ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Namlea, 27 Januari 2022

Kepada
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru
di -
Namlea

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : DODI PURWOJATMIKO, S.S NIP : 19860509 202012 1 002
Jabatan : Pustakawan Pertama Masa Kerja : 1 Tahun

Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah

Kab. Buru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

. Cuti Tahunan Ö . Cuti Besar
. Cuti Sakit . Cuti Melahirkan
. Cuti Karena Alasan Penting . Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 12 Hari Kerja Mulai Tanggal : 2 Februari s.d 17 Februari 2022

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN . CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan . CUTI SAKIT
N-2 . CUTI MELAHIRKAN
N-1 . CUTI KARENA ALASAN PENTING
N . CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln. Carangan 66 RT: 03/ RW: 07 Baluwarti, Pasar Kliwon - Telepon/ Hp : 081392677934
Kota Surakarta, Provinsi Jawa Tengah

Hormat Saya,

DODI PURWOJATMIKO, S.S

NIP : 19860509 202012 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala Dinas Perpustakaan

dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

LA LUDIN, S.Pd
NIP : 19690612 198909 1 001

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru

(M. ILIAS HAMID, SH, MH)

Pembina Utama Muda
NIP: 19660110 200112 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✓ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Namlea, 31 Januari 2022

Kepada
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru
di -
Namlea

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : YULI SETYOWATI NIP : 19810728 201101 2 008
Jabatan : Pengadministrasi Keuangan Masa Kerja : 12 Tahun
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

. Cuti Tahunan Ö . Cuti Besar
. Cuti Sakit . Cuti Melahirkan
. Cuti Karena Alasan Penting . Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 12 Hari Kerja Mulai Tanggal : 2 Februari s.d 17 Februari 2022

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN . CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan . CUTI SAKIT
N-2 . CUTI MELAHIRKAN
N-1 . CUTI KARENA ALASAN PENTING
N . CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Bojong Pondok Terong RT: 003/ RW: 005, Kel. Telepon/ Hp : 082198925955
Bojong Pondok Terong - Kota Depok, Prov. Jawa Barat

Hormat Saya,

YULI SETYOWATI
NIP : 19810728 201101 2 008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala Dinas Perpustakaan

dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

LA LUDIN, S.Pd
NIP : 19690612 198909 1 001

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru

(M. ILIAS HAMID, SH, MH)

Pembina Utama Muda
NIP: 19660110 200112 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✓ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Namlea, 14 Maret 2022

Kepada
Yth.Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru
di -
Namlea

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SUPRIYATINI BENGAWANTI, SE NIP : 19800915 200904 2 003
Jabatan : Penyusun Program Anggaran dan Masa Kerja : 12 Tahun
Pelaporan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

. Cuti Tahunan Ö . Cuti Besar
. Cuti Sakit . Cuti Melahirkan
. Cuti Karena Alasan Penting . Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 12 Hari Kerja Mulai Tanggal : 17 Maret 2022 s.d 1 April 2022

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN . CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan . CUTI SAKIT
N-2 . CUTI MELAHIRKAN
N-1 . CUTI KARENA ALASAN PENTING
N . CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Savana Jaya, Kecamatan Waeapo - Kabupaten Buru, Telepon/ Hp : 082124398805
Provinsi Maluku

Hormat Saya,

SUPRIYATINI BENGAWANTI, SE
NIP : 19800915 200904 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala Dinas Perpustakaan

dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

LA LUDIN, S.Pd
NIP : 19690612 198909 1 001

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru

(M. ILIAS HAMID, SH, MH)

Pembina Utama Muda
NIP: 19660110 200112 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✓ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Namlea, 26 Juli 2022

Kepada
Yth.Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru
di -
Namlea

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : ABD. AZIS, SE NIP : 19710503 200604 1 017
Jabatan : Pustakawan Muda Masa Kerja : 12 Tahun
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

. Cuti Tahunan Ö . Cuti Besar
. Cuti Sakit . Cuti Melahirkan
. Cuti Karena Alasan Penting . Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 12 Hari Kerja Mulai Tanggal : 17 Maret 2022 s.d 1 April 2022

