCION:

Revizado por:
El taller cuenta con señalética que

Realizado por:
_____________

indique uso de epp para ingreso y

trabajos.
BUENO

El taller cuenta con carteles de

advertencia que informe no fumar y no
comer alimentos al interior
El taller cuenta con separadores de
ambiente para trabajos de soldadura y
MALO

corte con esmeril(biombos)

Los enchufes se encuentran en buenas

condiciones( con tapa, una sola unión,
sin quebraduras)

L a instalación eléctrica se encuentra en

buenas condiciones
El taller cuenta con extintor PQS, en
buenas condiciones, chequeo mensual
N O APLICA

al día a la vista y certificado

Las paredes, techos, cielo y piso se
encuentran en buen estado(sin grietas,
sin desprendimiento)
ITEM

Existen líquidos inflamables acopiados

en taller
AREA __________________________

Existen obstáculos que impiden el

tránsito de los trabajadores

Firma:
Firma:
Tableros eléctricos se encuentran con
chequeo mensual y en buen estado
CHECK – LIST / TALLERES

Existe luminosidad natural o artificial

para ejecutar trabajos

Existen vías de evacuación señalizada

OBSERVACIONES
Si
No
Operativo
 FECHA:

Nº
Equipo
Los residuos industriales no Peligrosos
(restos de maderas, despuntes de
fierros y alambres se encuentran

B: Bueno
dispuestos en àreas debidamente
delimitadas y señalizadas.

El àrea cuenta con àrea de acopio

CODIGOS DE RECEPCION:

Revizado por:
transitorio de residuos domèsticos y no
_____________

peligrosos (enbolsados segùn còdigo de

M: Malo

Realizado por:
colores).

ALMACENAMIENTO PARA TUBOS DE

OXIGENO Y ACETILENO

DEPÓSITOS DE BASURA RESIDUOS

CLASIFICADOS

SE ENCUENTRA CLASIFICADA LA
NT: No tiene

DISTRIBUCIÓN DE MATERIALES
( PERNOS, EPP, PINTURAS, ETC. )

EXISTE BASURERO PROPIO FUERA DE

CONTAINER

LA INSTALACIÓN ELÉCTRICA ESTA EN

BUENAS CONDICIONES
NA: No aplica

EXISTEN BASURA TIRADA A LA

ENTRADA DE LOS CONTAINER

EXISTEN ESTANTERÍAS INTERIOR

ITEM
AREA __________________________

CONTAINER

EXISTEN LÍQUIDOS COMBUSTIBLES,

ALIMENTOS, AGUA EN INTERIOR
BODEGA Y TALLERES

EXISTEN OBSTÁCULOS QUE IMPIDEN

EL LIBRE TRÁNSITO DE PERSONAS

Firma
Firma:

EXISTEN EXTINTORES A LA VISTA

CERTIFICADOS
CHECK – LIST / ORDEN Y ASEO

EXISTEN VÍAS DE EVACUACIÓN

SEÑALADAS

EXISTE PROCEDIMIENTO EN CASO DE

CONTINGENCIAS AMBIENTALES

OBSERVACIONES
Si
Operativo
No
 FECHA
Nº
Equipo
FECHA: FECHA:
CARCAZA

B: Bueno
CABLE DE ALIMENTACIÓN

ENCHUFE DE 220V

Revizado por:
Realizado por:
M: Malo

BOTON DE ACCIONAMIENTO ON/OFF

_____________

LLAVE DE SERVICIO

MANGOS

AJUSTE BROCAS
NT: No tiene

EJE MANDRIL

ESTADO RODAMIENTO CENTRAL DEL

ITEM

EJE

( EXISTEN PIEZAS DEFECTUOSAS O

SUELTAS )

CODIFICACION DE MES
NA: No aplica

Firma
AREA __________________________

Firma:
CHECK – LIST / TALADRO

CUENTA CON SEGURO DE HOMBRE

MUERTO

ESTOPA SE ENCHUFE SE ENCUENTRA

EN BUEN ESTADO

CUENTA CON CABLE A TIERRA

Si
No
Operativo
Firma
trabajador
Firma
Supervisor
 CHECK – LIST / TECLE DE PALANCA

FECHA: _____________ AREA __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

