Kode Fasyank…...............

Nama Fasyan…...............
Jenis FasyankPUSKESMAS

BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS

Elemen SKOR SKOR Persentase

No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI HSIL SURVEI
Penilaian Surveior Maksimal Surveior
Kata kunci:
1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 0 10 Tersedia SK Kepala Puskesmas Fakta dan analisis: Rekomendasi:
dan kemudahan menyediakan jenis-jenis tata nilai Puskesmas yang 5 tentang visi, misi, tujuan, dan tata a) Sesuai
akses bagi pelayanan yang ditetapkan menjadi acuan dalam 10 nilai Puskesmas. dengan Pokok Pikiran. a) Lakukan dan
pengguna berdasarkan visi, misi, hasil penyelenggaraan Puskesmas TDD b) dokumentasikan;
layanan analisis kebutuhan dan harapan mulai dari perencanaan, Dari 10 kegiatan yg ada,
masyarakat, hasil analisis pelaksanaan kegiatan hingga b)
hanya 5 yg sudah ada
peluang pengembangan, hasil evaluasi kinerja Puskesmas (R). Susun dan
KAK. Skore tetapkan
analisis risiko pelayanan, hasil
analisis kinerja, dan ketentuan Capaian:
peraturan perundang- 0: klik dulu 5/10 baru
undangan. yg dituangkan dalam klik 0 lagi
perencanaan Kolom I dan J :
tidak perlu diisi

Perbaikan Regulasi:
sampai survei selesai.

1.1.1.b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10 0 •Tersedia SK Kepala Puskesmas

yang disediakan berdasarkan hasil tentang Jenisi-jenis Pelayanan.
identifikasi dan analisis sesuai •Tersedia
dengan ketentuan ynag berlaku. (R,
D, W) dokumen bukti hasil identifikasi
dan analisis.

1.1.1.c Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5 10 50 Tersedia SK Kepala Lengkapi dengan dokumen
disusun dengan melibatkan lintas Puskesmas ttg Renstra bukti penyusunan Renstra
program dan lintas sector, dengan dengan LP dan LS
berdasarkan pada rencana strategis - belum ada dokumen bukti (DAUN/UANG)
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) penyusunan RENSTRA
dengan LP/LS

1.1.1.d Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasilanalisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
5 10 50 •Ada SK Kepala Puskesmas ttg Lengkapi dengan dokumen
penetapan RUK. bukti penyusunan RUK dengan
•Belum ada LP, LS. (DAUN/UANG)
dokumen bukti penyusunan RUK
yg melibatkan LP/LS

1.1.1.e Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100 a)Sudah ada dokumen RPK.

(RPK) Puskesmas disusun bersama b) Ada dokumen bukti
lintas program sesuai dengan penyusunan RPK Tahunan
alokasi anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah dengan LP terkait
Kabupaten/ Kota. (R, D, W)

1.1.2 Masyarakat sebagai
penerima manfaat layanan lintas
program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses
informasi ttg hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta aksesthd pelayanan dan
aksesthd penyampaian umpan
balik.
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi
ORGANISASI ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang , tanggung
jawab, tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan
1,1,1,f Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
1.1.1.g Apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (R, D,
W).
1.1.2.a Ditetapkan kebijakan tentang hak
dan kewajiban pasien (R)
1.1.2.b Dilakukan sosialisasi tentang hak
dan kewajiban pasien serta jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas. (R, D, O, W)
1.1.2.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam
imlementasi pemenuhan hak dan
kewajinan , dan hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna . (D, O,W)
1.1.2.d Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yg
didokumentasikansesuai dengan
aturan yg telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W)
1.2.1.a Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas, sesuai
struktur organisasai yang
ditetapkan.. (R)
10 10 100 a). Tersedia RPK Bulanan yang
disusun berdasarkan RPK
Tahunan dan hasil pemantauan
capaian kinerja. b). Ada
dokumen bukti hasil
pemantauan capaian kinerja
bulanan
10 10 100 a)Ada SK Kepala Puskesmas ttg
perubahan perencanaan dan
anggaran
b)Ada dokumen perubahan
Anggaran
10 0 Ada SK ttg Hak dan Kewajiban
pasien
10 0 Ada hasil sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan (DAUN)
10 0 a)Ada dokumen bukti hasil
evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban
b) Ada bukti hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
10 0 a) Ada SK tentang memperoleh
Umpan Balik pengguna layanan
dan pengukuran kepuasan pasien
dan penanganan keluhan.
b) Ada dokumen hasil evaluasi
dan tindak lanjut kepuasan pasien
10 0 Ada SK ttg Penanggung jawab dan
koordinator pelayanan Puskesmas

1.2.2 Kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan
ketentuan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen
1.2.3 Jaringan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat.
1.2.1.b Ditetapkan Kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelkasanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya. (R.D.W)
1.2.1.c Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas dalam pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan. (R, D)
1.2.2.a Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas (R)
1.2.2.b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
Laboratorium dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini. (R, W)
1.2.2.c Dilakukan pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
1.2.3.a Disusun indikator kerja pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas (R,)
1.2.3.b Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
1.2.3.c Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rngaka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal
dan PJ yang jelas. (R, D, W)
10 0 a) Ada SK tentang Kode etik
perilaku untuk seluruh pegawai.
b) Ada bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut thd pelaksanaannya
10 0 a) Ada SK tentang Pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada PJ dan dari PJ
kpd koordinator pelayanan, dan
dari Koordinator pelayanan
kepada pelaksana keg.
b) Ada bukti pendelegasian
wewenang
10 0 Ada SK tentang Pedoman tata
naskah
10 0 Ada SK, Pedoman/Panduan, SOP,
KAK penyelenggagaran KMP,
UKM, UKP
10 0 a) Ada SK tentang pengendalian,
penataan dan distribusi dokumen.
b) Ada bukti hasil pengendalian,
pentaan dan distribusi dokumen.
10 0 Ada SK ttg Indikator Kinerja
pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas.
10 0 Ada dokumen Identifikasi jaringan
dan jejaring Puskesmas.
10 0 Ada dokumen bukti rencana dan
hasil pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas sesuai dengan
jadwal

1.2.4 Puskesmas menjamin
ketersediaan data dan informasi
melalui penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas.
1.2.5 Penyelenggaraan
pelayanan UKM dan UKP
dilaksanakan dengan
pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan
pelayanan.
1.3 Manajemen 1.3.1 Tersedia sumber daya
Sumber Daya manusia (SDM) dengan jenis,
Manusi jumlah dan kompetensi sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan perundang-undangan
1.2.3.d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas. (D)
1.2.4.a Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan terkait Sistem
Informasi PKM (R, D, W).
1.2.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan Sistem
informasi PKM secara periodik. (D,
W)
1.2.4.c Terdapat informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas. (D,O)
1.2.5.a PKM mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R)
1.2.5.b Dilaksanakan pelaporan apabila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan dalam pelayanan UKM
(D.W)
1.2.5.c Terdapat bukti bahwa pimpinan
Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)
1.3.1.a Dilakukan analisis jabatan dan ABK
sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R, D)
1.3.1.b Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan hasil
ABK. (D, W)
1.3.1.c Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis ABK, (D, W) .
10 0 ada dokumen hasil evaluasi dan
tindak lanjut capaian indikator
pembinaan
10 0 a) Ada SK tentang Pengelolaan
Data dan Informasi
(Pengumpulan, penyimpangan,
analisis data dan pelaporan serta
distribusi informasi )
b) Ada bdokumen
buktinya
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan Sisten Informasi
Puskesmas secara periodik
10 0 Ada bukti informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas.
10 0 Ada SK, SOP ttg pelaporan dan
penyelesaiain dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM
10 0 Ada bukti pelaporan penyelesaian
dilema etik pelayanan UKP dan
UKM
10 0 Ada bukti dukungan dari Pimpinan
Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penyelesaian
dilema etik
10 0 a) Ada SK, SOP, tentang Anaisis
Jabatan dan ABK
b) ada bukti hasil analisis Jabatan
dan ABK
10 0 Ada data peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasrkan analisis jabatan dan
hasil ABK
10 0 Ada dokumen pemenuhan
kebutuhan tenaga (jenis, jumlah,
komtetensi ) sesuai dengan peta
jabatan

1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas
mempunyai uraian tugas yang
menjadi dasar dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
maupun penilaian kinerja
pegawai.
1.3.3 Setiap pegawai
mendapatkan kesempatan untuk
mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan.
1.3.1.d Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan
kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut thd hasil
krednsial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W)
1.3.1.e Tersedia hasil kredensialing yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
(D,W)
1.3.2.a Ada penetapan uraian tugas yang
berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R)
1.3.2.b Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai. (R)
1.3.2.c Dilakukan penilaian kinerja pegawai
mnimal setahun sekali dan tindak
lanjutnyanuntuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang
telah ditetapkan (R, D, W)
1.3.2.d Ditetapkan indikator dan
mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen,
UKM, UKP dan kinerja pelayanan
puskesmas (R)
1.3.2.e Dilakukan pengumpulan data
analisis dan upaya perbaikan dalam
rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan, (R,
D.W)
1.3.3.a Tersedia informasi mengenai
peluang unt meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di puskesmas (.D)
1.3.3.b Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R.W)
1.3.3.c Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D.W)
10 0 a) Ada bukti pengusulan krednsial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada Tim kredensial
Dinkes. b) Ada
dokumen bukti tindak lanjut thd
hasil kredensial dan/atau
rekredensial.
10 0 Ada dokumen bukti hasil
kredensial: sertifikasi dan lisensi
10 0 Ada SK tentang uraian tugas yg
berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai.
10 0 Ada SK Indikator Penilaian kinerja
pegawai
10 0 Ada dokumen bukti hasil Penilaian
kinerja pegawai (SKP) b) Ada bukti
tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk
perbaikan
10 0 Ada SK, SOP, Indikator survei
kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan
dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
10 0 a) Ada SK, SOP, tentang
Pengumpulan data dan analisis
kepuasan Pegawai.
b)Ada dokumen bukti hasil
pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut upaya perbaikan
10 0 Ada dokumen penyampaian
informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi
bagi semua tenaga. Puskesmas
10 0 Ada SK tentang peningkatan
kompetensi bagi semua tenaga
Puskesmas
10 0 a) SK Penerapan hasil peningkatan
kompetensi. b) Ada bukti
evaluasi penerapan hasil
peningkatan kompetensi
 1.3.4 Setiap pegawai mempunyai
dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhit
1.3.5 Pegawai baru dan pegawai
alih tugaswajib mengikuti
orientasiagar memahami dan
mampu melaksanakan tugas
pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadaya.
1.3.6 Puskesmas
menyelenggarakan pelayanan
keselamatan dan kesehatan
Kerja (K3)
1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan
Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas
Keselamatan dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi manajemen keselanatan
dan keamanan fasilitas,
manajemen bahan berbahaya
beracun (B3) dan limbah B3,
manajemn kegaruratan dan
bencana, manajemen kebakaran,
manajemen alat kesehatan,
manajemen utilitas, dan
pendidikan MFK
1.3.4.a Ditetapkan dan tersedia isi 10
dokumen kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di Pukesmas
serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,
D, O, W)
1.3.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
1.3.5.a Kegiatan orientasi dilaksanakan 10
sesuai kerangka acuan yang
disusun. (R, D, W)
1.3.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan orientasi
(D.W)
1.3.6.a Ditetapkan petugas yang 10
bertanggung jawab terhadap
program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3. (R, D, W)
1.3.6.b sDilakukan pemeriksaa kesehatan 10
secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah
ditetapkanoleh Kepala Puskesmas
(R, D, W)
1.3.6.c Ada program dan pelaksanaan 10
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (R, D, W)
1.3.6.d Apabila ada pegawai yang terpapar 10
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya. (D,
W)
1.4.1.a Terdapat petugas yang bertanggung 10
jawab dalm MFK serta tersedia
program MFK yg ditetapkan setiap
tahun berdasrkan identifikasi resiko
(R)
0 a) Ada SK Kelngkapan File
Kepegawaian.
b) Ada bukti SK tentang File
Kepegawaian
0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjutterhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
0 a) Ada SK, SOP, KAK, tentang
Orientasi.
b) Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan Orientasi
0 Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut
0 a) Ada SK Penanggung jawab
program K3. b)
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan program
K3
0 a) Ada SK Program Pemeriksaan
kesehatan pegawai b)
Ada hasil pemeriksaan K3 secara
berkala.
0 a) Ada SK Program dan
pelaksanaan Imunisasi bagi
pegawai sesuai program yang
telah ditetapkan.
b) Ada bukti hasil imunisasi
pegawai
0 Ada dokumen bukti hasil
konseling dan tindak lanjutnya
0 Ada SK tentang Penanggung
jawab Program MFK

