Шуравин П.В.

Шуравин П.В.
— Описание гистологических препаратов / Simple

Pathology - М., 2020.
Копирование всей книги или любой её части без разрешения

автора недопустимо.
Если вы нашли эту книгу в свободном доступе и хотите побла-

годарить автора за проделанную работу, приобретите свою
копию в интернет-магазине Simple Pathology.
Содержание
Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Структура патологоанатомического заключения. . . . . . . . . . . . . 5
Форматы микроописания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Общий подход к микроописаниям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Описание неопухолевых патологических процессов. . . . . . . . . . 14
Описание опухолей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Артефакты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Распространённые ошибки в микроописаниях. . . . . . . . . . . . . . 34
Операционный и аутопсийный материал. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Пищевод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Желудок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Толстая кишка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Геморроидальные узлы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Печень. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Желчный пузырь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Поджелудочная железа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Сердце. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Сосуды и тромбы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Лёгкое. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Шейка матки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Тело матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Яичник. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Предстательная железа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Яичко. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Кожа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Молочная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Щитовидная железа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Надпочечник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Почка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Мочевой пузырь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Лимфатический узел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Селезёнка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Головной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Кости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Биопсийный материал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Гастробиоптаты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Биоптаты тонкой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Биоптаты толстой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Биоптаты печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Описание соскобов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
ТУР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Биоптаты простаты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Специальные окраски и ИГХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Приложение 1 Архитектурные паттерны роста опухоли. . . . . . 193
Приложение 2 Цитологические паттерны. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Приложение 3 Описание строения ядер. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Приложение 4 Митозы и апоптозы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Приложение 5 Достоверная лимфоваскулярная инвазия. . . . 206
Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
1
Предисловие
Приветствую вас, уважаемые коллеги!

Перед вами единственное в своём роде руководство, цели-
ком и полностью посвящённое принципам описания гистологи-
ческих препаратов. Проблема отечественной патологической
анатомии в том, что адекватной современным реалиям литера-
туры на русском языке критически мало, а англоязычные кни-
ги доступны далеко не всем специалистам (как по финансовым
соображениям, так и из–за банального незнания языка). К сча-
стью, сегодня формируется целая плеяда молодых патологов,
которые поставили перед собой цель сделать отечественную
патологию лучше — проекты “Общество молодых патологов”,
“Поясни за гисту”, “Клиническая патология” и многие другие. В
рамках этих проектов создаются увлекательные и интересные
материалы, отвечающие мировым стандартам, причём полно-
стью на русском языке!
Данному руководству нет аналогов даже среди англоязычной
литературы. Описание микропрепаратов — это настоящее ис-
кусство, которому нельзя научиться, им можно только овладеть.
А чтобы им овладеть, нужна регулярная и настойчивая практи-
ка. Но как практиковаться, если не знаешь, с чего начать? Для
многих начинающих патологоанатомов знаком этот мучитель-
ный ступор, когда они видят препарат под микроскопом и со-
вершенно не понимают, как его описать.
Эта книга призвана восполнить данный пробел. Здесь вы
найдёте не только принципы микроописания, но и большое ко-
личество реальных примеров, которыми сможете вдохновить-
ся, когда будете формировать свой собственный интерпрета-
ционный стиль.
Идею этой книги мне подкинули мои подписчики. Я постоян-
2
но получаю вопросы в духе “как описать то-то?”, “как посчитать
это?”. Искренне надеюсь, что данное руководство расставит все
точки над i.
Книга будет полезна студентам медицинских вузов, изучаю-
щих дисциплины “гистология, цитология, эмбриология” и “па-
тологическая анатомия”, ординаторам по профилю “патологи-
ческая анатомия” и “клиническая лабораторная диагностика”,
судебным гистологам, ветеринарным патологам и всем читате-
лям, заинтересованным в принципах интерпретации диагности-
ческих изображений и формировании клинического мышления.
Шуравин Павел Васильевич,

Автор проекта Simple Pathology,
Сооснователь Общества молодых патологов.
Зачем нужно описание? 3
Зачем нужно описание?
По сути патологическая анатомия как специальность чем–то

похожа на работу переводчика: патологоанатом должен уметь
грамотно перевести визуальную информацию в текст. Это, кста-
ти говоря, роднит его с лучевыми диагностами, у которых “хлеб
и масло” — это снимки.
Патологоанатом должен понимать, что он видит под микро-
скопом, откуда это могло взяться, и какое значение это имеет.
Поэтому если вы только вступили на тернистый путь отече-
ственной патанатомии, то мой вам совет: полюбите письменное
слово.
Сразу встаёт закономерный вопрос: зачем нужно описание?
Почему нельзя сразу поставить диагноз? Ответов может быть
несколько:
Микроописание — это своего рода протокол работы патоло-
гоанатома со стеклом, а в медицине протоколируется всё.
В микроописание можно засунуть всё, в чём морфолог не
уверен на все 100%, потому что оно не обладает такой же юри-
дической силой, как заключение.
Не всё можно засунуть в заключение по логическим и даже
эстетическим причинам. В микроописание вносится вся инфор-
мация, которая необходима клиницисту для дальнейшего веде-
ния пациента.
Микроописание — это подушка безопасности. Нередко быва-
ют непонятные опухоли и неинформативный материал, по по-
воду которого нельзя высказаться однозначно. В таком случае
морфолог формулирует наиболее подробное описание, чтобы
впоследствии им можно было “прикрыться”.
Микроописание — это своеобразная лакмусовая бумажка
Simple Pathology на YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCv0TEEEg8pBsJWux9muiqUw
4
компетентности патолога. Если описание написано на тара-
барском языке, оно бессвязное, не имеет внутренней логики и
стройности, пестрит орфографическими, грамматическими и
стилистическими ошибками, то с вероятностью более 90% в го-
лове у автора царит такой же хаос.
От грамотного описания до правильного диагноза рукой по-
дать. Очень часто бывает так, что в препарате ты видишь страх
Божий. Тогда нужно успокоиться, собраться с мыслями и попы-
таться хладнокровно описать, что ты видишь под микроскопом.
Этого обычно достаточно, чтобы в голове появилась какая–то
диагностическая гипотеза.
Вопреки распространённому заблуждению, не стоит надеять-
ся на ИГХ и думать, что она автоматически выдаст правильный
диагноз. Патолог, не владеющий банальной микроскопией, но
имеющий доступ к ИГХ — это обезьяна с гранатой. Бесполезные
панели антител и траты огромных денег гарантированы. Дей-
ствительно, какую панель может назначить морфолог, который
не понимает, что он видит и что он делает?
Поэтому собираем всю волю в кулак и учимся описывать пре-
параты.
Структура патологоанатомического заключения 5
Структура патологоанатомического
заключения
Структура прижизненного патологоанатомического исследо-

вания (как операционного, так и биопсийного материала) вклю-
чает в себя следующие элементы:
1. Макроописание;
2. Микроописание;
3. Заключение (диагноз);
4. Комментарии к заключению.
Помимо этого, в результаты исследования вносятся сведения

о том, доставлен ли материал в формалине или нет, кто произ-
водил вырезку, какие окраски проводились, какие выставлены
статистические коды, код по МКБ–10 и так далее. Мы об этом
говорить не будем.
Макроописание
Первым делом врач формулирует макроописание, или опи-
сание макропрепарата. Макропрепарат — это то, что мы видим
невооружённым глазом, будь то ампутированная нога, лоскут
кожи, кишка с опухолью, геморроидальный узел или крошеч-
ный гастробиоптат. Макроописание составляется по своим пра-
вилам и канонам — в этом руководстве мы не будем затрагивать
эту тему.
Микроописание
Непосредственно то, чему посвящено это руководство. В ми-
кроописании врач описывает то, что он видит под микроскопом.
6
В структуру микроописания могут входить следующие пун-
кты:
• Количество фрагментов ткани;
• Тип ткани или орган;
• Архитектурные и цитологические свойства опухоли;
• Послойное, системное описание органа;
• Лимфоваскулярная и периневральная инвазия;
• Оценка состояния краёв резекции;
• Оценка митотической активности, некрозов, апоптозов,

кровоизлияний и т.д.;
• Результаты дополнительных гистохимических окрасок и

ИГХ, и многое другое.
Заключение
В эту рубрику выносится диагноз или стандартизованная
формулировка, если в присланном материале нет признаков ка-
кой–то нозологии. Патологоанатомическое заключение оформ-
ляется в соответствии с международными рекомендациями и
протоколами.
Комментарии к заключению
Это необязательная рубрика. Здесь патологоанатом пишет
своё мнение по поводу данного случая и оставляет сообщение
как для клинициста, так и для пациента. Комментарии обычно
пишут для редких опухолей, которые для данного стационара —
экзотика, а также для прояснения отдельных пунктов описания
и заключения.
Форматы микроописания 7
Форматы микроописания
В отечественной патологоанатомической школе сложилась

традиция развёрнутого микроописания, которое по сути пред-
ставляет сочинение на тему препарата. Оно не делится на от-
дельные тезисы, пункты и списки, а пишется сплошным текстом.
Пример:
В препарате представлено два фрагмента слизистой

оболочки антрального отдела желудка. Поверхностный
эпителий зрелый, с очагами десквамациями, дистрофии
фовеолярных клеток, единичными эрозиями и фокусами
фовеолярной гиперплазии. Концевые отделы желёз вы-
полнены призматическими клетками пилорического типа
с очагами полной и неполной кишечной метаплазии. Ко-
личество интраэпителиальных лимфоцитов - до 20 на 100
эпителиальных клеток. Собственная пластинка неравно-
мерно отёчна, с мелкими фокусами поверхностного фи-
броза, слабо инфильтрирована лимфоцитами с примесью
нейтрофилов и эозинофилов.
Плюсы развёрнутого описания:
• Тренировка стилистики и литературного мастерства;
• Развивает интерпретационную составляющую работы

патологоанатома;
• Позволяет описать всё, что только возможно, поскольку

стиль изложения свободный;
• За стеной текста можно спрятать любые неоднозначные

формулировки.
8
Минусы развёрнутого описания:
• Трудоёмкий и времязатратный процесс;
• У каждого специалиста своё микроописание (даже од-

ного и того же препарата);
• Трудность восприятия (чтобы найти нужную информа-

цию, надо перечитывать всю простыню текста);
• Непригодность для автоматизированной обработки и

машинного обучения;
• Часто наполнено водой чуть более, чем полностью (осо-

бенно описания грыжевых мешков и вен при варикозе).
Тезисное описание активно используется в западных стра-

нах и внедряется в некоторых российских лабораториях. В этом
случае берётся подходящий шаблон, в который вносятся нуж-
ные сведения. Сам шаблон - это список параметров и критери-
ев, которые нужно оценить при той или иной патологии.
Пример:
Количество биоптатов: 2
Отдел: антральный
Поверхностный эпителий: зрелый, фовеолярная гипер-
плазия
Эрозии, язвы: эрозии
Концевые отделы желёз: кишечная метаплазия (полная,
неполная)
Интраэпителиальные лимфоциты: до 20 на 100 эпители-
альных клеток
Отёк собственной пластинки: есть
Фиброз собственной пластинки: очаговый
Форматы микроописания 9
Лимфоидная инфильтрация собственной пластинки:

есть
Плюсы тезисного описания:
• Быстрое и лёгкое;
• Легко читается и воспринимается;
• Может быть стандартизовано (очень мало различается

между врачами);
• Пригодно для автоматизированной обработки и машин-

ного обучения;
Минусы тезисного описания:
• Плохо развивает “переводческую” функцию патологоа-

натома (перевод изображений в слова);
• Не позволяет полноценно расписать сложный матери-

ал (не для каждого препарата можно составить шаблон),
поэтому пригодно только для “ходового” материала;
• Не допускает сложных словесных конструкций (а они ча-

сто необходимы), иначе превращается в полотно текста;
Выбор формата микроописания - личное дело каждого па-

толога; тем не менее, специалист должен владеть ими обоими.
Рекомендации в зависимости от профессионального статуса:
• Студентам рекомендуется описывать препараты раз-

вёрнуто;
• Ординаторам - развёрнуто и тезисно;
• Если ординатор помогает врачу с ходовым материалом,

то лучше использовать тезисное описание;
10
• Не надо заставлять ваших ординаторов переписывать
развёрнутое описание под вас - у каждого свой стиль
изложения, вы не в силах исправить “лингвистический
темперамент” другого человека. Вносите коррективы
только по существу, но не по стилистике. Если вам ре-
ально нужно описание от ординатора, просите тезисный
формат.
Рекомендации в зависимости от ситуации:
• Аутопсийный материал: лучше описывать развёрнуто;
• Ходовой материал (гастробиоптаты, молочные железы и

т.д.) - тезисно;
• Саркомы и лимфомы - развёрнуто;
• ИГХ и дополнительные окраски - тезисно (сочинения в

этой ситуации только во вред);
• Срочные исследования - очень кратко в классическом

формате (по заморозке многого не скажешь);
• Много материала у совместителя - тезисно.
В любом случае, выбор конкретного формата зависит от ма-

териала. Если он типовой и не вызывает трудностей, то исполь-
зуйте тезисное описание (любой патологический процесс - как
опухолевый, так и неопухолевый, можно подогнать под шаблон).
Если есть какие-то непонятки с краями резекции, лимфоваску-
лярной инвазией, обнаружена странная атипия и т.д. - пишите
развёрнуто. Полотно текста всегда помогает в ситуациях, когда
нужно себя обезопасить.
Общий подход к микроописаниям 11
Общий подход к микроописаниям
Грамотное микроописание должно отвечать нескольким кри-

териям:
• Систематичность;
• Логичность;
• Подробность;
• Протокольная точность.
Систематичность. У любого микроописания должна быть чёт-

кая внутренняя структура. По микроописанию должно быть по-
нятно, что именно врач видел в микроскопе, в каком количестве,
а иногда — и в каком качестве. Все структуры и патологические
изменения описываются в определённой последовательности;
в противном случае микроописание превратится в сборную со-
лянку формулировок и фраз.
Пример. Биоптаты ЖКТ описываются в направлении с поверх-
ности в глубину: поверхностный эпителий и его рельеф, кон-
цевые отделы желёз/крипт, собственная пластинка. В желудке,
например, не надо описывать сначала фовеолярный эпителий,
потом собственную пластинку, потом клеточный состав конце-
вых отделов желёз, а потом фовеолярную гиперплазию.
Пример. Если работают с онкологическим материалом, то
традиционно сначала описывают опухоль. Например, в описа-
нии меланомы кожи следует в первую очередь описать разме-
ры, архитектуру и клеточный состав новообразования, а потом
уже, при необходимости, описать отдельно эпидермис, дерму и
подкожно–жировую клетчатку.
Не существует строго установленных порядков описания от-
12
дельных органов, тканей и опухолей. Этот порядок вы должны
выработать самостоятельно. Порядки описания, изложенные в
этом руководстве, имеют только демонстрационный и рекомен-
дательный характер.
Логичность. Этот принцип плавно вытекает из предыдущего.
Отдельные компоненты микроописания должны образовывать
друг с другом единую логическую цепочку.
Примеры:
• Если описываем воспалительную инфильтрацию соб-

ственной пластинки, то после этого сразу отмечаем отёк
или фиброз, поскольку это звенья одного процесса.
• После описания деталей строения ядер опухолевых

клеток (форма, ядерная мембрана, хроматин, ядрышки)
сразу же указываем митотическую активность (митозы
логически связаны с ядрами, а не с характером инвазии,
например).
Подробность. Микроописание должно быть максимально раз-

вёрнутым, если только вы не пользуетесь тезисами. В неопухо-
левом материале описываются все его структуры с детализа-
цией архитектуры, клеточного строения, ядер и даже ядрышек.
В опухолях описываем локализацию, конфигурацию, контуры,
архитектурный паттерн, строму, цитологические детали, мито-
тическую активность и т.д.
При этом важно не вдаваться в крайности и не описывать
мельчайшие детали всех клеточных элементов материала, ина-
че микроописание растянется на несколько листов. Важно вы-
носить в микроописание только существенные морфологиче-
ские находки. Закономерный вопрос: как понять, какие находки
существенные? Это зависит от конкретного материала. У каждо-
го неопухолевого процесса и у каждой опухоли есть свои гисто-
логические признаки, которые и нужно описывать.
• Если у вас вообще нет опыта описания микропрепара-
Общий подход к микроописаниям 13
тов, учите гистологию и описывайте как можно больше
препаратов максимально подробно. Со временем вы на-
учитесь отделять главное от второстепенного, и ваше
микроописание сожмётся до разумных размеров.
• Если вы умеете описывать, но не знаете, какая опухоль

представлена в препарате, описывайте признаки, кото-
рые отличают её от нормы (как бы странно это ни звуча-
ло). При этом не забывайте о логичности и систематич-
ности.
Очень важно не “притягивать” микроописание к какому–то

диагнозу, а наоборот — выстраивать диагноз на основании ми-
кроописания. Если вы будете описывать материал от диагноза,
а не от того, что вы реально видите, вы можете невзначай дать
неверную интерпретацию.
Протокольная точность. Микроописание должно быть сухим
и по юридически скучным. Помните, что это не художественное
произведение, и ваше описание не должно производить впе-
чатление какого–то детектива. Старайтесь не злоупотреблять
деепричастными оборотами и не использовать метафоры и ал-
легории.
У многих морфологических структур есть специфические
наименования (клетки Рид–Штернберга, клетки Тутона, тельца
Хендерсона–Патерсона и т.д.). Лучше сначала дать эмпириче-
ское описание этих структур, а в скобках указать название: “ги-
гантские многоядерные клетки с пенистой цитоплазмой (клет-
ки Тутона)”.
В основной части микроописания не допускаются двусмыс-
ленные и сомнительные формулировки, а также личные рас-
суждения врача. Всё это лучше писать в раздел комментариев
или в конце микроописания (например, “морфологическая кар-
тина в большей степени соответствует лейомиосаркоме, однако
для окончательного заключения нужно то–то и то–то”).
14
Описание неопухолевых патологических

процессов
Материал с неопухолевыми патологическими процессами и

близкий к норме составляет львиную долю работы большин-
ства патологоанатомических отделений. В эту группу входит
большое разнообразие воспалительных заболеваний, дегене-
ративно–дистрофических, аутоиммунных и других процессов.
Отдельную категорию составляет материал с минимальными
изменениями, который можно считать практически нормаль-
ным.
При изучении препаратов неопухолевого материала нужно
помнить, что малейшие морфологические детали (например,
клеточный состав воспалительного инфильтрата) могут иметь
решающее значение в окончательной диагностике. Очень часто
ключ к правильному диагнозу скрывается как раз за такими де-
талями. Именно поэтому крайне важно описывать неопухоле-
вый материал подробно, логично и систематично.
Мне представляется рациональным придерживаться следу-
ющей схемы:
• Количество и наименование материала (например,

“столбик ткани печени”).
• Послойное описание всех структур и их изменений:
◊ Для полых органов порядок описания — изнутри

наружу (эпителий слизистой оболочки, концевые
отделы желёз, собственная пластинка, мышечная
пластинка, подслизистая основа, мышечная обо-
лочка, субсерозная основа, серозная оболочка,
периорганная жировая клетчатка).
Описание неопухолевых патологических процессов 15
◊ Для кожи порядок описания — снаружи внутрь
(эпидермис с характеристикой слоёв, интерфейс,
сосочковый слой дермы, сетчатый слой дермы,
придатки, подкожно–жировая клетчатка).
• Если орган паренхиматозный, то направление описания

— от крупных структурных элементов к деталям (в пече-
ни — архитектоника печени, дольчато–балочное строе-
ние, портальные тракты, пограничная пластинка, сину-
соиды, гепатоциты и т.д.).
В целом микроописание препаратов должно придерживаться

логики гистологического строения органа.
Пример:
Столбчатый фрагмент ткани печени. Паренхима печени

инфильтрирована лимфоцитами. Портальные тракты фи-
брозированы. Центральные вены полнокровны. Гепатоциты
в состоянии жировой дистрофии. Синусоиды полнокров-
ны. Пролиферация желчных протоков. Пространства Диссе
расширены.
Некорректное описание. Мухи и котлеты в одном блюде.
Отсутствует систематичность и логика повествования — ав-
тор перескакивает с крупных структур к мелким и обратно.
Элементы одних и тех же структур описаны в разных частях
текста.
16
Столбчатый фрагмент ткани печени. Архитектоника нару-

шена за счёт единичных порто–портальных и порто–цен-
тральных септ. Дольчато–балочное строение печени в
целом сохранено. Портальные тракты фиброзированы,
неравномерно инфильтрированы лимфоцитами с при-
месью плазмоцитов, содержат по 1–2 желчных протока.
Целостность пограничной пластинки местами нарушена,
воспалительный инфильтрат распространяется до 2 зоны
печёночного ацинуса. В пределах долек — фокусы некро-
за гепатоцитов и эмпериополеза. Гепатоциты в состоянии
микро– и макровезикулярного стеатоза, в перицентраль-
ных зонах содержат интрацитоплазматический золотистый
пигмент. Встречаются единичные двуядерные гепатоциты.
Центральные вены и синусоиды полнокровны, содержат
единичные нейтрофилы.
Корректное описание. Повествование идёт в направлении
от крупных структур (архитектоника, дольчато–балочное
строение) к мелким (гепатоциты, центральные вены, сину-
соиды). Дано объяснение, почему архитектоника печени
нарушена. Структуры портального тракта описаны в еди-
ной связке.
Как правильно: архитектура органа или архитектоника? В ме-

дицине, в отличие от искусства, эти термины не унифицирова-
ны. В целом архитектура — это совокупность структур, которые
образуют орган, его главные несущие элементы. Архитектоника
же — это взаимосвязь этих структур, их взаимное расположе-
ние, соотношение, пропорциональность, а также моё восприя-
тие этих взаимосвязей. В отношении этих двух терминов я поль-
зуюсь таким правилом:
• Если я узнаю орган, но его рисунок изменён за счёт вос-

