You are on page 1of 115

NAMA-NAMA PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

DALAM MENDUKUNG PENANGANAN KEMISKINAN EKSTREM (PKE)


DESA : DONGKALAN
KECAMATAN : PALASA
KABUPATEN : PARIGI MOUTONG
PROVINSI : SULAWESI TENGAH

JENIS
NAMA PENERIMA
No BNBA KELAMIN NIK NAMA KPB NOMOR REKENING NAMA TFL
BANTUAN
L/P

1 001 UMALIN L 7208180107770008 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

2 002 ASMAN L 7208050107920189 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

3 003 SAAMUN L 7208050107600107 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

4 004 MOH GUSAIN L 7208180107840021 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

5 005 JAMU L 7208180508620001 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

6 006 JARMIN L 7208050107770293 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

7 007 AWALIN L 7208050706520001 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

8 008 YUSRAN L 7208050107880153 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

9 009 NURDIN L 7208050107770296 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

10 010 MASINTA P 7208054107670032 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

11 011 SAHIMUN L 7208180107720008 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

12 012 SUDIN T L 7208180107640018 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

13 013 ANIMA P 7208054107450030 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

14 014 JAHARIN L 7208182111970001 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

15 015 SARIMUN L 7208050107900198 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

16 016 YUSRIN N L 7208181510740001 KAYU EMAS FATNI BT HERMAN, S.Pd.

17 017 ILMAN. L L 7208121003870004 KAYU EMAS FATNI BT HERMAN, S.Pd.

18 018 HANAINTA P 7208054205630001 KAYU EMAS FATNI BT HERMAN, S.Pd.

19 019 RIZAL L 7208050107910084 KAYU EMAS FATNI BT HERMAN, S.Pd.

20 020 MASRIA P 7208054502800001 MAWAR FATNI BT HERMAN, S.Pd.

21 021 LUS L 7208180107870018 BERINGIN JAYA FATNI BT HERMAN, S.Pd.

22 022 MA' NUR L 7208050809750001 BERINGIN JAYA FATNI BT HERMAN, S.Pd.

23 023 HERMAN L 7208052003960001 BERINGIN JAYA FATNI BT HERMAN, S.Pd.

24 024 SUDIN L 7208182609790001 KAYU EMAS FATNI BT HERMAN, S.Pd.

25 025 SASLI L 7208140312860001 KAYU EMAS FATNI BT HERMAN, S.Pd.


26 026 DAHLAN L 7208180106710001 BERINGIN JAYA FATNI BT HERMAN, S.Pd.

27 027 SOFYAN L 7208180805850001 BERINGIN JAYA FATNI BT HERMAN, S.Pd.

28 028 AHARIN L 7208180107750015 BERINGIN JAYA FATNI BT HERMAN, S.Pd.

29 029 RAMIK L 7208070107850030 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

30 030 YANTO L 7208180107820020 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

31 031 AKRIN L 7208050708830001 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

32 032 DARWIS L 7208050107820298 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

33 033 ARMAN L 7208181301860001 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

34 034 NURDIN L 7208050302860002 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

35 035 WIRDAN L 7208050903940002 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

36 036 SOFYAN L 7208180911830002 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

37 037 YANDI L 7208182004810001 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

38 038 NAMIN L 7208050107840010 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

39 039 RUSTAM L 7208181602820001 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

40 040 KABU L 7208180106690002 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

41 041 SAHIT L 7208180101800005 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

42 042 SUBURIN L 7208050107770298 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

43 043 SUKRI L 7208052911900001 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

44 044 AMILUN L 7208181302700001 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

45 045 KAMSUN L 7208052611780001 MAWAR DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

46 046 RABUNAN L 7208050107900195 MAWAR DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

47 047 SUARDI L 7208181005840001 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

48 048 HAMINTA P 7208055305480001 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

49 049 KOLO L 7208050107720241 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

50 050 DARMIN L 7208050101840002 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

51 051 HAMSUN L 7208180707820001 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

52 052 TAMRIN L 7208050107790161 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

53 053 ANDI L 7208050107000022 KAYU EMAS DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.

55 055 HAMID L 7208180107450005 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.


56 056 KULUMUDI L 7208180107880011 BERINGIN JAYA DIAN HEZEDILA SHARON, S.S.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 001


Nama Penerima Bantuan : UMALIN
NIK : 7208180107770008
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Umalin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 001


Nama Penerima Bantuan : UMALIN
NIK : 7208180107770008
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Umalin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 002


Nama Penerima Bantuan : ASMAN
NIK : 7208050107920189
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Asman

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 003


Nama Penerima Bantuan : SAAMUN
NIK : 7208050107600107
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Saamun

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 004


Nama Penerima Bantuan : MOH GUSAIN
NIK : 7208180107840021
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Moh Gusain

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 005


Nama Penerima Bantuan : JAMU
NIK : 7208180508620001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Jamu

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 006


Nama Penerima Bantuan : JARMIN
NIK : 7208050107770293
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Jarmin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 007


Nama Penerima Bantuan : AWALIN
NIK : 7208050706520001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Awalin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 008


Nama Penerima Bantuan : YUSRAN
NIK : 7208050107880153
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Yusran