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN . CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan . CUTI SAKIT
N-2 . CUTI MELAHIRKAN
N-1 . CUTI KARENA ALASAN PENTING
N . CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Savana Jaya, Kecamatan Waeapo - Kabupaten Buru, Telepon/ Hp : 082124398805
Provinsi Maluku

Hormat Saya,

ABD. AZIS, SE
NIP : 19710503 200604 1 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala Dinas Perpustakaan

dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

LA LUDIN, S.Pd
NIP : 19690612 198909 1 001

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru

(M. ILIAS HAMID, SH, MH)

Pembina Utama Muda
NIP: 19660110 200112 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✓ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Namlea, 26 Juli 2022

Kepada
Yth.Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru
di -
Namlea

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : ABD. AZIS, SE NIP : 19710503 200604 1 017
Jabatan : Pustakawan Ahli Muda Masa Kerja : 12 Tahun
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

. Cuti Tahunan Ö . Cuti Besar
. Cuti Sakit . Cuti Melahirkan
. Cuti Karena Alasan Penting . Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 24 Hari Kerja Mulai Tanggal : 27 Juli 2022 s.d 29 Agustus 2022

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN . CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan . CUTI SAKIT
N-2 . CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Hari . CUTI KARENA ALASAN PENTING
N . CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Pilar - Dusun Sehe Desa Namlea, Kecamatan Namlea - Telepon/ Hp : 082199549789
Kabupaten Buru, Provinsi Maluku

Hormat Saya,

ABD. AZIS, SE
NIP : 19710503 200604 1 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Perpustakaan

dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

LA LUDIN, S.Pd
NIP : 19690612 198909 1 001

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru

(M. ILIAS HAMID, SH, MH)

Pembina Utama Muda
NIP: 19660110 200112 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✓ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Namlea, 22 Agustus 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kabupaten Buru
di -
Namlea

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : BUDIARJO, S.S NIP : 19901231 202012 1 003
Jabatan : Pustakawan Ahli Pertama Masa Kerja : 01 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

. Cuti Tahunan Ö . Cuti Besar
. Cuti Sakit . Cuti Melahirkan
. Cuti Karena Alasan Penting . Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 12 Hari Kerja Mulai Tanggal : 29 Agustus 2022 s.d 13 September 2022
V. CATATAN CUTI ***
1 CUTI TAHUNAN . CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan . CUTI SAKIT
N-2 . CUTI MELAHIRKAN
N-1 . CUTI KARENA ALASAN PENTING
N . CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Sisingamangaraja, RT : 15/RW : , Kel. Wagom, Kec. Telepon/ Hp : 081247426809
Pariwari - Fak Fak, Provinsi Papua Barat

Hormat Saya,

BUDIARJO, S.S
NIP : 19901231 202012 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang Pengembangan dan

Konservasi Bahan Perpustakaan

SURAHMAN SIOMPO, SE
NIP : 19680113 198910 1 002

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Perpustakaan

dan Arsip Daerah Kabupaten Buru

LA LUDIN, S.Pd
Pembina
NIP : 19690612 198909 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✓ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Namlea, 6 April 2023

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kabupaten Buru
di -
Namlea

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : RAHMAT EFFENDI, SE NIP : 19730517 200112 1 005
Jabatan : Pustakawan Ahli Muda Masa Kerja : 22 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Arsip Daerah Kabupaten Buru
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
. Cuti Tahunan Ö . Cuti Besar
. Cuti Sakit . Cuti Melahirkan
. Cuti Karena Alasan Penting . Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 12 Hari Kerja Mulai Tanggal : 14 April 2023 s.d 7 Mei 2023
V. CATATAN CUTI ***
1 CUTI TAHUNAN . CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan . CUTI SAKIT
N-2 . CUTI MELAHIRKAN
N-1 . CUTI KARENA ALASAN PENTING
N . CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Kompleks BPH Bumi 22 Blok A 12 No 12 Kabupaten Telepon/ Hp : 081248956945
Gowa, Sulawesi Selatan

Hormat Saya,

RAHMAT EFFENDI, SE
19730517 200112 1 005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang Pengembangan dan

Konservasi Bahan Perpustakaan

SURAHMAN SIOMPO, SE
NIP : 19680113 198910 1 002
VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Perpustakaan

dan Arsip Daerah Kabupaten Buru
 LA LUDIN, S.Pd
Pembina
NIP : 19690612 198909 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✓ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya