Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan Checklist Pengkajian Resep

Jalan Raya Cigugur KM 1.2 Lingkungan Manis 1. Persyaratan Administrasi Keterangan

RT 030 RW 011 Cigugur Kuningan 45552 Persyaratan Ya* Tidak*
Telp. 0232 8611111 Nama/ No. RM/ Umur/ Jenis Kelamin/
Bangsal (Barcode Pasien)
Berat Badan Khusus Pediatrik dan
RESEP DOKTER Pasien Cancer
Hal 1 of 1 Nama Dokter
Paraf Dokter
No. RM : 10010232
Tanggal Resep
Nama Pasien : SDR AANG RAMDANI BIN AGUS
2. Persyaratan Farmasi Keterangan
Tgl Lahir : 18 February 1996
Tgl Order : Jul 13 2021 1:54AM Persyaratan Ya* Tidak*
Nama obat
Kelas / Bed : Kelas 2 / AMARYLLIS 4-B 2304-B
Bentuk sediaan
Alamat : DUSUN PAHING RT 007 RW 002 Kuningan
Kekuatan sediaan
Nama Dokter : dr. Keme Suko Koade
Dosis obat
Dokter DPJP : dr. Aditya Fahmi Prianda , Sp.JP., FIHA
Jumlah obat
Penjamin : KEMENKES RI
Aturan obat
1 AZITHROMYCIN 500MG TABLET - JKN 1 TAB 1dd1 Cara penggunaan
2 VITAMIN C 500 MG TAB 2 TBL 2dd1 3. Persyaratan Klinis Keterangan
3 Vit d 1000 no 1[{}]1dd1 1 Persyaratan Ya* Tidak*
4 PROLIVER Ketepatan indikasi
2 TAB 2dd1
Ketepatan waktu penggunaan
5 DILTIAZEM 30 MG TAB - JKN 1 TAB imm
Duplikasi pengobatan
6 LOVENOX 0.6 INJEKSI - JKN 1 FLS 1x0,6cc Ketepatan dosis
7 LOVENOX 0.6 INJEKSI - JKN 1 FLS 1x0,6cc Kontraindikasi
8 AZITHROMYCIN 500MG TABLET - JKN 1 TAB 1dd1 Alergi
total 5 Interaksi obat dengan obat
hari Interaksi obat dengan makanan
9 CONCOR 2,5 MG JKN 1 TAB 1dd1 Konfirmasi Resep
(post
amio) Subtitusi : Paraf Petugas
10 DORNER TAB 20 MCG - G 2 TBL 2dd1 Masalah :
Telaah Obat
Billing Etiket Ambil Isi Cek Serah
Kriteria Ya* Tidak* Keterangan
Kesesuaian Obat Dengan Resep
Kesesuaian Obat Dengan Etiket
Informasi Obat PEMAHAMAN Penerima Informasi TTD
Kesesuaian Dengan Identitas Pasien
Ya* Tidak* No hp :
Paraf Petugas
Nama Obat
Dosis
Rute Pemberian
Aturan Pakai
Indikasi Pemberi Informasi TTD
Efek Samping
Info Lain