паления, кровоизлияний, некрозов, фиброза и т.д., то я
говорю о нарушенной архитектонике.
• Если же орган не узнать, или его главные структурные
элементы отсутствуют, то я говорю о нарушенной архи-
тектуре.
Вы можете использовать любой из этих терминов — по своей
сути они практически равнозначны. Вы можете вообще их не
использовать и ограничиваться фразой “рисунок строения на-
рушен/сохранный”.
Пример:
Кожа с гиподермой. Гиперкератоз эпидермиса. Периваску-

лярная лимфоцитарная инфильтрация дермы. Гиперплазия
сальных желёз. Септальный фиброз гиподермы. Солярный
эластоз.
Те же самые ошибки: нет системы и логики повествования.
Фрагмент тонкой кожи с подкожно–жировой клетчаткой,
маркированной гистологической тушью. Эпидермис с оча-
говым гиперкератозом и акантозом, с единичными интраэ-
пителиальными лимфоцитами. Фокусы стёртого контура
дермо–эпидермального соединения. Сосочковый слой дер-
мы с паретически расширенными сосудами, коллагеновые
волокна на большем протяжении замещены аморфным ба-
зофильным материалом (солярный эластоз). Сетчатый слой
дермы с сохранной ориентацией коллагеновых волокон,
содержит концевые отделы сальных и эккринных желёз. На
всю глубину дермы визуализируются очаги периваскуляр-
ной и периаднексальной лимфоцитарной инфильтрации.
Сальные железы обычного гистологического строения, в
основном выполнены зрелыми себоцитами, в центральных
отделах желёз — морфологические признаки сохранной го-
локриновой секреции. Концевые отделы эккринных желёз
тубуло–ацинарного вида, с сохранным клеточным составом.
Гиподерма выполнена дольками жировой ткани, разделён-
ными утолщенными фиброзированными септами со слабой
лимфоцитарной инфильтрацией.
18
Пример более–менее развёрнутого описания кожи без опу-

холевого роста. Последовательность описания — снаружи
внутрь. В идеале нужно подробно описывать слои эпидер-
миса, характер ороговения, клеточный состав придатковых
структур и т.д. — все эти детали в дерматопатологии играют
огромную роль.
Описание воспалительного инфильтрата

Если в препарате присутствует воспалительная инфильтра-
ция, то её нужно подробно охарактеризовать. Важно отметить
характер распространения инфильтрации (диффузная, очаго-
вая), степень её выраженности (слабая, умеренная, сильная, не-
однородная, неравномерная) и клеточный состав.
Выраженность инфильтрата можно описывать терминами
“скудный”, “густой” и “массивный”. Под скудной инфильтраци-
ей обычно понимаются единичные клетки. Густой инфильтрат
скрывает нормальные структуры органа. Густая диффузная ин-
фильтрация называется массивной.
При описании клеточного состава инфильтрата в первую оче-
редь указывают его преобладающего участника — например,
лимфоцитарная инфильтрация. Если этих участников несколь-
ко, то их можно указать единым словом — например, лимфо-
плазмоцитарная инфильтрация. Минорный компонент инфиль-
трата — это его примеси (“лимфогистиоцитарная инфильтрация
с примесью нейтрофилов и эозинофилов”). Не следует вписы-
вать эритроциты в клеточный состав инфильтрации (см. ниже).
Формулировки “островоспалительный”, “хронический воспа-
лительный” и “смешанновоспалительный” допустимы, если вы
после этого распишете клеточный состав инфильтрата.
Примеры:
Некорректно Корректно
Фрагмент стенки желчного Фрагмент стенки желчного
пузыря со смешанновоспа- пузыря с трансмуральной
лительной инфильтрацией лимфоцитарной инфиль-
трацией с примесью ней-
трофилов, эозинофилов и
плазмоцитов
Фрагменты костной ткани Фрагменты костной ткани

с густой воспалительной с густой эозинофильной
инфильтрацией инфильтрацией с включе-
ниями лимфоцитов, ней-
трофилов, плазмоцитов и
крупных клеток со светлой
цитоплазмой, нечёткими
клеточными мембранами,
крупными вытянутыми
ядрами со светлым хрома-
тином (нужно исключить
гистиоцитоз из клеток
Лангерганса).
Описание эритроцитов и кровоизлияний

Хотя геморрагическое воспаление и выделяется в отдельную
категорию, не следует указывать эритроциты в составе клеточ-
ного инфильтрата. Если эритроциты визуализируются в пери-
васкулярных пространствах, то их описывают как “экстраваза-
ты эритроцитов”.
Если в препарате наблюдается множество эритроцитов, не
стоит торопиться называть это кровоизлиянием. Важнейший
критерий кровоизлияния — отложения гемосидерина и рекру-
20
тинг сидерофагов. Если мы видим эти компоненты, то мы име-
ем право называть скопления эритроцитов кровоизлиянием.
В противном случае мы отписываем эти скопления как экстра-
вазаты или участки имбибирования эритроцитами (особенно в
операционном и аутопсийном материале, где выход эритроци-
тов за пределы сосудистого русла — это норма).
Описание некрозов
Некрозы не требуют подробного описания, поскольку гисто-
логически все их формы выглядят одинаково (за исключением,
разве что, стеатонекрозов, которые имеют базофильный отте-
нок).
Фиброз, гиалиноз, амилоидоз, кальцинаты

Фиброз — это разрастание волокнистой соединительной тка-
ни. Не следует путать термины “фиброз” и “склероз”, поскольку
склероз — это макроскопическая характеристика; этим словом
называют уплотнение органа при некоторых патологических
процессах. Фиброз и гиалиноз являются субстратами склероза.
Но есть и исключения — например, артериолосклероз в почках
при артериальной гипертензии, который верифицируется толь-
ко гистологически.
Фиброз и гиалиноз не нужно расписывать подробно. Доста-
точно просто отметить их наличие. При этом важно не перепу-
тать очаг гиалиноза с некрозом.
Также важно не путать гиалиноз с амилоидозом. Гиалиноз
всегда развивается на месте фиброза, он представлен полем
эозинофильного материала, по периферии окружённым волок-
нистой соединительной тканью. Часто в очагах гиалиноза визу-
ализируются кальцинаты. Амилоид же свободно лежит в струк-
турах органа, обычно рядом с сосудами, и имеет, скажем так,
рыхлую конфигурацию, нередко облаковидную.
Амилоидоз подтверждается специализированной окраской,
и на ГЭ мы можем его только заподозрить. Поэтому мы описы-
ваем его эмпирически — например, “нежные скопления аморф-
ного эозинофильного материала”. В принципе, мы можем даже
назвать его “белковым материалом”, поскольку эозин реагиру-
ет с белками и аминокислотами.
Описание практически нормального

материала
Иногда на исследование доставляют материал, удалённый в
профилактических и иных целях. В нём при микроскопическом
исследовании не выявляются какие–то патологические измене-
ния. Примеры такого материала:
• Аппендикс при операциях на органах брюшной полости,

не связанных с аппендицитом;
• Матка с придатками при лейомиоме;
• Крайняя плоть.
В этих случаях клиницистам от патологоанатома не требует-

ся подробное описание и глубокий клинико–морфологический
анализ. Конечно, вы имеете право дать развёрнутое описание
препарата, но оно не будет иметь такой клинической ценности,
как для воспалительных процессов и онкологических заболе-
ваний.
Несмотря на формальное отношение к такому материалу, его
всё равно нужно грамотно вырезать и тщательно исследовать.
Бывают ситуации, когда даже в банальных геморроидальных
узлах скрывается плоскоклеточная карцинома, а в морфологи-
чески нормальном аппендиксе — микроскопический фокус кар-
циноида.
22
Описание опухолей
Если на исследование представлен онкологический мате-

риал, то подробным послойным описанием, которое мы рас-
сматривали в предыдущей главе, можно пренебречь. В такой
ситуации главное — грамотно описать опухоль и оценить про-
гностические признаки.
Общий план описания онкологического материала следую-
щий:
• Описание самой опухоли: локализация, границы, архи-

тектурный паттерн, цитологические признаки, митоти-
ческая активность, строма, опухоль–инфильтрирующие
лимфоциты, некрозы, кровоизлияния.
• Лимфоваскулярная и периневральная инвазия.
• Края резекции.
• Статус лимфатических узлов.
Локализация имеет диагностическое значение для некото-

рых опухолей. В частности, при опухолях кожи важно указать,
где именно располагается её эпицентр — поверхностных отде-
лах дермы, в глубоких или в ПЖК. Веретеноклеточные опухоли
ЖКТ также имеют разную локализацию — к примеру, гастроин-
тестинальные стромальные опухоли растут из мышечной обо-
лочки, а воспалительный фиброидный полип центрируется в
подслизистой основе.
Границы и контуры опухолевого узла оцениваются на малом
увеличении. Контур может быть чётким и размытым. Важно от-
метить, что нечёткие контуры не всегда свидетельствуют об ин-
вазивном характере роста — контуры узла могут быть просто
Описание опухолей 23
скрыты за лимфоидным инфильтратом.
Архитектурные паттерны
Паттерн роста опухоли — критически важный диагностиче-
ский параметр. Паттерн — это общий план и принцип строения
новообразования, структуры, которые образуют опухолевые
клетки. Список наиболее распространённых паттернов вы мо-
жете найти в приложении 1.
Типичные паттерны роста для некоторых опухолей:
• Плоскоклеточная карцинома — солидный, гнёздный, уз-

ловой;
• Аденокарцинома — тубулярный, солидно–альвеоляр-

ный, солидно–кистозный, тубуло–кистозный, папилляр-
ный, ацинарный;
• Меланома — узловой, солидный, гнёздный, фасцикуляр-

ный;
• Веретеноклеточные опухоли, включая саркомы — фас-

цикулярный, солидный, гнёздный.
Указывать архитектурный паттерн опухоли можно следую-

щим образом: “ткань молочной железы с опухолью солидно–
альвеолярного строения” или “фрагменты слизистой оболочки
желудка с атипическими тубулярными и солидно–альвеолярны-
ми комплексами”. Во втором примере не нужно писать “опухо-
левыми комплексами”, иначе получится масло масляное (атипи-
ческие… опухолевые комплексы).
Цитологические паттерны
В описании мы обязательно указываем, какими клетками
представлена опухоль. Список наиболее распространённых ци-
тологических паттернов вы можете найти в приложении 2.
24
По своей морфологии опухолевые клетки могут быть:
• Эпителиоидными (напоминают клетки плоскоклеточной

карциномы — округлые и полигональные с обильной эо-
зинофильной цитоплазмой);
• Веретеновидными (такие опухоли называются верете-

ноклеточными);
• Столбчатыми (реже используется слово “призматиче-

ские”);
• Круглыми (или округлыми);
• Мелкими круглыми (похожи на лимфоциты);
• Базалоидными и т.д.
Помимо указания формы клеток мы описываем:
• Цитоплазматическую мембрану (чёткая/нечёткая, тол-

стая/тонкая);
• Цитоплазму (эозинофильная, базофильная, зернистая,

вакуолизированная, оптически прозрачная и т.д.);
• Ядерно–цитоплазматическое соотношение (примерное

соотношение размеров ядра к объёму цитоплазмы; чем
крупнее ядро, тем выше ядерно–цитоплазматическое
соотношение);
• Морфологию ядра (мономорфные, полиморфные или

плеоморфные ядра; округлые, вытянутые, полигональ-
ные, деформированные, складчатые);
• Характер распределения хроматина (конденсирован-

ный, глыбчатый, мелкодисперсный, везикулярный);
• Ядрышко (мелкое, крупное, эозинофильное, базофиль-

ное).
Можно не расписывать отдельно хроматин, а указать его

вместе с морфологией ядер — например, “гиперхромные ядра”,
“ядра с везикулярным хроматином”.
Если в клетках имеются какие–то включения, они тоже обя-
зательно указываются в описании.
Опухоль солидного строения, выполненная эпителиоид-

ными клетками с чёткими клеточными мембранами, обиль-
ной ярко–эозинофильной цитоплазмой, высоким ядер-
но–цитоплазматическим соотношением, полиморфными
округлыми ядрами с мелкодисперсным хроматином и мел-
кими базофильными ядрышками.
Митотическая активность
Тотчас после описания ядер мы указываем пролиферативную
активность опухоли. Для этого мы обычно считаем количество
митозов на 10 HPF — полей зрения на увеличении 400х. В неко-
торых опухолях митозы считаются не на какое–то количество
HPF, а на мм2. Для этого нужно знать площадь поля зрения на
большом увеличении своего микроскопа (подробнее — в при-
ложении 4).
За митозы мы принимаем только 1) “волосатые” ядра и 2) до-
стоверно расходящиеся хроматиды. Гиперхромные и дегене-
ративно изменённые ядра мы не принимаем за митозы. Чтобы
облегчить определение митотической активности, можно по-
красить препарат на PHH3.
Пример:
...мономорфными ядрами с везикулярным хроматином

и мелкими базофильными ядрышками. Пролиферативная
активность — до 2 митотических фигур на 10 HPF”.
26
Рис. 1. Достоверный митоз в
опухолевой клетке.
Поскольку точное число митозов необходимо лишь для не-

большого числа опухолей, очень часто пролиферативную ак-
тивность описывают как низкую или высокую. При этом мож-
но даже не утруждать себя подсчётами: если при просмотре
препарата митозы попадаются часто, то пролиферативная ак-
тивность считается высокой. Если же митозы нужно долго вы-
искивать или их нет вообще, то пролиферативная активность
низкая.
Важно: в опухолях нельзя писать, что митозов не обнаруже-
но. Любая опухоль растёт, а растёт она за счёт пролиферации
клеток. Если мы не обнаружили ни одного митоза, это не значит,
что их нет.
Стромальные и прочие компоненты

Помимо собственного клеточного состава опухоли, мы долж-
ны описать её строму. Обычно карциномы растут в десмопла-
стической строме — грубой волокнистой новообразованной со-
единительной ткани с базофильным оттенком из–за большого
количества основных соединений.
Пример:
Клеточные элементы опухоли погружены в десмопла-

стическую строму.
Также мы отмечаем некрозы, участки кровоизлияний и каль-

цинаты. Для многих опухолей некрозы служат неблагоприят-
ным прогностическим признаком.
Пример:
Опухолевые комплексы погружены в десмопластическую

строму, сильно инфильтрированы лимфоцитами, визуали-
зируются сливающиеся поля некрозов и кровоизлияний и
единичные кальцинаты.
Инвазия
При описании онкологического материала мы в обязатель-
ном порядке оцениваем лимфоваскулярную и периневральную
инвазию, а для полых органов — глубину прорастания опухоли.
Методика оценки лимфоваскулярной инвазии описана в прило-
жении 5.
Пример:
Опухоль врастает в субсерозную основу органа, в пери-

ферических отделах опухолевого узла определяются очаги
лимфоваскулярной и периневральной инвазии.
Края резекции
Можно выделить два принципиальных подхода к описанию
краёв резекции:
• Отметить факт “чистоты” краёв: “края резекции без

опухолевого роста” или “опухолевые комплексы в мар-
кированном крае резекции”;
28
• Указать расстояние от опухоли до края резекции (кли-
ренс): “расстояние от опухоли до маркированного гисто-
логической тушью края резекции — не менее 2 мм”.
Компонент “не менее” следует использовать всегда, потому

что при подрезке блоков расстояние до края резекции может
измениться как в большую, так и в меньшую сторону.
Статус лимфатических узлов

Лимфатические узлы нуждаются в подробном микроскопи-
ческом описании только в том случае, если необходимо исклю-
чить лимфопролиферативное заболевание или воспалитель-
ный процесс. При стандартной оценке нодальных метастазов
нужно только указать:
• Количество лимфатических узлов;
• Есть ли в них метастазы;
• Есть ли распространение опухолевых клеток в перино-

дальную жировую клетчатку.
Пример:
Микроскопически выделено 16 лимфатических узлов с

синусовым гистиоцитозом, реактивными изменениями и
липоматозом. В 3 из них обнаружены комплексы опухоли с
аналогичной морфологией без экстранодального распро-
странения.
Можно писать как “микроскопически выделено” (выделено

при микроскопии препаратов), так и “гистологически выделе-
но” (выделено при гистологическом исследовании).
“Синусовый гистиоцитоз” также можно заменить на “гистио-
цитоз синусов” и “синус–гистиоцитоз”. Все эти термины равно-
значны.
Реактивные изменения лимфатических узлов — это их пол-
нокровие и гиперплазия светлых центров. 99,9% лимфоузлов,
удалённых при радикальной операции, находятся в состоянии
реактивных изменений.
Нужно помнить, что в карциномах молочной железы опухо-
левые поражения лимфоузлов подразделяются на изолирован-
ные опухолевые клетки, микрометастазы и макрометастазы. В
карциномах ЖКТ отдельно выделяются опухолевые депозиты/
сателлиты.
Посттерапевтические изменения
В ответ на неоадъювантную терапию (химиотерапию или хи-
мио+лучевую терапию перед операцией) опухоль может умень-
шаться в размерах и даже вовсе исчезать. Если есть указания
на неоадъювантную химиотерапию, то в своём описании мы
должны использовать формулировку “опухолевое ложе” вместо
“опухоль”, причём как в макро–, так и в микроописании.
Признаками посттерапевтических изменений, которые нуж-
но отражать в микроописании, служат:
• Фиброз и фиброэластоз опухолевой стромы;
• Большое количество макрофагов (включая пенистые и

гигантские многоядерные клетки);
• Очаги гиалиноза и кальцинатов;
• “Тени” опухолевых клеток (опухолевые комплексы без

ядер);
• Апоптотический детрит — обильная базофильная “пыль”

вблизи контуров предшествующих опухолевых скопле-
ний и “теней” опухолевых клеток.
От термина “лечебный патоморфоз” лучше отказаться — он

30
сильно устарел и некорректно отражает суть происходящих на
фоне лечения изменений. Вместо него рекомендуется исполь-
зовать формулировки:
• Посттерапевтические изменения;
• Лечебный эффект;
• Ответ опухоли на неоадъювантную терапию;
• Регрессия опухоли в ответ на лечение и т.д.
Степень лечебного эффекта, определённую по соответству-

ющим системам, нужно обязательно вынести в заключение.
Дополнительные важные замечания

В опухолях, для которых категория T определяется по разме-
ру узла, я настоятельно рекомендую брать срез наибольшего
диаметра опухоли и повторно измерить его на стекле. Этот раз-
мер нужно указать в микроописании. Это особенно важно при
работе с карциномами молочной железы, где разница в 1–2 мм
может поменять стадию.
Чтобы в микроописании было легче ориентироваться, в него
можно вносить категории из системы TNM. Указали диаметр
опухоли или глубину инвазии — поставили в скобках соответ-
ствующую Т. Отметили лимфоваскулярную и периневральную
инвазию — вписали соответствующие L, V и Pn. Это крайне це-
лесообразно, если вы, например, описываете материал ЖКТ по
развёрнутой японской системе, в которой оценивается множе-
ство различных параметров. Внесение всех этих параметров
визуально структурирует микроописание и облегчает его чте-
ние.
Пример:
1. Фрагменты стенки толстой кишки с опухолью солид-

но–альвеолярного и тубулярного строения, выполненной

столбчатыми и округлыми клетками с чёткими клеточ-
ными мембранами, умеренным объёмом эозинофильной
цитоплазмы, высоким ядерно–цитоплазматическим со-
отношением, полиморфными везикулярными ядрами с
крупными ядрышками. Пролиферативная активность опу-
холи высокая — до 12 митотических фигур (включая фигу-
ры атипичных митозов) на 10 полей зрения при увеличе-
нии микроскопа x400. Опухолевые комплексы погружены в
десмопластическую строму, инфильтрируют субсерозную
основу кишки и параколическую жировую клетчатку (pT3).
Выявляются единичные опухолевые почки в зоне фронта
инвазии (2 на 0,785 кв.мм). В толще опухоли визуализиру-
ются сливающиеся поля некрозов, очаги кровоизлияний,
выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы и опу-
холевых комплексов, множественные очаги лимфоваску-
лярной и периневральной инвазии (pL1V1, pPn1).
2–4. Фрагменты стенки толстой кишки и жировой клет-

чатки без элементов опухолевого роста (pR0).
5–20. Гистологически выделено 20 лимфатических узлов

с синусовым гистиоцитозом и реактивными изменениями.
В 2 из них — метастазы опухоли с аналогичной морфологи-
ей, один из них — с распространением в экстранодальную
клетчатку (pN1b).
Заключение: умеренно дифференцированная адено-

карцинома восходящей ободочной кишки (G2) с прораста-
нием в субсерозную основу и параколическую клетчатку,
с некрозами, единичными опухолевыми почками в зоне
фронта роста опухоли (Bd1, 2 на 0,785 кв.мм), с метастаза-
ми в 2 (из 20 исследованных) регионарных лимфатических
узлах (1 лимфатический узел с картиной экстранодаль-
ного распространения опухоли), удалённая радикально.
pT3N1bL1V1Pn1R0.
32
Артефакты
Артефакты — это искусственные изменения препарата, обу-

словленные особенностями доставки материала в ПАО, вырез-
ки и этапов производства гистологических препаратов. Иначе
говоря, это изменения, которые вызваны не патологией, а вра-
чом или лаборантом.
Артефакты могут стать причиной диагностической ошибки,
поэтому врачи–патологоанатомы должны хорошо в них ори-
ентироваться. Разбор конкретных артефактов и их причин не
входит в тему данного руководства — для этого я рекомендую
ознакомиться со специализированной литературой (например,
с классическим руководством по гистологическим артефактам
от компании Leica). В этой главе мы должны разобраться, когда
уместно отмечать артефакты в микроописании, а когда от этого
лучше воздержаться.
В большинстве случаев артефакты в описаниях не указыва-
ются. Если артефакт обусловлен некорректной вырезкой или
ошибкой лаборанта, то, указывая на этот артефакт в офици-
альном документе (нашем описании), мы как бы подставляем
под удар репутацию своих коллег и своей лаборатории в целом.
Более того, описывая артефакты в своих же стёклах, мы под-
писываемся под своей неспособностью провести обучающую
работу с лаборантами и добиться производства качественных
препаратов (напомню, именно врачи патологоанатомического
отделения во главе с заведующим несут ответственность за ка-
чество препаратов, а не лаборанты).
При описании консультативного материала (“стёкол на пере-
смотр”) тоже не стоит торопиться указывать на все обнаружен-
ные артефакты:
• Это без надобности увеличит объём микроописания;