ESTADO CADENA DE CARGA

ESTADO RUEDA DE MANDO

ESTADO SEGURO GANCHO
GANCHO DE SUSPENSIÓN

CODIFICACION DE MES
ESTADO MANILLA DE
ESTADO GANCHO DE

ESTADO GANCHO DE
ESTADO DE SEGURO

OBSERVACIONES
SUSPENSIÓN

DE CARGA
CARCAZA

MANDO
CARGA

Operativo Firma
Fecha Nº
Si No Trabajador Firma Supervisor

Realizado por: Firma:

Revizado por: Firma

 FECHA:

Fecha
Nº
B: Bueno
ESTADO DE GANCHO DE
SUSPENSIÓN
ESTADO DE CIERRE DE CODIGOS DE RECEPCION:
SEGURIDAD GANCHO DE
_____________

SUSPENSIÓN
M: Malo

ESTADO ARGOLLA TOPE DE

Revizado por:
Realizado por:
LA CADENA

ESTADO DE LA CADENA DE
CARGA

ESTADO GANCHO DE
CARGA

ESTADO SEGURO GANCHO

NT: No tiene

DE CARGA

ESTADO CADENA DE
MANDO

ESTADO CARCAZA
ITEM

CODIFICACION DE MES
NA: No aplica
AREA __________________________

Firma
Firma:
CHECK – LIST / TECLE DE CADENA

OBSERVACIONES
Si
Firma Operativo
No Trabajador Firma Supervisor
 FECHA:

FECHA
Nº
B: Bueno
COSTURAS DE ESLINGA EN BUEN
ESTADO.
CODIGOS DE RECEPCION:

REFORZAMIENTO DE OJALES EN
_____________

M: Malo

BUEN ESTADO

Responsable:
PRESENTA PICADURA EN SU

Realizado por:
ESTRUCTURA.

PRESENTA DESGASTE EN SU
ESTRUCTURA (CAPAS).

PRESENTA MANCHAS DE ACEITE O

GRASA.
NT: No tiene

EXISTE INDICACIONES DE USO Y

CAPACIDADES EN LA ESLINGA.

FUNDA PROTECTORA

CODIFICACION DE LA ESLINGA
ITEM

CODIFICACION DE MES
NA: No aplica

ALMACENAMIENTO
AREA __________________________
CHECK – LIST / ESLINGAS

Firma
Firma:
OBSERVACIONES

Fecha
Fecha:
Si
No
Firma Operativo
Firma
trabajador Supervisor
 FECHA:

Nº Equipo
(CODIGO)
B: Bueno
ALAMBRES

COCAS/DISTORSIÓN
CODIGOS DE RECEPCION:

ALAMBRES Y TORONES
_____________

Revizado por:
M: Malo

Realizado por:
ESTIRAMIENTO O
ALARGAMIENTO DEL
CABLE.

SE ENCUENTRA CON
CORROSIÓN.

LUBRICACIÓN.
NT: No tiene

FATIGA/PICADURA DEL
ALAMBRE.
TORCIMIENTO ABUSO
MECÁNICO

AFLOJAMIENTO DE
TORONES “JAULA DE
ITEM
NA: No aplica

PAJAROS”
AREA: __________________________
CHECK – LIST / ESTROBOS

Firma
Firma:
Operativo

Si No
 CHECK – LIST / OREJA DE IZAJE

FECHA: _____________ AREA: __________________________

CODIGOS DE RECEPCION:
B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

Pasador desgaste / Descentrado /

Torceduras / Dobladuras
Puntos de resistencia
Desgastes / Deformación

union de soldadura
Abertura de oreja

Nº Equipo
Asentamiento

(CODIGO)

Realisado por: Firma:

Revisado por: Firma

REJA DE IZAJE

M
OBSERVACIONES

Operativo

Si No
 FECHA:

Nº
Desgastes / Deformación B: Bueno

Abertura de la boca
CODIGOS DE RECEPCION:
_____________

Puntos de resistencia
M: Malo

Revisado por:
Realisado por:
Pasador desgaste /
Descentrado / Asentamiento

Torceduras / Dobladuras

Grilletes de acero forjado.

Pasadores originales
NT: No tiene

El peso de la carga no debe

sobrepasar la capacidad del
Grillete (carga máxima de
ITEM

seguridad)
Los grilletes deben ser de una
Marca de Reconocida calidad
(Ej. Crosby, etc)
Pasadores originales
NA: No aplica

Los pasadores roscados atornillan

CHECK – LIST / GRILLETES

completamente

Firma
Firma:
AREA: __________________________

OBSERVACIONES

Si
Operativo

No
Firma
trabajador
Firma supervisor
 FECHA:

Nº
Equipo
ESTADO DEL
REVESTIMIENTO DEL
CABLE DE
ALIMENTACIÓN

B: Bueno
ESTADO LLEGADA DEL
CONECTOR MACHO Y
PORTÁTIL

Revizado por:
Realizado por:
CODIGOS DE RECEPCION:

ESTADO DE LA REJILLA
DE PROTECCIÓN DE LA
_____________

M: Malo

AMPOLLETA
ESTADO DEL
REVESTIMIENTO
AISLANTE DE LA
PORTÁTIL
SE ENCUENTRA LA
PORTÁTIL ATERRIZADA

ESTADO ENCHUFE DE 3
NT: No tiene

PATAS

CODIFICACION DE MES
ITEM
NA: No aplica
AREA __________________________

Firma
Firma:
OBSERVACIONES
CHECK – LIST / LAMPARA PORTÁTIL
L

Operativo
Si No
 FECHA:

Fecha
Nº
B: Bueno
Barandas, estado de
canastillo, (plataforma).

Baterias

Bomba Hidraulica
_____________

M: Malo

Brazos
Cableado
Sistema Electrico,
(visual)
Carroceria
Chasis
NT: No tiene

ITEM

Estanque hidraulico

Estanque Petroleo

Chapa contacto

Ruedas, neumaticos

Yoystick, controles
NA: No aplica

Horometro
CHECK – LIST / ALZA HOMBRE

Luces
AREA: __________________________

Niveles

Valiza

Peso Maximo a levantar

Si
No
Operativo
Firma
Trabajador
Firma
Supervisor
 CHECK – LIST / PLACA COMPACTADORA

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM
Fugas de combustible
Estado general motor

Estanque Combustible

Observaciones
Sistema electrico
Estructura del equipo

Fugas de Aceite

Estado general

Chapa contacto
Nº Equipo
(CODIGO)

Realizado por: Firma:

Revizado por: Firma

OMPACTADORA
Observaciones

Operativo

Si No
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

13
12
11
10
FECHA:

B: Bueno

Trabajador
_____________

M: Malo

PIEZA DE LA CARA:
cortada, agrietada, rasgada,
unusual,falta sujetadores

PIEZA DE LA CABEZA:
rotura, deshilachada,

Revisado por:
Realizado por:
rígida, perdida de
NT: No tiene

elasticidad, falta
sujetadores

VÁLVULA DE
EXALACIÓN: rota, falta
válvula,sustancias
extrañas

VÁLVULA DE
NA: No aplica

INHALACIÓN: rota,
falta válvula,sustancias
ITEM

extrañas
AREA: __________________________

ASIENTO PARA
CARTUCHOS: roscas
dañada, sustancias
extrañas
CHEQUEO EQUIPO RESPIRATORIO

CARTUCHOS Y
FILTROS: se
encuentran sucios,
Firma:
Firma:

contaminados, rotos,
roscas dañadas

FILTROS: son misma

marca que respirador

FECHA: ultima fecha

de entrega de filtros
Si
Operativo

No
 N

11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
FECHA:

B: Bueno

Trabajador
_____________

Casco de seguridad
M: Malo

Barbiquejo de casco

Legionario

Revisado por:
Realizado por:
Zapatos de seguridad

Lentes claros
NT: No tiene

Lentes con sello

oscuros
Lentes cubre opticos
Lentes opticos
autorizados

Guantes mosqueteros
NA: No aplica

ITEM

Guantes de cabritilla
ESTADO DE EPP

Guantes de nitrilo
AREA: __________________________

Protector auditivo

Firma
Firma:
Buzo tipo piloto

Protector respiratorio

Filtros

Gorro de cuero

coleto de cuero

Geologo
Si
Operativo

No
OBSERVACIONES
 FECHA:

B: Bueno

Trabajador
_____________

M: Malo

Tarjeta en buen estado

Tarjeta con nombres

legibles

Revisado por:
Realizado por:
Tarjeta con plastificado
NT: No tiene

Foto corresponde a
trabajador

Candado en buen
estado

Candado con
abolladuras
NA: No aplica

Candado oxidado

Tiene numero de serie

AREA: __________________________

ITEM

Tenzadas oxidadas

Tenazas abren y cierran

de buena forma

Tarjeta de comprobacion
energia 0 en buen estado

Firma
Firma:
ESTADO DE ELEMENTOS DE BLOQUEO
 LOQUEO
Tarjeta de comprobacion
energia 0 color naranjo

Tarjetas tienen leyendas

alusivas a la vida

Si
Operativo

No
 FECHA:

Fecha
Nº
FECHA:

B: Bueno
Protección completa del disco
con resolte y guía
Cable de alimentacion en buen
estado
Enchufe industrila 220 en
M: Malo

buen estado

Revizado por:
Realizado por:
Boton de accionamiento en
_____________

buen estado

Llave de servicio

Mangos en buen estado.

