Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan Checklist Pengkajian Resep

Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis 1. Persyaratan Administrasi Keterangan

RT 030 RW 011 Cigugur Kuningan 45552 Persyaratan Ya* Tidak*
Telp. 0232 8611111 Nama/ No. RM/ Umur/ Jenis Kelamin/
Bangsal (Barcode Pasien)
Berat Badan Khusus Pediatrik dan
RESEP DOKTER Pasien Cancer
Hal 1 of 1 Nama Dokter
Paraf Dokter
No. RM : 10010232
Tanggal Resep
Nama Pasien : SDR AANG RAMDANI BIN AGUS
2. Persyaratan Farmasi Keterangan
Tgl Lahir : 18 February 1996
Tgl Order : Jul 13 2021 1:56AM Persyaratan Ya* Tidak*
Nama obat
Kelas / Bed : Kelas 2 / AMARYLLIS 4-B 2304-B
Bentuk sediaan
Alamat : DUSUN PAHING RT 007 RW 002 Kuningan
Kekuatan sediaan
Nama Dokter : dr. Keme Suko Koade
Dosis obat
Dokter DPJP : dr. Aditya Fahmi Prianda , Sp.JP., FIHA
Jumlah obat
Penjamin : KEMENKES RI
Aturan obat
1 VITAMIN C 500 MG TAB 14 TBL 2dd1 Cara penggunaan
2 Vit d 1000 no 7[{}]1dd1 1 3. Persyaratan Klinis Keterangan
3 PROLIVER 14 TAB 2dd1 Persyaratan Ya* Tidak*
4 DILTIAZEM 30 MG TAB - JKN Ketepatan indikasi
14 TAB 2dd1
Ketepatan waktu penggunaan
5 CONCOR 2,5 MG JKN 7 TAB 1dd1
Duplikasi pengobatan
6 DORNER TAB 20 MCG - G 14 TBL 2dd1 Ketepatan dosis
7 XARELTO 20 MG TAB 7 TBL 1 dd 10 Kontraindikasi
mg (2 Alergi
minggu
Interaksi obat dengan obat
Interaksi obat dengan makanan
Billing Etiket Ambil Isi Cek Serah
Konfirmasi Resep
Subtitusi : Paraf Petugas
Masalah :
Informasi Obat PEMAHAMAN Penerima Informasi TTD Telaah Obat
Ya* Tidak* No hp :
Kriteria Ya* Tidak* Keterangan
Nama Obat
Dosis Kesesuaian Obat Dengan Resep
Rute Pemberian Kesesuaian Obat Dengan Etiket
Aturan Pakai Kesesuaian Dengan Identitas Pasien
Indikasi Pemberi Informasi TTD Paraf Petugas
Efek Samping
Info Lain