1.4.2 Puskesmas merencanakan
dan melaksanakan manajemen
Keselamatan dan Keamanan
1.4.3. Inventarisasi,
Pengelolaan , Penyimpanan dan
Penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan
pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
1.4.1.b Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dgn ketrbatasan fisik (O.W)
1.4.1.c Dilakukan identifikasi terhdp area-
area beresiko (D, W)
1.4.1.d Disusun daftar risiko (risk register)
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D)
1.4.1.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D)
1.4.2.a Dilakukan identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan petugas
alih daya (outsourcing) (D,O,W)
1.4.3.b Dilakukan inspeksi fasilitas secara
berkala meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (R,D,O,W)
1.4.3.c Dilakukan simulasi terhadap kode
darurat secara berkala. (D, O,W,S).
1.4.2.d Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W)
1.4.3.a Dilaksanakan inventaisasi B3 dan
limbah B3 (D)
1.4.3.b Dilaksanakan manajemen B3 dan
limbah B3 (R,D,W)
1.4.3.c Tersedia IPAL sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
1.4.3.d Apabila terdapat tumpahan
dan/atau paparan B3 dan/atau
limbah B3, dilakukan penanganan
awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W)
10 0 Hasil observasi dan wawancara
tersedia akses yg nudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasn khusu: kursi roda,
lantai rata, tempat khusus untuk
penempatan pasien dengan kursi
roda
10 0 Ada bukti hasil Identifikasi area-
area berisiko
10 0 Ada dokumen bukti daftar risiko
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program
MFK
10 0 Ada dokumen bukti hasil
identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya
(outsourcing)
10 0 a) Ada SK tentang Inspeksi
Fasilitas b)
Ada dokumen bukti hasil inspeksi
fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan
10 0 Ada dokumen bukti hasil simulasi
terhadap kode darurat secara
berkala.
10 0 Ada bukti hasil pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
10 0 Ada dokumen bukti daftar
inventaris B3 dan limbah B3
10 0 a) Ada SK tentang manajemen B3
dan limbah B3 . b)
Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan program B3 dan
limbah B3
10 0 a) Ada dokumen bukti pengadaan
IPAL b) Hasil
observasi ada IPAL
10 0 Ada dokumen bukti hasil
penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya,
apabila terdapat tumpahan B3
1.4.4 Puskesmas menyusun,
memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana.
1.4.5 Puskesmas menyusun,
memelihara, melaksanakan dan
melakukan evaluasi manajemen
pengamanan kebakaran
termasuk sarana evakuasi
1.4.6 Puskesmas menyusun dan
melaksanakan pengelolaan
program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan
berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidak tersediaan
dan kegagalan fungsi alat
kesehatan
1.4.4.a Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
1.4.4.b Dilaksanakannya manajemen
kedaruratan dan bencana (D, W).
1.4.4.c Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D,W)
1.4.4.d Dilakukan perbaikan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D)
1.4.5.a Dilakukan manajemen pengamanan
kebakaran (D, O, W)
1.4.5.b Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api.
(D, O)
1.4.5.c Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran. (D, W,S)
1.4.5.d Ditetapkan kebijakan larangan
merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
PKM. (R.O,W)
1.4.6.a Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK. (D)
1.4.6.b Dilakukan pemenuhan kompetensi
bagi staf dalam mengoperasilkan
alat kesehatan tertentu (D.W)
1.4.6.d Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D,O,W)
10 0 Ada dokumen bukti hasil
identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal
10 0 Ada dokumen bukti hasil kegiatan
manajemen kedaruratan dan
bencana
10 0 a) Ada dokumen bukti hasil
simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah disusun,
b) Ada dokumen
bukti hasil debriefing paska
selesai simulasi.
10 0 Ada dokumen bukti hasil
perbaikan thd manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan manajemen
kebakaran
10 0 Ada dokumen bukti hasil inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
10 0 Ada dokumen bukti hasil simulasi
dan evalusi terhadap manajemen
pengamanan kebakaran
10 0 Ada SK tentang larangan merokok
bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area
Puskesmas
10 0 Ada dokumen bukti pengisian
ASPAK
10 0 Ada pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi
petugas dalam meng-operasikan
alat kesehatan tertentu
10 0 a) Ada SK tentang pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehartan
secara berkala.
 1.4.7 Puskesmas menyusun dan
melaksanakan pengelolalan
untuk memastikan semua sistem
utilitasberfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersdiaan dan
kegagalan funsi sistem utilitas.
1.4.8 Puskesmas menyusun dan
melaksanakan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan MFK bagi petugas
1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ
melaksanakan Keuangan melaksanakan
manajemen Manajemen Keuangan sesuai
keuangan kepala ketentuan dan peraturan
Puskesmas dan PJ perundang-undangan.
Keuangan
melaksanakan
Manajemen
Keuangansesuai
ketentuan dan
peraturan
1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan
pengendalian dan Pengendalian dan penilaian
Penilaian kinerja Kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
1.4.7.a Dilakukan inventarisasi sistem
utilitas sesuai dengan ASPAK (R)
1.4.7.b Dilaksanakan manajemen sistem
utilitas dan sistem penunjang
lainnya. (R, D)
1.4.7.c Sumber air, listrik dan gas medik,
beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas. (D,O)
1.4.8.a Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas. (R)
1.4.8.b Dilaksanakan pemenuhan
pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas
sesuai rencana. (D,W)
1.4.8.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan dan
keselamatan bagi petugas, (D,W)
1.5.1.a Ditetapkan kebijakan dengan
prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R)
1.5.1.b Dilaksanakan pengelolaan keuangan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan
yang telah ditetapkan (D,O,W)
1.6.1.a Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
10 0 Ada SK tentang Inventarisasi
sistem Utilitas sesuai dengan
ASPAK
10 0 a) Ada SK tentang manajemen
sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
b)Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan penunjang lainnya
10 0 Ada dokumen bukti pemantauan
dan evaluasi sistem utilitas listrik,
air, gas medis
10 0 Ada SK tentang Pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas.
10 0 Ada dokumen bukti pendidikan
manajemen dan keselamatan bagi
petugas.
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan dan keselamatan
bagi petugas.
10 0 Ada SK, SOP tentang manajemen
keuangan dan Petugas pengeloa
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab
dan wewnang.
10 0 Ada dokumen bukti pengelolaan
keuangan sesuai dengan
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan.
10 0 Ada SK tentang indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan.

1.6.2 Lokakarya mini lintas
program dan lokakarya mini
lintas sektor dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
1.6.1.b Dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada
lintas program dan LinSek (R, D, W)
1.6.1.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W)
1.6.1.d Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas
(D, W)
1.6.1.e Hasil pengawasan, pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
1.6.1.f Hasil pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
DinKes Daerah Kab/ Kota (D)
1.6.2.a Dilakukan lokakarya mini bulanan
dan triwulanan secara konsisten
dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
1.6.2.b Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulannan (D,W)
1.6.2.c Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W)
10 0 a) Ada SK, SOP tentang
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas. b)
dokumen bukti hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik c) Ada
dokumen bukti umpan balik
capaian kinerja kepada LP, LS
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target
dan hasil kaji banding.
10 0 Ada dokumen bukti analisis hasil
pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas
dan utk perencanaan Puskesmas
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pengawasan, pengendalian
sebagai dasar perbaikan dan
penyusunan perencanaan.
10 0 a) Ada dokumen bukti laporan
hasil dan upaya perbaikan kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
b) Ada
bukti pelaporan PKP ke Dinas
Kesehatan kab/Kota
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN)
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulannan
10 0 Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan.
 1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a Kepala Puskesmas membentuk tim
penanggung jawab melakukan audit internal dengan uraian tugas,
pengawasan, pengendalian wewenang, dan tanggung jawab
kinerja, dan kegiatan perbaikan yang jelas. (R)
kinerja melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatanprioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
Puskesmas,.
1.6.3.b Disusun rencana program audit
internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun.
(R, D, W)
1.6.3.c Ada laporan dan umpan balik hasil
audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D, W)
1.6.3.d Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
(D, W)
1.6.3.e Kepala Puskesmas bersama dengan
Tim Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
1.6.3.f Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D, W)
1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas oleh mendapatkanpembinaan dan Puskesmas sesuai dengan
Dinas Kesehatan pengawasan terpadu dari dinas ketentuan peraturan perundang-
daerah Kab/Kota. kesehatan daerah kab/kota undangan .(R)
Puskesmas harus dalam rangka perbaikan kinerja
mendapatkan termasuk peningkatan mutu
pembinaan dan pelayanan di Puskesmas.
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota 1.7.1.b Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
mulai tahap menetapkan kebijakan pembinaan
perencanaan, dan jadwal pembinaan terpadu
pelaksanaan,sd Puskesmas secara periodik. (R, D,
evaluasi sesuai W)
dengan ketentua
peraturan
perundang-
undangan
10 0 Ada SK tentang Tim Audit internal
dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab yang kjelas.
10 0 a) Ada SK , Kerangka acuan
tentang program audit internal
tahunan b)
Ada dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan audit internal
10 0 Ada dokumen bukti laporan dan
umpan balik hasil audit internal
kepada kepla Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait.
10 0 Ada dokiumen bukti hasil Tindak
lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
10 0 Ada dokumen bukti Rencana/KAK
Pertemuan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas bersama
dengan Tim Mutu
10 0 a) Ada dokumen bukti
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen b)
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjuti dan evaluasi.
10 0 Ada SK organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
10 0 a) Ada SK Pembinaan dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
menetapkan kebijakan b)
Ada jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik.
dinas kesehatan
daerah kab/kota
mulai tahap
perencanaan,
pelaksanaan,sd
evaluasi sesuai
dengan ketentua
peraturan
perundang-
undangan
1.7.1.c Ada bukti bahwa DinKes Daerah
Kab/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapada
Puskesmas secara periodik
termasuk jika terdapat pembinaan
teksnis sesuai dengan pedoman
(D,W)
1.7.1.d Ada bukti TPCB menyampaikan hasil
pembinaan termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas
(D.W)
1.7.1.e Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (D.W) )
1.7.1.f Ada bukti bahwa TPCB menindak
lanjuti hasil pelaksanaan Lokmin
dan pertemuan tinjauan
maanjemen Puskesmas yang
menjadi kewewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan
masaalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
(D.W)
1.7.1.g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D.W)
1.7.1.h Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D.W)
NILAI
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan
kapada Puskesmas secara periodik
termasuk pembinaan teksnis
sesuai dengan pedoman
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pembinaan, umpan balik
termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan
memberikan umpan balik kepada
Puskesmas
10 0 Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
10 0 Ada bdokumen bukti hasil lanjuti
hasil pelaksanaan Lokmin dan
pertemuan tinjauan maanjemen
Puskesmas yang menjadi
kewewenangannya.
10 0 Ada dokumen bukti hasil verifikasi
dan umpan balik pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala.
10 0 Ada dokumen bukti hasil
tindaklanjut umpan balik dari
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB
40 1030 3.8834951456
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes…...............
Jenis Fasyankes

BAB II UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Elemen SKOR SKOR Persentase REKOMENDASI Hasil

No Bab Standar Kriteria Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS
Penilaian Surveior Maksimal Surveior Survei

1 II 2.1 Perencanaan Terpadu 2.1.1 Perencanaan Pelayanan 2..1.1.a Dilakukan identifikasi 10 10 100 a) Ada SK tentang Perencanaan
Pelayanan UKM. Perencanaan UKM Puskesmas disusun secara kebutuhan dan harapan Pelayanan UKM yg memuat
pelayanan UKM Puskesmas terpadu berbasis wilayah kerja masyarakat, kelompok Kehutuhan dan harapan
disusun secara terpadu Puskesmas dengan melibatkan masyarakat, keluarga dan masyarakat.
berbasis wilayah kerja lintas program dan lintas individu yang merupakan b) Ada dokumen bukti hasil
Puskesmas dengan melibatkan sektorsesuai dengan analisis sasaran pelayanan UKM sesuai identifikasi kebutuhan dan
lintas program dan lintas sektor kebutuhan dan harapan dengan kebijkan dan prosedur harapan masyarakat, kelompok
sesuai dengan analisis masyarakat, data hasil penilaian yang telah ditetapkan (R,D,W) masyarakat, keluarga dan
kebutuhan dan harapan kinerja (capaian indikator individu yang merupakan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja) Puskesmas termasuk sasaran pelayanan UKM
kinerja (capaian indikator memperhatikan hasil
kinerja,), Puskesmas termasuk pelaksanaan Program Indonesia
memperhatikan hasil Sehat dengan Pendekatan
pelaksanaan Program Keluarga (PIS-PK) dan standar
IndonesiaSehat dengan pelayanan minimal (SPM)
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) daerah kabupaten/kota
dan capaian target Standar
Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota.

2.1.1.b Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program
dan Linstas Sektor sebagai
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan UKM (D,W)
10 10 100 a) Ada dokumen bukti Hasil
identifikasi dan analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat bersama dengan
lintas program dan Linstas
Sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM

2.1.2 Perencanaan pelayanan
UKM Puskesmas memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yg proses
kegiatan pemberdayaan
masyarakat tersebut dilakukan
oleh masyarakat sendiri
dengan di fasilitasi oleh
Puskesmas
2.1.1.c Data capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dianalisis
bersama LP dan LS dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah
kerja (R, D, W)
2.1.1.d Tersedia Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian data
capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,
W)
2.1.2.a Terdapat kegiatan fasilitas
pembverdayaan masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan
RPK Puskesmas termasuk
kegiatan pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,W)
2.1.2.b Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)
5 10 50 a) Ada SK ttg Indikator capaian
kinerja pelayanan UKM
Puskesmas.
b) Ada dokumen bukti hasil
analisis capaian kinerja
bersama LP dan LS dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah
kerja (belum lengkap)
5 10 50 a) Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
b) Ada hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
pelaksanaan kegiatan PIS PK
10 10 100 a) Ada SK tentang
Pemberdayaan Masyarakat
b)Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan pelaksanaan
kegiatan PIS PK
10 10 100 Ada bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)

2.2 Kemudahan akses sasaran
dan masyarakat terhadap
pelayanan UKM.
PJ UKM, Koord pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses
sasaran dan masykt terhdp
pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas
mudah diakses oleh sasaran
dan masyarakat untuk
mendapatkan informasi
kegiatan serta penyampaian
umpan balik dan keluhan
2.1.3 Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.2.1 Penjadwalan Pelaksanaan
Pelayanan UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan
sasaran,masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang
dilaksanakansesuai dengan
rencana
2.1.2.c Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat (D,
W)
2.1.3.a Tersedia Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) tehunan UKM
yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (
RPK) tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
(R)
2.1.3.b Tersedia RPK bulanan untuk
masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan (R)
2.1.3.c Tersedia Kerangka Acuan
Kegfiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
Pelayanan sesuai dengan RPK
yang disusun (R)
2.1.3.d Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan
(D, W)
2.2.1.a Tersedia jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masayarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor (D,
W)
5 10 50 Ada dokumen bukti evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bwlum lengkap)
10 10 100 Tersedia Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) tehunan UKM
yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
( RPK) tahunan Puskesmas.
10 10 100 Tersedia RPK bulanan untuk
masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan
10 10 100 Tersedia Kerangka Acuan
Kegfiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
Pelayanan sesuai engan RPK
yang disusun (R)
10 10 100 Ada dokumen bukti perubahan
Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan
5 10 50 a) Ada jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
b) Ada hasil kesepakatan
dengan sasaran, masayarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
(belum lengkap)

2.2.2 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat untuk
menyampaikan Umpan Balik
dan Keluhan
2.2.1.b Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah
ditetapkan (D,W)
2.2.1.c Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D,W)
2.2.2.a Dilakukan identifikasi terhadap
umpan balik yang diperoleh dari
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.(D, W)
2.2.2.b Hasil identifikasi umpan balik
dianalisis, dan disusun rencana
tindak lanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
2.2.2.c Umpan balik dan keluhan dari
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D,W)
5 10 50 Bukti penyampaian informasi
tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak,
media elektronik (belum
lengkap)
5 10 50 Bukti penyampaian informasi
tentang perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media
cetak, media elektronik
(belum lengkap)
5 10 50 dokumen bukti identifikasi
terhadap umpan balik dari
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
(belumlengkap)
5 10 50 Ada hasil Identifikasi, analisis
dan RTL thd umpan balik dari
masyarakat utk pengembangan
dan perbaikan pelayanan
(belum lengkap)
5 10 50 Ada hasil tindak lanjut
terhadap umpan balik dan
keluhan dari masyarakat dan
sasaran (belum lengkap)
2.3. Penggerakan dan
pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dan dikoordinasikan
dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor
terkait. Penggerakan dan
Pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan sesuai dengan
Kebijakan, Pedoman/Panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yg disusun dan dikoordinasikan
melalui forum lokakarya mini
bulanan dan triwulanan.
2.4 Pelayanan UKM
dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efektif dalam
mencapai tujuan yang
ditetapkan. Pelaksanaan UKM
dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang
untuk mengidentifikasikan
masalah dan hambatan,
menganalisis masalah,
merencanakan tindak lanjut
sampai dengan evaluasi.
2.3.1 Dilakukan Komunikasi dan
Koordinasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan
UKM Ouskesmas
2.4.1 PJ UKM, Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana
Kegiatan UKM bertanggung
Jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM dan
penggunaansSumber daya
2.3.1.a Ditetapkan mekanisme
komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasulan
pelayanan UKM kepada Lintas
Program dan Lintas sektor
terkait (R)
2.3.1.b Dilakukan komunikasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan
UKM kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)
2.4.1.a Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati (D,W)
2.4.1.b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D W)
2.4.1.c Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,W)
10 10 100 Ada SK, SOP, Komunikasi dan
Koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM
kepada LP, LS
5 10 50 Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM
kepada LP, LS. (belum lengkap)
0 10 0 Ada bukti/hasil pembinaan
kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
(DAUN/UANG). (belum ada)
0 10 0 Ada dokumen bukti identifikasi
dan analisis masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (belum ada)
0 10 0 Ada bukti hasil tindak lanjut
masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
(belum ada)

2.5 Penguatan Pelayanan UKM
diperkuat dengan PIS-PK dalam
upaya mewujudkankeluarga
sehat dan masyarakat sehat
melalui pengorganisasian
masyarakat dengan
terbentuknya upaya-upaya
kesehatan bersumber daya
masyarakat (UKBM) dan
tatanan -tatanan sehat yang
merupakan bentuk
implementasi Gerakan
Mayarakat Hidup Sehat
(Germas)
2.5.1 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina
keluargamelaksanakan
pemetaan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah
disepakati.
2.4.1.d Penanggung jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelakasanaan
pada elemen penialaian huruf c
dan melaksanakan tindak lanjut
atas hasil evaluasi (D, W)
2.5.1.a Dibentuk Tim Pembina
Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian tugas
yang jelas (R)
2.5.1.b Tim pembina Keluarga
melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses
persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D,W)
2.5.1.c Tim Pembina Keluarga
melakukan penghitungan indeks
keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/
kelurahan dan Pukesmas secara
manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D)
2.5.1.d Tim pembina Keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab UKM, koordintor
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengkomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,W)
0 10 0 Ada hasil evaluasi terhadap
tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan UKM
10 10 100 Ada SK Tim Pembina keluarga
dan Tim pengelola data PIS-PK
dan uraian tugas yang jelas
5 10 50 ada dokumen KAK, bukti
kunjungan keluarga dan hasil
intervensi awal (Belum
lengkap)
5 10 50 Ada hasil penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan dan Puskesmas
secara maual atau elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
sehat)
5 10 50 a)Ada bukti hasil penyampaian
informasi masalah kesehatan
dari Tim Pembina keluarga
kepada kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM.
b) ada dokumen hasil analisis
kunjungan keluarga yang
dikomunikasikan kepada
penanggung jawab mutu

2.5.2 Intervensi Lanjut
ditujukan pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelyanan
UKM Puskesmas
2.5.1.e Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung Jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai
permaslahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D,W)
2.5.1.f Penanggung jawab UKM
mengkoordinisikan pelaksnaan
intervensi lanjut bersama
dengan pihak terkait (D,W)
2.5.2.a Tim pembina keluarga bersama
dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D,W)
2.5.2.b Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakaraya triwulan Puskesmas
(D,W)
2.5.2.c Dilaksanakan intervensi lanjutan
sesuai dengan rencana yang
disusun (D,W)
2.5.2.d Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan dan
jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
5 10 50 Ada dokumen rencana
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
pada tingkat keluarga.
5 10 50 ada bukti koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
0 10 0 Ada dokumen hasil analisis IKS
awal dan pemetaan di tiap
tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut.
(belum lengkap)
5 10 50 a) Ada dokumen bukti
intervensi lanjut.
b) Ada dokumen bukti
komunikasi dan koordinasi
intervensi lanjut dalam lokmin
bulanan, triwulanan
(DAUN/UANG)
5 10 50 Ada dokumen bukti
pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai dengan rencana (belum
lengkap)
5 10 50 Ada bukti hasil koordinasi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan
Penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W). (belum
lengkap)

2.5.3 Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah
kesehatan.
2.5.2.e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja
(D,W)
2.5.2.f Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan
pemutakhiran/update
dokumentasi (D, W)
2.5.3.a Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh
Kepala Puskesmas (R)
2.5.3.b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM Puskesmas
(D,W)
2.5.3.c Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,W)
2.5.3.d Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W)
2.5.3.e DIlakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksnaan
pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W)
5 10 50 Ada dokumen evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS-PK, bukti
hasil supervisi, laporan,
lokakarya mini penilaian
kinerja (belum lengkap)
0 10 0 a) Ada bukti hasil pelaksanaan
intervensi lanjut oleh
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM.
b) Ada
laporan hasil intervensi lanjut
kepada tim pembina keluarga
c) Ada data
pemutakhiran/update (belum
ada)
10 10 100 Ada SK tentang Sasaran
Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10 10 100 Ada dokumen Perencanaan
Pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas.
10 10 100 Ada dokumen hasil pembinaan
Germas yang dilakukan lintas
program dan lintas sektor
untuk
mewujudkanperubahanperilak
u sasaran Germas.
10 10 100 Ada dokumen bukti hasil
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat.
10 10 100 Ada dokumen bukti evaluasi
dan tindak lanjut hasil
pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat.
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.1.a Tercapainya indikator kinerja
Esensial. Upaya Kesehatan UKM Esensial Promosi pelayanan UKM esensial
Masyarakat esensial Kesehatan Promosi Kesehatan sesuai
dilaksanakan dengan dengan yang diminta dalam
mengutamakan upaya promotif pokok pikiran disertai
dan preventif di wilayah kerja analisisnya (R, D)
Puskesmas
2.6.1.b Dilaksanakan upaya -upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yg telah ditetapkan (R,
D, W)
2.6.1.c Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W)
2.6.1.d DIsusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D,W)
2.6.1.e Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D W)
2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.2.a Tercapainya indikator kinerja
UKM Esensial Penyehatan pelayaan UKM esensial
Lingkungan Penyehatan Lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D. W)
10 10 100 a) Ada SK tentang indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan
sesuai Pokok Pikiran
(Persentasi Posyandu aktif,
Terbentuknya Tatanan sehat
dan Pemberdayaan
Masyarakat.)
b) Ada dokumen hasil analisis
capaian kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi
Kesehatan.
10 10 100 a) Ada SK, Pedoman, KAK
pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan sesuai
pokok pikiran
b) Ada bukti pelaksanaan
upaya promotif dan preventif
UKM promosi kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang dalam RPK
10 10 100 Dokumen bukti hasil
pemantauan capaian indikator
kinerja UKM esensial Promosi
Kesehatan .
10 10 100 Ada dokumen RTL dan bukti
pelaksanaan Tindal klanjut
hasil pemantauan dan
penilaian kinerja (Identifikasi
masalah, Analisis masalah, RTL,
TL, dan evaluasi TL)
10 10 100 a) Ada dokumen laporan
kegiatan UKM esensial Promosi
Kesehatan
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Dinkes Kab/kota
sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
10 10 100 a) Ada SK tentang indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai Pokok
Pikiran. b)
Ada dokumen hasil analisis
capaian kinerja pelayanan
UKM esensial Penyehatan
Lingkungan

2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga
2.6.2.b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan
Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W)
2.6.2.c Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W)
2.6.2.d Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D,W)
2.6.2.e Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sersuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W)
2.6.3.a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R,D)
2.6.3.b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W)
10 10 100 a) Ada SK, Pedoman, KAK
pelayanan UKM esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai
pokok pikiran
b) Ada bukti pelaksanaan
upaya promotif dan preventif
UKM Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang dalam RPK
10 10 100 Ada Dokumen bukti hasil
pemantauan capaian indikator
kinerja UKM esensial
Penyehatan Lingkungan.
10 10 100 Ada dokumen RTL dan bukti
pelaksanaan Tindal klanjut
hasil pemantauan dan
penilaian kinerja (Identifikasi
masalah, Analisis masalah, RTL,
TL, dan evaluasi TL)
5 10 50 a) Ada dokumen laporan
kegiatan UKM esensial
Penyehatan Lingkungan
b) Ada bukti
pengiriman laporan ke Dinkes
Kab/kota sesuai prosedur yang
telah ditetapkan
10 10 100 a) Ada SK tentang indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Keluasrga
sesuai Pokok Pikiran.
b) Ada dokumen
hasil analisis capaian kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga
10 10 100 a) Ada SK, Pedoman, KAK
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sesuai
pokok pikiran
b) Ada bukti pelaksanaan
upaya promotif dan preventif
UKM Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang dalam RPK

2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan
UKM Esensial Gizi
2.6.3.c Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W)
2.6.3.d Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D,W)
2.6.3.e Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D,W)
2.6.4.a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R,D)
2.6.4.b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
2.6.4.c Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W)
2.6.4.d Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D,W)
0 10 0 Ada Dokumen bukti hasil
pemantauan capaian indikator
kinerja UKM esensial
Kesehatan Keluarga.(belum
ada)
0 10 0 Ada dokumen RTL dan bukti
pelaksanaan Tindak lanjut hasil
pemantauan dan penilaian
kinerja (Identifikasi masalah,
Analisis masalah, RTL, TL, dan
evaluasi TL) (belum ada)
10 10 100 a) Ada dokumen laporan
kegiatan UKM esensial
Kesehatan Keluarga
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Dinkes Kab/kota
sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
10 10 100 a) Ada SK tentang indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi sesuai Pokok
Pikiran. b)
Ada dokumen hasil analisis
capaian kinerja pelayanan
UKM esensial Gizi
10 10 100 a) Ada SK, Pedoman, KAK
pelayanan UKM esensial Gizi
sesuai pokok pikiran
b) Ada bukti
pelaksanaan upaya promotif
dan preventif UKM Gizi
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang dalam RPK
10 10 100 Ada Dokumen bukti hasil
pemantauan capaian indikator
kinerja UKM esensial Gizi.
10 10 100 Ada dokumen RTL dan bukti
pelaksanaan Tindal klanjut
hasil pemantauan dan
penilaian kinerja (Identifikasi
masalah, Analisis masalah, RTL,
TL, dan evaluasi TL)

2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan
UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (P2P)
2.6.4.e Dilaksanakan pencatatan dan
pelapran kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W)
2.6.5.a Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan
analisisnya (R D)
2.6.5.b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
2.6.5.c Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W)
2.6.5.d Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D,W)
2.6.5.e Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O,W)
10 10 100 a) Ada dokumen laporan
kegiatan UKM esensial Gizi
b) Ada bukti
pengiriman laporan ke Dinkes
Kab/kota sesuai prosedur yang
telah ditetapkan
10 10 100 a) Ada SK tentang indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai
Pokok Pikiran.
b) Ada dokumen hasil
analisis capaian kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan pengendalian
Penyakit
5 10 50 a) Ada SK, Pedoman, KAK
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai pokok pikiran
b) Ada
bukti pelaksanaan upaya
promotif dan preventif UKM
Pencegahan dan pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang dalam
RPK (belum lengkap)
0 10 0 Ada Dokumen bukti hasil
pemantauan capaian indikator
kinerja UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.(belum ada)
0 10 0 Ada dokumen RTL dan bukti
pelaksanaan Tindak llanjut
hasil pemantauan dan
penilaian kinerja (Identifikasi
masalah, Analisis masalah, RTL,
TL, dan evaluasi TL (belum ada)
5 10 50 a) Ada dokumen laporan
kegiatan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit b)
Ada bukti pengiriman laporan
ke Dinkes Kab/kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan
(belum lengkap)
2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.7.1.a Ditetapkan jenis-jenis 5 10 50 a) Ada SK tentang penetapan
Masyarakat (UKM) UKM Pengembangan dilakukan pelayanan UKM Pengembangan jenis-jenis Pelayanan UKM
Pengembangan. untuk mencapai tujuan sesuai dengan hasil analisis Pengembangan sesuai dengan
Upaya Kesehatan Masyarakat pembangunan kesehatan di permasalahan di wilayah kerja hasil analisis permasalahan di
(UKM) pengembangan wilayah kerjanya. Puskesmas (R, D) wilayah kerja Puskesmas.
dilakukan dengan b) Ada dokumen analisis
mengutamakan upaya promotif permasalahan di wilayah kerja
dan preventif di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas. Puskesmas
melaksanakan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan untuk
mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayanh kerjanya.

2.7.1.b Tercapaianya indikator kinerja 5 10 50 a) Ada SK penetapan indikator

pelayanan UKM Pengembangan kiner pelayanan UKM
diserta dengan analisisnya (R, D) Pengembangan.
b) Ada dokumen hasil analisis
capaian indikator pelayanan
UKM Pengembangan.

2.7.1.c Dilaksanakan upaya-upaya 10 10 100 a) Ada SK, Pedoman, KAK

promotif dan preventif untuk pelayanan UKM
mencapai kinerja pelayanan Pengembangan yang telah
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang
ditetapkan dan tertuang didalam RPK.
didalam RPK, sesuai dengan b) Ada bukti pelaksanaan
kebijakan, prosedur, dan upaya promotif dan preventif
kerangka acuankegiatan yang UKM Pengembangan
telah ditetapkan (R, D, W)

2.7.1.d Dilakukan pemantauan secara 0 10 0 Ada Dokumen bukti hasil

periodik dan berkesinambungan pemantauan capaian indikator
terhadap capaian indikator dan kinerja UKM Pengembangan.
upaya yang telah dilakukan (D, (belum ada)
O,W)

2.7.1.e disusun rencana tindak 0 10 0 Ada dokumen RTL dan bukti

lanjutberdasarkan hasil pelaksanaan Tindak lanjut hasil
pemantauan yang teritegrasi pemantauan dan penilaian
kedalam dokumen perencanaan kinerja (Identifikasi masalah,
(D, W) Analisis masalah, RTL, TL, dan
evaluasi TL. (belum ada)

2.7.1.f Dilakukan pencatatan dan 0 10 0 a) Ada dokumen laporan

pelaporan sesuai dengan kegiatan UKM Pengembangan
prosedur yang ditetapkan b) Ada bukti
(D,W,O) pengiriman laporan ke Dinkes
Kab/kota sesuai prosedur yang
telah ditetapkan (belum ada)
2.8 Pengawasan, Pengendalian 2.8.1 Kepala Puskesmas dan 2.8.1.a Penanggung jawab UKM 10 10 100 a) Ada SK, Pedoman, KAK,
dan Penilaian Kinerja Pelayanan Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan Supervisi.
UKM. Pengawasan, Puskesmas melakukan supervisi jadwal supervisi pelaksanaan b) Ada dokumen jadwal
Pengendalian dan Penialian untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM supervisi pelaksanaan
Kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas (R, D) pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan yang dapat dilakukan secara
menggunakan indikator kinerja terjadwal atau sewaktu-
pelayanan UKM. Pengawasan, waktu.Mengendalikan
Pengendalian dan Penilaian Pelaksanaan Pelayanan UKM
kinerja dilakukan untuk menilai Puskesmas secara Periodik
efektifitas dan efisiensi
penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian dengan rencana,
dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan
masyarakat. Pengawasan,
Pengendalian dan Penilaian
kinerja pelauyanan UKM
dilaksanakan dalam bentuk
pemantauan dan supervisi
pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM

2.8.1.b Kerangka acuan dan jadwal 10 10 100 Ada dokumen bukti

supervisi pelaksanaan komunikasi KAK dan jadwal
pelayanan UKM Puskesmas supervisi pelaksanaan
diinformasikan kepada pelayanan UKM Puskesmas
koordinator pelayanan dan kepada koordinator dan
pelaksana kegiatan pelaksanankegiatan
UKM (D,W) (DAUN/UANG) (belum lengkap)

2.8.1.c Koordinator pelayanan dan 5 10 50 Ada dokumen bukti hasil

pelaksana kegiatan UKM analisis mandiri terhadap
Puskesmas melaksnakan analisis proses pelaksanaan kegiatan
mandiri terhadap proses UKM Puskesmas sebelum
pelaksnaan kegiatan UKM supervisi dilakukan oleh
Puskesmas sebelum supervisi Koordinator pelayanan dan
dilakukan (D,W) pelaksana kegiatan (belum
lengkap)

2.8.1.d Kepala Puskesmas dan 5 10 50 Ada dokumen bukti hasil

Penanggung jawab UKM supervisi oleh Kepala
Puskesmas melakukan supervisi Puskesmas dan Penanggung
sesuai dengan kerangka acuan jawab sesuai dengan KAK
kegiatan supervisi dan jadwal supervisi dan jadwal yang telah
yang disusun (D,W) disusun (belum lengkap)

2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan
Pemantauan dalam Upaya
Pelaksanaan Kegiatan UKM
sesuai dengan Jadwal yang
sudah Disusun agar Dapat
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan
2.8.1.e Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksnaan
kegiatan (D, W)
2.8.1.f Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D,W)
2.8.2.a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksnaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D,W)
2.8.2.b Dialjukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungkawab
UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulan
(D,W)
2.8.2.c Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)
2.8.2.d Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab UKM
bersama LP dan LS melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran (D,W)
5 10 50 Ada dokumen bukti hasil
supervisi yang disampaikan
oelh Kepala Puskesmas dan
/Penanggung jawab kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan.(belum
lengkap)
5 10 50 ada dokumen bukti tindak
lanjut hasil supervisi sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan (belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti hasil
pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas pada
Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN/UANG)
(belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti
pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan
(DAUN/UANG) (belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti hasil
tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan. (belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti hasil
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat.(belum
lengkap)

2.8.3 Kapus dan PJ UKM
melakukan Upaya Perbaikan
terhadap hasil penilaian
capaian Kinerja Pelayanan UKM
2.8.2.e Penanggung jawab UKM
Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan
pelaksanaan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
2.8.3.a DItetapkan indikator kinerja
pelayanan UKM (R)
2.8.3.b Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan mengumpulan data
capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan (R, D,W)
2.8.3.c Penanggung jawab UKM dan
koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama lintas program
(D W)
2.8.3.d Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)
2.8.3.e Dilakukan pelaporan data
capaian kinerja kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
2.8.3.f Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
2.8.3.g Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
5 10 50 Ada dokumen bukti
penyampaian informasi
tentang penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksana kegiatan,
sasaran kegiatan, LP, LS (belum
lengkap)
10 10 100 Ada SK tentang penetapan
indikator pelayanan UKM
5 10 50 Ada dokumen bukti
pengumpulan data capaian
kinerja pelayanan UKM secara
periodisasi( (belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti
pembahasan hasil analisis
capaian kinerja pelayanan
UKM (belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti Rencana
Tindak lanjut dan hasil tindak
lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM (belum
lengkap)
5 10 50 a) Ada dokumen laporan
capaian kinerja pelayanan
UKM b)
Ada bukti pengiriman laporan
ke Dinkes Kab/kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan
5 10 50 Ada dokumen umpan
balik(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota. (belum
lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti hasil
tindak lanjutterhadap umpan
balik dari dinas
kesehatan(belum lengkap)
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap 2.8.4.a Kepala Puskesmas, Penanggung
penyelenggaraan pelayanan jawab UKM, Koordinator
UKM dilaksanakan secara pelayanan dan pelaksana
periodik untuk menunjukkan kegiatan UKM melakukan
akuntabilitas dalam pembahasan penilaian kinerja
pengelolaan pelayanan UKM. paling sedikit dua kali setahun
(R, D,W)
2.8.4.b Disusun rencana tindak lanjut
terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan
UKM (D,W)
2.8.4.c Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada Dinas
kesehatan daerah
Kabupaten/Kota (D)
2.8.4.d Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas Kesehatan
daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
2.8.4.e Hasil umpan balik (feedback)
dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti
(D)
NILAI
5 10 50 a) Ada SK, Pedoman, KAK
tentang Penilaian Kinerja UKM.
. b) Ada
dokumen bukti hasil
pembahasan penilaian kinerja
UKM paling sedikit dua kali
setahun (belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen Rencana Tindak
Lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM. (belum
lengkap)
5 10 50 a) Ada dokumen laporan
penilaian kinerja pelayanan
UKM b)
Ada bukti pengiriman laporan
ke Dinkes Kab/kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan
(belum lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti umpan
balik (feedback) penilaian
kinerja pelayanan UKM (belum
lengkap)
5 10 50 Ada dokumen bukti tindak
lanjut umpan balik(feedback)
dari dinkes. (belum lengkap)
590 940 62,76%
Kode Fasyankes
Nama Fasyankes
Jenis Fasyankes
BAB 3 : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian
No Bab Standar
1 Bab 3 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis.
Penyelenggaraan pelayanan klinis
mulai dari proses penerimaan pasien
2 sampai dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
Proses penerimaan
sampai dengan pemulangan pasien,
dilaksanakan
dengan memenuhi kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan yang didukung oleh
sarana, prasarana dan lingkungan.
3 c
4 d
5 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan dilaksanakan
secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna
untuk mendukung rencana dan pelaks
pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan
antarprofesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun, dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6 b
Kriteria
Penilaian
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/kelg dan mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang
lain dengan memperhatikan kebutuhan
pasien, dan berpedoman pada panduan
praktik klinis.
SKOR Persentase
Elemen Uraian Capaian SKOR Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Maksimal
Surveior Surveior
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi dan
mengatur identifikasi dan pemenuhan Pemenuhan Kebutuhan Pasien Khusus.
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus ( R ). 2) ADA SOP Identifikasi dan
Pemenuhan Kebutuhan Pasien Khusus.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 10 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien.
pedoman dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien ( R,
O, W, S )
2) ADA Pedoman Pendaftaran Pasien.
3)
ADA SOP Pendaftaran Pasien.
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, 10 0 1) Observasi : di tempat strategis tersedia
mudah dipahami, dan mudah diakses tentang informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, alur pendaftaran, proses dan 4) Observasi proses
alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk pendaftaran
rujukan, dan pasien dengantempat
ketersediaan menginformasikan
tidur untuk
Puskesmas rawat inap . ( O, W ). hak dan kewajiban
Puskesmas serta memperhatikan
rawat inap.
keselamatan pasien.
Observasi media informasi (leaflet,
banner,dsb) ttg hak dan kewajiban pasien.
2) Wawancara
petugas Puskesmas
5) Wawancara petugas
Persetujuan umum diminta saat pertama kali 10 0 1) ADA dokumen bukti pelaksanaan : formulir
pendaftaran.
pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk Persetujuan Umum (General Consent) yang
6) Simulasi
rawat inap ( D, W ). diminta
proses pendaftaran. kali pasien masuk rawat
saat pertama
jalan dan setiap kali masuk rawat inap.
2) Wawancara PPA
a Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengkajian, Rencana
awal secara paripurna oleh tenaga yang Asuhan, dan Pemberian Asuhan.
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan 2) ADA SK Ttg Panduan Praktik Klinis
pelayanan sesuai panduan praktik klinis, (internalisasi KMK 62/2015, KMK 1186/ 2022,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam danKMK 1936/2022)
rekam medis. ( R, D, O, W ) 3) ADA SOP Pengkajian (Awal & Lanjutan)
4) ADA SOP Skrining Risiko Pasien Jatuh.
5) ADA
Dokumentasi :
Media informasi (leaflet, brosur, spanduk, dsb) ttg
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap.
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelimpahan Wewenang
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan Klinis
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau 2) ADA SOP Pelimpahan Wewenang Klinis.
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. ( R, D ) 3) ADA
Dokumentasi :
Formulir Pelimpahan Wewenang Klinis
7 c
8 d
9 e
10
11 3.3. Pelayanan gawat darurat
dilaksanakan dengan segera sebagai
prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang
dilakukan sesuai dgn kebutuhan darurat,
mendesak atau segera.
12
13 3.4. Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
sesuai standar.
Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat
darurat disusun berdasar panduan praktik
klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
dgn referensi yg dpt dipertanggungjawabkan.
3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 10 0 1) ADA Dokumentasi :
pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor, Di Rekam Medis, ada catatan :
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut Rencana Asuhan, yang dilaksanakan, dimonitor,
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian. dan direvisi sesuai perubahan kebutuhan pasien
( D, W ) 2) Wawancara
petugas PPA
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika 10 0 1) ADA Dokumentasi :
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Di Rekam Medis, ada catatan :
rencana asuhan dan panduan praktik klinis Pelaksanaan Asuhan, yg sesuai dgn :
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar - Rencana Asuhan,
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan - KMK 1186/2022 dan 1936/2022 Ttg PPK Dr,
tercatat di rekam medis. ( D, W ) - KMK 62/2015 Ttg PPK Drg.
2) Wawancara
petugas PPA.
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan 10 0 1) ADA Dokumentasi :
dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan Di Rekam Medis, ada catatan bukti :
keluarga dengan metode yang dapat dipahami dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
oleh pasien dan keluarga. ( D, O ) pasien dan keluarga.
2) Ada
dokumentasi dilakukan evaluasi thd kegiatan
penyuluhan/pendidikan.
3) Ada dokumentasi dilakukan
tindak lanjut.
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh 1) ADA dokumentasi : Form Persetujuan Tindakan
informasi mengenai tindakan Kedokteran (Informed Consent)
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan
tersebut. ( D ).
a Pasien diprioritaskan atas dasar 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Gawatdarurat.
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 2) ADA Panduan Pelayanan Gawatdarurat.
ditetapkan. ( R, D, O, W, S ) 3) ADA SOP Pelayanan Gawat Darurat.
4) ADA Dokumen
bukti pelayanan gawat darurat di Rekam Medis,
sesuai SOP.
5) Observasi perlengkapan pelayanan gawat
darurat dan proses pelayanan gawat darurat (jika
ada).
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Rujukan Pasien
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu Gawatdarurat. 6) Wawancara petugas UGD.
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 7) Simulasi pelayanan
ditetapkan (R, D, O ). gawat darurat. 2) ADA SOP Rujukan
Pasien Gawatdarurat.
3) ADA Dokumen bukti pelayanan
gadar :
di Rekam Medis, ada catatan ttg :
Survei Primer (Stabilisasi/Resusitasi)
- Komunikasi dgn FKRTL,
- Surat Rujukan,
- Resume Klinik,
- Pemantauan Status Fisiologis,
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 10 0 1) ADA Dokumen
- Serahterima bukti
Pasien pelayanan
dgn anestesi
FKRTL (Form SBAR)lokal di
kesehatan yang kompeten sesuai dengan Rekam Medis
kebijakan dan prosedur . 4) Observasi perlengkapan pelayanan
( D, O, W ) 2) Observasi
rujukan gawat darurat (ambulans, proses
oksigen, dll)
anestesi lokal.
dan proses rujukan (jika ada)
3) Wawancara PPA
 tindakan di Puskesmas dilaksanakan
sesuai standar.
Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
14
15 3.5. Pelayanan Gizi.
Pelayanan Gizi
dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara reguler, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
16
17
18
19
20
21 3.6. Pemulangan dan tindak lanjut
pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien
dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Pemulangan
dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.
dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi
gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
dipandu oleh prosedur yang baku
b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan 10 0 1) ADA Dokumentasi bukti pelayanan anestesi :
pemantauan status fisiologi pasien selama Di Rekam Medis Pasien Anestesi Lokal/ Tindakan,
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan ada catatan ttg :
dicatat dalam rekam medis pasien ( D ) - Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal.
- Teknik Tindakan/Operasi.
- Hasil Pemantauan Status Fisiologi Pasien (selama
dan pasca).
- Laporan Tindakan/Operasi.
Yang sesuai kebijakan dan prosedur..
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Terapi Gizi.
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan 2) ADA Pedoman Terapi Gizi.
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. ( R, Sesuai dgn PAGT
D, W ). 3) ADA SOP Penyediaan & Pemberian Makanan
Pasien.
4) ADA
Dokumentasi bukti terapi gizi:
Di Rekam Medis Pasien Gizi, ada catatan :
S-O-A-P (ADIME) Gizi
5) ADA
Form Pemesanan Makanan
6) Wawancara
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 10 0 1) ADA SK
petugas Ttg Kebijakan Penyiapan dan
PPA/Gizi.
yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi Penyimpanan Makanan.
dan pembusukan. ( R, D, O, W )
2) ADA SOP Penyiapan dan
Penyimpanan Makanan.
3) ADA Dokumentasi penyiapan makanan (daftar
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 10 0 1) ADA SK
belanja bahan/jenis
Ttg Kebijakan
makanan).
Distribusi dan Pemberian
sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta Makanan.
hasilnya
didokumentasikan. ( R, D, O, W )
2) ADA SOP
Distribusi dan Pemberian Makanan.
4) Observasi proses penyiapan dan
penyimpanan makanan.
3) ADA 5)
Wawancara
Dokumentasi petugas
buktibukti:
disribusi
Gizi. dan pemberian
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi 10 0 1) ADA Dokumen
tentang pembatasan diet pasien dan Di Rekam Medis Pasien Gizi, yg keluarga ikut
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga menyediakan makanan bagi pasien, ada catatan
ikut menyediakan makanan bagi pasien. ( D ). pemberian edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan/kebersihan makanan
e Proses kolaboratif digunakan untuk 10 0 1) ADA Dokumentasi :
merencanakan, memberikan, dan memantau Di Rekam Medis Pasien Gizi, ada catatan :
pelayanan gizi. ( D, W ). Proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau terapi gizi
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan 10 0 ADA Dokumentasi :
dicatat dalam rekam medisnya. ( D ).
Di Rekam Medis
Pasien Terapi Gizi ada catatan ttg respons pasien
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 10 0 thd terapi gizi :
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemulangan dan Tindak
pemberi asuhan yang lain melaksanakan Lanjut.
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut Mengatur a.l. kriteria pemulangan
sesuai dengan rencana yang 2) ADA SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut
disusun dan kriteria pemulangan. ( R, D ).
3) ADA Dokumen
buktipelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Pulang/Rujukan, ada
catatan : pemulangan/rujukan dan tindak lanjut
sesuai rencana dan kriteria.
 dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Pemulangan
dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan
22 dan prosedur yang jelas.
23 3.7. Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan
dilakukan sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila
pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
24
25
26
27
28
3.7.1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai
dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada
ketentuan peraturan perundang- undangan.
3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap
rujukan balik dari FKRTL
b Resume medis diberikan kepada pasien dan 10 0 1) ADA Dokumentasi bukti pelaksanaan :
pihak yang berkepentingan saat pemulangan Di Rekam Medis Pasien Pulang/Rujukan,
atau rujukan. ( D, O, W ). ada catatan :
a. Pemberian penjelasan tentang rencana
pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
dilakukan.
b. Resume medis.
2) Observasi proses
pemulangan/rujukan.
3) Wawancara
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh 10 100 petugas
1) PPA.
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
informasi rujukan dan memberi persetujuan Di Rekam Medis Pasien Rujukan, ada catatan :
untuk dilakukan Pemberian informasi oleh petugas kpd
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan pasien/keluarga tentang rencana rujukan.
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan Persetujuan pasien/keluarga utk rujukan.
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain. ( D, W 2) ADA Form
). Persetujuan Rujukan.
3) Wawancara petugas PPA,
pasien
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan Di Rekam Medis Pasien Rujukan ada catatan:
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu Sebelum pasien dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis
dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki a) Stabilisasi pasien,
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan b) Komunikasi dgn FKRTL.
rujukan 2)
dapat terjamin. ( D, W ) Wawancara patugas PPA
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
dengan informasi yang lengkap meliputi Di Rekam Medis Pasien Rujukan, ada catatan
situation, background, SBAR dari petugas pendamping rujukan kpd
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas.FKRTL penerima pasien rujukan.
petugas. ( D, W ). 2) Wawancara
petugas PPA.
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Tindak Lanjut Thd Umpan
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi Balik Rujukan.
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O ). 2)
ADA SOP Tindak Lanjut Thd Umpan Balik Rujukan.
3)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik,
ada catatan :
Dilakukan kajian ulang kondisi medis (S-O-A-P)
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL.
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik, 4)
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai Observasi
ada proses
catatan tindaktindak
: dilakukan lanjut lanjut
thd umpan
thd balik
dengan kebijakan dan rujukan
rekomendasi umpan balik dari FKRTL.
prosedur yang ditetapkan. ( D, O, W ).
2) Observasi proses tindak lanjut thd
umpan balik rujukan.
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
dicatat dalam formulir pemantauan. Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik,
Ada Form Hasil Pemantauan Proses Rujukan Balik.
( D ).
29 3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis.
Rekam Medis
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
kebijakan
dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam
medis yang berisi data dan informasi
asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu
dapat diakses oleh petugas kesehatan
pemberian asuhan, manajemen, dan pihak
di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan
pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang
sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
30
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam
medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan RM.
berurutan dari sejak pasien masuk sampai 2) ADA SK Penetapan Penanggungjawab
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi Pelayanan RM
kegiatan : 3) ADA SK Penetapan Petugas Yang Berhak Akses
(1) registrasi pasien; Terhadap RM
(2) pendistribusian rekam medis; 4) ADA SOP Distribusi RM.
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis; 5) ADA SOP Peminjaman RM.
(4) pengolahan data dan pengkodean; 6) ADA SOP Penyimpanan RM.
(5) klaim pembiayaan; 7) ADA SOP Pemusnahan RM.
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan 8) ADA Surat Izin Peminjaman Berkas
(10) termasuk riwayat alergi obat, RM.
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
9)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Penyelenggaraan RM dari (1) sampai (10 ),
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur.
10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi Semua Rekam Medis diisi secara lengkap dgn
nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan tulisan yang terbaca,
10) Observasi prosesdibubuhi nama, waktu
penyelenggaraan RM.dan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tanda tangan PPA. jika ada kesalahan dlm
yang melaksanakan melakukan pencatatan RM, dilakukan koreksi
11)
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila sesuai peraturan
Wawancara per-UU.
petugas PJ RM, PPA, dll
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di 2) Observasi proses
rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan penyelenggaraan RM.
ketentuan 3) Wawancara petugas
peraturan perundang-undangan. RM. PPA, dll

( D, O, W ).