Gatillo de encendido en
NT: No tiene

buenas condciones

Guía de corte en buenas

condiciones
ITEM

Su disco está sin daños

Seguro de traba de engranaje

para cambio de disco
NA: No aplica

Codificacion del mes

Firma
AREA __________________________

Firma:
Cuenta on seguro de hombre
CHECK – LIST / SIERRA CIRCULAR

muerte

Enchufe macho industrial se

encuentra con estopa

Cuenta con cable a tierra

Si
No
Firma Operativo
Trabajador Firma supervisor
 FECHA:

FECHA
B: Bueno

Nº Equipo
REVESTIMIENTO DEL CABLE DE
ITEM

EXTENSIÓN ( DE UNA SOLA PIEZA )

_____________

M: Malo

VENCIMIENTO DEL DISCO

CABLE A LA LLEGADA DE LOS

Realizado por:
CONECTORES MACHO Y ESMERIL

ENCHUFE MACHO

CARCAZA
NT: No tiene

PROTECCIÓN DEL DISCO

LLAVE DE SERVICIO

BOTON ACCIONAMIENTO (ON-OFF)

MANGO

FIJACION DE DISCOS
NA: No aplica

PLACA INDICA RPM

AREA __________________________

CUENTA CON SEGURO DE HOMBRE

MUERTO

Firma:
CUENTA CON ENCHUFE Y ESTOPA EN
BUEN ESTADO
CHECK – LIST / ESMERIL ANGULAR

CUENTA CON CABLE A TIERRA

CUENTA CON PROTECCIÓN DEL DISCO
Observaciones

Si
Operativo

No
Firma
supervisor
Firma
trabajador
Revizado por: Firma:
 CHECK – LIST / ARNÉS DE SEGURIDAD

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

ROTULADO COLOR DEL MES

CONDICION FIBRA O CUERO

CABOS DE VIDA (perlón o

FECHA DE VENCIMIENTO
DESGASTE COSTURA,
AMORTIGUADOR DE

ESTADO SEGURO DE
GANCHOS (seguros)

OBSERVACIONES
REMACHES

PICADURA
IMPACTO

HEBILLAS
AGOLLAS

GANCHO
Operativo
acero)
FECHA Nº Equipo Firma Firma
Si No supervisor trabajador

Realizado por: Firma:

Revizado por: Firma

 Nº
Equipo
FFECHA:
CARCAZA

CABLE DE ALIMENTACIÓN

B: Bueno
ENCHUFE DE 220V

Revizado por:
Realizado por:
BOTON DE ACCIONAMIENTO ON/OFF
_____________

SOPORTE DE SINCEL
M: Malo

MANGOS

AJUSTE BROCAS

EJE SINCEL

ESTADO RODAMIENTO CENTRAL DEL

NT: No tiene

SINCEL

( EXISTEN PIEZAS DEFECTUOSAS O

SUELTAS )

