BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Bukit Asam Medika (RSBAM)
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan RSBAM yang diperlukan untuk
membantu klinisi dalam menegakkan diagnosis, memantau perjalanan penyakit,
memantau hasil terapi, pemeriksaan uji saring kesehatan dengan kualitas pemeriksaan
yang tepat, akurat, teliti dan terpercaya.

B. Tujuan Pedoman
Agar pelayanan Instalasi Laboratorium RSBAM berjalan lancar, sesuai dengan
kebutuhan permintaan pemeriksaan (pelanggan internal dan eksternal), dimana hasil
Laboratorium yang dikeluarkan RSBAM adalah cepat, tepat, akurat dan dapat
dipercaya, maka tindakan yang dilakukan oleh klinisi sesuai sehingga keselamatan
pasien terjaga, juga keamanan pekerja terlindungi.

C. Ruang Lingkup
Pelayanan Instalasi Laboratorium RSBAM melakukan pelayanan material yang
mencakup pra analitik, analitik, pasca analitik. Fungsi dan tugas pelayanan laboratorium
melayani permintaan pemeriksaan dari:
1. Rawat Jalan:
- Instalasi rawat jalan
- Instalasi Gawat Darurat
- Medical Check Up
- Pemeriksaan dari Rumah Sakit/ Laboratorium luar.
2. Rawat Inap:
Adapun permintaan pemeriksaan berasal dari pasien dengan jaminan asuransi,
jaminan perusahaan dan pembayaran secara tunai.
Pemeriksaan–pemeriksaan dari berbagai macam specimen (darah, urine, tinja,
sputum, dan sperma manusia) baik yang bersifat rutin maupun cito dilakukan dengan
menggunakan alat–alat yang memenuhi standar dan dikalibrasi sehingga alat yang
digunakan layak pakai.
Pelayanan yang dapat dilakukan di Instalasi Laboratorium antara lain:
 Patologi Klinik
1
 Pelayanan patologi klinik yang dilakukan secara mandiri meliputi hematologi, kimia
klinik, imunoserologi, cairan tubuh dan mikrobiologi sederhana (pewarnaan).
 Patologi Anatomi
Pelayanan pemeriksaan patologi anatomi saat ini terbatas pada penerimaan,
penyimpanan dan pengiriman spesimen ke laboratorium rujukan.
 Bank Darah Rumah Sakit
Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit masih terbatas pada pemeriksaan golongan
darah dan pemenuhan kebutuhan komponen darah yang bekerja sama dengan PMI
Muara Enim (uji cocok serasi dilakukan di PMI Muara Enim).

D. Batasan Operasional
Batasan operasional pelayanan Laboratorium RSBAM terbagi atas:
1. Pelayanan laboratorium Patologi Klinik ‘Rutin’
2. Pelayanan laboratorium Patologi Klinik ‘Cito’
Adapun pelayanan Laboratorium RSBAM ‘Rutin’ adalah:
a. Urine:
- Urin lengkap (paket) terdiri dari tes:
 Warna
 BeratJenis
 pH
 Nitrit
 Protein
 Glukosa
 Keton
 Urobilinogen
 Bilirubin
 Sedimen
- Tes kehamilan.
b. Tinja:
- Faeces Rutin.
c. Hematologi rutin:
- Darah lengkap (paket) terdiri dari:
 Lekosit
 Eritrosit
2
  Hemoglobin
 Hematokrit
 Trombosit
 Laju Endap Darah
 Hitung Jenis Lekosit
 Golongan darah + rhesus.
d. Hemostasis:
- PT
- APTT
- INR
- Fibrinogen
- Clotting Time (CT)
- Bleeding Time (BT)
e. Kimia klinik:
- Glukosa nuchter / puasa
- Glukosa 2 jam PP
- Glukosa sewaktu
- HbA1c
- Fungsi ginjal terdiri dari tes:
 Ureum
 Kreatinin
 Asam urat
- Elektrolit (paket) terdiri dari tes:
 Natrium (Na)
 Kalium (K)
 Klorida (Cl)
- Fungsi hati terdiri dari tes:
 Bilirubin total
 Bilirubin direk
 Bilirubin indirek
 Protein total
 Albumin
 Globulin

3
  ALT (SGPT)
 AST (SGOT)
 Fosfatase Alkali
 Gamma GT.
- Infark jantung terdiri dari tes:
 CK-NAC
 CK-MB
 LDH
 Troponin-I.
- Lemak terdiri dari tes:
 Kolesterol total
 Kolesterol HDL
 Kolesterol LDL
 Trigliserida.
f. Imunoserologi:
- Pra.vaksinasi hepatitis B (paket) terdiri dari tes:
 HBsAg
 Anti HBs
- HBsAg
- Anti HBS
- Anti HAV IgM
- Anti HCV
- Anti Sifilis
- Anti HIV
- Lab. febris (paket) terdiri dari tes:
 Widal
 Dengue IgG
 Dengue IgM
 Tubex-TF
- Widal
- Malaria Rapid
- Dengue IgG
- Dengue IgM
- Anti Salmonella typhi IgM
4
 - Anti Tuberkulosis
g. Drug monitoring / Pemantauan kadar obat
- Amphetamine (AMP)
- Morphine (MOP)
- Marijuana (THC)
- Methamphetamin (MET)
- Cocaine (COC)
- Benzodiazepines (BZO).
h. Mikrobiologi
- Mikroskopis
 Pengecatan BTA
 Pengecatan GRAM

Dan pelayanan Laboratorium RSBAM ‘Cito’ adalah:

a. Hematologi:
- Lekosit
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Trombosit
- Hitung jenis lekosit
- PT
- APTT
- Fibrinogen
- INR
- Golongan darah + Rhesus
b. Urinalisis
- Urine rutin
- Tes kehamilan.
c. Mikrobiologi
- Pengecatan GRAM
- Pengecatan BTA
d. Kimia klinik:
- Natrium (Na)
- Kalium (K)
- Klorida (Cl)

5
 - Glukosa sewaktu
- Kreatinin
- Ureum
- Bilirubin Total
- Bilirubin Direk
- Biliribin Indirek
- Protein Total
- Globulin
- Albumin
- ALT (SGPT)
- AST (SGOT)
- CK
- CKMB
- Troponin I.

E. Landasan Hukum
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.04/MenKes/SK/I/2002
tentang Laboratorium Kesehatan Swasta.
2. Keputusan menteri Kesehatan nomor 298/Menkes/SK/III/2008 Tentang pedoman
Akreditasi Laboratorium Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Keputusan Kepala Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
No.HK.00.0.03 tentang Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.411/MENKES/PER/III/2010
tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Laboratorium
Klinik.

6
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kegiatan Laboratorium RSBAM harus dilakukan oleh petugas yang memiliki
kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh/memiliki
kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang menjadi tugas atau
tanggung jawabnya.
Adapun kualifikasi SDM Laboratorium RSBAM adalah:

JABATAN SPESIFIKASI JUMLAH TENAGA SAAT INI

Dokter Dokter Spesialis Patologi 1
Klinik
ATLM DIV Analis Kesehatan 2
ATLM D3 Analis Kesehatan 6
Teknisi Bank Darah PTTD atau 0
D3 Analis Kesehatan
dengan pelatihan BDRS
Penunjang Operasional SMA 0
Lab. Patologi Klinik
Penunjang Operasional D3 Ekonomi 1
Lab. Patologi Klinik
Penunjang Operasional D3 Manajemen 0
Lab. Patologi Klinik

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan disesuaikan dengan kegiatan layanan terkait; banyaknya tes;
beragamnya jenis tes; banyaknya instrument untuk pemeriksaan. Distribusi ini dihitung
berdasarkan hitungan pola ketenagaan.
Distribusi ketenagaan Instalasi Laboratorium RSBAM:
NO JABATAN JUMLAH (orang)
1 Analis Kesehatan penanggung jawab:
- Layanan Hematologi/ Urine-Tinja/ Sample Taking 1
- Layanan Kimia Klinik /Immunologi 1
- Layanan Mikrobiologi/ Serologi 1
2 Analis pelaksana rutin 5

7
C. Pengaturan Dinas
Pelayanan Laboratorium RSBAM:
Jam kerja:
- Non Shift : 07.00 - 16.00 WIB
- Shift Pagi : 07.00 - 15.00 WIB
- Shift Sore : 15.00 - 22.00 WIB
- Shift Malam : 22.00 - 07.00 WIB

8
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

9
B. Standar Fasilitas
1. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik:
- Ruang Hematologi
- Ruang Kimia Klinik
10
 - Ruang Mikrobiologi
- Ruang Serologi/ Imunologi
- Ruang Bank Darah
2. Ruang Pengambilan Bahan / Spesimen
3. Ruang Penyimpanan / Gudang
4. Ruang Tunggu Pasien
5. Ruang Cuci
6. Kamar Mandi dengan Shower
7. Mebel:
- Meja kerja lab.
- Meja tulis
- Lemari bahan kimia
- Lemari pendingin reagen
- Lemari arsip
8. Peralatan kantor:
- Alat tulis
- Formulir pemeriksaan/ hasil lab
- Telepon
- Komputer

DAFTAR ALAT LABORATORIUM RSBAM

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Ruang Urin / Tinja
Centrifuge Kubota 4000 1
Urinalyzer Combostik R-700 1
Mikroskop Olympus 1
Personal computer 1

2 Ruang Kimia
Bio Majesty, JCA-BM6010c 1
Centrifuge KUBOTA 4000 1
Aplikasi server 1
Personal computer 4
Kulkas Panasonic 1

11
NO NAMA ALAT JUMLAH
Lemari pendingin Reagen 1
Wondfu 1

3 Ruang Imunologi
Centrifuge Kubota 4000 1
Personal computer 1

4 Ruang Hematologi
Centrifuge Tommy Seiko / HC – 12 A Hematokrit 1
Tommy Seiko Hematokrit 1
Barcode Scanner Opticon URP 3201 1
Mikroskop Olympus 1
Starrsed ST 2
Sysmex Xn – 1000i 1
Sysmex Xs -1000i 1
Sysmex Xs-800i 1
Sysmex CA-50 1

5 Ruang Penerimaan Spesimen

Print Barcode Zebra 4207 1
Barcode Scanner Opticon URP 3201 1
Personal computer 1