31 3.9. Penyelenggaraan Pelayanan
Laboratorium .
Penyelenggaraan pelayanan
32 laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
3.9.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam
medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. ( R ).
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia.
( R, D, W ).
10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
Pemeriksaan Laboratorium.
10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Reagensia
Esensial dan Bahan Medis Habis Pakai Di
Laboratorium.
2) ADA SOP
Penyimpanan dan Penggunaan Reagensia Esensial
dan BMHP.
3) ADA SK
Penetapan Penanggungjawab Pelayanan
Laboratorium.

4) ADA Daftar Ketersediaan dan

Kebutuhan Reagensia Esensial dan BMHP.

5) ADA
Pelabelan.

6) ADA
Proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia.
7) Wawancara petugas laboratorium.
33 c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).

2) ADA SK Penetapan
Penanggungjawab Pelayanan Laboratorium.
3) ADA SOP Pemeriksaan Spesimen Darah

( Vena dan Kapiler).

4) ADA SOP Pemeriksaan

Spesimen Urine.

5) ADA SOP
Pemeriksaan Spesimen Sputum.

6)
ADA SOP Pemeriksaan Spesimen Faeces.

7) ADA SOP Pemeriksaan Laboratorium

Risiko Tinggi.
34 d Pemantapan mutu internal dan pemantapan 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemantapan Mutu8) ADA
mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan SOP Pemeriksaan
Internal (PMI) danLaboratorium DiluarEksternal
Pemantapan Mutu Jam Kerja
laboratorium sesuai dengan ketentuan (PME).
peraturan perundang undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan ( R, D, O,
W ). 9)SOP
2) ADA ADAPMI
SOPdan
Pemeriksaan
PME.
Laboratorium Rujukan.
10) ADA SOP
Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
pengambilan, dan penyimpanan spesimen
35 e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan : Hasil
waktu pelaporan hasil pemeriksaan Evaluasi thd waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. ( D, W ). laboratorium.
11) Dokumen
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :PMI
2)3)ADA
ADA Dokumen buktiTindak
Hasil pelaksanaan
Lanjut Hasil
Thd Hasil
a) Form
dan PME. Permintaan Pemeriks Laboratorium
Evaluasi (jika adaPemeriks
b) Buku Register penyimpangan)
Laboratorium
4) Observasi proses PMI dan PME.
36 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai a Tersedia daftar formularium obat puskesmas 10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Formularium Obat
5) Wawancara
dengan kebijakan dan prosedur yang (D). Puskesmas.
12) Observasi proses pelayanan laboratorium,
ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan petugas laboratorium.
ruangan, perlengkapan, dll.
Bahan Medis 13)
37 b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan 10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan PenanggungJawab
Wawancara petugas laboratorium.
bahan medis habis pakai oleh tenaga Pelayanan Kefarmasian (mengatur antara lain :
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan pelayanan farmasi klinik, rekonsiliasi obat, kajian
prosedur yang telah ditetapkan. resep)
2) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Kefarmasian;
( R, D, O, W ). Mengatur, a.l. :
- Pengelolaan sediaan farmasi
- Pelayanan Farmasi Klinik
- Rekonsiliasi Obat
3) ADA SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai.

4) ADA Dokumentasi :
- Data Perencanaan Kebutuhan.
- Data Penerimaan/Pengadaan.
- Data Penyimpanan
- Data Pendistribusian
- Data Penggunaan.
- Data Pemusnahan
- Data Sediaan Farmasi dan BMHP.
5)
Observasi Pelayanan Kefarmasian.
6) Wawancara petugasKkefarmasian.

3.10 Penyelenggaraan Pelayanan

kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
38
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan
kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,
D, O, W ).
10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi Klinik
(termasuk rekonsiliasi obat).
2) ADA SOP
Pelayanan Farmasi Klinik.
3) ADA SOP Rekonsiliasi Obat.

39 d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat 10 0 1) ADA SOP Kajian Resep dan Pemberian Obat.
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. ( R, D, O, W )

5) ADA Buku PIO 2) ADA Dokumen

bukti
6) ADAdilakukan kajian resep.
Data Rekonsiliasi Obat.
7) Observasi proses pelayanan
40 e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 10 0 kefarmasian
1) ADA SOP Edukasi Ttg Indikasi dan Cara
8)Obat
Wawancara 3)petugas
Observasi proses kajian
kefarmasian.
indikasi dan cara penggunaan obat ( R, D, O, Penggunaan (Penggunaan
resep dan pemberian obat Buku PIO).
W ).

4)
2) ADA Dokumen
Wawancara petugas kefarmasian.
bukti : Buku PIO.
41 f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 10 0 1) ADA SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi Gawat Darurat. .
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat 3) Observasi proses PIO
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa.
( R, D, O, W). 2) ADA Dokumen bukti : Form/Kartu
Ketersediaan dan Penggunaan Obat Gawat
4) Wawancara petugas kefarmasian.
Darurat..

42 g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0 3) Dokumen

1) ADA Observasi Hasil
proses penyediaan
Evaluasi dan
Kesesuaian
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan penggunaan
Ketersediaanobat
Obatgawat darurat.
Dgn Formularium.
dengan
formularium. ( D, W ).
2)
4) Wawancara
ADA petugas
Dokumen Hasil kefarmasian.
Evaluasi Kesesuaian
Peresepant dgn Formularium.
3) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Tindak Lanjut
(jika ada penyimpangan)
SKOR CAPAIAN BAB 3 0 410 100
PERSENTASI CAPAIAN 0
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes

BAB IV Program Prioritas Nasional (PPN)

Elemen SKOR SKOR Persentase

No Bab Standar Kriteria Penilaian Uraian Capaian Maksimal Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SURVEIOR
Surveior Surveior
1 4 4.1.Pencegahan dan 4.1.1 Pencegahan dan Penurunan 4.1.1.a Ditetapkannya indikator dan target 10 0 a) Ada SK ttg penetapan indicator
Penurunan Stunting Stunting beserta Pemantauan dan kinerja stunting dalam rangka dan target kinerja stunting.
Evaluasinya sesuai Peraturan mendukung program pencegahan b) Ada dokumen capaian dan
Perundangan dan penurunan, yg disertai capaian analisisnya. c)
dan analisisnya (R,D,W)' Hasil wawancara baik

4.1.1.b Ditetapkan program pencegahan 10 0 •Ada SK Penetapan Program

dan penurunan stuntiung (R,W) pencegahan dan penurunan Stnting

4.1.1.c Dikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0 •a) Ada SK, SOP, KAK

kegiatan pencegahan dsn tentang.Koordinasi pelaksanaan
penurunan stunting dalam bentuk kegiatan pencegahan dan
intervensi gizi spesifik dan sensitif penurunan stunting. b)
sesuai dengan kebijakan, prosedur, Ada dokumen bukti koordinasi
dan kerangka acuan yang telah pelaksanaan intervensi gizi spesifik
ditetapkann. (R,D,W ) dan sensitive sesuai dg kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
KAK. c) Hasil wawancara :....

4.1.1.d Dilakukan pemantauan, evaluasi 10 0 •Ada dokumen bukti hasil

dan tindak lanjut terhadap pemantauan, evaluasi dan tindak
pelaksanaan program pencegahan lanjut thd pelaksanaan program
dan penurunan stunting (D,W) pencegahan dan penurunan
stunting.

4.1.1.e Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 a) Ada SK, SOP tenntang pencatatan

dilakukan pelaporan kepada Kepala dan Pelaporan b)Ada
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota dokumen pencatatan dan laporan
sesuai dengan prosedur yang telah (grafik, jaring laba2, PWS)
ditetapkan (R,D,,W) c) Ada bukti pengiriman laporan
ke Kepala Puskesmas dan Dinkes.

4.2. Penurunan jumlah 4.2.1 Puskesmas Melaksanakan
Kematian Ibu dan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil,
jumlah Kematian bayi pelayanan kesehatan Ibu Bersalin,
pelayanan Masa Sesudah
Melahirkan, dan pelayanan
kesehatan Bayi Baru Lahir
4.2.1.a Ditetapkannya indikator dan target 10 0 a) Ada SK ttg Indikator dan target
kinerja dalam rangka penurunan kinerja penurunan jumlah
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
kematian bayi yang disertai bayi. b)
capaian. Dan analisisnya (R,D, W) Ada dokumen bukti hasil capaian
dan analisisnya

4.2.1.b Ditetapkan program penuruan 10 0 Ada SK ttg Program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R,W) kematian bayi
4.2.1.c Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
4.2.1.d Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
4.2.1.e Dikoordinaaikan dan dilaksan akan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatanyang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor (R,D, W)
4.2.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas (D, W)
4.2.1.g Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,W,)
10 0 a.) Ada SK tentang Ketersediaan
alat, obat, dan prasarana
pendukung, Standar alat
kegawatdaruratun.
b) Ada Daftar inventaris alat, obat
habis pakai dan prasarana
pendukung, standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal.
10 0 a) Ada SK, SOP tentang tata laksana
pelayanan Kesehatan masa hamil,
persalinan, sesudah melahirkan.
b)ada bukti hasil
capaian pelayanan kesehatan
bumil dengan 10 T: (K 1-6:) 1 kali
pd Tr 1, 2 kali pada Tr ke 2 dan 3
kali pada Tr 3), Bulin sesuai APN,
dan dg partograph untuk
komplikasi,
PONED sesuai standar: dokter,
bidan, perawat atau dokter plus 2
bidan
10 0 a) Ada SK Koordinasi Lintas
program dan lintas sektor program
penurunan jumlah kematian ibu
dan bayi. b)ada bukti hasil
koordinasi LP, LS program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (DAUN)
10 0 a) Ada bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi (DAUN)
b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya
10 0 a) Ada dokumen pencatatan dan
laporan (grafik, jaring laba2)
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
4.3 Peningkatan 4.3.1 Program Imunisasi
cakupan dan mutu Direncanakan, Dilaksanakan,
imunisasi Dipantau dan Dievaluasi dalam
Upaya Peningkatan Capaian
Cakupan dan Mutu Imunisasi
4.4.Program 4.4.1 Puskesmas Melaksanakan
Penanggulangan Pelayanan kepada Pasien TB, Mulai
Tuberkulosis dari Penemuan Kasus TB pada
Orang yang Terduga TBC,
Penegakan Diagnosis, Penetapan
Klasifikasi dan Tipe Pengguna
Layanan TBC , serta Tata Laksana
Kasus yang terdiri dari Pengobatan
Ppasien beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
4.3.1.a Ditetapkannya indikator dan target
kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W)
4.3.1.b Ditetapkan program Imunisasi
(R,,W)
4.3.1.c Tersedia vaksin dan logistik sesuai
dengan kebutuhan program
imunisasi (R, D,O,W)
4.3.1.d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
4.3.1.e Kegiatan Peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
4.3.1.f Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D,W)
4.3.1.g Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)
4.4.1.a Ditetapkannya indikator dan target
kinerja penanggulangan
tuberculosis yang disertai capaian
dan analisisnya (R,D, W))
4.4.1.b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberculosis (R)
10 0 a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg
indikator dan target kinerja program
imunisasi. b)
Ada dokumen bukti capaian dan
analisis kinerja imunisasi
10 0 •Ada SK, SOP, Pedoman, Program
Imunisasi
10 0 •Ada daftar inventaris vaksin dan
logistic sesuai dg kebutuhan
program imunisasi
10 0 •Ada dokumen bukti pengelolalan
vaksin: hasil pemantauan, validasi
data sasaran, penilaian mandiri atas
kualitas data, validasi cakupan
imunisasi dan hasil capaian.
10 0 a) Ada SK Koordinasi Lintas
program dan lintas sektor program
penningkatan cakupan imunisasi.
b)ada bukti
hasil koordinasi LP, LS program
peningkatan cakupan imunisasi
(DAUN)
10 0 a) Ada bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi (DAUN)
b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya
10 0 a) Ada dokumen pencatatan dan
laporan (grafik, jaring laba2)
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
10 0 a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg
indikator dan target kinerja
penanggulan TB
b) Ada dokumen bukti capaian
dan analisis kinerja.
10 0 •Ada SK, SOP, Pedoman, Program
PENANGGULANGAN TB

4.5. Pengendalian 4.5.1 Program Pencegahan dan
penyakit tidak Pengendalian Penyakit Tidak
menular dan faktor Menular serta Faktor Risikonya
risikonya Direncanakan, Dilaksanakan,
Dipantau dan Ditindak lanjuti
4.4.1.c Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
4.4.1.d Tersedia Logistik baik OAT maupun
non OAT sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W)
4.4.1.e Dilakukan tata laksana kasus
tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
4.4.1.f Diikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang
disusun bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)
4.4.1.g Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D,W)
4.4.1.h Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D,W,O)
4.5.1.a Ditetapkan indikator kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D, W)
4.5.1.b Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,W))
10 0 Ada SK Tim TB DOTS yang
terdiri dari dokter, perawat,
analisis lab dan petugas
pencatatan dan pelaporan
10 0 a) Ada SK, SOP, tata laksana Obat TB
b) Ada
dokumen daftar inventaris OAT dan
non OAT.
10 0 a) Ada SK, SOP tata laksana TB: D/,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan TL b) ada
bukti capaian kinerja TB
10 0 Ada bukti hasil koordinasi LP, LS
program peningkatan cakupan TB
(DAUN)
10 0 Ada dokumen hasil pemantauan dan
evaluasi serta TL. (form Identifikasi,
Analaisis masalah, RTL, Hasil TL,
Evaluasi TL)
10 0 a) Ada dokumen pencatatan dan
laporan (grafik, jaring laba2)
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
10 0 a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg
indikator kinerja Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
b) Ada dokumen bukti
capaian dan analisis kinerja PTM
10 0 •Ada SK, SOP, Pedoman, Program
PTM dan rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait P2PTM
4.5.1.c Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menula dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
4.5.1.d Diselenggarakan tahapan kegiatan
dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)
4.5.1.e Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
4.5.1.f Dilakukan pemantauan , evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D,W)
4.5.1.g Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)
NILAI
10 0 a) Ada SK Koordinasi Lintas
program dan lintas sektor program
penningkatan cakupan PTM
b) Ada bukti
hasil koordinasi LP, LS program
peningkatan cakupan PTM (DAUN)
10 0 a) Ada SK tentang Tahapan Kegiatan
dan Pemeriksaan PTM di Posbindu.
b) Ada
dokumen bukti tahapan pelaksanaan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu
10 0 Ada dokumen tata laksana PTM
secara terpadu: D/, pengobatan,
pemantauan, evaluasi dan TL ,
sesuai dengan panduan klinis dan
algoritma pelayanan PTM
10 0 a) Ada bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi (DAUN)
b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya
10 0 a) Ada SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan PTM. b)
Ada dokumen pencatatan dan
laporan (grafik, jaring laba2)
c) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
0 70 0
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :

BAB 5 : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Elemen SKOR SKOR Persentase

No Bab Standar Kriteria Penilaian Uraian Capaian Maksimal Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Surveior Surveior
1 Bab 5 5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas 5.1.1. a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Tim/PJ Mutu Pusk.
mutu dilaksanakan menetapkan sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan Dilengkapi : uraian tugas, tanggungjawab, dan
secara penanggungjawab mutu, tim uraian tugas, dan menetapkan program wewenang masing2.
berkesinambungan. mutu dan program peningkatan mutu. ( R, W ).
peningkatan mutu Puskesmas.
2)
Peningkatan mutu ADA SK Ttg Penetapan Program (P1-P2-P3)
dilakukan melalui Peningkatan Mutu Puskesmas, meliputi : PM,
upaya KP, MR, dan PPI.
berkesinambungan
terdiri atas upaya
peningkatan mutu, 3) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP
upaya keselamatan
pasien, upaya
manajemen risiko,
dan upaya
pencegahan dan
pengendalian infeksi
untuk meningkatkan
2 mutu pelayanan dan 5.1.1. b Puskesmas bersama tim mutu 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
meminimalkan risiko mengimplementasikan dan mengevaluasi a. P2 Program Peningkatan Mutu
bagi pasien, program peningkatan mutu. ( D, W ). b. P3 Program Peningkatan Mutu,
keluarga,masyarakat
, petugas, dan 2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu
lingkungan.

3 5.1.1. c Tim Mutu menyusun program peningkatan
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
( D, W ).
10 0 1) ADA Dokumen bukti melakukan penyusunan
Perencanaan (P) program peningkatan mutu
secara berkesinambungan menggunakan
siklus PDCA/PDSA (Siklus Deming)
2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu
4 5.1.1. d
5 5.1.2 Kepala Puskesmas dan 5.1.2. a
tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasienberkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
6 5.1.2. b
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten / kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
( D, W ).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator. ( R )
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai
profil indikator. ( D, W ).
10 0 1) ADA Dokumentasi bukti pelaksanaan
komunikasi kpd lintas program dan lintas
sektor ttg Program Peningkatan Mutu.
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb). :
2) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP
10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Indikator Mutu
Prioritas(IMP) Puskesmas dan Target
Pencapaian, Tahun ………….....
Meliputi :
A. IMP Mandatory : (INM Puskesmas) :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan,
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien,
3. Kepatuhan Penggunaan APD,
4. Keberhasilan Pengobatan Tb-SO,
5. ANC Bumil Sesuai Standar,
6. Kepuasan Pasien.
B.IMP Non Mandatory : (IMP Tambahan) :
1. ........
2. ... .....
Setiap indikator
dilengkapi dengan Profil/Kamus Indikar
10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengukuran
indikator mutu, berupa :
(Tabel) Nomor – Indikator Mutu
Puskesmas – Target – Hasil – Kesenjangan
(Masalah) – Analisis Penyebab Masalah –
Tindak Lanjut.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu
7 5.1.2. c
8 5.1.3. Dilakukan validasi dan 5.1.3. a
analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas dan kinerja.
9 5.1.3. b
10 5.1.3. c
11 5.1.3. d
Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikan.
( D, W ).
Dilakukan validasi data terhadap hasil
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. ( D, O, W ).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran. ( D, W ).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. ( R, D, W )
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu pada huruf c. ( D,
W)
10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Evaluasi
terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikan.
2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu.
10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengumpulan
dan validasi data indikator, berupa Tabel)
Pengumpulan Data dan Validasi Data.:
Data dapat disajikan/ditampilkan dengan
menggunakan metoda statistik :
a. Narasi,
b. Tabel,
c. Diagram (Run chart, Control chart, Bar chart,
Pie chart, Histogram)
2) Observasi proses
pengumpulan dan validasi data.
3) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
10 0 1) ADA Dokumentasi :bukti dilakukan analisis
(Tabel) Hasil Validasi data diatas.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim
Mutu
10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Program Peningkatan
Mutu.
2) ADA Dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut (dlm bentuk
Program Peningkatan Mutu).
3)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi
thd huruf c)
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
12 5.1.3. e Dilakukan pelaporan indikator mutu kpd kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. ( D, W ).
10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan pelaporan
indikator mutu kpd Ka Pusk dan Ka DinKes
Kabupaten/Kota. (Penggunaan Aplikasi INM)
2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

13 5.1.4 Peningkatan mutu 5.1.4. a Terdapat bukti Puskesmas telah 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Ujicoba
dicapai dan dipertahankan mengujicobakan rencana peningkatan mutu (D) Peningkatan Mutu berdasarkan kriteria
berdasarkan kriteria 5.1.1 5.1.1 dan 5.1.2
dan 5.1.2 ( D, W ) 2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu

14 5.1.4. b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji Evaluasi Hasil Ujicoba (C/S) dan Tindak Lanjut
coba peningkatan Thd Hasil Ujicoba (A).
mutu. ( D, W ). 2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
15 5.1.4. c Keberhasilan program peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu. ( D, W ).
10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pertemuan
utk komunikasi dan sosialisasi kpd petugas
(stake-holder) ttg hasil perbaikan (DAUN,
UANG, UMPAN, dsb). 2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu

16 5.1.4. d Dilakukan pelaporan program peningkatan 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pelaporan
mutu kepada dinas kesehatan daerah Program Peningkatan Mutu kepada Dinas
kabupaten/kota minimal setahun sekali. Kesehatan Kabupaten/Kota minimal setahun
sekali.
( D, W ).
2 ) Wawancara
Ka Pusk, Tim Mutu

17 5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam 5.2.1. a Disusun program manajemen risiko untuk 10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Program Manajemen
Manajemen Rrisiko. penyelenggaraan berbagai ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Risiko (P1-P2-P3).
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan ( R, W ).  
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

Program
Manajemen Risiko
18 digunakan untuk 5.2.1. b Tim Mutu Puskesmas memandu 10 0 1) ADA Dokumen bukti Tim Mutu Puskesmas
melakukan penatalaksanaan risiko. ( D, W ) memandu penatalaksanaan risiko.
identifikasi, analisa
dan 2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien,
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.

Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
menetapkan
konteks,identifikasi,
analisis, evaluasi,
penatalaksanaan
risiko, dan
pemantauan dan
review yang
dilakukan serta
 digunakan untuk
melakukan
identifikasi, analisa
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
19 keselamatan pasien, 5.2.1. c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi 10 0 1) ADA Register Risiko (Lengkap KMP, UKM,
staf dan sasaran risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang dan UKPP), berupa :
pelayanan UKM didokumentasikan dalam daftar risiko. ( D, (Tabel) : Nomor – Unit/Kegiatan – Risiko –
serta masyarakat. W ). Penyebab – Probabilitas – Dampak – Tingkat
Risiko – Pencegahan/Mitigasi Risiko –
Penanganan Risiko (Jika Terjadi) – Penanggung
Upaya manajemen Jawab – Pelaporan.
risiko dilaksanakan 2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
menetapkan
konteks,identifikasi,
20 analisis, evaluasi, 5.2.1. d Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa 10 0 1) ADA Dokumen bukti Penatalaksanaan Risiko
penatalaksanaan strategi reduksi dan mitigasi resiko dan berupa Strategi Reduksi dan Mitigasi Risiko.
risiko, dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
pemantauan dan kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
review yang prasarana, dan infeksi. ( D, W ) 2)
dilakukan serta Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
pelaporan
manajemen risiko.

21 5.2.2 Puskesmas 5.2.2. a Disusun rencana penanganan risiko yang 10 0 1) ADA Dokumentasi bukti rencana
melaksanakan diintegrasikan dalam perencanaan tingkat penanganan risiko diintegrasikan dalam RUK
penatalaksanaan risiko sesuai Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan Puskesmas.
dengan ketentuan yang dan/atau memitigasi risiko
berlaku.
( D ).

22 5.2.2. b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan 10 0 1) ADA Dokumentasi bukti Tim Mutu
terhadap rencana penanganan. ( D, W ). Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan.
23 5.2.2. c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas
dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait. ( D, W )
24 5.2.2. d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan ( D, W ).
10 0 1) ADA Dokumentasi bukti Pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait.
10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan FMEA
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
25 5.3. Sasaran 5.3.1 Proses Identifikasi 5.3.1. a Dilakukan identifikasi pasien sebelum 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien.
keselamatan Pasien. pasien dilakukan dengan dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, 2) ADA SOP Identifikasi Pasien
Sasaran benar. pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
Keselamatan pasien pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
diterapkan dalam prosedur yang ditetapkan.
upaya keselamatan
pasien.
Puskesmas 3) ADA Dokumentasi identifikasi pasien : di
mengembangkan ( R, D, Rekam Medis ada minimal dua cara
dan menerapkan O, W ). identifikasi yang relatif tidak berubah.
sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu
upaya untuk
meningkatkan mutu 4) Observasi proses identifikasi pasien pada
pelayanan. penapisan/skrining, pada saat pendaftaran,
sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, imunisasi, dan
pemberian diet.

5) Wawancara petugas PPA.

26 5.3.1. b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila
dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien
Kondisi Khusus.
2) ADA SOP Identifikasi Pasien Kondisi Khusus
(misal pasien tak dpt menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dan ada
dua/lebih pasien punya nama sama/mirip).

3) ADA Dokumentasi
identifikasi pasien : di Rekam Medis ada ada
minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah.

4) Observasi proses identifikasi

pasien kondisi khusus

5) Wawancara petugas PPA.