CODIFICACION DE MES

Firma
AREA __________________________

Firma:
ITEM

CUENTA CON SEGURO DE HOMBRE

MUERTO
NA: No aplica

Estopa se encuentra en buen

estado

Cuenta con cable a tierra

DEMOLEDOR ELECTRICO

Fecha
Fecha:
Observaciones
Si
Operativo
No
 LISTA DE CHEQUEO DE CAMIONETA

FECHA KM. Inicio

TIPO VEHICULO
NÚMERO INTERNO PATENTE KM. Termino

ESTADO
ITEM BUENO MALO OBSERVACIÓN
NIVEL DE AGUA
NIVEL DE ACEITE
NIVEL LIQUIDO DE FRENOS
NIVEL DE COMBUSTIBLE
BATERIA
TENSIÓN CORREA
LUCES
LUZ CORTA
LUZ LARGA
INTERMITENTES
MARCHA ATRÁS
INTERIOR
PATENTE
MICAS
BALIZA
PERTIGA
LUCES DE FRENO
TERCERA LUZ DE FRENO
DOCUMENTACIÓN Y ACCESORIOS
PERMISO DE CIRCULACIÓN
REVISIÓN TÉCNICA
SEGURO OBLIGATORIO
GATA / BARRROTE
LLAVE DE RUEDAS
BOTIQUÍN
EXTINTOR
TRIÁNGULOS
HERRAMIENTAS
NEUMATICOS
DELANTEROS
TRASEROS
REPUESTOS
TRABA TUERCA
FRENOS
DE PIE
DE MANO
INSPECCIÓN GENERAL
CINTURONES DE SEGURIDAD
CHAPA DE PUERTAS
VIDRIOS
ASIENTOS
PARABRISAS
ESPEJOS RETROVISORES
RADIO MUSICAL
LOGO EMPRESA

NOMBRE Y FIRMA DE NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR

CONDUCTOR DE VEHICULO
 Nº EQUIPO

REVISADO POR:
CORTES

REALIZADO POR :
FECHA:

DESGARROS O DESGASTES

ESTIRAMIENTO INDEVIDO

DEFECTOS DE FUNCIONAMIENTO

CORROSION POR ACIDOS U OTROS

QUEMADURAS

UNIONES DESILACHADAS

ESTADO DE LOS GANCHOS

ROTULADO COLOR DEL MES

DEFORMACIONES

FECHA:
FECHA:
CHECK LIST ABSORVEDOR DE IMPACTOS

Informaciones
IMPACTOS
AREA: B: BUENO M:MALO

OPERATIVO

Informaciones SI NO

FECHA: FIRMA:

FECHA: FIRMA:
Nº EQUIPO
Logo del mes
FECHA:

Funciona alarma

Calibrado

Posee filtro

Estado filtro

Estado del gancho

Estado de estructura
SENSOR DE CIANURO
AREA:

Informaciones
B: B

SI
NO
OPERATIVO
REALIZADO POR : FECHA:

REVISADO POR: FECHA:

 MASCARA DE SOLDAR

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

Estado vidrio inactito

Chequeo del mes

Estado de carcaza

proyecciones
Estado vidrio

Estado arnes

Limpieza
Operativo
Fecha N Firma
Si No trabajador Firma Supervisor

Realizado por:

Revisado por:
 CARETA FACIAL

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

Chequeo del mes

Estado de cintillo

Estado de piezas
Estado de Mica
Estado de carcaza

Limpieza
Operativo
Fecha N Firma
Si No trabajador Firma Supervisor

Realizado por:

Revisado por:
 CARETA FACIAL

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

Chequeo del mes

Estado de cintillo
Estado de mica
Estado de carcaza

Limpieza
Operativo
Numero
Si No

Realizado por:

Revisado por:
 HERRAMIENTAS MANUALES OOCC

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

Alicate universal
Sierra manuel
Carretilla

Serrucho

Escoba
Operativo
Chuzo

Picota
FECHA N Firma Firma
Pala

Si No trabajador supervisor
 FECHA:

FECHA
N
B: Bueno
Llaves punta corona

Llaves Allen
_____________

Atornillador paleta
M: Malo

Atornillador cruz

Alicate universal

Alicate punta

Alicate cortante
NT: No tiene

martillo

Escuadra
ITEM

Mazo

Llave francesa

Llaves Stillson
NA: No aplica

Llave golpe
AREA: __________________________

Cartonero
HERRAMIENTAS MANUALES MECANICAS

Si
Operativo

No
Firma
trabajador
Firma
supervisor
 COLAS DE PERLON

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

Rotulado color del mes

Uniones deshilachadas
Corrosion por acidos u

Estado de los ganchos

Estiramiento indebido
Desgarros o desgaste

Deformaciones
Quemaduras
Operativo
Cortes

otros

Fecha N Firma
Si No trabajador Firma Supervisor
 FECHA:

Numero
B: Bueno
_____________

M: Malo

estado de la carcaza

Estado del enchufe y

conductor de
alimentacion

Revisado por:
Realizado por:
Posee conexión a tierra
NT: No tiene

Estado de las ruedas

Estado de los mangos

Estado del boton on/off

NA: No aplica
BETONERA

Posee placa
acarcteristicas
ITEM
AREA: __________________________

Las correas estan

cubiertas para impedir
atrapamiento

Chequeo color del mes

 Operativo

Si No

Firma:

Firma
 FECHA:

Fecha
ro
Nume
Base de apoyo horizontal
B: Bueno
nivelada y firme

Roseta en buen estado

Estructura aplomada,
_____________

M: Malo

alineada y nivelada

diagonales completos

Existen doble baranda

plataforma y escotilla
sin daño
NT: No tiene

buen estado de orden

y aseo
ITEM

presenta
ANDAMIOS

deformaciones o daños

andamio se encuentra
anclado a estructura
NA: No aplica

cuenta con tarjeta de

autorizacion o restriccion
AREA: __________________________

tiene acceso con escaleras

en interior de andamio

Se encuentra aterrizado
Si
Operativo

No
Firma
Trabajador
Firma
Supervisor
 FECHA:

Numero
B: Bueno

Carcaza
_____________

M: Malo

Manguera de
alimentacion de aire

Revisado por:
Realizado por:
Abrazaderas en buen
estado

Doble abrazadera
NT: No tiene

Soporte de cincel

Mangos

Ajuste cincel
NA: No aplica

Eje cincel
ITEM
AREA: __________________________

Boton de
accionamiento on/off
Existen piezas
defectuosas o sueltas
DEMOLEDOR NEUMATICO

Codificacion del mes

Firma
Firma:
Cuenta con seguro
hombre muerto

Chicagos en buen estado

Seguro antilatigo en todos

los chicagos

Seguro antilatigo en todas

las mangueras
Si
Operativo

No
 FECHA:

FECHA
N
B: Bueno
Estructura en general

Aseo interior exterior

Revisado por:
_____________

Realizado por:
Sistema para de
M: Malo

seguridad

Tubo de escape

Radiador

Motor
NT: No tiene

Baterias

Aspa ventilador

cables a tierra
ITEM
NA: No aplica

Extintor
GENERADOR

Enchufes en el tablero en
buen estado
AREA: __________________________

Firma
Firma:
Encendido en buen estado

cuenta con codificación

mensual

Posee identificacion de
tension

Existen elementos
conductores a la vista

Cuenta con pretil de

seguridad

cuenta con segregación

Si
Operativo

No
Firma
trabajdor
Firma
supervisor
 FECHA:

FECHA
N
Proteccion adecuada para el B: Bueno
alimentador y circuitos
electricos
_____________

Señalizacion de
M: Malo

Revisado por:
Realizado por:
peligro, riesgo electrico

Posee aldaba con

candado

Posee conexión a tierra

NT: No tiene

Posee identificacion de
la tension

Cuenta con cubierta

cubre equipos y puerta
exterior

Existen elementos con

energia a la vista
ITEM
NA: No aplica

Posee luces piloto

El tablero esta fijado

AREA: __________________________

en estructura fija
TABLERO ELECTRICO

Se cumple con el codigo

de colores adecuado

Enchufes en el tablero en
buen estado

Firma
Firma:
Posee diagrama unilineal

Posee identificacion de
tension en los enchufes

Existen elementos
conductores a la vista

Posee diferencial
Si
Operativo

No
Firma
trabajador
Firma
supervisor
 COLA METALICA

FECHA: _____________ AREA: __________________________

B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM

Rotulado color del mes

Corrosivo por acidos u

Estado de los ganchos

Estiramiento indebido
Desgarros o desgaste
Cortes en el revestimiento

Deformaciones
Quemaduras
Operativo
N otros Fecha Firma
Si No Trabajador Firma Supervisor

Realizado por: Firma:

Revisado por: Firma

 Fecha
FECHA:

N
Revestimiento del cable de B: Bueno
alimentacion

Conexión macho
_____________

Revisado por:
Realizado por:
M: Malo

legrand

Conexión hembra
legrand

Conexionado y estado
del enchufe industrial
NT: No tiene

Si esta fuera de
servicio esta
correctamente
enrolada
ITEM

Codificacion del mes

NA: No aplica

Estado estopa

Conexión a tierra
AREA: __________________________
DERIVADOR ELECTRICO

Firma
Firma:
Si
Operativo

No
Firma
Trabajador Firma Supervisor
 FECHA
FECHA:

N
B: Bueno
Estado de mordazas dentadas
fija

Estado de mordaza movil

Revisado por:
_____________

Realizado por:
M: Malo

Bien afianzado a
estructura fija

Codoficacion del mes

Palanca en buen
NT: No tiene

estado
ITEM

Estado de la carcaza

Estado de la guia o
corredera
TORNILLO MECANICO

NA: No aplica

Estado d ela mesa

Estado de manilla
AREA: __________________________

Si
Operativo

No
Firma
trabajador Firma supervisor