Артефакты 33
• Это будет камнем в огород другой лаборатории, что про-
тиворечит принципам профессиональной этики;
• Необоснованное описание артефактов выставит вас са-

мих в дурном свете (словно вы мелочный, душный чело-
век, который злорадствует над ошибками и промахами
своих коллег).
С другой стороны, артефакты, обусловленные особенностя-

ми операции и доставки материала в ПАО, всегда выносятся в
описание. Например, коагулированные края препарата — это
надёжный признак того, что хирурги использовали коагулятор,
а не скальпель. Для морфолога это не очень ценная информа-
ция, но с точки зрения клинической картины и послеопераци-
онных осложнений это важно.
В обязательном порядке как в макро–, так и в микроописание
выносятся аутолитические изменения (попросту говоря, гние-
ние). Иногда материал доставляется в лабораторию не в фор-
малине, как полагается, а в физрастворе или даже воде из–под
крана (бывают ситуации, когда материал попросту забывают в
оперблоке, и потом его доставляют в ПАО уже разложившим-
ся). Аутолиз — это критический артефакт, который очень сильно
сказывается на точности диагностики, и про него мы пишем в
самом начале микроописания, чтобы это бросалось в глаза.
Пример:
Материал с выраженными аутолитическими изменения-

ми.
Таким образом, в микроописание выносятся лишь те арте-

факты, которые обусловлены особенностями хирургического
вмешательства или сильно влияют на точность диагностики.
Другими незначительными артефактами следует пренебречь.
34
Распространённые ошибки в
микроописаниях
В этой главе мы рассмотрим некоторые наиболее распро-

странённые ошибки, которые встречаются в микроописаниях.
“Без онкопатологии”
В микроописание выносится только то, что есть в препара-
те; то, чего нет, описывать не нужно. Тем не менее, очень часто
встречаются формулировки “без патологии”, “без онкопатоло-
гии”, “без особенностей” и т.д. Обычно эти формулировки ис-
пользуют врачи, которые плохо владеют методикой описания
неопухолевого и практически нормального материала, особен-
но при большом объёме работы.
Но что делать в случае, если в препарате действительно поч-
ти ничего нет? Можно использовать фразу “обычное/типичное
гистологического строения” — например “фрагменты жировой
клетчатки типичного гистологического строения”. Если у органа
есть возрастные (молочная железа, шейка матки, эндометрий,
предстательная железа) и локорегионарные (кожа, органы ЖКТ)
особенности, то можно использовать такие формулировки:
• “Морфология шейки матки соответствует возрастной

норме”;
• “Морфология кожи соответствует локорегионарной

норме”.
И всё же эти формулировки лучше использовать в исключи-

тельно редких случаях. Оптимально дать хотя бы минимальную
гистологическую характеристику, например:
Распространённые ошибки в микроописаниях 35
Эктоцервикс представлен зрелым многослойным пло-

ским эпителием. Эндоцервикс выстлан однослойным столб-
чатым эпителием. В строме шейки матки визуализируются
единичные наботовы кисты.
Фрагменты акральной кожи с очаговым акантозом, ги-

пергранулёзом, неравномерной лимфоцитарной инфиль-
трацией дермы.
Исключение из этого правила, конечно же, есть. Онкологиче-

ский материал описывается в соответствии с проформами, и в
нём обязательно нужно отмечать наличие или отсутствие тех
или иных параметров — например, лимфоваскулярной и пери-
невральной инвазии. Если вы не обнаружили в препарате LVI
и PnI, вы всё равно должны это отметить: “очагов лимфоваску-
лярной и периневральной инвазии не обнаружено”.
Описание = заключение
Иногда на пересмотр присылают заключения, где диагноз в
точности копирует описание.
Микроскопическое исследование: тубуло–виллёзная

аденома толстой кишки с дисплазией лёгкой степени.
Заключение: тубуло–виллёзная аденома толстой кишки

с дисплазией лёгкой степени.
Так делать ни в коем случае не надо, иначе теряется весь

смысл микроописания. Непонятно, что именно врач видел в
препарате и какова логика его диагностического поиска.
Микроописание — это развёрнутый (или тезисный, в зависи-
мости от формата) протокол гистологического исследования. В
препаратах мы не видим готовые диагнозы, степени, стадии и

36
т.д. — мы видим фрагменты органа, ткани, клетки. В работе с
микроописанием мы пользуемся морфологической терминоло-
гией. Относитесь к микроописанию как к данным физикального
исследования — вспоминаем пропедевтику. Мы же не пишем в
физикальном исследовании готовый диагноз? Нет, мы описыва-
ем то, что мы увидели, услышали, пропальпировали и т.д. То же
самое и с микроописанием.
“Гиперклеточный” и “паракишечный”
В описании мы можем пользоваться как русскоязычными, так
и международными латинизированными и даже английскими
терминами. Что мы ни в коем случае не можем делать, так это
создавать лингвистических монстров Франкенштейна, смеши-
вая в одном слове разные языки:
• Нет слова “гиперклеточный”. Мы пишем либо “гиперцел-

люлярный” (предпочтительнее), либо “многоклеточный”.
• Нет слова “паракишечный”. Есть слова “параколический”

и “околокишечный”.
• Не “лимфососудистая”, а “лимфоваскулярная” или “лим-

фатическая и сосудистая”.
Я признаю, что язык — это живая система, где нет и не мо-

жет быть устоявшихся на века правил словообразования. Тем
не менее, давайте оставим все эти “гиперклеточные” для по-
вседневного общения, а в официальных документах будем ис-
пользовать термины, которые используются в международной
научной литературе.
Неадекватное заключение
Задача патолога — дать максимально развёрнутое заключе-
ние по любому, даже самому незначительному объёму материа-
ла. К сожалению, часто бывают такие ситуации:
Распространённые ошибки в микроописаниях 37
• Небольшой фрагмент печени с метастазом, но края
резекции слишком коагулированы. В препарате есть
микрофокус жизнеспособной опухолевой ткани, всё
остальное — коагуляционный артефакт. Морфолог ре-
шает наказать хирургов и даёт заключение “материал
неинформативный”, хотя он вполне мог поставить хотя
бы эмпирический диагноз по сохранному фрагменту
опухоли.
• В лабораторию, где нет ИГХ и генетики, поступает ма-

териал мягкотканной забрюшинной опухоли. Морфолог
понимает, что без ИГХ и генетики верифицировать диа-
гноз будет очень трудно. В итоге он решает дать заклю-
чение “злокачественная опухоль” без какой–либо рас-
шифровки.
Подобные ситуации недопустимы. Нужно указывать конкрет-

ную причину, почему морфолог посчитал материал неинформа-
тивным, и всё же попытаться хоть как–то прояснить ситуацию.
Например:
Материал малоинформативен за счёт массивных коагу-

ляционных артефактов. Достоверный гистопатологический
анализ не представляется возможным. Тем не менее, среди
коагулированной ткани определяются единичные класте-
ры эпителиоидных клеток, нетипичных для данного органа.
Операционный и аутопсийный материал
Этот раздел посвящён принципам микроскопического

описания операционного и аутопсийного материала.
Пищевод 39
Пищевод
Пример описания операционного и аутопсийного материала

пищевода:
Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным

плоским неороговевающим эпителием с очаговым
акантозом и папилломатозом, расширенными межклеточ-
ными пространствами. Количество интраэпителиальных
лимфоцитов — до 10 на 100 эпителиоцитов. Базальная
мембрана эпителия чёткая, непрерывная. Собственная
пластинка неравномерного кровенаполнения, местами
отёчная, слабо инфильтрирована лимфоцитами с примесью
нейтрофилов, эозинофилов и единичными плазмоцитами. В
собственной пластинке встречаются разрозненные железы
пилорического типа обычного гистологического строения.
Мышечная пластинка сохранная, с участками дупликации
и гипертрофии мышечных волокон. Подслизистая основа
выполнена рыхлой соединительной тканью с расширенными
сосудами и скудной лимфоцитарной инфильтрацией,
содержит разрозненные подслизистые железы с типичным
клеточным составом. Выводные протоки подслизистых
желёз ассоциированы с перидуктальным лимфоцитарным
инфильтратом. Адвентиция выполнена жировой и рыхлой
соединительной тканью, содержит крупные нервные
волокна; в ней микроскопически выделено 2 лимфатических
узла с синусовым гистиоцитозом.
При описании пищевода мы движемся в направлении изнутри

наружу, характеризуя каждую оболочку. Если на исследование
прислан дистальный отдел пищевода, то нужно подробно
охарактеризовать состояние многослойного плоского эпителия,
пищеводно–желудочное соединение и слизистую оболочку
40
кардиального типа.
Фрагмент стенки пищевода из зоны гистологического

пищеводно–желудочного соединения. Многослойный
плоский эпителий с очагами паракератоза, диффузным
акантозом, папилломатозом, расширенными межклеточ-
ными контактами и распространённым гликогенозом.
Визуализируются единичные поверхностные дефек-
ты многослойного плоского эпителия, ассоциирован-
ные с повышенным содержанием интраэпителиальных
нейтрофилов и выраженным расширением межклеточных
контактов. Количество интраэпителиальных лимфоцитов —
до 20 на 100 эпителиоцитов. Граница между многослойным
плоским эпителием и слизистой оболочкой кардиального
типа чёткая. Последняя выстлана зрелым фовеолярным
эпителием. Слизистая оболочка кардиального типа
представлена рыхло расположенными в собственной
пластинке железами, выполненными призматическими
клетками с базально расположенными нормохромными
ядрами и апикальной эозинофильной цитоплазмой. Визу-
ализируются разрозненные фокусы неполной кишечной
метаплазии эпителия концевых отделов желёз (бокаловид-
ные клетки)...
В данном примере отражены признаки эзофагита (расширение

межклеточных контактов, эрозии, акантоз) и пищевода Барретта
(неполная кишечная метаплазия эпителия кардиального типа в
виде бокаловидных клеток).
Онкологический материал
Параметры, которые должны быть отмечены в микроописа-
нии онкологического материала пищевода:
• Локализация опухоли (отдел пищевода);

• Гистологический тип опухоли;
Пищевод 41
• Степень дифференцировки опухоли;
• Распространённость опухоли (глубина инвазии);
• Статус краёв резекции:
◊ Для эзофагоэктомии и эзофагогастроэктомии: прок-
симальный, дистальный, радиальный;
◊ Для подслизистой резекции: глубокий
(горизонтальный), слизистый (вертикальный);
• Статус регионарных лимфатических узлов.
Источники:
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-

giupper-esophagus-20-4100.pdf
• RCPA 2019: https://www.rcpath.org/uploads/assets/f8b1e-

a3d-5529-4f85-984c8d4d8556e0b7/068e9093-0aea-4316-
bdd49771564784b9/g006-dataset-for-histopathological-re-
porting-of-oesophageal-and-gastric-carcinoma.pdf
Фрагменты стенки пищевода с опухолью тубулярного и

солидно–альвеолярного строения, выполненной округлыми
и столбчатыми клетками с эозинофильной цитоплазмой,
высоким ядерно–цитоплазматическим соотношением, по-
лиморфными ядрами с мелкодисперсным и глыбчатым
хроматином, содержащими крупные базофильные ядрышки.
Пролиферативная активность высокая. Клеточные
элементы опухоли погружены в десмопластическую
строму, неравномерно инфильтрированную лимфоцитами
и нейтрофилами. Опухоль врастает в мышечную оболочку
органа. В опухолевых структурах определяются очаги
некрозов и кровоизлияний, фокусы лимфоваскулярной и
42
периневральной инвазии. Маркированная гистологической

тушью адвентиция (край резекции) без элементов
опухолевого роста; расстояние от опухоли до края резекции
— не менее 5 мм.
В этом описании дан пример аденокарциномы пищевода.

Описаны архитектура и цитологические особенности опухоли,
а также детали, необходимые для установления категории T.
Фрагменты стенки пищевода с опухолью солидно–

гнёздного строения, выполненной полигональными
клетками с чёткими клеточными мембранами, обильной
яркой эозинофильной цитоплазмой, полиморфными
ядрами с мелкодисперсным хроматином и мелкими
ядрышками. Пролиферативная активность — до 15
митотических фигур (включая фигуры атипичных митозов)
на 10 полей зрения на увеличении х400. Структуры опухоли
окружают концентрические скопления слоистых роговых
масс (“роговые женчужины”), встречаются фокусы абор-
тивной кератинизации. Опухоль имеет инвазивный фронт
роста, врастает в мышечную оболочку органа, местами
сильно инфильтрирована лимфоцитами и нейтрофилами.
Визуализируются отдельные участки лимфоваскулярной и
периневральной инвазии. Расстояние от опухоли до края
резекции (адвентиции), маркированного гистологической
тушью — не менее 5 мм.
В этом примере описана плоскоклеточная карцинома

пищевода. Роговые жемчужины можно расписывать
подробно, а можно просто ограничиться их названием — это
общепризнанный термин.
Пищевод 43
Пример подробного описания операционного материала
рака пищевода:
Маркировка в соответствии с макроописанием:
1–4. Опухоль
5. Край резекции пищевода
6. Край резекции желудка
7. Циркулярный край резекции малого сальника
8–20. Лимфатические узлы
1–4. Фрагменты стенки пищевода с опухолью солид-

но–гнёздного строения, выполненной полигональными
клетками с чёткими клеточными мембранами, обильной
яркой эозинофильной цитоплазмой, полиморфными
ядрами с мелкодисперсным хроматином и мелкими
ядрышками. Пролиферативная активность — до 15
митотических фигур (включая фигуры атипичных митозов)
на 10 полей зрения на увеличении х400. Структуры опухоли
окружают концентрические скопления слоистых роговых
масс (“роговые женчужины”), встречаются фокусы абор-
тивной кератинизации. Опухоль имеет инвазивный фронт
роста, врастает в мышечную оболочку органа, местами
сильно инфильтрирована лимфоцитами и нейтрофилами.
Визуализируются отдельные участки лимфоваскулярной и
периневральной инвазии. Расстояние от опухоли до края
резекции (адвентиции), маркированного гистологической
тушью — не менее 3 мм.
5. Фрагмент стенки пищевода, выстланной многослой-

ным плоским неороговевающим эпителием, с очаговым
расширением межклеточных контактов. Элементов
опухолевого роста на светооптическом уровне не
44
обнаружено.
6. Фрагмент стенки кардиального отдела желудка с не-

равномерной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой
оболочки.Элементов опухолевого роста на светооптическом
уровне не обнаружено.
7. Фрагмент жировой ткани типичного гистологического

строения. Элементов опухолевого роста на светооптиче-
ском уровне не обнаружено.
8–20. Гистологически выделено 16 лимфатических узлов

с синусовым гистиоцитозом. В 4 из них — метастазы опухоли
с аналогичной морфологией.
Заключение: Умеренно дифференцированная

ороговевающая плоскоклеточная карцинома нижней трети
пищевода, grade 2, с врастанием в мышечную оболочку ор-
гана, некрозами, лимфоваскулярной и периневральной
инвазией, с метастазами в 4 (из 16 исследованных)
регионарных лимфатических узлах, удалённая радикально.
pT2N2L1V1Pn1R0. ICD–O code: 8071/3.
Код МКБ–10: C15.5.
Для оценки посттерапевтических изменений — степени
регресса опухоли (TRS) — в пищеводе используется модифици-
рованная схема Ryan.
Пищевод 45
Модифицированная схема Ryan по оценке степени регрессии
опухоли
Описание Степень регрессии

опухоли (TRS)
Нет жизнеспособных опухолевых 0
клеток (полный ответ)
Единичные клетки или редкие 1
мелкие группы опухолевых клеток
(почти полный ответ)
Резидуальная опухоль с 2
признаками опухолевой регрессии,
представленная более чем
единичными клетками или редкими
мелкими группами опухолевых
клеток (частичный ответ)
Выраженная резидуальная 3
опухоль без признаков опухолевой
регрессии (слабый ответ или нет
ответа)
Пример заключения:
Умеренно дифференцированная ороговевающая

плоскоклеточная карцинома нижней трети пищевода,
grade 2, с врастанием в мышечную оболочку орга-
на, некрозами, лимфоваскулярной и периневральной
инвазией, с метастазами в 4 (из 16 исследованных)
регионарных лимфатических узлах, удалённая радикально.
pT2N2L1V1Pn1R0. ICD–O code: 8071/3.
Степень регрессии опухоли по модифицированной схеме

Ryan: TRS 2 (частичный ответ).
Код МКБ–10: C15.5.

46
Желудок
Пример описания операционного и аутопсийного материала

желудка:
Слизистая оболочка антрального отдела желудка выстла-

на зрелым фовеолярным эпителием с очагами дистрофии,
фовеолярной гиперплазии и единичными поверхностны-
ми дефектами, ассоциированными с нейтрофильной ин-
фильтрацией и кровоизлияниями. Концевые отделы желёз
выполнены клетками пилорического типа и единичными
нейроэндокринными клетками. Среди эпителия концевых
отделов желёз встречаются множественные очаги кишеч-
ной метаплазии (бокаловидные клетки, клетки Панета).
Количество интраэпителиальных лимфоцитов — до 20 на
100 эпителиоцитов. Менее 30% желёз замещено полями
фиброзной ткани. Собственная пластинка отёчная, нерав-
номерно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцита-
ми с примесью нейтрофилов и эозинофилов с усилением
инфильтрации в поверхностных отделах. Мышечная пла-
стинка выполнена одним слоем гладкомышечных волокон.
Подслизистая основа рыхлая, с явлениями липоматоза.
Мышечная оболочка типичного гистологического строе-
ния. Серозная оболочка с очаговым фиброзом субсерозной
основы. Перигастральная клетчатка выполнена жировой
тканью типичного строения.
При окраске по Гимзе выявлена умеренная обсеменён-

ность бактериями рода Helicobacter.
При описании желудка мы движемся в направлении изнутри

наружу. Отдельно описывается состояние фовеолярного (по-
кровно–ямочного) эпителия, отмечаются фокусы фовеолярной
Желудок 47
дисплазии, эрозий и язв.
Фрагменты стенки желудка фундального и антрального

отделов с фокусами фовеолярной гиперплазии и умерен-
ной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки.
Концевые отделы желёз типичного гистологического стро-
ения соответственно отделам органа. Подслизистая осно-
ва рыхлая, с очаговым липоматозом.
Это краткий вариант описания неопухолевого препарата же-

лудка (например, после бариатрической операции). Состояние
мышечной и серозной оболочек можно не описывать.
Полипы желудка
В полипах желудка обязательно описываются их структур-
ные элементы, дисплазия и коагулированный край резекции.
Пример описания резецированного гиперпластического по-
липа:
Фрагмент слизистой оболочки желудка с картиной вы-

раженной фовеолярной гиперплазии и гофрированным
рельефом поверхностного эпителия. Концевые отделы же-
лёз кистозно расширены, выполнены столбчатыми клетка-
ми пилорического типа, среди которых встречаются кла-
стеры бокаловидных клеток и единичные клетки Панета.
Собственная пластинка с выраженным отёком, неравно-
мерной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с приме-
сью нейтрофилов, полями кровоизлияний. В ней визуа-
лизируются разрозненные утолщенные гладкомышечные
волокна, ориентированные перпендикулярно и тангенци-
ально к поверхностному эпителию. В ножке новообразо-
вания обнаруживается скопление сосудов артериального
типа с утолщенными стенками. Край резекции коагулиро-
ван, выполнен рыхлой соединительной и гладкомышечной
тканью.
48
В этом описании расписаны ключевые признаки гиперпласти-
ческого полипа желудка: фовеолярная гиперплазия, кистозное
расширение желёз, отёк и воспаление собственной пластинки,
утолщенные гладкомышечные волокна и толстые сосуды в ос-
новании полипа.
Пример описания тубуло–виллёзной аденомы желудка с дис-
плазией high–grade:
Фрагмент слизистой оболочки желудка с участком аде-

номатоидного строения, представленного деформирован-
ными, тесно расположенными тубулярными и виллёзны-
ми структурами. Эти структуры выполнены столбчатыми
клетками с эозинофильной цитоплазмой, псевдостратифи-
цированными округлыми гиперхромными ядрами с нару-
шенной полярностью, содержащими мелкие базофильные
ядрышки. Пролиферативная активность низкая. Клеточ-
ный состав поверхностного эпителия в проекции ново-
образования аналогичен клеточному составу концевых
отделов желёз (нарушение поверхностного созревания).
Аденоматоидные структуры разделены скудными прослой-
ками соединительной ткани, сильно инфильтрированной
лимфоцитами с примесью нейтрофилов, и локализованы в
пределах собственной пластинки. В коагулированном крае
резекции новообразования — слизистая оболочка желудка
типичного гистологического строения.
В данном описании указаны архитектурные и цитологиче-

ские признаки аденомы, включая нарушенное поверхностное
созревание.
Опухоли желудка
Параметры, которые должны быть указаны в микроописании
онкологического материала желудка:
• Локализация опухоли (отдел желудка);

Желудок 49
◊ Для гастроэктомии и резекции желудка: проксималь-

ный, дистальный, радиальный;
◊ Для подслизистой резекции: глубокий (горизонталь-

ный), слизистый (вертикальный);
Источники:

giupper-stomach-20-4100.pdf
• RCPA 2019: https://www.rcpath.org/uploads/assets/

f8b1ea 3d-5529-4f85-984c8d4d8556e0b7/068e9093-
0 a e a - 4 3 1 6 - b d d 49 7 7 1 5 6 47 8 4 b 9/g 0 0 6 - d a t a s e t-f o r-
histopathological-reporting-of-oesophageal-and-gastric-
carcinoma.pdf
Фрагмент стенки антрального отдела желудка с опухолью

солидно–альвеолярного и тубулярного строения, выпол-
ненной округлыми клетками с эозинофильной цитоплаз-
мой, высоким ядерно–цитоплазматическим соотношением,
полиморфными ядрами с глыбчатым хроматином и мелки-
ми ядрышками. Пролиферативная активность — до 10 ми-
тотических фигур на 10 HPF. Клеточные элементы опухоли
50
погружены в десмопластическую строму и неравномерно

инфильтрированы лимфоцитами и плазмоцитами, места-
ми инфильтрат ассоциирован с некрозами и кровоизлия-
ниями. Опухоль врастает в мышечную оболочку желудка, в
зоне инвазивного фронта визуализируются разрозненные
клеточные кластеры, а также фокусы лимфоваскулярной и
периневральной инвазии.
В данном примере дано описание тубулярной аденокарцино-

мы желудка с указанием глубины инвазии, наличия опухолевых
почек, а также лимфоваскулярной и периневральной инвазии.
Края резекции и статус лимфатических узлов описываются от-
дельными пунктами.
Ниже представлен пример описания гастроинтестинальной
стромальной опухоли:
Фрагмент стенки желудка с опухолью фасцикулярного

строения с чёткими контурами, центрированной в мышеч-
ной оболочке органа. Опухоль выполнена веретеновидны-
ми клетками с эозинофильной цитоплазмой, вытянутыми
нормохромными ядрами, местами ассоциированными с пе-
ринуклеарными цитоплазматическими вакуолями. Проли-
феративная активность — до 1 митотической фигуры на 2
кв.мм. Опухолевые клетки погружены в скудный коллаге-
низированный матрикс, местами слабо инфильтрированы
лимфоцитами. Края резекции представлены стенкой же-
лудка типичного гистологического строения.
Заключение: веретеноклеточная опухоль желудка. Для

верификации опухоли рекомендуется иммуногистохими-
ческое исследование.
Для оценки посттерапевтических изменений — степени ре-
Желудок 51
гресса опухоли (TRS) — в желудке используется модифициро-
ванная схема Ryan.
опухоли

Единичные клетки или редкие 1
мелкие группы опухолевых клеток
(почти полный ответ)
Резидуальная опухоль с 2
признаками опухолевой регрессии,
представленная более чем
единичными клетками или редкими
мелкими группами опухолевых
клеток (частичный ответ)
Выраженная резидуальная 3
опухоль без признаков опухолевой
регрессии (слабый ответ или нет
ответа)
Заключение по посттерапевтическим изменениям в желудке
описывается по той же схеме, что и для пищевода.
52
Толстая кишка
Пример описания операционного материала толстой кишки

при язвенном колите:
Слизистая оболочка толстой кишки гофрированного

вида, с множественными дефектами, распространяющи-
мися до мышечной оболочки органа. Дно дефектов вы-
полнено некротическим детритом, слоем грануляционной
и фиброзной ткани. Архитектоника крипт нарушена: крип-
ты разной ширины, неравномерно рассредоточены в соб-
ственной пластинке, местами ориентированы тангенциаль-
но к мышечной пластинке; встречаются двурогие крипты.
Эпителий крипт сильно инфильтрирован нейтрофилами
и лимфоцитами, в просветах желёз — некротический де-
трит. Местами в эпителии крипт визуализируются клетки с
апикальной эозинофильной зернистостью по типу клеток
Панета. Собственная пластинка сильно инфильтрирована
лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами с примесью
эозинофилов. Плазмоцитоз особенно выражен в базаль-
ных отделах собственной пластинки. Мышечная пластинка
утолщена. Подслизистая основа отёчная, полнокровная.
Мышечная оболочка обычного гистологического строения.
Серозная оболочка с очаговым фиброзом субсерозной ос-
новы. Параколическая клетчатка выполнена жировой тка-
нью типичного гистологического строения.
В данном примере подчёркнут рельеф слизистой оболочки и

трансмукозальный характер воспаления.
Пример описания операционного материала толстой кишки
при болезни Крона:
Слизистая оболочка толстой кишки с множественными

Толстая кишка 53
дефектами, распространяющимися до мышечной оболоч-

ки органа. Дно глубоких дефектов выполнено некротиче-
ским детритом, слоем грануляционной и фиброзной ткани.
Архитектоника крипт нарушена: крипты разной ширины,
неравномерно рассредоточены в собственной пластин-
ке, местами ориентированы тангенциально и параллель-
но к мышечной пластинке; встречаются двурогие крипты.
Эпителий крипт сильно инфильтрирован нейтрофилами
и лимфоцитами, в просветах желёз — некротический де-
трит. Местами в эпителии крипт визуализируются клетки с
апикальной эозинофильной зернистостью по типу клеток
Панета. Собственная пластинка сильно инфильтрирована
лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами с примесью
эозинофилов. Плазмоцитоз особенно выражен в базаль-
ных отделах собственной пластинки. Мышечная пластинка
утолщена, на отдельных участках удвоена. Подслизистая
основа отёчная, полнокровная, сильно инфильтрирована
лимфоцитами. Мышечная оболочка утолщена, простран-
ства между гладкомышечными волокнами расширены за
счёт лимфоплазмоцитарного инфильтрата. Серозная обо-
лочка значительно утолщена за счёт фиброза, липоматоза,
участков кровоизлияний. В поверхностных отделах утол-
щенной субсерозной основы визуализируются цепочки
лимфоидных агрегатов. Во всех структурах стенки толстой
кишки визуализируются неказеифицирующие рыхлые ма-
крофагальные гранулёмы с гигантскими клетками Лангхан-
са и тонкими коллагеновыми венчиками. Параколическая
клетчатка выполнена жировой тканью типичного гистоло-
гического строения.
В обоих примерах дано описание подострых язв. Их дно всег-

да состоит из трёх слоёв: некротического детрита, грануляци-
онной ткани и фиброзной ткани.
Пример описания материала тонкой кишки при мезентери-
альном тромбозе:
54
Фрагменты стенки тонкой кишки с трансмуральными

кровоизлияниями. Рисунок строения органа стёрт за счёт
распространённых некрозов и очагов смешанновоспали-
тельной инфильтрации. Слизистая оболочка некротизи-
рована. Волокна мышечной оболочки дезорганизованы,
пространства между гладкомышечными волокнами выпол-
нены воспалительным инфильтратом. Серозная оболочка
утолщена за счёт смешанновоспалительного инфильтра-
та, сосуды её расширены, полнокровны, мезотелий покрыт
нейтрофилами и нитями фибрина.
Аденомы
Конвенциональные аденомы (тубулярная, тубуло–виллёзная,
виллёзная) толстой кишки описываются так же, как и в желудке.
Пример описания сидячего зубчатого полипа/аденомы:
Фрагмент слизистой оболочки толстой кишки с компак-

тно расположенными расширенными криптами и зубчатой
архитектурой на всю высоту желёз. Концевые отделы крипт
расширены и деформированы. Клеточный состав крипт
представлен столбчатыми клетками с эозинофильной ци-
топлазмой, вытянутыми гиперхромными ядрами с сохран-
ной полярностью. Митотическая активность низкая. В эпи-
телии крипт встречаются множественные эктопированные
крипты. Атипичные железистые комплексы локализованы
в пределах собственной пластинки слизистой оболочки.
Коагулированный край резекции выполнен структурами
толстой кишки типичного строения.
В этом описании отмечены два основных отличительных при-

знака сидячего зубчатого полипа/аденомы от гиперпластиче-
ского полипа толстой кишки: зубчатость на всю высоту крипты
и деформация концевых отделов крипт. Можно расписать ха-
рактер этой деформации и указать, что она якореобразная.
Пример описания традиционной зубчатой аденомы:
Фрагмент слизистой оболочки с полиповидным фи-

лиформным новообразованием на тонкой ножке, пред-
ставленным разветвлёнными виллёзными структурами.
Последние выполнены столбчатыми клетками с обиль-
ной ярко–эозинофильной цитоплазмой, центрально стра-
тифицированными вытянутыми “карандашеобразными”
гиперхромными ядрами. Пролиферативная активность
низкая. На поверхности эпителиальных пластов визуали-
зируются множественные “насечки”, а в их толще — эктопи-
рованные крипты. Коагулированный край резекции выпол-
нен структурами толстой кишки типичного строения.
Опухоли толстой кишки

онкологического материала толстой кишки:
• Локализация опухоли (отдел толстой кишки);
• Опухолевые почки (баддинг);
• Полип, с которым ассоциирована опухоль;
◊ Для гемиколэктомии: проксимальный, дистальный,

радиальный;
◊ Для резекции прямой кишки: проксимальный, дис-

тальный, циркулярный;
56
◊ Отдельно для кишки, не покрытой брюшиной, измеря-
ют клиренс — расстояние от опухоли до не покрытого
брюшиной края резекции (обычно это коагулирован-
ная параколическая клетчатка);
◊ Для подслизистой резекции: глубокий (горизонталь-

ный), слизистый (вертикальный);
• Опухолевые депозиты;

Источники:

gilower-colonrectum-resection-20-4100.pdf

c8b61ba0-ae3f-43f1-85ffd3ab9f17cfe6/G049-Dataset-for-
histopathological-reporting-of-colorectal-cancer.pdf
Пример описания аденокарциномы толстой кишки:
Фрагмент стенки толстой кишки с опухолью солидно–

альвеолярного и тубулярного строения, местами — с фор-
мированием зубчатых структур и эктопированных крипт.
Опухоль выполнена округлыми и столбчатыми клетками с
эозинофильной цитоплазмой, высоким ядерно–цитоплаз-
матическим соотношением, округлыми и “карандашеобраз-
ными” гиперхромными ядрами с нарушенной полярностью
и мелкими ядрышками. Митотическая активность — до 8 на
10 HPF. В ассоциированной с опухолью слизистой оболоч-
ке обнаруживаются структуры сидячей зубчатой аденомы.
Около 20% объёма опухоли представлено озёрами муцина.
Опухолевые комплексы врастают в субсерозную основу

органа и в параколическую жировую клетчатку. Элементы
опухоли погружены в десмопластическую строму, неравно-
мерно инфильтрированы лимфоцитами преимущественно
по периферии очага. В зоне инвазивного фронта — мно-
жественные разрозненные опухолевые клетки и кластеры
клеток (до 7 на 0,785 кв.мм). Визуализируются фокусы лим-
фоваскулярной и периневральной инвазии.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома [отдел

толстой кишки], grade 2, с муцинозной дифференцировкой,
с прорастанием в субсерозную основу органа, с множе-
ственными опухолевыми почками (Bd2, до 7 на 0,785 кв.мм),
ассоциированная с сидячей зубчатой аденомой, [описание
статуса лимфоузлов, опухолевых депозитов и краёв резек-
ции].
Опухолевые почки
Опухолевые почки — это опухолевые клетки и кластеры объ-
ёмом до 4 клеток, расположенные в зоне инвазивного фрон-
та опухоли. Иначе говоря, опухолевые почки — это проявление
“рассыпания” единого опухолевого пласта на отдельные эле-
менты. Чем больше опухолевых почек, тем хуже прогноз забо-
левания.
58
Рис. 2. Опухолевые почки — оди-
ночные опухолевые клетки или
кластеры размером до 4 клеток в
зоне инвазивного фронта опухоли.
Алгоритм подсчёта опухолевых почек:
• Посмотрите, какое число указано на окуляре вашего ми-

кроскопа (FN, WN);
• Найдите в таблице фактор нормализации, соответству-

ющий этому числу;
• Выберите слайд, где вы обнаружили самое большое ко-

личество опухолевых почек;
• На малом увеличении (10х) просканируйте 10 полей зре-

ния и найдите “горячие точки” — фокусы, где вы видите
наибольшую концентрацию опухолевых почек;
• Выберите одну из этих “горячих точек” и переведите ми-

кроскоп на среднее увеличение (20х);
• Подсчитайте точное количество опухолевых точек в

этом поле зрения, не сдвигая его;
• Поделите полученное число на фактор нормализации,

который вы определили на шаге 2;
• Соотнесите итоговое число с таблицей степеней опухо-

левого баддинга.
Диаметры окуляра и факторы нормализации
Диаметр окуляра Площадь поля Фактор нормали-

(мм) зрения (мм2) зации
18 0,636 0,81
19 0,709 0,903
20 0,785 1
21 0,866 1,103
22 0,95 1,210
23 1,039 1,323
24 1,131 1,44
25 1,227 1,563
26 1,327 1,69
Степени опухолевого баддинга (количество опухолевых по-
чек на 0,785 мм2)
Bd1 (low, низкая степень) 0–4

Bd2 (intermediate, промежуточная 5–9
степень)
Bd3 (high, высокая степень) 10 и больше
Примеры заключения:
Опухолевый баддинг: Bd2 (intermediate), 7 опухолевых

почек на 0,785 мм2
Средняя степень опухолевого баддинга (Bd2, 7 опухоле-

вых почек на 0,785 мм2)
Источник: Lugli, A. et al (2017). Recommendations for reporting

tumor budding in colorectal cancer based on the International
Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) 2016. Modern
60
Pathology: An Official Journal of the United States and Canadian
Academy of Pathology, Inc, 30(9), 1299–1311.
Опухолевые депозиты
Опухолевые депозиты — это очаги опухолевого роста в жи-
ровой клетчатке, которые не связаны:
• Ни с первичной опухолью;
• Ни с лимфатическим узлом;
• Ни с сосудом;
• Ни с нервом.
Если в опухолевом очаге не наблюдается признаков ни од-

ной из этих структур, то его нужно расценивать как опухолевый
депозит.
Признаки, исключающие опухолевый депозит
Признаки лимфатического Толстая фиброзная капсула

узла Лимфоидные элементы
Структуры субкапсулярных
синусов
Приносящие лимфатиче-
ские сосуды
Признаки сосуда Округлые контуры очага
Гладкие мышцы по перифе-
рии очага
Эластические волокна
Опухолевые депозиты не учитываются при подсчёте общего
количества нодальных метастазов. Если в материале регионар-
ных лимфатических узлов обнаружены исключительно опухо-
левые депозиты, то выставляется категория pN1c.
Дополнительную информацию вы можете найти в лекции по
раку толстой кишки на канале Simple Pathology: https://youtu.
be/mIqlbWd29lI
62
Геморроидальные узлы
Геморроидальные узлы не имеют специфических морфоло-

гических признаков, по которым их можно было бы однозначно
идентифицировать среди всего многообразия гистологических
препаратов. По этой причине мы не можем писать в описании
“фрагменты геморроидальных узлов”.
При работе с геморроидальными узлами важно исключить
три вещи:
• Тромбоз;
• Острое воспаление;
• Дисплазию и злокачественный опухолевый рост.
Исходя из этого, мы должны подробно расписать состояние

сосудов, характер воспалительного инфильтрата, наличие или
отсутствие некрозов, кровоизлияний и доказательств неопла-
зии.
Пример описания геморроидальных узлов:
Фрагменты богато васкуляризованной фиброзной ткани.

Слизистая оболочка гибридного типа, представлена крип-
тами толстой кишки типичного гистологического строе-
ния, погружёнными в рыхлую собственную пластинку, сла-
бо инфильтрированную лимфоцитами. Второй компонент
слизистой оболочки представлен многослойным плоским
ороговевающим эпителием с очаговым гиперкератозом,
паракератозом и акантозом. Граница между обоими ком-
понентами представлена фокусом эпителия переходного
типа.
Геморроидальные узлы 63
Строма выполнена отёчной волокнистой соединитель-

ной тканью, содержащей крупнокалиберные сосуды арте-
риального и венозного типа. В просветах некоторых сосу-
дов — смешанные тромбы с явлениями организации. Стенки
сосудов венозного типа утолщены за счёт гиалиноза. Пери-
васкулярные пространства неравномерно инфильтрирова-
ны лимфоцитами с примесью нейтрофилов. Коагулирован-
ные края резекции без элементов активного воспаления.
В данном описании отражён смешанный состав слизистой

оболочки геморроидальных узлов. Обращаю ваше внимание на
то, что этот состав зависит от локализации процесса — узлы мо-
гут быть полностью выстланы как слизистой оболочкой толсто-
кишечного типа, так и многослойным плоским эпителием.
Краткий вариант описания геморроидальных узлов:
Фрагменты богато васкуляризованной фиброзной ткани,

выстланной слизистой оболочкой толстокишечного типа с
переходом в многослойный плоский ороговевающий эпи-
телий. Строма неравномерно инфильтрирована лимфоци-
тами и нейтрофилами, содержит разнокалиберные сосуды,
содержащие смешанные тромбы на различных стадиях ор-
ганизации.
64
Печень
Неопухолевые заболевания печени

Печень описывается в определённой последовательности:
1. Архитектоника;
2. Портальные тракты, их компоненты;
3. Пограничная пластинка, её целостность;
4. Балочное строение долек;
5. Гепатоциты;
6. Синусоиды и пространства Диссе;
7. Центральные вены;
8. Состояние капсулы;
9. Края резекции.
Описание конкретных патологических процессов должно

включать их ключевые признаки.
Важнейшие признаки некоторых неопухолевых заболеваний
печени
Заболевание Признаки
Алкогольная жировая бо- Инфильтрация нейтрофи-
лезнь печени лами на фоне стеатоза
Хронический вирусный Густая лимфоидная ин-
гепатит С фильтрация портальных
трактов
Печень 65
Первичный склерозирую- “Луковичный” перидукталь-

щий холангит ный фиброз
Аутоиммунный гепатит Апоптозы гепатоцитов
Эмпериполез
Краткий вариант описания аутопсийного материала печени
на примере “мускатной” печени:
Архитектоника печени сохранена. Портальные тракты

слабо инфильтрированы лимфоцитами с примесью плаз-
моцитов, содержат по 1–2 желчных протока. Пограничная
пластинка сохранная. Дольки имеют типичное балочное
строение. Гепатоциты в состоянии зернистой дистрофии
и микровезикулярного стеатоза преимущественно в пери-
центральных зонах, некоторые из них содержат включения
золотистого пылевидного пигмента (липофусцин). Синусо-
иды полнокровны, пространства Диссе расширены. Цен-
тральные вены расширены, полнокровны. Капсула печени
с очаговым отёком.
Пример описания цирроза печени:
Фрагменты ткани печени с выраженным нарушением

архитектоники за счёт мощных порто–портальных и пор-
то–септальных септ и формирования ложных долек. Пор-
тальные тракты несколько фиброзированы, неравномерно
инфильтрированы лимфоцитами с примесью плазмоцитов,
по большей части выполнены ветвями воротной вены. Пор-
тальные тракты содержат множественные желчные прото-
ки с фокусами холестаза. Целостность пограничной пла-
стинки местами нарушена, воспалительный инфильтрат
распространяется в толщу долек. Балочная конфигурация
долек нарушена. Гепатоциты полигональной формы, в со-
стоянии микро– и макровезикулярного стеатоза преиму-
щественно по периферии и в центре долек. В цитоплазме
перицентральных гепатоцитов — картина внутриклеточ-
66
ного и внутриканальцевого холестаза. Синусоиды пол-

нокровны, пространства Диссе расширены. Центральные
вены малокровные. Капсула печени фиброзирована, отда-
ёт фиброзные септы к ближайшим портальным трактам. В
коагулированном крае резекции — ткань печени с анало-
гичной морфологией.
В данном примере также описаны паренхиматозный и вну-

триканальцевый холестаз — частые спутники дезорганизации
паренхимы печени.
При обнаружении жировой дистрофии нужно определить
индекс (степень) стеатоза. Для этого визуально оценивают, ка-
кой процент гепатоцитов находится в состоянии жировой дис-
трофии. Индекс (степень) стеатоза указывают в соответствии с
простой схемой:
Индекс (степень) стеатоза
% гепатоцитов в состоянии жи- Индекс (степень) стеа-

ровой дистрофии тоза
<5% 0
5–33% 1
34–66% 2
>66% 3
При выявлении любого фиброза и/или воспаления необходи-
мо определить индекс активности гепатита и индекс фиброза. В
России широко используется система METAVIR. В соответствии с
ней для определения гистологического индекса активности мы
должны оценить ступенчатые некрозы и дольковые некрозы.
Ступенчатые некрозы названы так потому, что они постепен-
но, последовательно разрушают пограничную пластинку. Доль-
ковые некрозы — это некрозы отдельных гепатоцитов и из не-
больших групп в пределах долек (фокальные некрозы).
Печень 67
Система оценки ступенчатых и дольковых некрозов
Ступенчатые некрозы Баллы

Нет 0
Фокальное нарушение пограничной пла- 1
стинки в некоторых портальных трактах
Диффузное нарушение пограничной пла- 2
стинки в некоторых портальных трактах ИЛИ
Фокальное нарушение пограничной пла-
стинки во всех портальных трактах
Дольковые некрозы Баллы
Меньше 1 фокуса воспаления и некроза на 0
дольку
Хотя бы 1 фокус воспаления и некроза на 1
дольку
Несколько фокусов воспаления и некроза на 2
дольку или сливающиеся или мостовидные
некрозы
Далее гистологический индекс активности METAVIR опреде-
ляется по следующей схеме:
68
Алгоритм оценки гистологической активности
Ступенчатые не- Дольковые некрозы Индекс ак-

крозы тивности
0 0 A0
1 A1
2 A1
1 0, 1 А1
2 А2
2 0, 1 А2
2 А3
3 0, 1, 2 А3
Система оценки индекса фиброза
Фиброз Индекс
Нет 0
Расширенные фиброзированные порталь- 1
ные тракты
Перипортальные или порто–портальные 2
септы, но архитектура сохранена
Фиброз с нарушением архитектуры, но 3
нет явного цирроза
Цирроз 4
В результате получается гистологический индекс активности
и фиброза — например, METAVIR A2F3 — который выносится в
заключение.
Печень 69
Опухоли печени
Параметры, которые необходимо отразить в микроописании
опухолей печени:

• Степень дифференцировки;
• Размеры опухоли (нецелесообразно микроскопически
измерять опухоль, если она более 5 см);
• Инвазия в воротную вену, печёночную вену, висцераль-
ную брюшину;
• Микроваскулярная и периневральная инвазия;
• Края резекции;
• Состояние окружающей ткани печени.
Источник: CAP 2020 https://documents.cap.org/protocols/cp-

gihepatobiliary-hepatocellular-20-4100.pdf
Большинство опухолей печени — это метастазы из отдалён-
ных очагов. Пример описания метастаза аденокарциномы тол-
стой кишки:
Фрагмент ткани печени с опухолью солидно–альвео-

лярного и тубулярного строения, выполненной округлыми
и столбчатыми клетками с эозинофильной цитоплазмой,
полиморфными гиперхромными ядрами с мелкими ядрыш-
ками. Пролиферативная активность — до 8 митотических
фигур на 10 HPF. Опухолевые комплексы погружены в де-
смопластическую строму, неравномерно инфильтрирова-
ны лимфоцитами и нейтрофилами, местами некротизиро-
ваны. Коагулированный и маркированной гистологической
тушью край резекции без элементов опухоли.
При описании метастазов указывать лимфоваскулярную и

периневральную инвазию не имеет смысла. Оценка краёв ре-
70
зекции актуальна, поскольку от этого зависит качество паллиа-
тивного вмешательства.
Пример описания гепатоцеллюлярной карциномы:
Фрагмент ткани печени с опухолью солидно–трабеку-

лярного строения, не имеющей чёткой границы с паренхи-
мой органа. Опухоль выполнена балками толщиной свыше
3 клеток, выполненными крупными округлыми и полиго-
нальными клетками с обильной эозинофильной цитоплаз-
мой, высоким ядерно–цитоплазматическим соотношением,
полиморфными ядрами с мелкодисперсным хроматином и
мелкими ядрышками. Пролиферативная активность — до 4
митозов на 10 полей зрения при увеличении х400. По пе-
риферии опухолевые структуры местами неравномерно
инфильтрированы лимфоцитами и нейтрофилами. Опу-
холь врастает в просветы крупных ветвей печёночных вен.
Визуализируются единичные фокусы периневральной ин-
вазии. Коагулированный паренхиматозный край резекции,
маркрированной гистологической тушью, без элементов
опухолевого роста; расстояние от опухоли до края резек-
ции — не менее 12 мм. В окружающей ткани печени — мор-
фологическая картина цирроза печени с паренхиматозным
и внутриканальцевым холестазом, с единичными ступен-
чатыми некрозами, ассоциированными с отдельными пор-
тальными трактами, и разрозненными фокусами внутри-
дольковых некрозов (не менее 1 фокуса на 1 дольку).
Множественная умеренно дифференцированная гепато-

целлюлярная карцинома правой доли печени, G2, с враста-
нием в основной ствол печёночной вены, распространён-
ной микроваскулярной и периневральной инвазией, [статус
лимфатических узлов]. Края резекции без опухолевого ро-
ста (клиренс — 12 мм). pT4L1V1Pn1R0. ICD–O code: 8170/3.
Код по МКБ–10: C22.0.
Желчный пузырь 71
Желчный пузырь
Типовой операционный материал желчного пузыря — это

плановая холецистэктомия при хроническом холецистите. В
микроописании мы должны указать все основные морфологи-
ческие признаки этого заболевания:
• Уплощение рельефа слизистой оболочки (потерю нор-

мальной складчатости);
• Воспалительную инфильтрацию;
• Очаги метаплазии билиарного эпителия;
• Инфильтрацию слизистой оболочки пенистыми клетка-
ми;
• Фиброз;
• Дезорганизацию мышечной оболочки;
• Липоматоз серозной оболочки и т.д.
Разумеется, мы описываем только те признаки, которые есть

в препарате.
Слизистая оболочка желчного пузыря сглажена, билиар-

ный эпителий местами десквамирован, местами — с фокуса-
ми пилорической метаплазии. Вся толща стенки диффузно
инфильтрирована лимфоцитами с примесью нейтрофилов,
эозинофилов и плазмоцитов. Воспалительный инфильтрат
ассоциирован с множественными трансмуральными фо-
кусами фиброза, на отдельных участках — с микрокаль-
цинатами. В толще мышечной оболочки визуализируют-
ся единичные инвагинаты билиарного эпителия (синусы
Ашоффа–Рокитанского). Серозная оболочка с очаговыми
кровоизлияниями, с картиной липоматоза, участками па-
72
ретического расширения сосудов и слабой инфильтрации

нейтрофилами.
Очень часто в препаратах плановой холецистэктомии обна-

руживается реактивная серозная оболочка — полнокровная,
инфильтрированная нейтрофилами, иногда даже с наложе-
ниями нитей фибрина. Данную картину следует расценивать
как реактивный серозит, не имеющий клинического значения
(он развивается вследствие пальпации желчного пузыря и его
травмы хирургическими инструментами). Говорить об истинном
перитоните можно только в том случае, если в остальных струк-
турах желчного пузыря наблюдается острое воспаление, и его
эпицентр — слизистая оболочка.
Поджелудочная железа 73
Поджелудочная железа
В хирургической практике два распространённых материа-

ла поджелудочной железы — это отдельные её фрагменты при
остром и хроническом панкреатитах, материал панкретодуоде-
нальной резекции (ПДР, операция Уиппла) и, в меньшей степени
— препарат резекции хвоста поджелудочной железы вместе с
селезёнкой.
Задача морфологического исследования при остром панкре-
атите — подтвердить или опровергнуть это заболевание.
Коагулированные фрагменты ткани поджелудочной же-

лезы с нарушенной дольчатой архитектурой за счёт рас-
пространённых и сливающихся полей некрозов (включая
стеатонекрозы), участков кровоизлияний, ассоциирован-
ных с диффузной инфильтрацией нейтрофилами с приме-
сью лимфоцитов и эозинофилов. Края резекции с карти-
ной островоспалительной реакции.
При хронических панкреатитах крайне важно исключить

злокачественный опухолевый рост. На операционном матери-
але это обычно не составляет большого труда. Тем не менее,
нужно помнить, что отличия между хроническим панкреатитом
и протоковой карциномой могут лежать в мелких деталях архи-
тектуры и цитологии.
Материал представлен коагулированными фрагментами

ткани поджелудочной железы. Дольчатая архитектура на-
рушена за счёт распространённых очагов фиброза, фор-
мирующих крупные тяжи и сливающиеся поля. Дольки рез-
ко уменьшены в объёме, представлены преимущественно
мелкими скоплениями ацинарных клеток. Протоки дефор-
мированы, фиброзированы, местами содержат плотные

74
эозинофильные массы и кальцинаты. Протоковый эпите-

лий выполнен одним слоем столбчатых клеток с базаль-
но расположенными гиперхромными ядрами и сохранным
апикальным муцином. Строма органа инфильтрирована
лимфоцитами и плазмоцитами, содержит островки зрелой
жировой ткани.
Опухоли поджелудочной железы

Принцип описания опухолей поджелудочной железы такой
же, как и в других органах. Описание движется по направлению
от архитектуры к цитологии с указанием характера стромы (в
поджелудочной железе строма очень важна), статуса всех кра-
ёв резекции, лимфоваскулярной и периневральной инвазии,
метастазов в регионарные лимфатические узлы. Детали микро-
описания определяются видом материала (ПДР или дистальная
резекция).
Параметры, которые должны быть отмечены в микроописа-
нии опухолей поджелудочной железы:
• Локализация опухоли;
• Распространённость опухоли (размеры и инвазия в при-
лежащие органы);
◊ Для ПДР: края резекции желудка, двенадцатиперст-
ной кишки, пузырного протока; шейка поджелудоч-
ной железы; передняя поверхность; край резекции
верхней брыжеечной вены; край резекции верхней
брыжеечной артерии; ретроперитонеальный край ре-
зекции;
◊ Для дистальной резекции: край резекции поджелу-
Поджелудочная железа 75
дочной железы; ретроперитонеальный край резек-
ции; передняя поверхность.
Учитывайте, что терминология краёв резекции материала

ПДР до сих пор не унифицирована, и она может различаться в
зависимости от отделения. В сомнительных случаях используй-
те терминологию, предложенную RCPA или RCP.
Источники:
• RCPA 2019: https://www.rcpath.org/uploads/as-

s e t s / 3 4 9 1 0 2 3 1 - c 1 0 6 - 4 6 2 9 - a 2 d e 9 e 9 a e 6 f 8 7 a c 1/
G091-Dataset-for-histopathological-repor ting-of-car-
cinomas-of-the-pancreas-ampulla-of-Vater-and-com-
mon-bile-duct.pdf
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-gihepa-
tobiliary-pancreasexocrine-20-4100.pdf
Фрагмент ткани поджелудочной железы с опухолью со-

лидно–альвеолярного и тубулярного строения, выполнен-
ной округлыми клетками с эозинофильной цитоплазмой,
лиморфными везикулярными ядрами с крупными ядрыш-
ками. Пролиферативная активность — до 8 митотических
фигур (включая атипичные митозы) на 10 полей зрения при
увеличении х400. Опухолевые комплексы погружены в де-
смопластическую строму, инфильтрированы нейтрофила-
ми и лимфоцитами, местами некротизированы. Микроско-
пические размеры опухоли — 2,6х2,4 см. Визуализируются
множественные очаги лимфоваскулярной и периневраль-
ной инвазии. Коагулированный край резекции, маркиро-
ванный чёрной гистологической тушью, без элементов
76
опухолевого роста.
Степень лечебного эффекта в поджелудочной железе в соот-
ветствии с протоколом CAP оценивается по модифицированной
схеме Ryan.
опухоли

Единичные клетки или редкие мел- 1
кие группы опухолевых клеток (поч-
ти полный ответ)
Резидуальная опухоль с признаками 2
опухолевой регрессии, представлен-
ная более чем единичными клетками
или редкими мелкими группами опу-
холевых клеток (частичный ответ)
Выраженная резидуальная опухоль 3
без признаков опухолевой регрес-
сии (слабый ответ или нет ответа)
Заключение о степени посттерапевтических изменений вы-
носится в заключение.
Сердце 77
Сердце
Пример описания аутопсийного материала сердца:
Эндокард с очаговым фиброзом, выстлан однослойным

плоским эпителием. Миокард с сохранной ориентацией мы-
шечных волокон, равномерного кровенаполнения. Карди-
омиоциты гипертрофированы, в в цитоплазме некоторых
из них визуализируются перинуклеарные скопления мел-
козернистого золотистого пигмента. Определяются фоку-
сы замещения кардиомиоцитов зрелой фиброзной тканью.
Периваскулярные пространства расширены, местами фи-
брозированы и выполнены жировой тканью. Эпикард в со-
стоянии липоматоза, выстлан однослойным плоским эпи-
телием.
В секционной практике важно точно описать инфаркт мио-

карда, чтобы по микроописанию можно было установить срок
его давности.
Микроскопическое определение сроков давности инфаркта
миокарда (Kumar, Vinay, Abul K. Abbas, and Jon C. Aster. Robbins&Cotran
Pathologic Basis of Disease. ELSEVIER - HEALTH Science, 2020)
Срок Микроскопические изменения

0,5–4 часа По периферии очага — фокусы извитого
хода отдельных кардиомиоцитов
4–12 часов Ранний коагуляционный некроз, отёк и
кровоизлияния
78
12–24 часа Продолжающийся коагуляционный не-

кроз, пикноз ядер, гиперэозинофилия,
краевые контракционные некрозы карди-
омиоцитов; ранняя нейтрофильная ин-
фильтрация по периферии очага
1–3 сут Коагуляционный некроз с потерей ядер и
поперечной исчерченности; интерстици-
альная нейтрофильная инфильтрация
3–7 сут Начало разрушения погибших кардио-
миоцитов, лейкоцитарная пыль, ранний
фагоцитоз мёртвых клеток на периферии
очага
7–10 сут Распространённый фагоцитоз погибших
клеток, раннее формирование грануля-
ционной ткани на периферии очага
10–14 сут Разрастания грануляционной ткани с
новообразованными сосудами и депози-
тами коллагена
2–8 нед Усиление накопления коллагена, умень-
шение клеточности фиброзной ткани
Больше 2 мес Плотный коллагенизированный рубец
Пример описания инфаркта миокарда суточной давности:
Эндокард с очаговым фиброзом, выстлан однослойным

плоским эпителием. Миокард со сливающимися полями
коагуляционного некроза и гиперэозинофилии кардиоми-
оцитов, ассоциированной с пикнотическими изменениями
их ядер. По периферии зоны некрозов инфильтрированы
нейтрофилами, содержат фрагментированные кардиоми-
оциты. Периваскулярные пространства расширены, места-
ми фиброзированы и выполнены жировой тканью. Сосуды
полнокровны, венулы расширены. Эпикард в состоянии ли-
поматоза, выстлан однослойным плоским эпителием.
Сосуды и тромбы 79
Сосуды и тромбы
Возможности патолога в диагностике варикозной болезни

нижних конечностей очень ограничены, поскольку при рутин-
ном исследовании вены не имеют специфических морфологи-
ческих особенностей. Дополнительные окраски при этом неце-
лесообразны, поскольку диагноз с точностью близкой к 100%
выставляется по клиническим данным.
Таким образом, задач у морфолога при работе с операцион-
ным материалом варикозной болезни только две:
• Подтвердить, что на исследование присланы именно

фрагменты вен, а не других сосудов;
• Исключить флебит.
На исследование доставлены множественные фрагмен-

ты сосудов венозного типа. Интима части сосудов утолще-
на за счёт мукоидного набухания, местами фиброзирована.
Медиа представлена 2–3 рыхлыми циркулярными слоями
гладких миоцитов. Адвентиция выполнена рыхлой волок-
нистой соединительной тканью.
Задача патолога при исследовании удалённых тромбов — ис-

ключить их септический характер. На него обычно указывают
бактериальные колонии и большое количество нейтрофилов.
Фрагменты смешанного тромба слоистой архитектуры с

фокусами организации.
Намного больше возможностей для диагностического поиска

предоставляет материал артерий. Морфолог должен исключить
атеросклероз и артерииты, причём независимо от конкретной
артерии и повода к операции.
80
Материал представлен поперечно срезанными фраг-

ментами артерии мышечного типа. Интима неравномерно
утолщена за счёт зон мукоидного набухания и очаговых
скоплений пенистых макрофагов на фоне фиброзной тка-
ни и кальцинатов. Эндотелий в проекции описанных ско-
плений типичного строения. Между интимой и медией
визуализируется непрерывная внутренняя эластическая
мембрана гофрированного вида. Медиа выполнена цирку-
лярными гладкомышечными волокнами на фоне гипоцел-
люлярного эозинофильного матрикса. Адвентиция пред-
ставлена рыхлой соединительной тканью с включением
жировой ткани.
Пример описания артериита (без уточнения нозологической

принадлежности):
Материал представлен поперечно срезанными фраг-

ментами артерии мышечного типа. Архитектоника инти-
мы и большей части медии нарушена за счёт диффузной
лимфоплазмоцитарной инфильтрации с включением ги-
гантских многоядерных клеток инородных тел и примесью
нейтрофилов и эозинофилов. Среди полей воспалитель-
ной инфильтрации визуализируются очаги мукоидного на-
бухания, фибриноидного некроза, распавшиеся гиперэози-
нофильные коллагеновые волокна и фрагментированная
внутренняя эластическая мембрана. Просвет сосуда вы-
полнен смешанным тромбом, не имеющим чётких границ с
интимой. Адвентиция выполнена рыхлой соединительной
тканью.
Лёгкое 81
Лёгкое
Лёгкое — такой же сложный для описания орган, как печень и

почка. Описание должно двигаться в строго определённой по-
следовательности:
• Либо от крупных бронхов по направлению к альвеолам

(предпочтительнее);
• Либо от висцеральной плевры и альвеол по направле-
нию к крупным бронхам.
Примерная схема стандартизированного описания лёгких:
• Крупные бронхи;
• Мелкие бронхи;
• Респираторные бронхиолы;
• Альвеолы;
• Межальвеолярные перегородки;
• Строма и лёгочные сосуды;
• Висцеральная плевра.
Секционный материал
Самый распространённый секционный материал лёгких —
это отёк, бронхопневмония и ТЭЛА.
Пример описания отёка лёгких:
Слизистая оболочка крупных бронхов выстлана мерца-

тельным эпителием, слабо и неравномерно инфильтриро-
вана лимфоцитами с примесью нейтрофилов. Слизистая
82
оболочка мелких бронхов выстлана мерцательным эпите-

лием с единичными интраэпителиальными лимфоцитами,
слабо и неравномерно инфильтрирована лимфоцитами. В
просветах мелких бронхов и дистальных отделов респира-
торного дерева визуализируется эозинофильная жидкость.
Респираторные бронхиолы выстланы мерцательным эпи-
телием, неравномерно инфильтрированы лимфоцитами.
Альвеолы тотально заполнены эозинофильной жидкостью,
содержащей единичные десквамированные альвеолоциты
и альвеолярные макрофаги. Межальвеолярные перегород-
ки полнокровные, местами разрушенные. Строма лёгкого с
очаговым фиброзом, содержит отложения угольного пиг-
мента. Ветви лёгочной артерии и вены типичного гистоло-
гического строения. Висцеральная плевра с очаговым фи-
брозом, выстлана однослойным плоским эпителием.
Пример описания гипостатической бронхопневмонии:
Крупные и мелкие бронхи выстланы мерцательным

эпителием; слизистая оболочка бронхов полнокровна,
инфильтрирована лимфоцитами и нейтрофилами, и гра-
диент воспалительной реакции усиливается в дисталь-
ном направлении. В просветах бронхов и респираторных
бронхиол — слизь с нейтрофилами и колониями бактерий.
Альвеолы заполнены некротическим детритом и альвео-
лярными макрофагами, местами визуализируются отло-
жения гемосидерина и очаги десквамации альвеолоци-
тов. Межальвеолярные перегородки полнокровны. Строма
отёчна, с фокусами экстравазации эритроцитов, депозитов
гемосидерина, скоплениями сидерофагов и отложениями
угольного пигмента. Ветви лёгочных сосудов типичного ги-
стологического строения.
Лёгкое 83
Второй по распространённости материал лёгких — это опе-
рационный материал при онкологических заболеваниях. Прин-
ципы микроописания при этом такие же, как и для любых других
опухолей: сначала описывается новообразование, а потом уже
ткань лёгкого вне опухоли. Материал резекции и лобэктомии
требует развёрнутого патологоанатомического заключения, в
отличие от биопсии, где используется диагностический алго-
ритм IASLC/ATS/ERS 2011.
онкологического материала лёгкого:
• Локализация опухоли (доля лёгкого или калибр бронха);

• Размеры опухоли;
• Размер инвазивного компонента (только для инвазив-
ной немуцинозной аденокарциномы с лепидическим
компонентом);
• Фокальность (один узел, отдельные опухолевые узлы,
мультифокальный лепидический рост, пневмониопо-
добная аденокарцинома);
• Распространение опухоли по воздухоносным путям
Подробную информа-
цию о диагностическом ал-
горитме IASLC/ATS/ERS 2011
для оценки биопсий опухо-
лей лёгких вы можете найти
в соответствующем видео
на сайте Simple Pathology:
https://tinyurl.com/y47cye73
84
(STAS);
• Инвазия в висцеральную плевру;
• Статус краёв резекции, включая клиренс — расстояние
от опухоли до ближайшего края резекции (бронхиаль-
ный, сосудистый, паренхиматозный, медиастинальный,
грудной клетки);
Источники:
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-tho-

rax-lung-resection-20-4101.pdf
sets/265cdf74-3376-40b0-b7d0e3ed8a588398/G048-Data-
set-for-histopathological-reporting-of-lung-cancer.pdf
Пример описания плоскоклеточной карциномы лёгкого:
Фрагмент ткани лёгкого с опухолью солидно–гнёздного

строения, выполненной крупными полигональными клет-
ками с обильной ярко–эозинофильной цитоплазмой, поли-
морфными везикулярными ядрами с мелкими ядрышками.
Пролиферативная активность — до 5 митотических фигур
(включая атипичные митозы) на 10 HPF. Между клетками
опухоли визуализируются межклеточные мостики, среди
опухолевых гнёзд — концентрические скопления слоистых
эозинофильных масс по типу “роговых жемчужин”. Элемен-
ты опухоли погружены в десмопластическую строму, не-
равномерно инфильтрированную лимфоцитами, местами
некротизированы. Микроскопические размеры опухоли
— 3,1х2,9 см. По периферии опухолевого узла определя-
ются множественные фокусы лимфоваскулярной и пери-
Лёгкое 85
невральной инвазии. Расстояние от опухоли до висцераль-

ной плевры — не менее 6 мм.
86
Шейка матки
В самом распространённом операционном материале шейки

матки - гистерэктомии по поводу лейомиомы - патологических
изменений обычно не обнаруживается (за исключением набо-
товых кист, которые часто расцениваются как вариант нормы).
Пример микроописания практически нормальной шейки матки:
Эктоцервикс выстлан истончённым многослойным пло-

ским эпителием. Эндоцервикс выстлан однослойным му-
цин-продуцирующим эпителием. Строма шейки матки вы-
полнена волокнистой соединительной тканью, содержит
единичные кистозно расширенные полости, выстланные
уплощённым эпителием эндоцервикса.
По этому же принципу описывается секционный материал

шейки матки.
Опухоли шейки матки

Типовой онкологический материал шейки матки - это её
биопсия, в том числе в объёме конизации. На вырезке очень
важно правильно сориентировать фрагменты, поскольку для
классификации по системам TNM и FIGO нужно оценить глубину
инвазии опухоли в строму.
Пример описания фрагмента конуса шейки матки с LSIL:
Материал представлен продольно вырезанными фраг-

ментами шейки матки. Эктоцервикс утолщен за счёт участ-
ков пролиферации атипичных эпителиальных клеток с
полиморфными гиперхромными ядрами и нарушенной
стратификацией; атипичные фокусы занимают менее поло-
вины толщины многослойного плоского эпителия. Диспла-
Шейка матки 87
стический эпителий тотально выполняет отдельные субэ-

пителиальные железы. Эндоцервикс выстлан однослойным
муцин-продуцирующим эпителием. Коагулированные и
маркированные гистологической тушью края резекции без
элементов атипичного эпителия.