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 009


Nama Penerima Bantuan : NURDIN
NIK : 7208050107770296
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Nurdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 010


Nama Penerima Bantuan : MASINTA
NIK : 7208054107670032
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Masinta

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 011


Nama Penerima Bantuan : SAHIMUN
NIK : 7208180107720008
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Sahimun

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 012


Nama Penerima Bantuan : SUDIN T
NIK : 7208180107640018
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Sudin T

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 013


Nama Penerima Bantuan : ANIMA
NIK : 7208054107450030
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Anima

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 014


Nama Penerima Bantuan : JAHARIN
NIK : 7208182111970001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Jaharin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 015


Nama Penerima Bantuan : SARIMUN
NIK : 7208050107900198
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Sarimun

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 016


Nama Penerima Bantuan : YUSRIN N
NIK : 7208181510740001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Yusrin N

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 017


Nama Penerima Bantuan : ILMAN. L
NIK : 7208121003870004
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Ilman. L

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 018


Nama Penerima Bantuan : HANAINTA
NIK : 7208054205630001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Hanainta

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 019


Nama Penerima Bantuan : RIZAL
NIK : 7208050107910084
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Rizal

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 020


Nama Penerima Bantuan : MASRIA
NIK : 7208054502800001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Masria

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 021


Nama Penerima Bantuan : LUS
NIK : 7208180107870018
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Lus

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 022


Nama Penerima Bantuan : MA' NUR
NIK : 7208050809750001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Ma' Nur

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 023


Nama Penerima Bantuan : HERMAN
NIK : 7208052003960001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Herman

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 024


Nama Penerima Bantuan : SUDIN
NIK : 7208182609790001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Sudin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 025


Nama Penerima Bantuan : SASLI
NIK : 7208140312860001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Sasli

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 026


Nama Penerima Bantuan : DAHLAN
NIK : 7208180106710001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Dahlan

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 027


Nama Penerima Bantuan : SOFYAN
NIK : 7208180805850001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Sofyan

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 028


Nama Penerima Bantuan : AHARIN
NIK : 7208180107750015
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Fatni Bt Herman, S.Pd. Aharin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 029


Nama Penerima Bantuan : RAMIK
NIK : 7208070107850030
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Ramik

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 030


Nama Penerima Bantuan : YANTO
NIK : 7208180107820020
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Yanto

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 031


Nama Penerima Bantuan : AKRIN
NIK : 7208050708830001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Akrin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 032


Nama Penerima Bantuan : DARWIS
NIK : 7208050107820298
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Darwis

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 033


Nama Penerima Bantuan : ARMAN
NIK : 7208181301860001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Arman

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 034


Nama Penerima Bantuan : NURDIN
NIK : 7208050302860002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Nurdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 035


Nama Penerima Bantuan : WIRDAN
NIK : 7208050903940002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Wirdan

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 036


Nama Penerima Bantuan : SOFYAN
NIK : 7208180911830002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Sofyan

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 037


Nama Penerima Bantuan : YANDI
NIK : 7208182004810001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Yandi

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 038


Nama Penerima Bantuan : NAMIN
NIK : 7208050107840010
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Namin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 039


Nama Penerima Bantuan : RUSTAM
NIK : 7208181602820001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Rustam

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 040


Nama Penerima Bantuan : KABU
NIK : 7208180106690002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Kabu

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 041


Nama Penerima Bantuan : SAHIT
NIK : 7208180101800005
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Sahit

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 042


Nama Penerima Bantuan : SUBURIN
NIK : 7208050107770298
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Suburin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 043


Nama Penerima Bantuan : SUKRI
NIK : 7208052911900001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Sukri

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 044


Nama Penerima Bantuan : AMILUN
NIK : 7208181302700001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Amilun

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 045


Nama Penerima Bantuan : KAMSUN
NIK : 7208052611780001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Kamsun

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 046


Nama Penerima Bantuan : RABUNAN
NIK : 7208050107900195
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : MAWAR
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Rabunan

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 047


Nama Penerima Bantuan : SUARDI
NIK : 7208181005840001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Suardi

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 048


Nama Penerima Bantuan : HAMINTA
NIK : 7208055305480001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Haminta

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 049


Nama Penerima Bantuan : KOLO
NIK : 7208050107720241
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Kolo

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 050


Nama Penerima Bantuan : DARMIN
NIK : 7208050101840002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Darmin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 051


Nama Penerima Bantuan : HAMSUN
NIK : 7208180707820001
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Hamsun

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 052


Nama Penerima Bantuan : TAMRIN
NIK : 7208050107790161
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Tamrin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 053


Nama Penerima Bantuan : ANDI
NIK : 7208050107000022
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : KAYU EMAS
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Andi

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 055


Nama Penerima Bantuan : HAMID
NIK : 7208180107450005
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Hamid

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 056


Nama Penerima Bantuan : KULUMUDI
NIK : 7208180107880011
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : BERINGIN JAYA
Nomor Rekening Penerima Bantuan :
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang


Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1


1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,


Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Dian Hezedila Sharon, S.S. Kulumudi

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:


Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu


Catatan:

Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.

You might also like