STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO

Kampus : Jl. Raya Gayaman Km. 02 Mojoanyar Mojokerto 61364 Telp/Fax

(0321) 329915. Website : www.stikesmajapahit.ac.id
Email:stikesmajapahitmr@gmail.com.

, ....................................
Nomor :
Perihal : Permohonan Kaji Etik Penelitian Kesehatan

Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
STIKes Majapahit
Di
Mojokerto

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperoleh

persetujuan etik (ethical approval) pada usulan penelitian kami :

Peneliti Utama : Zakiyatul Fikriyah Sari

NIM / NIDN : 2025201005
Keperluan Penelitian : Skripsi
Judul penelitian : Hubungan Pijat Bayi Dengan Kualitas Tidur
Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di Hafimah SPA
Pembimbing I/II** : 1. Ika Yuni Susanti, S.Si.T., S.KM., M.P.H.
2. Dhonna Anggreni, S.KM., M.Kes.
Pendidikan / Pekerjaan : S1 Kebidanan
Telepon/Hp : 081259717191
E-mail : zakiyatulfikriyahsari@gmail.com
Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Majapahit
Mojokerto
Sumber Dana : Mandiri

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Ketua Institusi/Ketua LPPM/Ka Prodi***

(Dr. Henry Sudiyanto, S.Kp., M. Kes) ( Zakiyatul Fikriyah Sari )