онкологического материала шейки матки:
Для любого операционного материала:
• Локализация опухоли (квадрант, эпицентр в эктоцер-

виксе или эндоцервикса);
• Статус краёв резекции;
Специфические параметры для биоптатов, включая конусы:
• Глубина инвазии в строму (важно для опухолей, опреде-

ляемых только микроскопически);
◊ Для аденокарцином - паттерн инвазии по Silva;
• Горизонтальное распространение (требуется для TNM, в
классификации FIGO не учитывается; только для опухо-
лей, определяемых только микроскопически);
• Края резекции: эндоцервикальный, эктоцервикальный,
глубокий;
• Статус эксцизии (полная, неполная);
• Клиренс (расстояние от опухоли до ближайшего края
резекции).
88
• Специфические параметры для трахелэктомии и панги-
стерэктомии (макроскопически определяемая опухоль):
• Инвазия опухоли в прилежащие структуры;
• Края резекции: эктоцервикальный, эндоцервикальный,
циркулярный, влагалищной манжетки.
Источники:
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-fe-

malereproductive-uterinecervix-excision-20-4300.pdf
malereproductive-uterinecervix-resection-20-4300.pdf
• RCPA 2018: https://www.rcpath.org/uploads/assets/c8b-
61ba0-ae3f-43f1-85ffd3ab9f17cfe6/G049-Dataset-for-histo-
pathological-reporting-of-colorectal-cancer.pdf
• Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al. Revised FIGO
staging for carcinoma of the cervix uteri [published correc-
tion appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Nov;147(2):279-
280]. Int J Gynaecol Obstet. 2019;145(1):129-135. doi:10.1002/
ijgo.12749 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656645/
Пример описания фрагмента конуса шейки матки с инвазив-

ной плоскоклеточной карциномой:
Материал представлен продольно вырезанными фраг-

ментами шейки матки. В эктоцервиксе и подлежащей стро-
ме определяется опухоль солидно-гнёздного строения с
чёткими границами, выполненная атипичными округлыми
и вытянутыми клетками с эозинофильной цитоплазмой,
высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, по-
лиморфными гиперхромными ядрами с мелкими ядрышка-
ми. Пролиферативная активность высокая. Между опухоле-
выми клетками визуализируются межклеточные “мостики”,
Шейка матки 89
среди отдельных гнёздных скоплений - концентрические

структуры из эозинофильного слоистого материала (“ро-
говые жемчужины”). Глубина инвазии опухоли в строму - не
более 3 мм, горизонтальное распространение - не более 4
мм. Очагов лимфоваскулярной и периневральной инвазии
не обнаружено. Коагулированные и маркированные гисто-
логической тушью края резекции без элементов опухоле-
вого роста.
90
Тело матки
При работе с материалом гистерэктомии, проведённой по

поводу миоматозных узлов, основная задача — исключить зло-
качественный опухолевый рост (хотя лейомиосаркому часто
видно макроскопически и даже с помощью лучевых методов
исследования). Миоматозные узлы требуют подробной гисто-
логической характеристики, поскольку мелкие детали строения
могут переквалифицировать лейомиому в атипичную лейомио-
му и даже в лейомиосаркому.
Пример описания среза тела матки с узлом лейомиомы:
Эндометрий истончён, железистый компонент редуциро-

ван, отдельные железы кистозно расширены. В толще ми-
ометрия определяется опухоль фасцикулярного строения
с чёткими контурами и центральной зоной гиалиноза, вы-
полненная веретеновидными клетками с обильной эозино-
фильной цитоплазмой, центрально расположенными вы-
тянутыми, “сигарообразными” ядрами с мелкодисперсным
хроматином. Пролиферативная активность — до 2 митоти-
ческих фигур на 10 HPF. Периметрий выстлан однослойным
плоским эпителием.
В материале, где нет даже миоматозных узлов, мы ограничи-

ваемся эмпирическим описанием. Можно указать глубину рас-
пространения желёз эндометрия для диагностики аденомиоза.
Эндометрий фазы пролиферации с фокусами распро-

странения не глубже середины миометрия. Миометрий вы-
полнен разнонаправленными пучками гладкомышечных
волокон, ветви маточных артерий с расширенными про-
светами, гиалинизированы. Периметрий выстлан однос-
лойным плоским эпителием.
Тело матки 91
Обратите внимание: эндометрий — один из немногих случа-
ев, когда нужно ограничиться готовым заключением (указать
фазу менструального цикла). Подробное описание архитекту-
ры и клеточного состава эндометрия возможно только при рас-
ширенной диагностике бесплодия.
С карциномами эндометрия можно столкнуться как в соско-
бах, так и в материале гистерэктомии. Соскобы будут описаны в
отдельной главе.
онкологического материала матки (карциномы):
• Локализация опухоли (эндометрий, нижний маточный

сегмент, полип эндометрия);
• Глубина инвазии в миометрий (в мм и в % толщины ми-
ометрия);
• Вовлечение периметрия;
• Инвазия в нижний маточный сегмент и строму шейки
матки;
• Вовлечение большого сальника;
Источники:

malereproductive-endometrium-20-4102.pdf
92
sets/124ed697-f771-49d0-856958f1a0ae3ed9/G090-Data-
set-for-the-histopathological-reporting-of-endometri-
al-cancer-For-publication.pdf

онкологического материала матки (саркомы):
• Локализация опухоли (эндометрий, нижний маточный

сегмент, полип эндометрия);
• Степень дифференцировки опухоли (только для адено-
саркомы);
• Глубина инвазии в миометрий (только для аденосарко-
мы);
• Вовлечение периметрия и клиренс до периметрия;
• Инвазия в нижний маточный сегмент и строму шейки
матки;
Источники:

malereproductive-uterine-sarcoma-18protocol-4100.pdf
c146b1c0-0e0e-47a4-a6ab29b3230d69 f8/G106-Data-
set-for-histopathological-reporting-of-uterine-sarcomas.
pdf
Пример описания тела матки с эндометриоидной аденокар-

циномой:
Тело матки 93
Фрагменты тела матки с опухолью тубулярного и крибри-

формного строения, выполненной столбчатыми клетками
с эозинофильной цитоплазмой, стратифицированными
везикулярными ядрами с мелкими ядрышками. Пролифе-
ративная активность высокая. Визуализируются очаги со-
лидного роста, занимающие около 20% объёма опухоли,
ассоциированные со сквамоидными морулами. Структуры
опухоли погружены в десмопластическую строму, инфиль-
трированы лимфоцитами, отдельные опухолевые комплек-
сы некротизированы. Опухоль прорастает глубже середи-
ны эндометрия; расстояние от опухоли до периметрия — не
менее 2 мм. Определяются множественные фокусы лим-
фоваскулярной инвазии. Коагулированный край резекции,
маркированный гистологической тушью, без элементов
опухолевого роста.
Пример описания лейомиосаркомы тела матки:
Фрагменты тела матки с опухолью фасцикулярного

строения без чёткого инвазивного фронта, выполненной
разнонаправленными пучками атипичных веретеновидных
клеток с эозинофильной цитоплазмой, плеоморфными ве-
зикулярными ядрами (включая причудливые ядра), содер-
жащими до 1–2 крупных базофильных ядрышек. Пролифе-
ративная активность — до 12 митозов на 10 полей зрения
при увеличении микроскопа х400. Опухолевые клетки по-
гружены в коллагенизированный, местами миксоидный ма-
трикс. Структуры опухоли местами некротизированы, ин-
фильтрированы лимфоцитами и нейтрофилами, отдельные
располагаются среди полей кровоизлияний с отложениями
гемосидерина. По периферии опухолевого узла обнаружи-
ваются фокусы лимфоваскулярной инвазии. Периметрий
без элементов опухолевого роста; расстояние от опухоли
до мезотелиальной выстилки — не менее 3 мм. Коагулиро-
ванный край резекции, маркированный гистологической
тушью, без элементов опухолевого роста.
94
Яичник
Описание морфологически неизменённого яичника (напри-

мер, удалённого вместе с маткой по поводу лейомиомы) должно
быть эмпирическим:
Корковое вещество яичника неравномерно истончено,

с единичными поверхностными кистами, выстланными од-
нослойным плоским эпителием, с множественными фоку-
сами стромальной лютеинизации и белыми телами. Моз-
говое вещество выполнено разнокалиберными сосудами с
гиалинизированными стенками, погружёнными в фиброз-
ную строму. В воротах яичника визуализируются разроз-
ненные гнёздные скопления хилусных клеток.
В яичниках встречается большое разнообразие опухолей
эпителиальной, герминогенной и даже мезенхимальной приро-
ды. Чтобы грамотно описать эти опухоли, нужно знать их отли-
чительные морфологические признаки, которые обязательно
отражаются в микроописании.
онкологического материала яичника/маточной трубы:

• Вовлечение поверхности яичника и/или маточной тру-
бы;
• Наличие имплантов;
Яичник 95
• Вовлечение соседних органов и структур;
• Самый крупный внетазовый перитонеальный фокус;
Источники:

malereproductive-ovaryfallopian-20-1110.pdf
s e t s /6 3 d 4 1 3 b 3 - e e 6 9 - 4 3 d f - a a 7 f 4 9 5 e 0 6 2 a 4 d 4 7/
G079-Dataset-for-histopathological-repor ting-of-car-
cinomas-of-the-ovaries-fallopian-tubes-and-peritone-
um-For-Publication.pdf
Пример описания светлоклеточной карциномы яичника:
Фрагменты ткани яичника с опухолью кистозного и па-

пиллярного строения, выполненной округлыми клетками
со светлой и оптически прозрачной цитоплазмой, высоким
ядерно–цитоплазматическим соотношением, полиморф-
ными везикулярными ядрами с крупными ядрышками. Про-
лиферативная активность высокая. Опухолевые элементы
формируют широкие папиллярные структуры с гиалини-
зированной основой. Клетки опухоли выступают в просве-
ты кистозных полостей по типу обойных гвоздей (hobnail
клетки); многие из них визуально свободно располагаются
в просветах описанных полостей (феномен эксфолиации).
Структуры опухоли окружены десмопластической стромой,
местами некротизированы, инфильтрированы нейтрофи-
лами и лимфоцитами. Определяется множество фокусов
лимфоваскулярной инвазии.
96
Степень лечебного эффекта при злокачественных опухолях
яичника определяют по большому сальнику (шкала ответа на
химиотерапию — Chemotherapy Response Score, CRS):
CRS 1: нет ответа или В основном жизнеспособная опухоль или

минимальный ответ минимальные фиброзные и воспалительные
опухоли изменения, ассоциированные с регрессией в
единичных полях зрения.
Случаи, где невозможно достоверно отличить
фиброзные и воспалительные изменения от
десмоплазии и воспалительной инфильтрации,
ассоциированной с опухолью.
CRS 2: заметный ле- Варьируется между:

чебный ответ среди Мультифокальной до диффузной регрессии, ассо-
жизнеспособных циированной с фиброзными и воспалительными
опухолевых кле- изменениями, с жизнеспособными опухолевыми
ток, которые легко клетками в пластах, узлах и гнёздах;
визуализируются Выраженной регрессии, ассоциированной с фи-
распределены рав- брозными и воспалительными изменениями, с
номерно легко определяемой мультифокальной резидуаль-
ной опухолью.
CRS 3: полный или Преимущественно фиброзные и воспалительные

почти полный изменения, связанные с регрессией, или (в редких
ответ на лечение случаях) скудные остатки резидуальной опухоли
без резидуальной при почти полном отсутствии какого-либо
опухоли ИЛИ воспалительного ответа.
единичные
неравномерно
распределённые
жизнеспособные
клетки или
их скопления
диаметром не более
2 мм
Предстательная железа 97
Предстательная железа
Материал радикальной простатэктомии по поводу ацинар-

ной аденокарциномы — ещё один редкий случай, когда при
развёрнутом описании следует отойти от эмпирики (архитек-
туры, цитологии, стромы и т.д.). Причина вполне простая: про-
стату необходимо брать тотально или почти тотально, и если
подробно расписывать каждую зону органа, то микроописание
растянется на несколько листов. Это создаст лишние трудности
в дальнейшей клинической интерпретации.
Исключение составляют случаи, когда вы описываете не ка-
ждую зону предстательной железы отдельно, а орган в целом.
Пример описания по зонам:
1. Ткань предстательной железы с ростом ацинарной

аденокарциномы, 3 + 3 = 6 баллов по Глисону, с очагами
лимфоваскулярной и периневральной инвазии, без рас-
пространения на маркированный гистологической тушью
край резекции.
2. Ткань предстательной железы с ростом ацинарной

аденокарциномы, 3 + 4 = 7 баллов по Глисону, с очагами
лимфоваскулярной и периневральной инвазии, без рас-
пространения на маркированный гистологической тушью
край резекции.
3. Ткань предстательной железы …
Пример описания в случае, если описывается орган в целом:
Фрагменты ткани предстательной железы с опухолью

преимущественно ацинарного строения (3 + 3 = 6 баллов
98
по Глисону), выполненной округлыми клетками с эозино-

фильной и оптически прозрачной цитоплазмой, круглыми
гиперхромными ядрами с мелкими ядрышками. Пролифе-
ративная активность низкая. Структуры опухоли обнару-
живаются в базолатеральных отделах предстательной же-
лезы, определяется правосторонняя инвазия в верхушку
органа и инвазия в маркированный гистологической тушью
край резекции в области верхней трети правой доли про-
статы. Очагов экстрапростатического распространения,
инвазии в шейку мочевого пузыря и семенные пузырьки
не обнаружено. Визуализируются множественные фокусы
лимфоваскулярной и периневральной инвазии.
Параметры, которые должны быть освещены в микроописа-

нии опухолей предстательной железы:

• Степень дифференцировки (сумма Глисона, включая %
отдельных баллов по Глисону);
• Наличие внутрипротоковой карциномы;
• Количественная оценка опухоли:
◊ Примерный % объёма органа, поражённого опухолью;
◊ Размеры опухоли (доминантного узла);
◊ Локализация доминантного узла;
• Экстрапростатическое распространение и его локали-
зация;
• Инвазия в шейку мочевого пузыря;
• Инвазия в семенные пузырьки;
• Посттерапевтические изменения.
Предстательная железа 99
Источники:

malegenital-prostate-radicalprostatectomy-20-4101.pdf
• RCPA 2016: https://www.rcpath.org/uploads/
asset s/8cc88604-2c8d-4df4-a99542df41c102af/G048-
ProstateDataset-Jun16.pdf
100
Яичко
Типовой операционный материал яичка — это радикальная

орхэктомия по поводу злокачественного новообразования.
Значительно реже в патологоанатомической практике встреча-
ется неопухолевый материал яичка при его перекруте, а также
материал двусторонней орхэктомии при андрогенной деприва-
ции (метод лечения рака предстательной железы).
Чтобы грамотно описывать яичко, нужно помнить, что в нём,
как правило, обнаруживаются герминативноклеточные опухо-
ли (семинома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного
мешка, тератома и т.д.). Они часто развиваются на фоне герми-
нативноклеточной неоплазии in situ, которую нужно обязатель-
но указывать в описании. Помимо этого, надо учитывать следу-
ющие моменты:
• Самая распространённая герминативноклеточная опу-

холь, помимо семиномы — это смешанная герминатив-
ноклеточная опухоль, поэтому мы должны внимательно
исследовать весь объём новообразования для исключе-
ния вторичного компонента.
• Герминативноклеточные опухоли склонны к спонтанной
регрессии. Признаки регрессии можно выявить как в
толще самой опухоли, так и в перитуморозной ткани.
• Всегда знакомимся с клинико–анамнестическими дан-
ными и результатами лабораторных исследований:
◊ Семинома и эмбриональная карцинома не встречают-
ся у маленьких детей;
◊ Если у мужчины старше 50 лет обнаружена опухоль,
напоминающая семиному, в обязательном порядке
нужно исключать сперматоцитарную опухоль;
Яичко 101
◊ Высокие уровни ХГЧ и АФП в плазме крови часто ука-
зывают на вторичный герминативноклеточный ком-
понент (хориокарциному и опухоль желточного меш-
ка, соответственно).
Параметры, которые необходимо отразить в микроописании

онкологического материала яичка:

◊ В герминативноклеточных опухолях — % каждого
компонента;
• Герминативноклеточная неоплазия in situ (даже если в
материале не герминативноклеточная опухоль);
• Распространённость опухоли (инвазия в ворота яичка,
хилярные мягкие ткани, придаток яичка, белочную обо-
лочку, внутренний листок влагалищной оболочки, се-
менной канатик);
• Края резекции (для радикальной орхэктомии — край ре-
зекции семенного канатика);
Источники:
• CAP 2019: https://documents.cap.org/protocols/cp-malege-

nital-testis-radicalorchiectomy-19-4012.pdf
sets/6c10e277-2d7f-4e2a-b2db6d424cb0825a/G046-Data-
set-for-the-histopathological-reporting-of-testicular-neo-
plasms.pdf
102
Пример описания семиномы:
Фрагменты ткани яичка с опухолью солидно–гнёздно-

го строения, выполненной округлыми клетками с чёткими
клеточными мембранами, обильной светлой и оптически
прозрачной цитоплазмой, полиморфными угловатыми ги-
перхромными ядрами, содержащими мелкое базофильное
ядрышко. Пролиферативная активность — до 7 митотиче-
ских фигур (включая фигуры атипичных митозов) на 10 HPF.
Клеточные элементы опухоли погружены в обильную фи-
брозную строму, формирующую мощные септы между опу-
холевыми гнёздами. Определяются множественные очаги
густой лимфоидной инфильтрации опухолевых структур.
Около 20% площади опухоли замещено некротическим де-
тритом. Микроскопические размеры опухолевого узла —
2,5х2,3 см. В перитуморозной ткани яичка — картина гер-
минативноклеточной неоплазии in situ, фиброз паренхимы
и внутриканальцевые кальцинаты. Визуализируются очаги
лимфоваскулярной инвазии; очагов периневральной ин-
вазии не обнаружено. Сеть яичка, хилярные мягкие ткани,
семенной канатик типичного гистологического строения,
без элементов опухолевого роста. Край резекции семенно-
го канатика интактный.
Заключение: “чистая” семинома [правого/левого] яичка

с некрозами и лимфоваскулярной инвазией. Края резек-
ции без опухолевого роста. В перитуморозной ткани яичка
— герминативноклеточная неоплазия in situ с признаками
регрессии. pT2LV1Pn0R0
Яичко 103
Подробную информацию о герминативноклеточных

опухолях яичка вы можете найти в соответствующем
видео проекта Simple Pathology: https://tinyurl.com/
y4hltq3c
104
Кожа
Операционный материал кожи может быть представлен

биоптатами при дерматозах и других неопухолевых процессах,
так и лоскутами с опухолью.
Неопухолевый материал
При описании биоптатов кожи, взятых по поводу какого–либо
дерматологического заболевания, важно отмечать все детали
гистологического строения и описывать материал в направле-
нии от эпидермиса к гиподерме. Это обусловлено тем, что мор-
фолог, в отличие от дерматолога, не видит пациента целиком
и не знает заранее, какие морфологические элементы станут
ключом к диагнозу.
В рамках эмпирического подхода я рекомендую придержи-
ваться следующих принципов:
• Не загромождайте микроописание лишними словами;

для большинства процессов существуют ёмкие термины
(не “зернистый слой утолщен, представлен 4–5 слоями
клеток с базофильной цитоплазматической зернисто-
стью”, а “гипергранулёз”).
• Не прыгайте между слоями; пусть ваше описание дви-
жется сверху вниз, как будто бы вы описываете структу-
ры, через которые проходит инъекционная игла.
• Придатки кожи оставьте на потом. Сначала опишите
эпидермис, дерму и гиподерму, а потом уже придатки.
• Описывайте патологические изменения, но в уме дер-
жите паттерн тканевой реакции — это поможет сузить
поле дифференциально–диагностического поиска.
Кожа 105
Некоторые элементарные термины в дерматопатологии
Термин Определение
Гиперкератоз Утолщенный нормальный роговой слой
Паракератоз Сохранные ядра кератиноцитов в рого-
вом слое
Гипергранулёз Утолщенный зернистый слой
Агранулёз Отсутствие зернистого слоя
Спонгиоз Межклеточный отёк преимущественно в
шиповатом слое
Акантоз Утолщение эпидермиса с формировани-
ем тяжей, углублённых в дерму
Акантолиз Разрушение межклеточных контактов
шиповатого слоя с обнажением отдель-
ных креатиноцитов, часто приобрета-
ющих округлую форму (в том числе по
типу “могильных камней”), и отслойкой
эпидермиса на уровне шиповатого слоя
Дискератоз Нарушенное ороговение (преждевре-
менное, абортивное)
Папилломатоз Удлинение сосочкового слоя дермы в
толщу эпидермиса с формированием
экзофитных выростов
Данные термины не являются диагнозами — их можно и нуж-
но использовать в микроописании.
106
Некоторые паттерны тканевых реакций кожи
Паттерн Некоторые характеристики

Псориазиформный Равномерный акантоз
Паракератоз
Гипер– или агранулёз
Лихеноидный Акантоз
Гипер– и паракератоз
Интерфейсный дерматит
Спонгиотический Спонгиоз
Акантоз
Эозинофильная инфильтрация
Везикулобуллёзный Спонгиоз или акантолиз
Интраэпидермальные везикулы
Отслойка эпидермиса на различ-
ных уровнях с формированием
булл
Васкулопатический Васкулит
Периваскулярная воспалительная
инфильтрация
Ассоциированные изменения дер-
мы (фиброз, гиалиноз)
Пример описания условно нормальной кожи:
Фрагмент тонкой кожи с подкожно–жировой клетчаткой,

маркированной гистологической тушью. Эпидермис с оча-
говым гиперкератозом и акантозом, с единичными интраэ-
пителиальными лимфоцитами. Фокусы стёртого контура
дермо–эпидермального соединения. Сосочковый слой дер-
мы с паретически расширенными сосудами, коллагеновые
волокна на большем протяжении замещены аморфным ба-
зофильным материалом (солярный эластоз). Сетчатый слой
дермы с сохранной ориентацией коллагеновых волокон,
Кожа 107
содержит концевые отделы сальных и эккринных желёз. На

всю глубину дермы визуализируются очаги периваскуляр-
ной и периаднексальной лимфоцитарной инфильтрации.
Сальные железы обычного гистологического строения, в
основном выполнены зрелыми себоцитами, в центральных
отделах желёз — морфологические признаки сохранной го-
локриновой секреции. Концевые отделы эккринных желёз
тубуло–ацинарного вида, с сохранным клеточным соста-
вом. Гиподерма выполнена дольками жировой ткани, раз-
делёнными утолщенными фиброзированными септами со
слабой лимфоцитарной инфильтрацией.
Опухолевый материал
Все опухоли кожи, кроме меланомы, в соответствии с систе-
мой TNM стадируются по наибольшему размеру. Несмотря на
это, следует взять за правило указывать ещё два параметра:
• Эпицентр опухоли (слой кожи, где расположена основ-

ная масса или середина узла);
• Толщина опухоли (от поверхности до самой глубокой ча-
сти).
Параметры, которые должны быть освещены в микроописа-

нии опухолей кожи (кроме меланомы):

• Степень дифференцировки опухоли (если применимо);
• Толщина опухоли;
• Глубина инвазии (если инвазия глубже глубокого сосу-
дистого сплетения);
• Состояние эпидермиса в проекции опухоли (не изменён,
истончён, изъязвлён);
108
• Края резекции и клиренс.
Источники:

set s/53688094-791e-4 aaa-82cec42c 3cb65e35/Dat a-
set-for-histopathological-reporting-of-primary-cutane-
ous-basal-cell-carcinoma.pdf
set s/26db5d67-e667-43aa-8b099514fe632984/Data-
set-for-the-histological-reporting-of-primary-cutane-
ous-adnexal-carcinomas-and-regional-lymph-nodes.pdf
s e t s/9c 1d8 f 7 1-5d3b-4508-8e 620 0 f 11e1f4 a 39/Dat a-
set-for-histopathological-repor ting-of-primar y-inva-
sive-cutaneous-squamous-cell-carcinoma-and-region-
al-lymph-nodes.pdf
Пример описания базальноклеточной карциномы (базалио-

мы):
Фрагмент кожи с поверхностно растущей опухолью со-

лидно–гнёздного строения, выполненной мелкими клетка-
ми со скудной эозинофильной цитоплазмой, высоким ядер-
но–цитоплазматическим соотношением, мономорфными
гиперхромными ядрами, формирующими палисадообраз-
ные структуры по периферии опухолевых скоплений. Про-
лиферативная активность низкая. Элементы опухоли по-
гружены в рыхлую миксоидную строму, отделены от дермы
ретракционными артефактами. На большем протяжении
границы опухоли стёрты за счёт неравномерной лимфоци-
тарной инфильтрации. Толщина опухоли — 3 мм. Эпидермис
в проекции опухоли изъязвлён. Очагов лимфоваскулярной
и периневральной инвазии не обнаружено. Края резекции,
маркированные гистологической тушью, без элементов
Кожа 109
опухолевого роста. Расстояние от опухоли до ближайшего

края резекции (клиренс) — не менее 4 мм. В окружающей
коже — картина солярного эластоза.
Невусы и меланома
Следует взять за правило описывать все невусы по шаблону
меланомы. В протоколе обязательно должны быть указаны:
• Толщина опухоли по Бреслоу;

• Глубина инвазии по Кларку;
• Опухоль–инфильтрирующие лимфоциты (TILs);
• Регрессия опухоли;
• Микросателлиты (есть или нет);
• Изъязвление эпидермиса;
• Митотическая активность на мм2;
• Нейротропизм (своеобразный аналог периневральной
инвазии).
Пример описания смешанного невуса:
Фрагмент кожи с поверхностно расположенной опухо-

лью, имеющей два архитектурных компонента. Интраэпи-
дермальный (юнкционный) компонент представлен моно-
морфными, равномерно распределёнными по верхушкам
эпидермальных сосочков гнёздными скоплениями окру-
глых клеток с амфофильной цитоплазмой, нормохромными
ядрами без ядрышек. Митотическая активность в юнкцион-
ном компоненте — до 1 митоза на 1 кв.мм. Интрадермаль-
ный компонент представлен мономорфными гнёздными
скоплениями мелких округлых клеток с эозинофильной
цитоплазмой, круглыми мономорфными ядрами без ядры-
шек. Пролиферативная активность в пределах интрадер-
110
мального компонента не определяется. В глубоких отделах

интрадермальных гнёзд клетки приобретают веретеновид-
ную конфигурацию. Эпидермис в проекции опухоли утол-
щен, не изъязвлён. Уровень по Кларку — III. Толщина опу-
холи по Бреслоу — 2 мм. По периферии интрадермальные
опухолевые комплексы слабо и неравномерно инфильтри-
рованы лимфоцитами (non–brisk). Глубокий и латеральные
края резекции, маркрированные гистологической тушью,
без элементов опухолевого роста.
Заключение: смешанный меланоцитарный невус кожи

[часть тела].
Обратите внимание: в данном примере хоть и указывается

уровень инвазии по Кларку, но само слово “инвазия” опускает-
ся, потому что мы имеем дело с доброкачественным новообра-
зованием.
Пример описания узловой меланомы:
Фрагмент кожи с поверхностно расположенной опухо-

лью солидного строения, выполненной округлыми и по-
лигональными клетками с эозинофильной цитоплазмой,
лиморфными гиперхромными и везикулярными ядрами с
мелкими базофильными ядрышками. Пролиферативная
активность — до 3 митозов (включая фигуры атипичных
митозов) на 1 кв.мм. Среди клеточных скоплений визуали-
зируются отложения коричневого пигмента. Эпидермис в
проекции опухоли истончён, очагово изъязвлён (десквама-
ция, нейтрофилы, кровоизлияния), содержит асимметрич-
ную лентигинозную пролиферацию клеток с аналогичной
морфологией. Периферические зоны опухоли сильно и
непрерывно инфильтрированы лимфоцитами (TIL’s brisk).
Достоверных признаков регрессии опухоли не обнаруже-
но. Толщина опухоли по Бреслоу — 3,5 мм. Уровень инвазии
Кожа 111
по Кларку — IV (распространение в сетчатый слой дермы).

Определяются фокусы нейротропизма и лимфоваскуляр-
ной инвазии. Глубокой и латеральные края резекции, мар-
кированные гистологической тушью, без элементов опухо-
левого роста; клиренс — 4 мм (глубокий край резекции).
Заключение: узловая пигментная эпителиоидноклеточ-

ная меланома кожи [часть тела] с изъязвлением эпидер-
миса, с нейротропизмом и лимфоваскулярной инвазией,
удалённая радикально. Митозы — 3 на кв.мм. TIL’s brisk.
Толщина опухоли по Бреслоу — 3,5 мм. Уровень инвазии по
Кларку — IV. pT3bL1V1Pn1R0.
Не существует единой точки зрения, в какую часть протокола

выносить уровень по Кларку и толщину по Бреслоу. Я рекомен-
дую оставлять их в описательной части, если вы описываете те-
зисно. При развёрнутом описании эти параметры потеряются
среди текста, поэтому их лучше вынести в заключение.
112
Молочная железа
Эта глава посвящена основным принципам микроописания

препаратов молочной железы. Речь пойдёт преимущественно
об операционном материале; в секционной практике молочная
железа исследуется редко.
Доброкачественные поражения
Фиброзно–кистозная болезнь (пролиферативная мастопа-
тия, фиброзно–кистозная мастопатия) — самая распростра-
нённая неопухолевая патология молочной железы в онколо-
гическом стационаре общего профиля. Морфологическими
проявлениями этого заболевания могут быть кисты, эктазии
протоков, фокусы аденоза, радиальное склерозирующее пора-
жение и многое другое.
Пример описания молочной железы при фиброзно–кистоз-
ной болезни:
Фрагменты ткани молочной железы с эктазией прото-

ков, апокринизацией части протокового эпителия, полями
фиброза междольковой стромы с фокусами гиалиноза и
микрокальцинатами.
Самая частая доброкачественная опухоль молочной железы

— это фиброаденома. При описании важно отметить её бифаз-
ное строение.
Пример описания фиброаденомы молочной железы:
Ткань молочной железы с чётко отграниченной опухолью

бифазного строения. Железистый компонент представлен
пролиферирующим протоковым эпителием, формирующим
анастомозирующие тубулярные структуры и деформиро-
Молочная железа 113
ванные аркады. Железистые комплексы выполнены окру-

глыми и призматическими клетками с мономорфными нор-
мохромными ядрами. Стромальный компонент представлен
междольковой стромой молочной железы с выраженными
миксоидными изменениями и фокусами гиалиноза.
Заключение: периканаликулярная фиброаденома мо-

лочной железы.
Хотя формально выделяют несколько вариантов фиброаде-

номы (интра– и периканаликулярная), клинического значения
это не имеет.
Рак молочной железы

При описании материала рака молочной железы важно ука-
зать точное расстояние от опухоли до ближайшего края ре-
зекции; отметить наличие или отсутствие внутрипротокового
компонента, а также микрокальцинатов, которые могли визуа-
лизироваться на снимках.
Помните, что степень дифференцировки карцином молочной
железы устанавливается в соответствии с Ноттингемской си-
стемой. Она учитывает 3 параметра: % тубулярного компонента
(какой объём опухоли представлен трубочками); морфологию
ядер; индекс митотической активности. Микроописание должно
отражать все эти параметры.
114
Модифицированная Ноттингемская система
Параметр Характеристика Баллы

Тубулярный ком- >75% 1
понент
10–75% 2
<10% 3
Морфология ядер Мелкие, мономорфные, 1
правильные
Умеренный ядерный 2
полиморфизм
Выраженный ядерный 3
плеоморфизм
Митозы* Число достоверных 1–3
митозов на 10 HPF. Счи-
тать, исходя из площа-
ди поля зрения своего
микроскопа
Определение степени дифференцировки опухоли (= сте-
пень анаплазии, злокачественности)
Сумма баллов Грейд
3–5 G1
6–7 G2
8–9 G3
*Чтобы понять, какое количество митозов соответствует опре-
делённым баллам, нужно узнать площадь поля зрения микро-
скопа. Подробную инструкцию вы можете найти в приложении
к этому руководству.
Параметры, которые нужно отметить в микроописании кар-
цином молочной железы:

• % тубулярного компонента, морфология ядер, митоти-
ческая активность (для определения степени диффе-
ренцировки);
• Микроскопические размеры опухоли;
• % внутрипротокового компонента (DCIS, LCIS);
• Стромальные опухоль–инфильтрирующие лимфоциты
(sTIL’s);
• Края резекции и клиренс.
Источники:
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-breast-

invasive-resection-20-4400.pdf
• RCPA 2016: https://www.rcpath.org/uploads/
assets/7763be1c-d330-40e8-95d08f955752792a/G148_
BreastDataset-hires-Jun16.pdf
Пример описания инвазивной карциномы неспецифического

типа:
Фрагменты ткани молочной железы с опухолью тубуляр-

ного и, в меньшей степени, солидно–альвеолярного стро-
ения, выполненной округлыми клетками с эозинофиль-
ной цитоплазмой, высоким ядерно–цитоплазматическим
соотношением, укрупнёнными полиморфными светлыми
ядрами с мелкодисперсным хроматином и мелкими базо-
фильными ядрышками. Пролиферативная активность — до
4 митозов на 10 HPF. Микроскопические размеры опухоли
— 2,4х2,2 см. Внутрипротоковый компонент с комедонекро-
зами и микрокальцинатами составляет около 20% объёма
опухоли. Опухолевые комплексы погружены в десмопла-
стическую строму с фокусами гиалиноза, эластоза и ми-
крокальцинатами. Стромальные опухоль–инфильтрирую-
116
щие лимфоциты (sTIL’s) — 20%; по периферии опухолевого

узла визуализируются единичные лимфоидные агрегаты.
Определяются фокусы лимфоваскулярной и периневраль-
ной инвазии. Края резекции, маркированные гистологиче-
ской тушью, без элементов опухолевого роста; расстояние
от опухоли до ближайшего края резекции (латерального)
— 5 мм.
Заключение: инвазивная карцинома неспецифического

типа левой молочной железы, G1 по Ноттингемской систе-
ме, с лимфоваскулярной и периневральной инвазией, уда-
лённая радикально (клиренс — 5 мм, латеральный край ре-
зекции). pT2L1V1Pn1R0.
Внутрипротоковая карцинома (DCIS)

Если в материале присутствует внутрипротоковая карцино-
ма (DCIS), то по рекомендациям Колледжа американских патоло-
гов мы должны оценить:
• Протяжённость DCIS;
• Архитектурный паттерн (комедо, микропапиллярный,
солидный, болезнь Педжета и т.д.);
• Некрозы (одиночные или комедо–некрозы);
• Ядерный грейд;
• Края резекции и клиренс (если расстояние до края ре-
зекции менее 2 мм).
Оценить примерную протяжённость DCIS можно несколькими

способами:
• Если внутрипротоковый компонент обнаружен только в

одном блоке, то мы указываем его наибольший размер
(измеряем линейкой);
• Если DCIS представлен в нескольких блоках, мы умно-
жаем количество этих блоков на 4 мм (средняя толщина
одного кусочка).
Степень дифференцировки внутрипротоковой карциномы

определяется по морфологии ядер:
Ядерный грейд внутрипротоковой карциномы
Признак G1 G2 G3
Плеомор- Мономорфные Полиморфные Плеоморфные
физм ядра ядра ядра
Размер 1,5–2 диаметра 2–2,5 диаметра >2,5 диаметра
эритроци- эритроци- эритроци-
та или ядра та или ядра та или ядра
нормальной нормальной нормальной
люминальной люминальной люминальной
клетки клетки клетки
Хроматин Мелкодис- Нечто среднее Везикуляр-
персный ный, глыбча-
тый
Ядрышки Редкие Крупные, мно-
жественные
Митозы Редкие Нечто среднее Частые
Ориентация Поляризован- Нечто среднее Потеря поляр-
ные ности
Разбираемся в нодальных метастазах

Очень важно правильно интерпретировать опухолевые де-
позиты в регионарных лимфатических узлах. В соответствии с
AJCC 8th для рака молочной железы выделяются следующие ка-
тегории нодальных метастазов:
118
Категории нодального распространения рака молочной же-
лезы
Категория Характеристика Значение N

Изолирован- Единичные опухоле- Не учитываются
ные опухоле- вые клетки или их в TNM, но входят
вые клетки скопления размером в общее число
не более 0,2 мм или исследованных
объёмом не более лимфоузлов
200 клеток
Микрометас- Скопления опухо- Если только ми-
тазы левых клеток раз- крометастазы на
мером 0,2–2 мм или стороне пораже-
более 200 клеток ния — pN1mi
Расцениваются
как полноценные
нодальные мета-
стазы
Макрометас- Скопления опухоле- Любые значения
тазы вых клеток разме- N, кроме pN1mi
ром более 2 мм
Помните, что категория N при раке молочной железы зави-
сит от того, определялись ли поражённые лимфатические узлы
клинически.
Для оценки степени лечебного эффекта в молочной железе
используется множество систем.
Система Miller–Payne
Степень Описание
1 Изменений нет или наблюдаются минималь-
ные изменения в единичных опухолевых
клетках без уменьшения общей клеточности
опухоли
2 Небольшое уменьшение клеточности опухоли
(до 30%)
3 Уменьшение опухоли в пределах 30–90%
4 Значительная потеря опухолевых клеток;
резидуальная опухоль представлена одиноч-
ными опухолевыми клетками и их мелкими
кластерами (уменьшение опухоли более чем
на 90%)
5 Полное отсутствие опухолевых клеток. Опухо-
левое ложе выполнено сосудистой фиброэла-
стической стромой с макрофагами. При этом
внутрипротоковый компонент может сохра-
няться
В клинической практике также широко используется система
оценки RCB (Residual Cancer Burden). Она представляет собой
интернет–калькулятор, в который нужно поставить несколько
значений: размер опухоли, клеточность опухоли, количество
поражённых лимфатических узлов и т.д. Калькулятор разме-
щён на сайте MD Anderson: http://www3.mdanderson.org/app/
medcalc/index.cfm?pagename=jsconvert3

120
Щитовидная железа
Неопухолевый материал
Самый распространённый неопухолевый материал щитовид-
ной железы — это зоб и аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит
Хашимото).
Зоб может быть диффузным, узловым и диффузно–узловым.
Все эти категории характеризуются пролиферацией фоллику-
лярных клеток с формированием новых доброкачественных
фолликулов. Если один или несколько из этих фолликулов ра-
стёт быстрее других, то они формируют узлы.
В любом неопухолевом материале щитовидной железы нуж-
но исключать морфологические признаки токсического зоба:
• Уменьшение объёма коллоида;

• Вакуолизацию коллоида вдоль эпителиальной выстил-
ки фолликулов;
• Формирование псевдососочков из фолликулярного
эпителия;
• Фиброз и лимфоцитарная инфильтрация стромы.
Нужно помнить, что морфолог может поставить диагноз “ток-

сический зоб” только при соответствующей клинической карти-
не (тиреотоксикоз) и по данным вскрытия.
Пример описания диффузно–узлового токсического зоба:
Фрагменты ткани щитовидной железы макро–микро-

фолликулярного строения. Фолликулы мозаичной формы,
местами формируют макрофолликулярные узлы без капсу-
Щитовидная железа 121
лы, заполнены светлым вакуолизированным коллоидом.

Фолликулярный эпителий выполнен одним слоем кубиче-
ских клеток со светлыми ядрами. Обнаруживаются участки
пролиферации фолликулярного эпителия с формировани-
ем псевдососочков, преимущественно в зонах микрофол-
ликулярной архитектуры. Строма органа с очаговым фи-
брозом, неравномерно инфильтрирована лимфоцитами с
образованием мелких лимфоидных агрегатов.
Заключение: диффузно–узловой зоб с признаками ре-

зорбции. При соответствующей клинико–рентгенологиче-
ской картине может соответствовать субстрату токсиче-
ского зоба.
Хронический лимфоцитарный тиреоидит характеризуется

диффузной инфильтрацией стромы щитовидной железы лим-
фоцитами и плазмоцитами с формированием лимфоидных
фолликулов со светлыми центрами и разрушением предсуще-
ствующих фолликулов. Такая морфологическая картина харак-
терна для аутоиммунного тиреоидита (тиреоидита Хашимото),
но патолог не может поставить такой диагноз без соответству-
ющих лабораторных данных.
Опухолевый материал
Описание опухолей щитовидной железы в целом соответ-
ствует общим правилам микроописания онкологического ма-
териала. Особое внимание нужно уделить оценке собственной
капсулы новообразований — для некоторых опухолей (напри-
мер, фолликулярных неоплазий) инвазия капсулы служит един-
ственным надёжным признаком малигнизации.
Пример описания фолликулярной аденомы щитовидной же-
лезы:
Ткань щитовидной железы с опухолью макро– и микро-

122
фолликулярного строения, отграниченной от паренхимы

органа тонкой соединительнотканной капсулой. Фолли-
кулярные структуры опухоли выполнены кубическими и
округлыми клетками со светлой эозинофильной цитоплаз-
мой, круглыми нормохромными ядрами с мелкодисперс-
ным хроматином. Пролиферативная активность низкая.
Межфолликулярная строма опухоли скудная, представле-
на тонкими прослойками соединительной ткани. Капсула
новообразования на всём протяжении интактная. Очагов
лимфоваскулярной и периневральной инвазии не обнару-
жено. Капсула щитовидной железы, маркированная гисто-
логической тушью, без элементов опухолевого роста.
Заключение: фолликулярная аденома [правой/левой]

доли щитовидной железы, удалённая радикально.
Параметры, которые должны быть отражены в микроописа-

нии опухолей щитовидной железы:

• Митотическая активность на 2 кв.мм;
• Инвазия в опухолевую капсулу;
• Экстракапсулярное распространение (за пределы капсу-
лы щитовидной железы);
• Статус лимфатических узлов и экстранодальное распро-
странение.
Источники:
• https://documents.cap.org/protocols/cp-endocrine-thy-
roid-19-4200.pdf
• https://www.rcpath.org/uploads/assets/f9998652-9f19-
47e5-8c8fa4cae8fda6bd/g098_thyroid_dataset_feb14.pdf
Щитовидная железа 123
Рис. 6. Критерии истинной капсулярной инвазии опухоли щи-

товидной железы (Fletcher CDM, ed. Diagnostic Histopathology of
Tumours. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.).
При описании папиллярной карциномы щитовидной железы

важно отметить все существенные морфологические признаки
этой опухоли:
• Крупные ядра;
• Везикулярный хроматин (иногда по типу глазок сиротки
Энни);
• Продольная складчатость ядер;
• Нагромождение, наплыв ядер друг на друга;
• Истинные сосочки;
• Псаммомные тельца.
124
Пример описания классического варианта папиллярной кар-
циномы:
Ткань щитовидной железы с инкапсулированной опу-

холью папиллярного и местами солидного строения. Опу-
холь выполнена столбчатыми клетками со светлой эози-
нофильной цитоплазмой, крупными округлыми ядрами с
продольными складками, везикулярным и оптически про-
зрачным хроматином, мелкими базофильными ядрышками.
Во многих полях зрения ядра опухолевых клеток визуаль-
но наслаиваются друг на друга. Пролиферативная актив-
ность — до 3 митотических фигур на 2 мм.кв. Папиллярные
структуры представлены истинными сосочками с нежной
фиброваскулярной основой. Строма опухоли выполнена
фиброзной тканью с включениями псаммомных телец и
неравномерной лимфоцитарной инфильтрацией. Капсу-
ла узла с подрытым внутренним контуром, на отдельных
участках разрушена опухолевыми структурами, инвазиру-
ющими в паренхиму органа. Микроскопические размеры
опухоли — 1,8х1,7 см. Определяются фокусы лимфоваску-
лярной инвазии. Расстояние от опухоли до собственной
капсулы органа, маркированной гистологической тушью —
не менее 3 мм.
Заключение: папиллярная карцинома [правой/левой]