6 Ruang Mikrobiologi
Mikroskop Olympus 1

7 Ruang Administrasi Hasil pemeriksaan Lab

Personal computer 3

8 Ruang Bank Darah

Kulkas Pemyimpanan Nuve (Khusus untuk 1
Pemyimpanan Kantong Darah)
Safety Cool Box Vaccine Carrier OneMede / Nesco 5
12
 NO NAMA ALAT JUMLAH

9 Ruang Koordinator Instalasi Laboratorium

Personal computer 1

DAFTAR REAGENSIA/ALKES
No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
1 Counter Ruang Sampling MCU - Botol faeces/ sputum 1-5 pak
- Busa alas tangan 1-3 buah
sampling
- Micropore 1-5 kotak
- Jarum vacutainer no. 23 1-5 kotak
- Penampung jarum bekas 1-5 tabung
- Spuit 10 ml 1-5 kotak
- Spuit 3 ml 1-5 kotak
- Spuit 5 ml 1-5 kotak
- Handler vacutainer 1-5 pak
- Easy Touch GCU 1-5
- Kartu golongan darah Instalasi
- Obyek glass 1-5 kotak
- Pipet otomatis 1-5 kotak
- Torniket 1-5
- Blue tips Instalasi
- Botol urine 1-5 buah
- Yellow tips 1-2 pak
- Buku penerimaan pasien 1-5 pak
- Alkohol 70 % 1-2 pak
- Bayfresh 1-5 buah
- Stik Glukosa 1-3 botol
- Jarum vacutainer no. 22 1-3 tabung
- Blood lancet 1-30 kotak
- Tabung EDTA 1-30 kotak
- Tabung gel 5 ml 1-5 kotak
1-20 kotak

13
No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
1-20 kotak
2 Counter Ruang Sampling - Botol faeces/ sputum 1-5 pak
Poliklinik - Busa alas tangan 1-3 buah
sampling 1-5 kotak
- Micropore 1-5 kotak
- Jarum vacutainer no. 23 1-5 tabung
- Penampung jarum bekas 1-5 kotak
- Spuit 10 ml 1-5 kotak
- Spuit 3 ml 1-5 kotak
- Spuit 5 ml 1-5 pak
- Handler vacutainer 1-5
- Easy Touch GCU Instalasi
- Hemometer digital 1-5
- Kartu golongan darah Instalasi
- Obyek glass 1-5 kotak
- Pipet otomatis 1-5 kotak
- Torniket 1-5
- Blue tips Instalasi
- Botol urine 1-5 buah
- Formulir analisa sperma 1-2 pak
- Formulir pemeriksaan 1-5 pak
khusus 1-2 rim
- Yellow tips 1-2 rim
- Buku tulis 1-2 pak
- Alkohol 70 % 1-5 buah
- Bayfresh 1-3 botol
- Stik Glukosa 1-3 tabung
- Stik Asam urat 1-30 kotak
- Stik Kolesterol 1-10 kotak
- Stik Hemoglobin 1-10 kotak
- Jarum vacutainer no. 22 1-10 kotak
- Blood lancet 1-30 kotak
- Tabung EDTA 1-5 kotak

14
No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
- Tabung gel 5 ml 1-20 kotak
- Spidol 1-20 kotak
- Paku necis 1-10 buah
- Amplop 1-10 kotak
1-2 kotak
1-2 kotak
3 Lemari Bahan Tenun Jas lab 1-30
Lap tangan handuk lembar
Spray kasur 1-20
Sarung bantal lembar
1-6 lembar
1-6 lembar

4 Lemari Alat Kesehatan

Rak 1 Deksikator 1-5 buah
Penyangga pipet Thoma 1-3 buah
Pipet LED @ 10 1-5 kotak
Vibrator pipet 1-2 buah
Rak 2 Bacterial colony counter 1-2 set
Becker glass 1-5 buah
Corong gelas 1-5 buah
Cutter 1-5 buah
Erlenmeyer glass 1-10 buah
Gunting 1-2 buah
Housing CL 1-2 kotak
Lakban 1-5 rol
Petridisc 1-40 set
Timer 1-10 kotak
Torniket 1-10 buah
Rak 3 Balon penghisap LED 1-10 buah
Gelas sampling sperma 1-5 buah
Gelas ukur 1-10 buah
Kertas saring 1-5 kotak
Lampu bunsen 1-5 buah

15
No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
Lampu spiritus 1-5 buah
Ose 1-5 buah
Pipet dispenser 1-5 buah
Pipet multichannel 1-5 buah
Pipet Thoma eritrosit 1-5 kotak
PipetThoma lekosit 1-5 kotak
Pipet volume 1-200 buah
Softclix 1-5 kotak
Tabung CT 1-5 tabung
Tabung HT 1-5 tabung
Tangkai pengaduk glass 1-10 buah
Rak 4 Botol urine 1-10 pak
5 Lemari Bahan Kimia
Rak 1 Akuabides 1-5 botol
Alkohol 96 % 1-5 botol
Fluorinet 1-5 galon
George reagen 1-2 botol
Immersi oil 1-5 botol
Kertas Ph 1-5 kotak
Label S-Coat 1-15 rol
Onescrap 1-2 galon
Reagen Pack Electrolite 1-3 pack
Ribbon barcode printer 1-10 rol
Xylol 1-5 botol
Rak 2 Anti HAV card 1-10 kotak
Combostik 1-20 kotak
Control test M 1-5 kotak
DOA card 1-10 kotak
HBs Ag card 1-10 kotak
Kapas gulung 1-5 rol
Malaria card 1-10 kotak
Troponin-I card 1-10 kotak
Rak 3 Kertas parafilm 1-5 rol

16
No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
Masker disposible 1-5 kotak
Sarung tangan disposible 1-5 kotak
Termal paper 1-30 rol
Thypoid card 1-5 kotak
Anti HCV card 1-5 kotak
Anti HIV card 1-5 kotak
Anti Sifilis card 1-5 kotak
HBs Ab card 1-5 kotak
HCG card 1-5 kotak
Jelly 1-5 tube
Tinta printer 1-10 botol
Wingset 23 G 1-5 kotak
Rak 4 Tissue gulung 1-10 rol
Blue tips 1-10 pak
Botol faeces/ sputum 1-10 pak
Sampel cups 1-5 pak
Yellow tips 1-5 pak
White tips 1-5 pak
6 Lemari Pendingin Albumin 1-3 vial
Alkaline phosfatase 1-6 vial
ALT/ SGPT 1-6 vial
Anti-A 1-4 vial
Anti AB 1-4 vial
Anti B 1-4 vial
Anti D 1-4 vial
AST/ SGOT 1-6 vial
Bilirubin direct 1-6 vial
Bilirubin total 1-6 vial
BUN/ Urea 1-6 vial
Calibrator 1-20 vial
Caretium calibrator 1-3 botol
Caretium daily cleaning 1-3 botol
Cellclean 1-3 botol

17
No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
Cholesterol total 1-3 vial
Cholesterol HDL 1-6 vial
Cholesterol LDL 1-6 vial
CK-MB 1-3 kit
CK-NAC 1-3 kit
Control Plasma-N 1-3 kotak
Control serum 1-10 kotak
Creatinin 1-6 vial
Diluent HbA1c 1-3 botol
Es transport sampel 1-30 botol
GGT 1-6 vial
Glucose 1-6 vial
HbA1c 1-6 vial
Innovin 1-3 kotak
Kalsium klorida 1-3 kotak
Kontrol hematologi 1-3 kotak
Lamp coolant 1-3 botol
LDH 1-5 kit
Natrium conditioner 1-3 botol
Owren’s Veronal Buffer 1-3 kotak
Pathromtin 1-3 kotak
Probe wash-1 1-3 botol
Probe wash-2 1-3 botol
Protein total 1-6 vial
Salmonella AH 1-4 vial
Salmonella AO 1-4 vial
Salmonella TH 1-4 vial
Salmonella TO 1-4 vial
Sampel pasien 1-20 botol
Stromalyser-4DS 1-5 sachet
Thrombine 1-3 kotak
Triglyceride 1-3 vial
Tubex 1-3 kit

18
No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
Uric Acid 1-6 vial
7 Lemari Pendingin Reagen Albumin 1-3 vial
Alkaline phosfatase 1-6 vial
ALT/ SGPT 1-6 vial
Anti-A 1-4 vial
Anti AB 1-4 vial
Anti B 1-4 vial
Anti D 1-4 vial
AST/ SGOT 1-6 vial
Bilirubin direct 1-6 vial
Bilirubin total 1-6 vial
BUN/ Urea 1-6 vial
Calibrator 1-20 vial
Cellclean 1-3 botol
Cholesterol total 1-3 vial
Cholesterol HDL 1-6 vial
Cholesterol LDL 1-6 vial
CK-MB 1-3 kit
CK-NAC 1-3 kit
Control Plasma-N 1-3 kotak
Control serum 1-10 kotak
Creatinin 1-6 vial
Diluent HbA1c 1-3 botol
GGT 1-6 vial
Glucose 1-6 vial
HbA1c 1-6 vial
Innovin 1-3 kotak
Kalsium klorida 1-3 kotak
Kontrol hematologi 1-3 kotak
LDH 1-5 kit
Owren’s Veronal Buffer 1-3 kotak
Pathromtin 1-3 kotak
Protein total 1-6 vial

19
 No Tempat Penyimpanan Barang Nama Barang Jumlah
Salmonella AH 1-4 vial
Salmonella AO 1-4 vial
Salmonella TH 1-4 vial
Salmonella TO 1-4 vial
Thrombine 1-3 kotak
Triglyceride 1-3 vial
Tubex 1-3 kit
Uric acid 1-6 vial

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran Pasien dan Pencatatan Pemeriksaan Laboratorium

1. Hak Akses dan Pembatasan Pemberian Pelayanan Instalasi Laboratorium
RSBAM pada Formulir Permintaan Pemeriksaan.
Instalasi Laboratorium RSBAM hanya dapat melakukan pelayanan
pemeriksaan spesimen atas permintaan tertulis (manual atau online jaringan
Hysis) dari:
a. Fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau swasta
b. Dokter
c. Dokter gigi untuk pemeriksaan keperluan kesehatan gigi dan mulut
20
 d. Bidan untuk pemeriksaan kehamilan dan kesehatan ibu; atau
e. Instansi pemerintah untuk kepentingan penegakkan hukum (Peraturan
Menteri Kesehatan RI No.411/Menkes/Per/III/2010).
Apabila pasien ingin melakukan pemeriksaan terutama untuk pemeriksaan
yang rutin dilakukan namun tidak membawa permintaan tertulis, maka dokter
peminta pemeriksaan adalah dokter Penanggung Jawab Laboratorium RSBAM.

2. Hak Akses dan Pembatasan Pemberian Pelayanan Laboratorium RSBAM pada

Hysis dan Laboratory Information System (LIS):
a. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium dan Analis Laboratorium RSBAM
berhak mengakses data pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta oleh
Dokter dengan melakukan identifikasi pasien dengan baik dan benar.
b. Petugas Penunjang Operasional Laboratorium RSBAM berhak mengakses
data dalam hubungannya dengan pembuatan laporan rekapitulasi
pendapatan tiap bulan.
c. Perawat di ruang perawatan berhak mengakses data pasien sesuai dengan
tanggung jawabnya.

3. Hak Akses dan Pembatasan Pemberian Pelayanan Laboratorium RSBAM pada

Laboratory Information System (LIS)
a. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium berhak mengakses seluruh fitur LIS
b. Petugas Analis Laboratorium RSBAM berhak transfer data pasien dari Hysis
ke LIS.
c. Analis Laboratorium berhak Otorisasi dan Validasi hasil pemeriksaan
Laboratorium RSBAM.
d. Analis Laboratorium RSBAM berhak melakukan akses check in specimen,
running specimen dan release hasil pemeriksaan.
e. Analis Laboratorium RSBAM berhak melakukan akses Quality Control dan
pelaporannya.
f. Pengawas Laboratorium RSBAM berhak melakukan akses running specimen
dan pengeditan.

B. Pengelolaan Specimen Laboratorium

Setiap spesimen laboratorium berpotensi infeksius. Pengelolaan spesimen infeksius
merupakan tata cara dalam menangani spesimen dengan cara melakukan praktek
21
 laboratorium yang benar, cara penanganan, penyimpanan dan pembuangan
specimen yang benar. Tujuannya agar pekerja dan lingkungan di laboratorium
Patologi Klinik maupun di luar laboratorium Patologi Klinik tidak terpapar atau
terkontaminasi bahan infeksius tersebut.
Bahan pemeriksaan spesimen Laboratorium RSBAM dapat diambil dari:
 Darah: Vena, Arteri dan Kapiler.
 Urine
 Tinja.
 Sputum
 Sperma

Wadah / tabung bahan pemeriksaan / spesimen laboratorium diberi identitas pasien

(barcode). Identitas pasien minimal Nama dan tanggal lahir.

Pengelolaan spesimen harus segera dilakukan. Yang penting diperhatikan:

 Tabung spesimen harus tertutup.
 Hindarkan spesimen dari sinar.
 Pemakaian anti koagulan harus tepat
 Spesimen harus segera disentrifuge
 Melihat kualitas spesimen.
- Hemolisis  segera dilaporkan ke dicatat dibuku pencatatan
pengirim (rawat inap) & LIS sampel reject

- Ikterik Ditulis di LIS (global comment)

- Lipemik
 Apabila tidak segera diperiksa dalam waktu 6 jam, simpan pada suhu 2-80C
 Hindari serum yang dibekukan-dicairkan-dibekukan-dicairkan (pembekuan ulang)
 Semua bahan pemeriksaan laboratorium (spesimen) yang belum dan sudah
diperiksa dipisahkan.

C. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Pelayanan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik melayani pemeriksaan laboratorium
Rutin dan Laboratorium 24 jam melakukan berbagai macam pemeriksaan specimen
22
(darah, urine, tinja, cairan tubuh), sebagai penunjang diagnosa dengan mengunakan
alat-alat otomatis dan modern.
Jenis Pemeriksaan Laboratorium Rutin:
1. Pemeriksaan Hematologi Rutin
JENIS BAHAN JADWAL HASIL NILAI
NO JENIS TEST
DAN VOLUME KERJA SELESAI NORMAL
1 Eritrosit EDTA, 3 ml 3 Shift 2 jam 4.20 -6.10 juta / ul

L: 12.8-16.8,
2 Hemoglobin EDTA, 3 ml 3 Shift 2 jam
P:12.0-18.0%
L: 37-52,
3 Hematokrit EDTA, 3 ml 3 Shift 2 jam
P: 37-52
4 Hitung jenis EDTA, 3 ml 3 Shift 2jam -
4.80 – 10.80 ribu /
5 Lekosit EDTA, 3 ml 3 Shift 2 jam
ul
L:1-10
6 LED EDTA, 3 ml 3 Shift 1 jam
P: 1 - 20 mm/jam
7 Trombosit EDTA, 3 ml 3 Shift 2 jam 150-450 ribu/ul
Citrat 3,2 % 1,8
8 INR 3 Shift 3 jam 1
ml
Golongan
A,B,AB,O, Rhesus
9 Darah + EDTA, 1 ml 3 Shift 2 jam
positif / negatif
Rhesus
PT (Masa Citrat 3,2 % 1,8
10 3 Shift 3 jam 9.9 – 11.8 detik
Prothrombin) ml
Citrat 3,2 % 1,8
11 APTT 3 Shift 3 jam 26.4 – 37.5 detik
ml
Citrat 3,2 % 1,8
12 Fibrinogen 3 Shift 3 jam 180 - 350 mg/dl
ml
Bleeding
13 Darah Segar 3 Shift 2 jam 1-7 menit
Time (BT)
Clotting Time
14 Darah Segar 3 Shift 2 jam 3-12 menit
(CT)

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

23
 JENIS BAHAN JADWAL HASIL
NO JENIS TEST NILAI NORMAL
DAN VOLUME KERJA SELESAI
1 Protein Total Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 6.6-8.8

2 Albumin Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 3.5 – 5.2 g/dl

3 Globulin Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 1.2-4.7 g/dl

L: 53-128,
4 Alkali Phos. Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam
P: 41-98
5 ALT Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam L: < 45, P: <34

6 AST Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam L: < 35, P: < 31

7 Bilirubin Direk Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 0.0 – 0.4 mg/dl

8 Bilirubin Total Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 0.1 – 1.2

Bilirubin
9 Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 0.0-1.0
Indirect
10 Chlorida Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 98-108 mmol/L

11 Cholesterol Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam < 200 mg/dl

12 LDL-CHOL Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 50-130 mg/dl

13 Trigliserida Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam <200 mg/dl

14 CK-NAC Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam L: < 171, P: <145

15 CK-MB Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam < 25 u/l

16 Ureum Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 17-43

L: 0.7-1.2, P: 0.5-
17 Creatinine Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam
1.0
L: 3.5-7.2, P: 2.6-
18 Asam Urat Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam
6.0 mg/dl
19 GGT Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam L: < 55, P: < 38
L: < 248, P: < 247
20 LDH Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam
u/l
Glukosa
21 Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 70-115 mg/dl
Sewaktu

24
 JENIS BAHAN JADWAL HASIL
NO JENIS TEST NILAI NORMAL
DAN VOLUME KERJA SELESAI
Glucose
22 Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 70-140
puasa
Glucose 2
23 Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 70-140
jam PP
24 HDL – CHOL Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam >35 mg/dl

25 HbA1c EDTA, 3 ml 3 Shift 3 jam ≤ 6.5

26 Kalium Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 3.5-5.5 mmol/L

27 Natrium Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 135-145 mmol/L

28 Klorida Serum, 2 ml 3 Shift 3 jam 98-108 mmol/L

L: 0.6 – 1.5
29 T3 EDTA, 2ml 3 Shift 3 Jam M: 1.6 – 3.6
H: 4.5 – 8.6
L: 20.4 – 48.85
30 T4 EDTA, 2ml 3 Shift 3 Jam M: 49.5 – 116.6
H: 151.5 – 250.6
L: 2.90 – 5.84
31 TSH EDTA, 2ml 3 Shift 3 Jam M: 13.68 – 25.72
H: 54.2 – 88.8

3. Pemeriksaan Imunoserelogi
JENIS BAHAN JADWAL HASIL
NO JENIS TEST NILAI NORMAL
DAN VOLUME KERJA SELESAI
1 Anti HAV IgM 100 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif

2 Anti HBs 0,2 ml serum 3 Shift 3 jam Negatif

3 Anti HCV 120 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif

4 Anti HIV 120 µlserum 3 Shift 3 jam Negatif

5 HbsAg 90 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif

6 Widal 20 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif

7 Tubex-TF 45µl serum 3 Shift 3 jam Negatif

25
 Typhoid IgG /
8 0,5 ml serum 3 Shift 3 jam Negatif
IgM
Dengue IgG /
9 10 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif
IgM
10 Anti Sifilis 120 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif

11 Malaria Rapid 0,5 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif

Anti
12 100 µl serum 3 Shift 3 jam Negatif
Tuberkulosis

4. Mikrobiologi
JENIS BAHAN JADWAL HASIL
NO JENIS TEST NILAI NORMAL
DAN VOLUME KERJA SELESAI
Analisa Sperma, 0,1 -
1 3 Shift 5 jam Normozoo sperma
semen 15,0 cc
Pengecatan
2 Sputum 3 Shift 5 jam Negatif
BTA
Pengecatan Basil positif =
3 - 3 Shift 5 jam
Gram Negatif
Mikroskopis
4 Jamur 3 Shift 5 jam Negatif
Jamur (KOH)
5 Faeces Rutin Tinja 3 Shift 5 jam Negatif

5. Urinalisis
JENIS BAHAN JADWAL HASIL
No JENIS TEST NILAI NORMAL
DAN VOLUME KERJA SELESAI
1 Urine lengkap Urine segar 3 Shift 2 jam Negatif

2 Sedimen Urine Segar 3 Shift 2 jam Negatif

Tes
3 Urine segar 3 Shift 2 jam Negatif
Kehamilan
Amphetamine
4 Urine segar 3 Shift 2 jam Negatif
(AMP)
Morphine
5 Urine Segar 3 Shift 2 jam Negatif
(MOP)