27 5.3.2 Proses untuk 5.3.2. a Pemberian perintah secara verbal lewat 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan:
meningkatkan efektivitas telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
komunikasi dalam pemberian sesuai dalam pokok pikiran ( D, W ).
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.
Di Rekam Medis, ada catatan : SBAR dan
TBAK

2) Wawancara
petugas PPA
28 5.3.2. b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
( D,
W, S ).
29 5.3.2. c Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan.
( R, D,
W, S ).
10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Di Buku Register Pemeriksaan
Laboratorium, ada catatan TBAK dan kepada
siapa utk pelaporan nilai kritis.
2) Wawancara petugas PPA.
3) Simulasi Pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium.
10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Komunikasi Efektif
Pada Proses Serah Terima Pasien.
2) ADA SOP Komunikasi Efektif Pada Proses
Serah Terima Pasien.
3)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
efektif, di Rekam Medis ada form SBAR yang
baku.
4) Observasi proses
komunikasi antar petugas PPA pada serah
terima pasien.
5) Wawancara petugas PPA.
6} Simulasi proses komunikasi antar PPA pada
serah terima pasien.
30 5.3.3 Proses untuk
meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
31
32 5.3.4 Proses untuk
memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
5.3.3. a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( R, D, O, W )
5.3.3. b Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) ( D, O, W ).
5.3.4. a Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, O, W, S ).
10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Keamanan Obat Yang
Perlu Diwaspadai (High alert).
2) ADA SOP Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai (High alert).
3) ADA Dokumen
bukti : Daftar Obat Yang Perlu Diwaspadai (High
Alert)
4) Observasi
penyimpanan/penataan dan pelabelan Obat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
5) Wawancara
petugas Farmasi.
10 0 1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat
Psikotropika/Narkotika.
2) Observasi penyimpanan Obat
Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda
yg dipegang oleh 2 orang).
3) Wawancara petugas Farmasi.
10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Untuk Memastikan
Ketepatan Operasi/Tindakan.
2) ADA SOP Untuk Memastikan Ketepatan
Operasi/ Tindakan.
Memuat langkah2/prosedur :
- Penandaan sisi operasi/tindakan
- Verifikasi : Form Surgical Safety Checklist
- Time-Out : Form Sign In-Time Out-Sign Out.
3) Observasi proses
operasi/tindakan.
4) Wawancara petugas
PPA Operator
33 5.3.4. b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan 10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukan verifikasi
medis untuk memastikan bahwa prosedur sebelum operasi/tindakan medis, meliputi :
telah dilakukan dengan benar persetujuan tindakan medis, rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan
diberi label, memastikan obat-obatan, cairan
( D, O, W ). intravena, serta jika ada ada produk darah yang
diperlukan, peralatan medis atau implan
tersedia dan siap digunakan.
2) Observasi proses verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis.
3) Wawancara
petugas PPA Operator.

34 5.3.4. c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 10 0 1) Observasi proses penjedaan (time out)
operasi/tindakan medis untuk memastikan sebelum operasi/tindakan medis.
semua pertanyaan sudah terjawab atau 2)
meluruskan kerancuan ( O, W ). Wawancara petugas PPA Operator.

35 5.3.5 Proses kebersihan
tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
5.3.5. a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Standar Kebersihan
mengacu pada standar WHO ( R ). Tangan (Mengacu pd Standar WHO).
2) ADA SOP Kebersihan Tangan..

36 5.3.5. b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukan kebersihan
regulasi yang ditetapkan ( D, O, W ). tangan : Aplikasi INM

2)
Observasi proses kebersihan tangan.

3) Wawancara petugas Puskesmas.

37 5.3.6 Proses untuk
mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan.
5.3.6. a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengurangan Risiko
jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh Pasien Jatuh.
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan Mengatur penapisan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan
mengurangi risiko dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
tersebut. ( R, O, W, S ). inap
2) ADA SOP Penapisan Pasien Dengan Risiko
Jatuh Di Rawat Jalan.
- Formulir Get Up and
Go Test
- Mengajukan 3 Pertanyaan :
.....1 Apakah dlm 6 bln terakhir pernah jatuh ?
.....2 Apakah menggunakan obat yang
mengganggu keseimbangan ?
.....3 Apakah jika berdiri/berjalan
membutuhkan orang lain ?
3) ADA SOP Pengkajian
Risiko Jatuh Di UGD Dan Rawat Inap.

- Dewasa : Formulir Skala Morse

- Anak : Formulir Skala Humpty – Dumpty
4) Observasi proses penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.
38 5.3.6. b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 10 0 1) ADA Dokumentasi : Bukti dilakukan evaluasi
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko thd
5) Wawancara
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. situasi
petugasdan
PPAlokasi yangjalan
di rawat diidentifikasi
dan rawatberisiko
inap.
( D, W ). terjadi pasien jatuh.
2)
Wawancara Ka Pusk,
6) Simulasi proses petugas PPA
penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.

39 5.4. Pelaporan 5.4.1 Dilakukan pelaporan, 5.4.1. a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelaporan IKP.
insiden keselamatan dokumentasi, analisis akar dengan kebijakan dan prosedur yang 2) SOP Pelaporan IKP.
pasien dan masalah, dan penyusunan ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan Memuat langkah2 :
pengembangan tindakan korektif sebagai kepala puskesmas yang disertai dengan - Analisis,
budaya upaya perbaikan, dan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut - Investigasi,
keselamatan. pencegahan potensi insiden terhadap insiden. ( R, D, W ). - Tindak Lanjut thd IKP,
Puskesmas keselamatan pasien. - Cara pelaporan.
menetapkan sistem
pelaporan insiden
keselamatan pasien
dan pengembangan 3) ADA
budaya keselamatan. Dokumentasi : (Jika terjadi IKP)
Pelaporan insiden
keselamatan pasien Bukti Pelaporan kepada Tim KP Puskesmas.
berhubungan dengan
budaya
keselamatan di
Puskesmas dan 4) Wawancara Tim
diperlukan untuk Keselamatan Pasien.
mencegah insiden
lebih lanjut atau
berulang pada masa
mendatang yang
akan
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.
 mencegah insiden
lebih lanjut atau
berulang pada masa
mendatang yang
akan
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.
40 5.4.1. b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional 10 0 1) ADA Dokumen bukti pelaporan kepada
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP),
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan (jika ada IKP kategori Kuning - Merah)
kerangka waktu yang ditetapkan. ( D, O, W ).
2) Observasi
proses pelaporan IKP.
3)
Wawancara Tim Keselamatan Pasien

41 5.4.2 Tenaga kesehatan 5.4.2. a
pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan 10 0 1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
pasien dengan melakukan survei budaya survei budaya keselamatan pasien setiap
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam tahun.
program budaya keselamatan ( D, W ). 2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.

42 5.4.2. b Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya. ( D, W )
10 0 1) ADA Dokumen bukti Puskesmas membuat
sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya.
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
43 5.4.2. c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 10 0 1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
keselamatan pasien pada semua tenaga edukasi tentang mutu klinis dan
kesehatan pemberi asuhan. ( D, W ). keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan.

(DAUN, UANG, UMPAN, dsb)

2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.

44 5.5. Program 5.5.1 Regulasi dan program 5.5.1. a Puskesmas menyusun rencana dan 10 0 1) ADA SK Ttg Penetapan Program PPI (P1-P2-
pencegahan dan pencegahan dan pengendalian melaksanakan program PPI yang terdiri atas P3) yang meliputi :
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
infeksi. seluruh karyawan Puskesmas
Program secara (1) implementasi kewaspadaan
pencegahan dan komprehensif untuk ( R, D ): isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar
pengendalian infeksi mencegah dan meminimalkan (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang dan kewaspadaan berdasar transmisi,
dilaksanakan untuk risiko terjadinya infeksi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan (2) pendidikan dan pelatihan PPI
mencegah dan terkait dengan pelayanan kewaspadaan berdasar transmisi, (3) penyusunan dan penerapan
meminimalkan kesehatan. (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa bundel HAIs.
terjadinya infeksi pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
terkait dengan maupun pasien dan keluarga, serta kewaspadaan isolasi,
pelayanan masyarakat, (5) surveilans HAIs, dan,
kesehatan. (3) penyusunan dan penerapan (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
Pencegahan dan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, komprehensif.
pengendalian infeksi (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
yang selanjutnya kewaspadaan isolasi,
disingkat PPI (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
adalah upaya untuk kesehatan dan,
mencegah dan (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
meminimalkan komprehensif dalam penyelenggaraan 2) ADA SOP-SOP PPI, antara lain :
terjadinya infeksi pelayanan di Puskesmas
pada pasien,
petugas,
pengunjung, dan -
masyarakat sekitar SOP Kebersihan Tangan.
fasilitas kesehatan.

- SOP Penggunaan APD>

- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.

- SOP Penatalaksanaan Linen.

45 5.5.1. b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukan :
dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang 3) ADA Dokumen bukti
ditetapkan. ( D, W ). pelaksanaan PPI, antara lain :
(1) Pemantauan.

(2) Evaluasi.
- Aplikasi INM.
(3) Tindak Lanjut.
(4)
Pelaporan.
- Hasil
Surveilans HAIs. 2) Wawancara Tim PPI,
Petugas Puskesmas.
46 5.5.2 Dilakukan identifikasi 5.5.2. a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukanidentifikasi
berbagai risiko infeksi dalam terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di dan kajian risiko HAIs, berupa : Register Risiko
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas. ( D, W ). HAIs:
sebagai dasar untuk menyusun
dan
menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.
2. Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.

47 5.5.2. b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 10 0 1) ADA Dokumen bukti Rencana Strategi Utk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan Meminimalkan Risiko HAIs.
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
( D, 2) ADA
W ). Dokumen bukti Pelaksanaan Strategi Utk
Meminimalkan Risiko HAIs.
3) ADA
Dokumen (Daftar) :

(1) ketersediaan APD,

(2) ketersediaan linen yang benar;
(3) ketersediaan alat medis;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan; dan
(5) pengelolaan limbah

4).
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
48 5.5.3 Puskesmas yang
mengurangi risiko infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan
dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko
49
5.5.3. a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Penerapan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Kewaspadaan Standar.
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
2) ADA SOP-SOP Penerapan
Kewaspadaan Standar, antara lain :
- SOP
Kebersihan Tangan.
- SOP Penggunaan APD.
- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.
- SOP Penatalaksanaan Linen.
3) ADA Dokumen bukti
penerapan Kewaspadaan Standar, a.l. : Aplikasi
INM.
4) Observasi penerapan
5.5.3. b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka 10 0 Jika pengelolaan
Kewaspadaan dekontaminasi peralatan/
Standar.
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan pengelolaan linen/pengelolaan limbah,
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus dilaksanakan oleh Pihak
5) Wawancara Ketiga,
Ka Pusk, Timmaka
Mutu, Tim PPI
memastikan standar mutu diterapkan oleh 1)
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan ADA Dokumen bukti (dalam PK) bahwa
peraturan perundang-undangan. ( D, W ). Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu, Tim PPI
50 5.5.4 Puskesmas melakukan 5.5.4. a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 10 0 1) ADA Dokumen bukti Dilakukan edukasi
upaya kebersihan tangan seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan kebersihan tangan pada seluruh karyawan
sesuai standar keluarga pasien ( D, W ) Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien .
(DAUN,
UANG, UMPAN, dsb)

2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu, Tim PPI

51 5.5.4. b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan 10 0 Observasi Sarana dan prasarana untuk
tersedia di tempat pelayanan ( O ). kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan

52 5.5.4. c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukan :
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
( D, W ).
(1) Pemantauan.

(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.
(4)
Pelaporan.
Terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik.

2) Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.

53 5.5.5 Dilakukan upaya
pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi.
54
5.5.5. a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
( R, O, W )
5.5.5. b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi ( D, W )
10 0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
2)
ADA SOP Pencegahan dan Pengendalian HAIs
Akibat Transmisi Airborne.
3)
Observasi proses Pencegahan dan
Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
(pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien).
4)
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
10 0 1) ADA Dokumen bukti dilakukan :
(1) Pemantauan.
(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.
Terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien
2) Wawancara
Tim PPI, Petugas Puskesmas.
55 5.5.6 Ditetapkan dan
dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.
56
5.5.6. a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
( D, W ).
5.5.6. b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun ( D, W ).
NILAI SKOR
PERSENTASI CAPAIAN
10 0 1) ADA Dokumen D aftar Kemungkinan dan
Kejadian Outbreak Penyakit Infeksi.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI
10 0 (Jika terjadi outbreak infeksi) :
1) ADA Dokumen
bukti dilakukan :
(1) Penanggulangan Outbreak.
(2) Evaluasi Penanggulangan Outbreak.
(3) Tindak lanjut thd hasil evaluasi
2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI
560 0
0
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

1 PUSKESMAS (KMP)
0

2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 0
KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
ELURUH BAB
uncul otomatis.

SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN

0
0
0