26
 Marijuana
6 Urine Segar 3 Shift 2 jam Negatif
(THC)

Jenis Pemeriksaan Laboratorium Cito:

JENIS BAHAN JADWAL HASIL NILAI
No JENIS TEST
DAN VOLUME KERJA SELESAI NORMAL
1 ELEKTROLIT
Natrium Serum, 2cc 3 Shift  1 jam 135-145 mmol/L

Kalium Serum, 2cc 3 Shift  1 jam 3.5-5.5 mmol/l

Chlorida Serum, 2 cc 3 Shift  1 jam 98-108 mmol/L

Serum, sesuai
2 Albumin 3 Shift  1 jam 3.5 – 5.2 g/dl
volume tabung
Serum, sesuai
3 ALT 3 Shift  1 jam L: < 45, P: <34
volume tabung
Serum, sesuai
4 AST 3 Shift  1 jam L: < 35, P: < 31
volume tabung
Serum, sesuai
5 Bilirubin Direk 3 Shift  1 jam 0.0 – 0.4 mg/dl
volume tabung
Serum, sesuai
6 Bilirubin Total 3 Shift  1 jam 0.1 – 1.2
volume tabung
Serum, sesuai L: < 171, P:
7 CK-NAC 3 Shift  1 jam
volume tabung <145 mg/dl
Serum, sesuai
8 CK-MB 3 Shift  1 jam < 25 u/l
volume tabung
Serum, sesuai
9 Glukosa sewaktu 3 Shift  1 jam 70-115 mg/dl
volume tabung
Serum, sesuai L: 0.7-1.2, P:
10 Creatinine 3 Shift  1 jam
volume tabung 0.5-1.0 mg/dl
Serum, sesuai
11 Ureum 3 Shift  1 jam 17-43 mg/dl
volume tabung
Serum, sesuai
12 Troponin I 3 Shift  1 jam Negatif
volume tabung
HEMATOLOGI

27
 JENIS BAHAN JADWAL HASIL NILAI
No JENIS TEST
DAN VOLUME KERJA SELESAI NORMAL
Darah Citrat 3
1 Fibrinogen 3 Shift  1 jam 180-350 mg/dl
ml / 4,5 ml
A,B,AB,O,
Gol. Darah &
2 Whole blood 3 Shift  1 jam Rhesus positif /
Rhesus
negatif
L40 – 48 ,
3 Hematokrit Darah EDTA 3 cc 3 Shift  1 jam W37 – 43 %

L: 12.8-16.8,
4 Hemaglobin Darah EDTA 3 cc 3 Shift  1 jam
P:12.0-18.0%
Hitung jenis
5 Darah EDTA 3 cc 3 Shift  1 jam -
lekosit
Darah Citrat 3 /
6 INR 3 Shift  1 jam 1
4,5
4.80-10.80 ribu /
7 Lekosit Darah EDTA 3 cc 3 Shift  1 jam
ul
PT (Masa Darah Citrat 3 /
8 3 Shift  1 jam 9.9-11.8 detik
Protombine) 4,5
9 Trombosit Darah EDTA 3 cc 3 Shift  1 jam 150-450 ribu/ul
Bleeding Time
10 Darah Segar 3 Shift  1 jam 1-7 menit
(BT)
Clotting Time
11 Darah Segar 3 Shift  1 jam 3-12 menit
(CT)
URINALISIS
1 Berat Jenis Urine  10 cc 3 Shift  1 jam 1.003-1.060

2 Protein Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Negatif

3 Glukosa Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Normal

4 Keton Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Negatif

5 Bilirubin Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Negatif

6 Eritrosit Urine  10 cc 3 Shift  1 jam 0-1 / LPB

7 Leukosit Urine  10 cc 3 Shift  1 jam 0-5 / LPB
28
 JENIS BAHAN JADWAL HASIL NILAI
No JENIS TEST
DAN VOLUME KERJA SELESAI NORMAL

8 Silinder Hialin Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Negatif

9 Silinder Granula Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Negatif

10 Sel Epitel Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Positif

11 Kristal Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Negatif

12 Tes Kehamilan Urine  10 cc 3 Shift  1 jam Negatif

MIKROBIOLOGI

1 Pengecatan BTA Sputum 3 Shift  1 jam Negatif

Pengecatan
2 - 3 Shift  1 jam Tidak ditemukan
Gram
Normozoo
3 Analisa Semen Sperma 3 Shift  1 jam
sperma
Mikroskopis
4 Jamur 3 Shift  1 jam Negatif
Jamur (KOH)
5 Faeces rutin Tinja 3 Shift  1 jam Negatif

Jenis Pemeriksaan yang Tidak Dilakukan (Dirujuk ke Laboratorium Rujukan)

Adapun jenis pemeriksaan yang tidak dilakukan di Instalasi Laboratorium Rumah
Sakit Bukit Asam Medika dikirim ke laboratorium rujukan sebagai berikut:
No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Rujukan
1 ASTO Klinik Intan
2 PA Klinik Intan
3 FT3, FT4, TSH RSUD Rabain
4 Calsium Klinik Intan
5 HBV DNA Klinik Intan
6 CRP RSUD Rabain
7 RF Klinik Intan
8 HBeAg Klinik Intan
9 PAP SMEAR Klinik Intan
10 TORCH Klinik Intan
29
No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Rujukan

11 HbsAg Kuantitatif Klinik Intan

12 Anti HbeAg Klinik Intan
13 Anti Hbe Klinik Intan
14 Estradiol Klinik Intan
15 FSH Klinik Intan
16 Prolactine Klinik Intan
17 Testosteron Klinik Intan
18 IgG IgM Toxo Klinik Intan
19 IgG IgM Rubella Klinik Intan
20 IgG IgM CMV Klinik Intan
21 Biopsi Klinik Intan
22 PSA (Prostate) Klinik Intan
23 Ca 15-3 Klinik Intan
24 TSH Klinik Intan
25 FosfataseAsam Klinik Intan
26 IgG IgM Klinik Intan
27 SI / IBC Klinik Intan
28 Anatest IgM Klinik Intan
29 Hb Elektro Foresta Klinik Intan
30 Amilase Klinik Intan
31 Auto Imun Klinik Intan
32 ACA IgM Klinik Intan
33 Skrening Thalassemia dan Hb-pathies Klinik Intan
34 CRP Kualitatif Klinik Intan
35 HBV DNA Kuantitatif PCR Klinik Intan
36 LH Klinik Intan
37 HBsAg (ELISA) Klinik Intan

D. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit

1. Pelayanan Transfusi Darah
Bank Darah Rumah Sakit di Rumah Sakit Bukit Asam Medika tidak
melakukan pelayanan transfusi darah mandiri. Pelayanan transfusi darah

30
 bekerjasama dengan Instalasi Transfusi Darah (UTD) PMI Muara Enim. Bank
Darah Rumah Sakit hanya melakukan permintaan, penyimpanan dan
pendistribusian darah sesuai permintaan kebutuhan darah pasien dari Instalasi –
Instalasi terkait di pelayanan rumah sakit.
2. Prosedur Pelayanan Penyimpanan dan Pendistribusian Kebutuhan
Transfusi Darah Rumah Sakit
a. Prosedur Permintaan Kebutuhan Transfusi Darah
Proses yang terjadi di rumah sakit dimulai dari penentuan indikasi yang
tepat oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP), serta penentuan jenis
komponen darah yang dibutuhkan. DPJP akan mengisi formulir / blangko
permintaan darah yang disiapkan oleh rumah sakit dengan format standar
UTD PMI, ke BDRS disertai sampel darah resipien yang terbaru, kemudian
petugas BDRS akan melakukan pemeriksaan golongan darah (ABO dan
Rhesus) resipien, selanjutnya formulir / blangko permintaan darah, hasil
pemeriksaan golongan darah dan rhesus, serta hasil pemeriksaan
laboratorium (berisi data Hb dan lain-lain) resipien tadi diantarkan ke PMI
Muara Enim untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan konfirmasi golongan
darah dan uji silang serasi (cross match) disana. Petugas BDRS melakukan
konfirmasi kepada petugas PMI Muara Enim untuk ketersediaan stok
kantong darah yang kompatibel dengan resipien. Bila jumlah stok kantong
darah di PMI memenuhi permintaan kebutuhan darah maka akan dilakukan
pengambilan oleh pihak rumah sakit untuk selanjutnya diantarkan ke Bank
Darah Rumah Sakit dan disimpan dalam kulkas penyimpanan kantong
darah. Bila jumlah stok kantong darah di PMI tidak memenuhi permintaan
kebutuhan darah, maka pihak BDRS melakukan konfirmasi kepada Instalasi
yang melakukan permintaan kebutuhan darah untuk selanjutnya mencari
pendonor darah sukarela guna memenuhi permintaan kebutuhan darah yang
masih kurang dan diarahkan untuk melakukan donor darah ke PMI Muara
Enim.

b. Penerimaan dan Penyimpanan Kantong Darah

Kantong darah yang telah dinyatakan kompatibel untuk pasien dikirm ke
RSBAM sesuai prosedur masing-masing jenis komponen darah. Darah yang
diterima dari PMI di Laboratorium RSBAM kemudian di data di buku
registrasi BDRS RSBAM. Pencatatan meliputi tanggal terima, identitas

31
 pasien, No. RM, jenis komponen darah, golongan darah, nomor kantong
darah, tanggal expired kantong darah. Kemudian kantong darah disimpan
sesuai prosedur sampai didistribusikan ke perawat untuk ditransfusikan.
Penyimpanan komponen whole blood, packed red cells disimpan di suhu 2-6
C, komponen trombosit di suhu ruangan, serta komponen FFP dan AHF
disimpan di suhu -20 C (freezer).

c. Pendistribusian Kebutuhan Transfusi Darah

Saat akan digunakan, perawat menghubungi BDRS untuk mengambil darah.
Pendistribusian ke perawat dilakukan dengan prosedur serah terima sesuai
SPO. Dilakukan double check identitas pasien dan identitas kantong darah
yang akan ditransfusikan. Nama dan tanda tangan perawat, tanggal dan jam
pengambilan darah dicatat dibuku registrasi BDRS. Darah yang sudah keluar
dari BDRS harus segera ditransfusikan. Jika ada penundaan transfusi
perawat harus segera koordinasi dengan BDRS terkait kualitas komponen
darah.

d. Pengelolaan Reaksi Transfusi

Perawat ruangan yang telah diberi kewenangan melakukan Tindakan
transfusi darah harus melakukan pemantauan reaksi transfusi, minimal
setiap 15 menit sejak sebelum transfusi dimulai sampai 1 jam pertama
transfusi berjalan dan setelah transfusi selesai; pada setiap pemberian
kantong darah yang ditransfusikan. Bila terjadi reaksi transfusi maka harus
segera dilakukan penanganannya sesuai SPO dan pelaporan kepada BDRS
sebagai feedback. Selanjutnya secara berkala BDRS melaporkan kejadian
reaksi transfusi ke UTD PMI pengirim sebagai feedback. Reaksi transfusi
yang terjadi menjadi indikator mutu BDRS RSBAM dan merupakan insiden
keselamatan pasien.

E. Pengelolaan Limbah
I. Jenis Sampah dan Limbah Laboratorium RSBAM
Sampah dan limbah laboratorium dapat diartikan sebagai semua sampah dan limbah
yang dihasilkan oleh kegiatan Laboratorium dan kegiatan penunjang lainnya. Secara
umum sampah dan limbah laboratorium dibagi dalam dua kelompok besar yaitu:
a. Sampah atau limbah klinis

32
 Bentuk limbah klinis bermacam-macam dan berdasarkan potensi yang terkandung di
dalamnya dapat dikelompokkan sebagai berikut:
1. Limbah benda tajam adalah objek atau alat yang memiliki sudut tajam, sisi, ujung
atau bagian menonjol yang dapat memotong atau menusuk kulit seperti jarum
perlengkapan intravena, pipet pasteur, pecahan gelas.
2. Limbah infeksius mencakup:
a. Limbah laboratorium yang berbentuk cair karakteristik tertentu baik fisik, kimia
dan biologi.
b. Limbah Mikrobiologi
c. Limbah kimia adalah limbah yang dihasilkan dari penggunaan bahan kimia
dalam tindakan medis laboratorium.

Limbah spesimen berupa tabung darah disimpan selama 3 x 24 jam sebelum

dibuang untuk keperluan penelusuran jika terdapat masalah. Sampel berupa
cairan tubuh (urine, feses, dll) dibuang oleh setiap shift, kecuali cairan tubuh
yang sulit diperoleh seperti cairan asites, pleura, dan LCS, akan disimpan di
kulkas sampel selama 3x24 jam. Penyimpanan sampel pasien di kulkas yang
terpisah dengan kulkas penyimpanan reagen.

b. Sampah atau limbah nonklinis baik padat maupun cair.

Sampah non medis ini bisa berasal darikertas, (berupa karton, kaleng, botol),
sampah dari praktikan, sisa makanan buangan; sampah dapur (sisa
pembungkus, sisa makanan/ bahan makanan, sayur dan lain-lain

II. Penanganan dan Penampungan Limbah

a. Penanganan
Jenis limbah harus diidentifikasi dan dipilah–pilah dan mengurangi keseluruhan
volume limbah secara continue.
b. Penampungan
Pemadatan adalah cara yang efisien dalam penyimpanan limbah yang bisa
dibuang dengan landfill, namun pemadatan tidak boleh dilakukan untuk limbah
infeksius dan limbah benda tajam.
c. Pemisahan

33
 Untuk memudahkan mengenal berbagai jenis limbah yang akan dibuang adalah
dengan cara menggunakan kantong berkode (umumnya menggunakan kode
warna).

No Warna Kantong Jenis Limbah

1 Hitam Limbah rumah tangga biasa, tidak digunakan untuk
menyimpan atau mengangkut limbah klinis.
2 Kuning Semua jenis limbah infeksius yang akan dibakar

F. Laporan Hasil Dan Arsip

Pelaporan hasil untuk pemeriksaan rutin dan pemeriksaan Cito bertujuan agar
dapat dipergunakan untuk kepentingan pasien pada waktu yang tepat.
1. Pencatatan
Pencatatan data pasien dan jenis pemeriksaan pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan dilakukan melalui sistem komputer (Hysis dan LIS).
2. Pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium RSBAM
Hasil pemeriksaan rutin yang sudah selesai dianalisa, divalidasi Analis
Laboratorium dapat dilihat di komputer Hysis / LIS. Untuk hasil pemeriksaan Cito /
Oncall, hasil dilaporkan setelah selesai dianalisa, hasil diverifikasi secara
otomatis.
Bila ada hasil yang diragukan:
 Ditinjau kembali dari pre analisis dan analisisnya.
 Konsul ke dokter penanggung jawaba laboratorium.
Hasil pemeriksaan laboratorium juga dapat dilihat di computer Hysis. Apabila hasil
dilaporkan secara lisan karena ada hasil yang kritis dan setelah dilaporkan
 Tulis nama pelapor.
 Tulis nama penerima
 Penerima mengulang hasil yang dilaporkan.

Hasil kritis pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik:

HEMATOLOGI
PARAMETER KURANG DARI LEBIH DARI

Hemoglobin < 7 g/dl > 20 g/dl

Hematokrit < 20 % > 60 %

34
 Trombosit < 20.000 /ul > 1.000.000 /ul

Leukosit < 500/ul > 30.000 /ul >

Waktu Pendarahan - > 15 menit

Waktu Pembekuan - > 30 menit

HEMOSTASIS
PARAMETER KURANG DARI LEBIH DARI
30 detik atau > 3 kali nilai
PT -
control
INR - > 3.6

APTT - > 100 detik

Fibrinogen < 50 mg/dl > 700 mg/dl

KIMIA KLINIK
PARAMETER KURANG DARI LEBIH DARI
Albumin < 1.5 mg/dl -
Bilirubin Total (dewasa) - > 12 mg/dl
Bilirubin Total (bayi) - > 15 mg/dl
Chlorida < 70 mmol/L > 120 mmol/L
CK - > 500 U/L
CKMB - > 50 U/L
Creatinin - > 10 mg/dl
Glukosa (bayi baru lahir) < 30 mg/dl > 300 mg/dl
Glukosa (dewasa) < 40 mg/dl > 400 mg/dl

35
 PARAMETER KURANG DARI LEBIH DARI
Kalium (bayi baru lahir) < 3 mmol/L > 7 mmol/L
Kalium (dewasa) < 2.5 mmol/L > 8 mmol/L
Natrium < 120 mmol/L > 160 mmol/L
> 600 U/L (atau selisih
SGOT - SGOT dan SGPT lebih
dari 300 U/L
SGPT - > 600 U/L
Triglyserida - > 500 mg/dl
Ureum - > 100 mg/dl

3. Arsip
Tata cara penyimpanan hasil pemeriksaan Laboratorium RSBAM yaitu
laporan umum berupa hasil pemeriksaan laboratorium RSBAM yang dapat dilihat
dari Laboratory Information System atau Hysis RSBAM.

BAB V
LOGISTIK

Guna mendukung kelancaran operasional di Laboratorium RSBAM, dibutuhkan

suatu usaha yang bertujuan agar supaya stok reagensia dan barang habis pakai selalu
tersedia secara berkesinambungan sesuai kebutuhan.
36
A. Pengadaan
Pada saat ini permintaan pengadaan reagensia dan barang habis pakai dipenuhi
melalui PT. SABA Indomedika Jaya dan perusahaan pemasok lainnya dimana
permintaan tersebut diadakan berdasarkan permintaan Koordinator yang bertanggung
jawab dalam kelancaran operasional pelayanan.
Dari adanya permintaan tersebut maka akan dibuatkan permintaan/ order oleh
Pengadaan Logistik PT BAM ke PT. SABA Indomedika Jaya dan lainnya yang apabila
permohonan tersebut telah disetujui oleh Kepala Bidang Penunjang Medik RSBAM dan
Direktur PT BAM.
Berdasarkan permintaan tersebut, PT. SABA Indomedika Jaya dan perusahaan
pemasok lainnya akan mengirimkan pesanan barang yang diminta ke Gudang RSBAM,
selanjutnya dibon/ dipesan oleh Koordinator Laboratorium melalui aplikasi Hysis pada
menu pemesanan barang sesuai kebutuhan.

B. Penyimpanan
Selanjutnya, setelah proses pemesanan barang oleh Koordinator Laboratorium ke
Koordinator Gudang RSBAM selesai, barang-barang akan ditempatkan di Lemari
Pendingin Reagen dan Lemari Bahan Kimia Laboratorium.
Jenis reagensia yang dipakai di Instalasi Laboratorium RSBAM adalah reagen jadi
(komersial) yaitu reagen yang dibuat oleh pabrik/ produsen.
Perputaran pemakaian reagensia di Instalasi Laboratorium RSBAM menggunakan
kaidah:
1. Masa kadaluwarsa pendek dipakai dahulu (First Epired First Out/ FEFO). Hal ini
untuk menjamin reagensia tidak rusak akibat penyimpanan yang terlalu lama.
No Warna Label Keterangan
1 Hijau Satu tahun sebelum expired
2 Merah Kurang dari enam bulan sebelum expired

2. Tempat penyimpanan
3. Suhu/ kelembaban (lihat pada daftar Reagensia, bab IV)
4. Sirkulasi udara
5. Incompatibility/ bahan kimia yang tidak boleh bercampur.

C. Distribusi Reagensia untuk Operasional

37
 Semua reagensia yang dipergunakan untuk operasional layanan pemeriksaan di
Hematologi, Urine/ Tinja, Kimia klinik/ Imunologi, Mikrobiologi/ Serologi, Cito / Oncall
harus diinput segera menggunakan aplikasi Hysis pada menu pemakaian bahan/
barang laboratorium dengan memperhatikan masa kadaluarsa.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien atau Patient Safety di Laboratorium Rumah Sakit Bukit Asam
Medika adalah suatu upaya yang bertujuan terhindarnya pasien dari Kejadian yang
38
Tidak Diharapkan yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. Tatalaksana penerapan keselamatan pasien di Laboratorium RSBAM

Pelayanan di laboratorium RSBAM pada hakikatnya adalah bagian dari perawatan
pasien (patient care). Prinsip umum etika pelayanan kesehatan adalah bahwa
keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa
kepentingan pasien selalu menjadi pertimbangan utama.
1. Pengumpulan informasi/ Identifikasi Pasien:
Di Instalasi Laboratorium RSBAM pengumpulan informasi yang memadai untuk
identitas pasien secara tepat minimal dengan mengetahui:
1. Nama pasien
2. Tanggal lahir
3. No RM
4. NIK
2. Komunikasi Yang Efektif:
a. Untuk pasien Rawat Jalan
Petugas di Sample Taking:
- Pada saat pendaftaran petugas administrasi (Petugas Analis Laboratorium
RSBAM) menanyakan nama dan dokter, pasien menyebutkan nama dan
dokter untuk dapat dicocokkan.
- Begitupun pada saat pasien akan diambil darah, phlebotomis melakukan hal
yang sama sebelum pengambilan spesimen.
b. Sedangkan untuk pasien Rawat Inap di RSBAM pencocokkan identitas pasien
dilakukan oleh perawat/ petugas di rawat inap dan pasien diberi identitas yang
ditempelkan pada gelang pasien.

3. Penanganan spesimen
- Sebelum pengambilan spesimen dilakukan, pastikan lantai dalam keadaan bersih
dan kering untuk mengurangi resiko pasien terluka akibat jatuh.
- Menjaga kebersihan tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan untuk mencegah
Infeksi Nosokomial.

39
- Identifikasi data dan jenis pemeriksaan pasien pada saat pengambilan specimen
sesuai dengan jenis tes yang diminta.
A. Pasien Rawat Jalan
Sebelum sampel diambil, tabung-tabung spesimen sudah tertempel
‘Barcode’ yang berisi ‘Identitas’ pasien. Setiap barcode nomor Laboratorium
RSBAM yang tercetak langsung ditempelkan pada tabung spesimen setiap
pasien.
Sistem ini mengikuti Laboratorium Information System (LIS), nomor
laboratorium berupa Barcode yang terdiri dari:
19026448 (1) – 30 EDTA (2)

00-08-85-77 (3) – Tn.xxxx (4)

12-12-79 (5)
Poli Klinik X (6) – 18-07-19 (7)
CBC (8)
Keterangan:
(1) Nomor Laboratorium terdiri 8 digit angka, dua angka depan menyatakan pada
tahun ini, enam digit berikutnya merupakan no. urut untuk satu tahun
berjalan, selanjutnya akan kembali ke nomor awal setelah berganti tahun.
(2) Nomor urut jenis spesimen.
(3) Nomor Register Rawat Jalan Pasien
(4) Nama pasien
(5) Tanggal Lahir
(6) Lokasi Yang Mengorder
(7) Tanggal Pemeriksaan
(8) Jenis Pemeriksaan.

B. Pasien Rawat Inap, Rawat Jalan dan Medical Check Up

1. Karena pengambilan specimen dilakukan di masing–masing ruangan, dan
entry data dilakukan di Rekam Medis, maka tabung–tabung specimen belum
dapat ditempel dengan ‘Barcode’ Laboratorium, melainkan setiap tabung–

40
 tabung ditempel dengan label yang berisi informasi Nama Pasien, Nomor
Medical Record dari setiap lantai/ rawat inap dan ditulis alamat/ asal lantai.
2. Setelah itu tabung–tabung dimasukkan ke dalam plastik kuning transport
beserta order pemeriksaan DPJP melalui system hysis.
3. Spesimen/ sample yang sudah masuk dalam plastik transport, diantar oleh
perawat jaga ke tempat analisa
4. Petugas mencocokkan identifikasi pasien pada tabung darah di system hysis.
5. Penempelan barcode pada system LIS dilakukan pada setiap tabung sesuai
jenis test pemeriksaan yang diminta (lihat SPO Sistem Penomoran untuk
Pemeriksaan Laboratorium RSBAM (labeling) dan SPO Order Entry dan
Billing pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan dengan Hysis/ LIS).
6. Penggunaan jarum suntik dan tabung pemeriksaan hanya untuk satu kali
pemakaian.

4. Kinerja pemeriksaan Laboratorium RSBAM

- Semua hasil pemeriksaan laboratorium RSBAM harus tepat, akurat dan
terpercaya dan hendaknya dilakukan menurut standar yang tepat dan dengan
tingkat keahlian dan kompetensi profesi yang diharapkan.
- Segala bentuk pemalsuan hasil sama sekali tidak dapat diterima.

5. Pelaporan hasil
- Hasil pemeriksaan Laboratorium RSBAM yang ditetapkan sebagai “Authorise
Result” harus segera dilaporkan kepada peminta pemeriksaan (dokter, bidan,
perawat).
- Hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan ke pasien adalah bersifat rahasia
kecuali jika pengungkapan hal tersebut disetujui pasien atau dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan.
- Keputusan yang berkenaan dengan pernyataan persetujuan mengenai pelaporan
hasil ke pihak lain (misalnya: praktisi konsultan dimana pasien tersebut dirujuk)
hendaknya dilakukan dengan hati–hati dan dengan mempertimbangkan tata cara
setempat.
- Laboratorium mempunyai tanggung jawab tambahan untuk menjamin, sejauh
mungkin, pemeriksaan diinterpretasikan dengan benar dan digunakan untuk
kepentingan terbaik pasien.

41
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

42
 Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah salah satu bentuk
upaya untuk menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran
lingkungan, sehingga dapat mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan
produktivitas kerja.

A. Identifikasi Masalah Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laboratorium Rumah

Sakit Bukit Asam Medika dan Pencegahannya:
Penyebab kecelakaan kerja di Laboratorium RSBAM dapat disebabkan oleh:
a. Kondisi berbahaya (unsafe condition), yaitu yang tidak aman dari:
- Mesin, peralatan, bahan dan lain–lain.
- Lingkungan kerja
- Proses kerja
- Sifat pekerjaan
- Cara kerja.
b. Perbuatan berbahaya, yaitu perbuatan berbahaya dari manusia, karena:
- Kurangnya pengetahuan dan keterampilan pelaksana
- Sikap dan perilaku kerja yang tidak baik
- Keletihan dan kelemahan daya tahan tubuh.
Beberapa contoh kecelakaan yang berpotensi terjadi di Laboratorium RSBAM:
1. Terpeleset, biasanya karena lantai licin.
Pencegahan:
 Pakai sepatu anti slip
 Tidak memakai sepatu dengan hak tinggi, tali sepatu longgar
 Tidak berjalan pada lantai yang sedang dipel
 Pemeliharaan lantai.
2. Mengangkat beban berat yang akan mengakibatkan cedera punggung karena
mengabaikan kaidah ergonomik.
Pencegahan:
 Tidak mengangkat beban yang terlalu berat.
 Tidak berdiri terlalu jauh dari beban.
 Tidak mengangkat beban dengan posisi membungkuk tapi pergunakan tungkai
bawah sambil berjongkok.
 Tidak memakai pakaian ketat sehingga pergerakan terhambat.

43
3. Untuk menghindari risiko dari kecelakaan dan terinfeksinya petugas laboratorium
khususnya pada laboratorium RSBAM sebaiknya dilakukan tindakan pencegahan
seperti pemakaian alat pelindung diri, apabila petugas laboratorium tidak
menggunakan alat pengaman, akan semakin besar kemungkinan petugas
laboratorium terinfeksi bahan berbahaya, khususnya berbagai jenis virus.

Sample Taking sebagai tempat dimana kegiatan laboratorium RSBAM –

Rawat Jalan bermula. Pengambilan sample darah / cairan tubuh lainnya dapat
mengakibatkan tertusuk jarum suntik sehingga tidak hanya analis yang melakukan
pengambilan darah tetapi juga petugas yang melakukan entry data di Sample
Taking harus mengenakan Alat Pelindung Diri (APD). Selain penggunaan APD,
hendaknya petugas di Sample Taking:
o Menggunakan alat suntik sekali pakai.
o Tidak menyentuh jarum suntik yang telah dipakai, tetapi langsung dibuang ke
tempat yang telah disediakan berupa wadah yang tidak tembus jarum (Safety
box)
o Bekerja di bawah pencahayaan yang cukup.

Pencegahan resiko kecelakaan kerja dapat diantisipasi dengan penggunaan

Alat Pelindung Diri (APD) yang berupa:
o Sarung tangan
o Masker
o Pakaian kerja (jas laboratorium)
o Kacamata pelindung

Tidak hanya di Sample Taking saja penggunaan APD ini diwajibkan, namun
sebagai tempat proses analisa maka pekerja di laboratorium Hematologi, Urine /
tinja, Kimia klinik, Imunologi, Mikrobiologi, Serologi, dan Cito / Oncall pun
diwajibkan untuk mengenakannya.
Dalam prakteknya apabila masih terjadi kecelakaan kerja dimana pekerja
terpercik chemical agent, maka dalam perencanaan pembangunan di
gedung baru akan dilengkapi dengan fasilitas ‘eyewash station dan shower’
untuk menetralisir.

44
 4. Risiko terjadi kebakaran (sumber: bahan kimia, kompor) bahan desinfektan yang
mungkin mudah menyala (flammable) dan beracun. Kebakaran terjadi bila
terdapat 3 unsur bersama-sama yaitu: oksigen, bahan yang mudah terbakar dan
panas.
Pencegahan:
 Konstruksi bangunan yang tahan api
 Sistem penyimpanan yang baik terdapat bahan-bahan yang mudah terbakar.
 Pengawasan terhadap kemungkinan timbulnya kebakaran
 Sistem tanda kebakaran:
o Manual yang memungkinkan seseorang menyatakan tanda bahaya dengan
segera.
o Otomatis yang menemukan kebakaran dan memberikan tanda secara
otomatis.
 Jalan untuk menyelamatkan diri
 Perlengkapan dan penanggulangan kebakaran
 Penyimpanan dan penanganan zat kimia yang benar dan aman.

B. Penyakit Akibat Kerja dan Penyakit Akibat hubungan Kerja di Instalasi

Laboratorium RSBAM.
Penyakit akibat kerja di laboratoriumkesehatan umumnya berkaitan dengan:
1. Faktor biologis (kuman pathogen yang umumnya berasal dari pasien).
2. Faktor kimia (pemaparan dalam dosis kecil namun terus menerus seperti
antiseptic pada kulit, zat kimia/ solvent yang menyebabkan kerusakan hati)
3. Faktor ergonomic (cara duduk salah, cara mengangkat pasien salah)
4. Faktor fisik dalam dosis kecil yang terus-menerus (panas pada kulit, tegangan
tinggi, radiasai dll)
5. Faktor Psikososial (ketegangan yang menyebabkan stress).

C. Pengendalian Penyakit Akibat Kerja dan Kecelakaan Melalui Penerapan

Kesehatan dan Keselamatan Kerja:
1. Pengendalian melalui Perundang – Undangan (Legislative Control):
- UU No.14 tahun 1969 tentang ketentuan–ketentuan pokok petugas kesehatan
dan non kesehatan
- UU No.1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja

45
 - UU no.23 tahun 1992 tentang kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan tentang hygiene dan sanitasi lingkungan.
- Peraturan penggunaan bahan–bahan berbahaya
- Peraturan/ persyaratan pembuangan limbah.

2. Pengendalian melalui Administrasi/ Organisasi (Administrative Control)

- Persyaratan penerimaan tenaga medis, para medis dan tenaga non medis yang
meliputi batas umur, jenis kelamin, syarat kesehatan
- Pengaturan jam kerja, lembur dan shift
- Menyusun SPO untuk masing–masing Instalasi dan melakukan pengawasan
terhadap pelaksanaannya
- Melaksankan prosedur kerja
- Melaksanakan pemeriksaan secara seksama penyebab kecelakaan kerja dan
mengupayakan pencegahannya.

3. Pengendalian secara teknis:

- Substitusi dari bahan kimia, alat kerja atau proses kerja
- Penggunaan alat pelindung
- Perbaikan sistem ventilasi.

4. Pengendalian Melalui Jalur kesehatan (Medical Control) yaitu upaya untuk

menemukan gangguan sedini mungkin dengan cara mengenal (Recognition)
kecelakaan dan penyakit akibat kerja yang dapat tumbuh pada setiap jenis
pekerjaan di Instalasi pelayanan kesehatan dan pencegahan meluasnya
gangguan yang sudah ada baik terhadap pekerja itu sendiri maupun terhadap
orang disekitarnya.

Pencegahan ini dilaksanakan melalui pemeriksaan kesehatan pekerja yang meliputi:

a. Pemeriksaan Awal
Adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sebelum seseorang calon/pekerja
(petugas kesehatan dan non kesehatan) mulai melaksanakan pekerjaannya.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk memperoleh gambaran tentang status kesehatan
calon pekerja dan mengetahui apakah calon pekerja tersebut ditinjau dari segi
kesehatannya sesuai dengan pekerjaan yang akan ditugaskan kepadanya. Anamnese
umum. Pemerikasaan kesehatan awal ini meliputi:
46
- Anamnese pekerjaan
- Riwayat penyakit
- Alergi
- Imunisasi yang pernah didapat
- Pemeriksaan badan
- Pemeriksaan laboratorium rutin.

b. Pemeriksaan Khusus
Yaitu pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di luar waktu pemeriksaan berkala, yaitu
pada keadaan dimana ada atau diduga ada keadaan yang dapat mengganggu
kesehatan pekerja.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
47
 Pemantapan mutu laboratorium kesehatan adalah semua kegiatan yang ditujukan
untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium. Pengendalian
mutu Instalasi Laboratorium RSBAM terukur dengan adanya Sasaran Mutu
Laboratorium RSBAM sebagai berikut:

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

DASAR PEMIKIRAN Standar Pelayanan Minimal RS Tahun 2008

DIMENSI MUTU  Efektifitas

 Aksesibilitas
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (Darah Rutin
DEFINISI OPERASIONAL dan Kimia Darah) adalah tenggang waktu mulai pasien
diambil sample sampai dengan hasil pemeriksaan
dikeluarkan dalam waktu ≤ 140 menit
JENIS INDIKATOR Indikator Mutu Instalasi
SATUAN PENGUKURAN Presentase

NUMERATOR Jumlah hasil pemeriksaan yang dinilai selesai ≤ 140 menit

dalam 1 bulan
DENUMERATOR Total pemeriksaan yang dinilai dalam 1 bulan
TARGET PENCAPAIAN 100%
KRITERIA INKLUSI DAN Inklusi : -
EKSKLUSI Eklusi : Jika pemeriksaan manual konfirmasi preparat
NUMERATOR
FORMULA X 100%
DENUMERATOR
METODE
Dokumen
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Buku Register + HCLAB
INSTRUMEN
Formulir Indikator Mutu Instalasi
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL Total Sampling
CARA PENGAMBILAN
Non probability Sampling – Consecutive sampling
SAMPEL
PERIODE
1 Bulan
PENGUMPULAN DATA

PENYAJIAN DATA  Tabel

48
  Run Chart
PERIODE ANALISIS DAN
3 Bulan
PELAPORAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Penunjang Diagnostik

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kesalahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

DASAR PEMIKIRAN Standar Pelayanan Minimal RS Tahun 2008
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

DEFINISI OPERASIONAL penyerahan hasil laboratorium pada salah orang / salah
hasil pemeriksaan
JENIS INDIKATOR Indikator Mutu Instalasi
SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium

dalam 1 bulan
DENUMERATOR Total hasil pemeriksaan laboratoium dalam 1 bulan
TARGET PENCAPAIAN 100%
KRITERIA INKLUSI DAN Inklusi : -
EKSKLUSI Ekslusi : -
NUMERATOR
FORMULA X 100%
DENUMERATOR
METODE
Dokumen
PENGUMPULAN DATA
Data Registrasi Laboratorium dan Laporan Kejadian
SUMBER DATA
Keselamatan Pasien
INSTRUMEN
Formulir Indikator Mutu
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL Total Sampling
CARA PENGAMBILAN
Sensus
SAMPEL
PERIODE
1 Bulan
PENGUMPULAN DATA

PENYAJIAN DATA  Tabel

49
  Run Chart
PERIODE ANALISIS DAN
3 Bulan
PELAPORAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Penunjang Diagnostik

JUDUL INDIKATOR Waktu Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium

DASAR PEMIKIRAN  Standar Pelayanan Minimal RS Tahun 2008

 SNARS 1
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

TUJUAN Tergambarnya kepedulian pelayanan laboratorium terhadap

keselamatan pasien
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
DEFINISI OPERASIONAL pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang memerlukan
penanganan segera dan harus segera dilaporkan kepada
DPJP/Dokter bangsal/perawat. ≤ 30 menit
JENIS INDIKATOR Indikator Mutu Nasional
SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah hasil tes nilai kritis laboratorium yang diaporkan ≤ 30

menit dalam 1 bulan
DENUMERATOR Total hasil tes nilai kritis laboratorium dalam 1 bulan
TARGET PENCAPAIAN 100%
KRITERIA INKLUSI DAN Inklusi : -
EKSKLUSI Ekslusi : -
NUMERATOR
FORMULA X 100%
DENUMERATOR
METODE
Dokumen
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Buku Register + HCLAB
INSTRUMEN
Formulir Indikator Mutu Instalasi
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL Total Sampling
CARA PENGAMBILAN
Non probability Sampling – Consecutive sampling
SAMPEL
PERIODE
1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
50
  Run Chart
PERIODE ANALISIS DAN
3 Bulan
PELAPORAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Penunjang Diagnostik

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penulisan Identifikasi Pada Tabung Sampel

Pemeriksaan Laboratorium
 Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan
DASAR PEMIKIRAN pasien
 Standar Pelayanan Minimal RS Tahun 2008
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
Fokus Pada Pasien
Untuk memperoleh kepatuhan petugas dalam menerapkan
TUJUAN identifikasi pasien pada specimen yang akan dilakukan
pemeriksaan
Kepatuhan penulisan identifikasi pada tabung sampel
DEFINISI OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium adalah proses pengecekan
identitas pasien dengan menggunakan minimal 2 identitas
dari 4 identitas dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit
JENIS INDIKATOR Indikator Mutu Instalasi
SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah specimen yang menggunakan minimal 2 identitas

pasien
DENUMERATOR Jumlah semua specimen yang diperiksa
TARGET PENCAPAIAN 100%
KRITERIA INKLUSI DAN Inklusi : Pasien yang diperiksa dari ruang Ranap, IGD, HD
EKSKLUSI Ekslusi : -
NUMERATOR
FORMULA X 100%
DENUMERATOR
METODE
Dokumen
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Buku Register
INSTRUMEN
Formulir Indikator Mutu Instalasi
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL Total Sampling
CARA PENGAMBILAN
Non probability Sampling – Consecutive sampling
SAMPEL
PERIODE 1 Bulan
51
PENGUMPULAN DATA
 Tabel
PENYAJIAN DATA
 Run Chart
PERIODE ANALISIS DAN
3 Bulan
PELAPORAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Penunjang Diagnostik

JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Transfusi

Permenkes Nomor 91 tahun 2015 tentang standar
DASAR PEMIKIRAN
pelayanan Bank Darah
 Keselamatan
DIMENSI MUTU
 Fokus Pada Pasien
Tergambarnya managemen resiko pada proses transfusi
TUJUAN
darah
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak tidak sesuai atau gangguan system imun
DEFINISI OPERASIONAL sebagai dampak pemberian transfusi darah.
Kejadian reaksi karena transfusi darah dapat menghabat
penatalaksanaan dan pengobatan selanjutnya pada pasien
tersebut dan merupakan salah satu dari insiden
keselamatan pasien
JENIS INDIKATOR Indikator Mutu Instalasi
SATUAN PENGUKURAN Presentase
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi darah
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan transfusi darah
TARGET PENCAPAIAN 0.01%
Inklusi : Semua pasien yang mendapat transfusi darah
KRITERIA INKLUSI DAN
Ekluasi : Pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi
EKSKLUSI
darah setelah post transfusi
NUMERATOR
FORMULA X 100%
DENUMERATOR

METODE Dokumen

52
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Buku Register Bank Darah
INSTRUMEN
Formulir Indikator Mutu
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL Total Sampling
CARA PENGAMBILAN
Restropektif
SAMPEL
PERIODE
1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
PENYAJIAN DATA Tabel
PERIODE ANALISIS DAN
3 Bulan
PELAPORAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Penunjang Diagnostik

JUDUL INDIKATOR Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Permenkes Nomor 91 tahun 2015 tentang standar
DASAR PEMIKIRAN
pelayanan Bank Darah
 Keselamatan
DIMENSI MUTU  Fokus pada pasien
 Kesinambungan
Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam
TUJUAN
menyediakan kebutuhan darah
Kebutuhan darah untuk pelayanan tranfusi di Rumah Sakit
adalah kemampuan BDRS untuk memenuhi kebutuhan
DEFINISI OPERASIONAL darah yang diperlukan oleh pasien yang dirawat di RS Bukit
Asam Medika yang memerlukan tranfusi darah dalam
pengobatannya/terapinya
JENIS INDIKATOR Indikator Mutu Instalasi
SATUAN PENGUKURAN Presentase
NUMERATOR Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
DENUMERATOR Jumlah seluruh permintaan darah
TARGET PENCAPAIAN 100%

53
 KRITERIA INKLUSI DAN Inklusi : -
EKSKLUSI Eklusi : Jika terjadi kekosongan stock darah di UTD PMI
NUMERATOR
FORMULA X 100%
DENUMERATOR
METODE
Dokumen
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Buku Register Bank Darah
INSTRUMEN
Formulir Indikator Mutu
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL Total Sampling
CARA PENGAMBILAN
Restropektif
SAMPEL
PERIODE
1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
 Tabel
PENYAJIAN DATA
 Run Chart
PERIODE ANALISIS DAN
3 Bulan
PELAPORAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Penunjang Diagnostik

Pengendalian mutu laboratorium RSBAM meliputi kegiatan:

1. Kalibrasi Alat
Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
Laboratorium RSBAM yang tepat, akurat dan terpercaya.
Kalibrasi peralatan dilakukan pada saat awal, ketika alat baru di install dan diuji
fungsi dan selanjutnya dilakukan secara berkala sesuai instruksi pabrik.
Kalibrasi juga dilakukan:
- Saat ada nilai control yang keluar dari ± 3 SD.
- Saat lot reagen ganti yang baru.
- Saat alat selesai diperbaiki atau dimaintenance.
Kalibrasi peralatan dapat dilakukan oleh teknisi penjual alat, petugas
laboratorium yang memiliki kompetensi dan pernah dilatih atau oleh institusi yang
berwenang. Kalibrasi serta fungsi peralatan dan system analitik secara berkala harus
dipantau dan dibuktikan memenuhi syarat/ sesuai standar laboratorium harus

54
 mempunyai dokumentasi untuk pemeliharaan, tindakan pencegahan sesuai
rekomendasi pabrik pembuat. Semua instruksi pabrik untuk penggunaan dan
pemeliharaan alat harus sepenuhnya dipenuhi.

2. Pemeliharaan Alat
Setiap peralatan di Instalasi Laboratorium RSBAM harus dilakukan pemeliharaan
sesuai dengan petunjuk penggunaan, yaitu semua kegiatan yang dilakukan agar
diperoleh kondisi yang optimal, dapat beroperasi dengan baik dan tidak terjadi
kerusakan. Kegiatan tersebut harus dilakukan secara rutin untuk semua jenis alat,
sehingga diperoleh peningkatan kualitas produk, peningkatan keamanan kerja,
pencegahan produksi yang tiba-tiba berhenti dan penurunan biaya perbaikan. Setiap
alat harus mempunyai kartu pemeliharaan yang diletakkan pada atau di dekat alat
tersebut yang mencatat setiap tindakan pemeliharaan yang dilakukan dan kelainan-
kelainan yang ditemukan. Bila ditemukan kelainan, maka hal tersebut segera
dilaporkan kepada penanggung jawab alat untuk dapat dilakukan perbaikan.

3. Pemantapan Mutu Internal (PMI) meliputi kegiatan:

a. Menyangkut specimen / bahan pemeriksaan:
o Persiapan pasien:
Sebelum spesimen diambil, pasien harus dipersiapkan terlebih dahulu dengan
baik sesuai dengan persyaratan pengambilan spesimen.
o Pengambilan dan pengolahan spesimen
Spesimen harus diambil secara benar dengan memperhatikan waktu, lokasi,
volume, cara, peralatan, wadah spesimen, pengawet/ antikoagulan, sesuai
dengan persyaratan pengambilan spesimen.

b. Menyangkut peralatan pemeriksaan Laboratorium RSBAM

- Setiap sebelum dilakukan pemeriksaan jenis–jenis tes untuk pasien, dilakukan
pemeriksaan dari bahan kontrol yang sudah diketahui nilainya untuk setiap
parameter (jenis tes), yaitu untuk kadar low, normal dan high.
- Hasil nilai kontrol dimasukkan ke dalam grafik Levey Jennings, untuk dilihat
apakah hasil kontrol masuk sesuai dengan Westgard Rule.
- Bila hasil control masuk sesuai Westgard Rule berarti alat dan reagen layak
dioperasikan.
- Westgard Rule yang dipakai yaitu:
55
  1 – 2 S Satu kontrol diluar nilai mean +/- 2 SD (tidak melampaui +/- 3 SD),
merupakan “ketentuan peringatan.”
 1 – 3 S Satu kontrol diluar nilai mean +/- 3 SD, merupakan “ketentuan
penolakan” yang mencerminkan adanya kesalahan acak.
 2 – 2 S Dua kontrol berturut-turut diluar nilai mean +/- 2 SD, atau dua kontrol
(berbeda level) berada diluar nilai mean +/- 2 SD merupakan “ketentuan
penolakan” yang mencerminkan adanya kesalahan sistematik.
 R – 4 S Satu kontrol diluar nilai mean + 2 SD dan satu kontrol lain diluar nilai
mean – 2 SD atau dua kontrol berturut-turut + 2 SD kemudian – 2 SD,
merupakan “ketentuan penolakan” yang mencerminkan kesalahan acak.
 4 – 1 S Empat kontrol berturut diluar nilai mean + 1 SD atau mean – 1 SD,
merupakan “ketentuan penolakan” yang mencerminkan kesalahan acak dan
sistematik.
- Pemantapan Mutu Internal (PMI) dilakukan setiap hari, kecuali bila ada alat/ tes
yang direkomendasikan tidak perlu setiap hari.
- Bila ada hasil yang tidak sesuai Westgard Rule, dicari penyebabnya dan
dilakukan tindakan koreksi.

4. Trouble Shooting
 Apabila terjadi suatu ketidakcocokkan hasil, malfungsi alat ataupun kondisi yang
tidak kita inginkan yang mungkin disebabkan oleh karena adanya gangguan pada
peralatan diperlukan adanya pemecahan masalah (troubleshooting).
 Troubleshooting adalah proses atau kegiatan untuk mencari penyebab terjadinya
penampilan alat yang tidak memuaskan dan memilih cara penanganan yang
benar untuk mengatasinya. Makin canggih suatu alat, akan makin kompleks
permasalahan yang mungkin terjadi.
 Apabila terjadi permasalahan pada peralatan dan penanganan sederhana gagal
diperlukan bantuan pengawas atau menghubungi vendor/ perusahaan terkait
sangat diperlukan untuk menanyakan masalah tersebut.
 Selama alat bermasalah, alat diberi label bahwa alat rusak. Semua tindakan/
upaya perbaikan dicatat dalam catatan khusus.

56
5. Validasi Hasil Laboratorium oleh Petugas Analis Laboratorium
Semua hasil laboratorium RSBAM divalidasi oleh Petugas Analis Kesehatan
Laboratorium RSBAM dengan menganalisis hasil, kelayakan sampel, dan melihat
hasil-hasil Laboratorium RSBAM sebelumnya (riwayat hasil) di Laboratory
Information System (LIS).
Authorise Result dilakukan oleh dokter penanggung jawab laboratorium dan analis
yang diberi kewenangan klinis. Data hasil yang sudah di authorize akan dikirim dari
komputer (LIS) ke HIS/ LIS (Laboratory Information System).

6. Pengendalian Mutu Eksternal (PME)

a. Pemantapan Mutu Eksternal Nasional yaitu:
i. Dari Departemen Kesehatan untuk pemeriksaan Kimia Klinik; Hematologi;
Urine; Narkoba; Serologi; Imunologi.
ii. Dari PDS Pat-Klin untuk pemeriksaan Kimia Klinik; Hematologi.

b. Pemantapan Mutu Eksternal International yaitu:

i. EQAS : External Quality Assurance Services
ii. AQuAS : Asian Quality Assurance Survey

 Pemantapan Mutu Eksternal dilakukan secara terjadwal, setiap tahun atau 2 kali
setahun (1 siklus atau 2 siklus)
 Laboratorium RSBAM menerima bahan kontrol dari institusi-institusi tersebut,
kemudian pada hari yang sama, bahan kontrol tersebut diperiksa.
 Laboratorium RSBAM akan menerima hasil evaluasi, sehingga laboratorium
RSBAM dapat mengetahui keadaan laboratorium RSBAM baik atau tidak.

c. Proficiency Test
 Membandingkan hasil laboratorium RSBAM dengan laboratorium klinik yang lain,
untuk tes dari sampel yang sama dan diperiksa dengan metode yang sama.
 Proficiency test dilakukan untuk tes-tes yang tidak ada program Pemantapan Mutu
Eksternal dan untuk tes-tes yang banyak diminta / dikerjakan.

57
 BAB IX
PENUTUP

Diharapkan dengan telah disusunnya pedoman ini dapat dijadikan acuan dalam
menjalankan fungsi sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang sebenar –
benarnya, yang memiliki kompetensi yang selalu terdokumentasi dengan baik untuk
digunakan dalam pelaksanaan pemeriksaan yang sesungguhnya
Profesionalisme dan Kompetensi sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik dapat
diterapkan untuk memenuhi kebutuhan dalam rangka dalam melaksanakan semua
pemeriksaan – pemeriksaan laboratorium rutin sesuai prosedur tetap sehingga
mendapatkan hasil yang tepat akurat dan tepat waktu.

Ditetapkan di : Tanjung Enim

Pada tanggal : 12 September 2022
RS. BUKIT ASAM MEDIKA
Kepala Rumah Sakit,

Dr. Bandriyo Sudarsono, M.K.K.K.

58