доли щитовидной железы, классический вариант, с лим-
фоваскулярной инвазией, без экстракапсулярного рас-
пространения, удалённая радикально (расстояние от опу-
холи до собственной капсулы органа — не менее 3 мм).
pT1aL1V1Pn0R0.
Надпочечник 125
Надпочечник
В практике хирургической патологии две самые распро-

странённые опухоли надпочечника — это адренокортикальная
аденома и феохромоцитома. В этих опухолях важно оценить
признаки злокачественности, которые определяются в соот-
ветствующих системах.
Адренокортикальная аденома
Оценку злокачественности адренокортикальных опухолей
проводят по двум системам — критериям Weiss и Lin–Weiss–
Bisceglia.
Критерии Weiss:
• Некрозы опухоли;
• >5 митозов на 50 HPF;
• Атипичные митозы;
• Высокий ядерный грейд (по аналогии с почечноклеточ-
ными карциномами);
• Диффузная архитектура;
• Светлоклеточный компонент составляет менее 25% кле-
точной популяции;
• Венозная инвазия;
• Инвазия в синусоиды;
• Инвазия через капсулу.
При наличии 3 и более критериев Weiss адренокортикальную

опухоль можно расценивать как злокачественную (адренокор-
тикальная карцинома).
126
Критерии Lin–Weiss–Bisceglia
Большие критерии Малые критерии

Венозная инвазия Размер более 10 см и/или масса
>5 митозов на 50 HPF более 200 г
Атипичные митозы Некрозы опухоли
Инвазия в синусоиды
Инвазия через капсулы
При наличии 1 и более больших критериев Lin–Weiss–Bisceglia
адренокортикальную опухоль можно расценивать как злокаче-
ственную (адренокортикальная карцинома).
При наличии только 1–4 малых критериев Lin–Weiss–Bisceglia
адренокортикальную опухоль нужно расценивать как “адрено-
кортикальную опухоль с неясным злокачественным потенциа-
лом”.
Пример описания адренокортикальной аденомы:
Фрагменты ткани надпочечника с солидной опухолью,

выполненной гнёздами крупных округлых и полигональных
клеток с оптически прозрачной цитоплазмой, центрально
расположенными круглыми нормохромными ядрами с мел-
кодисперсным хроматином. Пролиферативная активность
— до 2 митозов на 50 HPF. Элементы опухоли расположены в
нежной, богато васкуляризированной соединительноткан-
ной строме. Очагов лимфоваскулярной и периневральной
инвазии не обнаружено. Края резекции, маркированные
гистологической тушью, без элементов опухолевого роста.
Заключение: адренокортикальная аденома надпочечни-

ка.
Надпочечник 127
Феохромоцитома
По аналогии с адренокортикальными опухолями, в феохро-
моцитомах также необходимо оценивать критерии злокаче-
ственности. Для этого используется PASS Score.
PASS Score
1 очко 2 очка
Сосудистая инвазия Инвазия периадренальной
жировой клетчатки
Капсулярная инвазия Крупные гнёзда или диф-
фузный рост
Выраженный ядерный Очаговые или сливающие-
полиморфизм и гиперхро- ся некрозы
мазия
Высокая клеточность
Веретеноклеточная морфо-
логия
Монотония клеток
4+ митозов на 10 HPF
Атипичные митозы
0–3 очков соответствуют доброкачественной опухоли.
От 4 и более очков соответствуют феохромоцитоме со злока-
чественным потенциалом.
128
Почка
Типичные патологические изменения в аутопсийном матери-

але почки — это хронический пиелонефрит (тубулоинтерстици-
альный нефрит) и простые кисты.
Пример описания почки с картиной хронического пиелонеф-
рита:
Клубочки полнокровны, с картиной полного и сегмен-

тарного гломерулосклероза. Почечные канальцы расши-
рены, в просветах некоторых из них визуализируются ги-
алиновые и зернистые цилиндры. Эпителий канальцев в
состоянии зернистой дистрофии. Собирательные трубочки
содержат единичные гиалиновые цилиндры, эпителий ти-
пичного гистологического строения. Корковое и мозговое
вещество полнокровны. Артериолы коркового вещества
гиалинизированы. Строма почки с очаговым склерозом,
единичными микрокальцинатами и фокусами лимфоплаз-
моцитарной инфильтрации.
В данном примере также указан один из главных морфоло-

гических субстратов артериальной гипертензии — гиалиноз ар-
териол.
Во “взрослой” практике большинство новообразований поч-
ки — это почечноклеточные карциномы, в меньшей степени —
онкоцитомы и ангиомиолипомы. В эмпирическом описании не-
обходимо отразить ключевые морфологические признаки этих
опухолей.
Почка 129
Морфологические признаки некоторых опухолей почки
Опухоль Морфологические признаки

Светлоклеточная Светлая, оптически прозрачная цито-
ПКК плазма клеток
Богатая “проволочная” (chicken–wire)
сеть капилляров
Папиллярные ПКК Сосочковые структуры
Пенистые клетки в строме сосочков
Псаммомные тельца
Хромофобная ПКК Полигональные клетки с толстыми
клеточными мембранами (“овощные”
клетки)
Деформированные ядра–”изюминки”
Онкоцитома Обильная зернистая цитоплазма
Нечёткие клеточные мембраны
Мономорфные ядра
Центральный рубец
Помните, что степень дифференцировки карцином почки
устанавливается в соответствии с системой WHO/ISUP. Для это-
го в микроописании нужно отметить:
• Есть ли ядрышки;
• На каком увеличении обнаруживаются ядрышки (на ма-
лом, на большом);
• Есть ли участки саркоматоидной, рабдоидной диффе-
ренцировки или выраженного полиморфизма клеток.
Параметры, которые должны быть отображены в микроопи-

сании опухолей почки:

• Грейд по WHO/ISUP (не для всех опухолей);
130
• Лимфоваскулярная инвазия (особенно венозная);
• Инвазия в клетчатку почечного синуса, структуры ЧЛС
и др.;
• Саркоматоидная дифференцировка с указанием %;
• Рабдоидная дифференцировка с указанием %;
• Некрозы опухоли с указанием %;
• Статус лимфатических узлов и края резекции.
Источники:
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-uri-

nary-kidney-resection-20-4020.pdf
sets/32952412-75e2-4008-83cd204863373aa1/G037-Data-
set-for-histopathological-reporting-of-adult-renal-paren-
chyma-neoplasms.pdf
Если в опухоли имеются участки рабдоидной или саркомато-

идной дифференцировки, то % этих компонентов обязатель-
но выносится в заключение.
Пример описания светлоклеточной почечноклеточной кар-
циномы:
Фрагменты ткани почки с опухолью солидно–тубуляр-

ного и фокально кистозного строения, выполненной окру-
глыми и полигональными клетками с оптически прозрач-
ной цитоплазмой и тонкими клеточными мембранами. Ядра
клеток полиморфные, содержат везикулярный хроматин
и базофильные ядрышки, обнаруживаемые на большом
увеличении микроскопа. Пролиферативная активность
низкая. Опухолевая строма представлена нежными про-
слойками соединительной ткани с богатой разветвлённой
сетью полнокровных капилляров. Около 20% объёма опу-
холи замещено некротическим детритом и полями крово-
Почка 131
излияний. Очагов лимфоваскулярной, венозной инвазии,

саркоматоидной и рабдоидной дифференцировки не обна-
ружено. Края резекции, маркированные гистологической
тушью, без элементов опухолевого роста.
Заключение: светлоклеточная почечноклеточная карци-

нома [латеральность] почки, WHO/ISUP grade 2, с некроза-
ми, удалённая радикально. [TNM]
132
Мочевой пузырь
Описание онкологического операционного материала моче-

вого пузыря не имеет какой–либо специфики по сравнению с
другими полыми органами. Поскольку цистэктомия выполняет-
ся при распространённых опухолях, прицельный поиск инвазии
в мышечную пластинку, который критически необходим при
оценке ТУРов, в данном контексте не требуется.
Параметры, которые должны быть отражены в микроописа-
нии материала цистэктомии по поводу опухоли мочевого пузы-
ря:

• Глубина инвазии;
• Состояние прилежащей к опухоли слизистой оболочки
(имеется ли дисплазия, карцинома in situ и другие пато-
логические изменения);
Источники:
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-uri-

nary-bladder-resection-20-4020.pdf
e2c11ff6-780a-471e-a21a4dc48788d35b/Dataset-for-tu-
mours-of-the-urinary-collecting-system-renal-pelvis-ure-
ter-urinary-bladder-and-urethra.pdf
Мочевой пузырь 133
Пример описания инвазивной уротелиальной карциномы
мочевого пузыря:
Фрагменты стенки мочевого пузыря с опухолью солид-

но–гнёздного строения, выполненной округлыми клетками
с эозинофильной цитоплазмой, высоким ядерно–цитоплаз-
матическим соотношением, плеоморфными везикулярны-
ми ядрами с мелкими базофильными ядрышками. Пролифе-
ративная активность низкая. Элементы опухоли погружены
в десмопластическую строму, неравномерно инфильтриро-
ванную лимфоцитами и нейтрофилами, с очаговыми пери-
туморозными лимфоидными агрегатами. Опухоль врастает
в глубокие отделы мышечной оболочки, в проекции инва-
зивного фронта определяются множественные очаги лим-
фоваскулярной и периневральной инвазии. В прилежащей
слизистой оболочке мочевого пузыря — морфологическая
картина переходноклеточной дисплазии.
Края резекции мочеточников без элементов опухолево-

го роста. Предстательная железа с картиной железистой
гиперплазии, без элементов опухолевого роста.
Микроскопически выделено 10 лимфатических узлов

(маркированных как “лимфоузлы малого таза”). В 3 из них
— метастазы опухоли аналогичной морфологии без экс-
транодального распространения.
Заключение: инвазивная уротелиальная карцинома

high–grade задней стенки мочевого пузыря с прорастани-
ем в глубокие отделы мышечной оболочки, лимфоваску-
лярной и периневральной инвазией, с метастазами в 3 (из
10 исследованных) лимфатических узлах малого таза. Края
резекции без опухолевого роста. pT2bN2L1V1Pn1R0 [код
ICD–O].
Будьте внимательны: у мужчин карциномы мочевого пузыря

134
нередко ассоциированы с ацинарной аденокарциномой пред-
стательной железы. В этом случае важно понять, действительно
ли это две синхронные опухоли, или же одна карцинома маски-
руется под другую. Иногда для этого требуется дополнительное
ИГХ исследование.
Лимфатический узел 135
Лимфатический узел
При работе с не–гематологическим материалом задача опи-

сания лимфатического узла — отразить наличие или отсутствие
нодальных метастазов. Важно отличать метастатическую опу-
холь от синусового гистиоцитоза (синонимы: гистиоцитоз сину-
сов, синус–гистиоцитоз) — заполнения синусов лимфатического
узла макрофагами. Это реактивное состояние, которое всегда
наблюдается после лимфодиссекции.
Признаки, свидетельствующие в пользу синусового гистио-
цитоза:
• Диффузное вовлечение лимфатических узлов;

• Гнёздно–сетчатое распределение в веществе лимфати-
ческого узла;
• Идентичные клетки как в веществе лимфатического
узла, так и в субкапсулярных синусах;
• Нечёткие клеточные мембраны, относительно обиль-
ная эозинофильная цитоплазма, мономорфные светлые
ядра клеток.
Важно: не указывайте на увеличение размеров лимфатиче-

ского узла при синусовом гистиоцитозе, если не готовы исклю-
чить болезнь Розаи–Дорфмана в материале (синусовый гисти-
оцитоз с массивной лимфаденопатией)!
В лимфатических узлах подмышечной клетчатки очень часто
наблюдается вытеснение нормальных лимфоидных элементов
жировой тканью — липоматоз. Он не является признаком пред-
шествующего опухолевого роста.
В лимфатических узлах малого таза нередко обнаруживают-
ся очаги гиалиноза и даже микрокальцинаты, которые можно
136
спутать с посттерапевтическими изменениями нодальных ме-
тастазов. Нужно помнить, что эти очаги распределены по всему
веществу лимфоузла и не сопровождаются нарушением его ар-
хитектуры, в отличие от “леченных” метастазов.
Макрометастазы (диаметром более 2 мм) обычно видны не-
вооружённым глазом, и обнаружить их при гистологическом
исследовании не составляет большого труда. Если на малом
увеличении микроскопа явного опухолевого роста не видно, то
нужно прицельно изучить приносящие лимфатические сосуды,
субкапсулярные синусы и периферические отделы лимфоузла
— именно сюда в первую очередь заносятся опухолевые клет-
ки. В сомнительных случаях можно прибегнуть к ИГХ.
Пример описания регионарных метастазов:
Микроскопически/гистологически выделено 14 лимфа-

тических узлов с липоматозом и синусовым гистиоцитозом.
В 3 из них обнаружены метастазы опухоли аналогичного
строения диаметром до 4 мм без экстранодального распро-
странения.
Несколько комментариев к этому примеру:
• Если сначала была описана первичная опухоль, то в

лимфоузлах расписывать структуру метастазов уже не
нужно (пишем “метастазы опухоли аналогичной морфо-
логии” или “аналогичного строения”). Если же метаста-
зы имеют другую морфологию, то они описываются по
стандартной схеме.
• Диаметр наибольшего метастаза — это прогностический
фактор лишь для некоторых опухолей. Тем не менее, я
рекомендую указывать этот размер в каждом случае но-
дальных метастазов.
• Аналогично с экстранодальным распространением: хотя
этот пункт расценивается как неблагоприятный прогно-
стический фактор лишь для некоторых опухолей, его
Лимфатический узел 137
следует указывать во всех случаях нодального пораже-
ния.
Пример описания материала лимфодиссекции:
Фрагменты жировой клетчатки с 16 лимфатически-

ми узлами с картиной липоматоза, очаговым гиалинозом
капсулы и синусовым гистиоцитозом. В 5 из них лимфоид-
ные элементы вытеснены опухолью солидного строения,
выполненной полигональными клетками с обильной эо-
зинофильной цитоплазмой, полиморфными ядрами с мел-
кодисперсным хроматином. Между опухолевыми клетками
визуализируются межклеточные мостики и отложения сло-
истого эозинофильного материала. Диаметр наибольшего
опухолевого очага — 6 мм. Фокусов экстранодального рас-
пространения не обнаружено.
Заключение: нодальные метастазы солидной эпители-

оидноклеточной опухоли с признаками кератинизации
(наиболее вероятно — высокодифференцированной пло-
скоклеточной карциномы) в 5 из 16 исследованных лимфа-
тических узлах материала лимфодиссекции без экстрано-
дального распространения.
Лимфопролиферативные заболевания
Описание субстратов лимфопролиферативных заболеваний
— один из тех случаев, когда от морфолога требуется хорошее
знание “нормального” строения лимфатического узла. Про-
блема “нормального лимфоузла” обусловлена тем, что любой
лимфатический узел, с которым сталкивается патолог, так или
иначе патологичен. Во время операции быстро нарастают ре-
активные изменения в виде того же синусового гистиоцитоза, а
после смерти стремительно развивается аутолиз.
Содержание микроописания лимфопролиферативных забо-
138
леваний целиком и полностью диктуется их ключевыми мор-
фологическими характеристиками. К сожалению, спектр этих
заболеваний очень широкий, и в рамках этого руководства мы
не можем их осветить. Для этого я настоятельно рекомендую
пользоваться классификацией ВОЗ и референс–книгами по ге-
матопатологии.
Пример описания классической лимфомы Ходжкина (без
ИГХ):
Фрагменты ткани лимфатического узла со значительным

и неравномерным фиброзом капсулы. Архитектура лимфо-
узла нарушена за счёт мощных фиброзных септ, формиру-
ющих узловые структуры. Лимфоидные элементы вытес-
нены скоплениями и одиночно расположенными крупными
округлыми клетками с обильной светлой цитоплазмой, со-
держащими 1–2 крупных, округлых, центрально располо-
женных ядра со светлым хроматином и эозинофильными
ядрышками по типу включений (цитологическая картина
клеток Рид–Штернберга и клеток Ходжкина). Клетки рас-
средоточены среди густого лимфоидного фона, выполнен-
ного мелкими лимфоцитами со значительной примесью эо-
зинофилов. Фокусов экстранодального распространения
атипичных клеточных элементов не обнаружено.
Заключение: морфологическая картина в большей сте-

пени соответствует классической лимфоме Ходжкина, но-
дулярный склероз. Для верификации диагноза рекоменду-
ется иммуногистохимическое исследование.
Селезёнка 139
Селезёнка
Селезёнка исключительно редко становится источником

первичных опухолей. В большинстве случаев патолог сталкива-
ется с материалом селезёнки на вскрытии, реже — на вырезке
(травматические разрывы, селезёнка в составе органокомплек-
са дистальной резекции поджелудочной железы и т.д.).
Пример описания типового аутопсийного материала селезё-
ки:
Красная пульпа полнокровная, с очаговыми кровоизлия-

ниями и отложениями гемосидерина. Белая пульпа с гиали-
низированными центральными артериями, представлена
лимфоидными фолликулами без светлых центров. Капсула
утолщена за счёт очагового фиброза.
140
Головной мозг
В данном разделе обсуждаются особенности описания толь-

ко аутопсийного материала головного мозга.
В рутинной патологоанатомической практике из головного
мозга на гистологическое исследование забирается не более
1–2 фрагментов, включая мозжечок. Обычно для исследования
берут зону подкорковых ядер, где хорошо визуализируются
дисциркуляторные изменения.
В препаратах коры лобных долей у пожилых пациентов часто
обнаруживаются гематоксилиновые шары — округлые гематок-
силиновые структуры, которые не имеют клинического значе-
ния.
Пример описания типового материала головного мозга:
Ткань головного мозга неравномерного кровенаполне-

ния, с распространённым гиалинозом артериол и измене-
ниями мелких сосудов по типу конволютов. Серое вещество
с очагами дистрофии и набухания тел нейтронов. Нейро-
пиль местами разрежен, определяются фокусы периваску-
лярного и перицелюллярного отёка, единичные фокусы
глиоза. Мягкая мозговая оболочка выполнена тонкой про-
слойкой фиброзной ткани с неравномерным отёком.
В литературе неоднократно предпринимались попытки со-

здать систему определения сроков давности инфаркта голов-
ного мозга по морфологическим проявлениям (по аналогии с
инфарктом миокарда). Ни одна из этих попыток не увенчалась
успехом: макро– и микроскопическая картина не коррелирует с
давностью ишемических изменений. В старых советских моно-
графиях вы можете найти подобные классификации — помните,
что они представляют исключительно исторический интерес.
Головной мозг 141
Пример описания очага инфаркта головного мозга:
В ткани головного мозга определяется поле диффузно-

го разрежения нейропиля с кистозной трансформацией и
тенями нейронов. По периферии очаг отграничен валом
глиальных клеток и макрофагов. В прилежащей ткани го-
ловного мозга — неравномерное кровенаполнение мел-
ких сосудов, их перестройка по типу конволютов, фокусы
экстравазации эритроцитов с отложениями гемосидерина.
[далее описание такое же, как в предыдущем примере]
142
Кости
В подавляющем большинстве случаев патолог имеет дело с

операционным материалом костей в связи с первичными злока-
чественными новообразованиями (остеосаркомы, хондросар-
комы, саркома Юинга и т.д.). При доброкачественных процессах
(например, при фиброзной дисплазии) обычно ограничиваются
кюретажем опухоли.
В целом, описание опухолей костей не имеет каких–то спец-
ифических особенностей. Важно описать паттерн роста и кле-
точный состав опухоли, обратить особое внимание на наличие
или отсутствие остеоида и внекостного распространения. Для
остеосарком отдельную прогностическую роль играет патоло-
гический перелом.
Помните, что все опухоли костей обязательно требуют со-
отнесения морфологии, данных визуализации, локализации и
возраста пациента. Только по морфологической картине поста-
вить корректный диагноз исключительно трудно.
Параметры, которые необходимо отобразить в микроописа-
нии операционного материала костей:

• Митотическая активность (на 10 HPF);
• Некрозы;
• Патологический перелом (для остеосарком);
• Внекостное распространение;
• Лимфоваскулярная инвазия;
• Края резекции (костный, мягкотканный) и клиренс.
Кости 143
Источники:
• CAP 2020: https://documents.cap.org/protocols/cp-oth-

er-bone-resection-20-4010.pdf
set s/8387 2df 2-d4aa-4594-b360b963af b2da51/Data-
set-for-histopathology-reports-on-primary-bone-tumours.
pdf
Пример описания конвенциональной остеосаркомы:
Фрагменты костной ткани с интрамедуллярной опухолью

солидного строения, выполненной веретеновидными и эпи-
телиоидными клетками с эозинофильной цитоплазмой, вы-
соким ядерно–цитоплазматическим соотношением, круп-
ными плеоморфными везикулярными ядрами с крупными
ядрышками. Пролиферативная активность — до 8 митозов
(включая фигуры атипичных митозов) на 10 полей зрения
при увеличении микроскопа х400. Атипичные клетки по-
гружены в аморфный эозинофильный матрикс кружевного
вида (остеоид). Около 20% объёма опухоли представлено
очагами некрозов и кровоизлияний. Фокусов лимфоваску-
лярной инвазии и внекостного распространения опухоли
не обнаружено. Края резекции без элементов опухолевого
роста; расстояние от опухоли до костного края резекции —
не менее 6 см, до края резекции мягких тканей — не менее
7 см.
Заключение: конвенциональная остеосаркома, осте-

областический вариант, [указать точную локализацию] с
некрозами, без лимфоваскулярной инвазии и внекостно-
го распространения. Края резекции интактны: клиренс до
костного края резекции — 6 см, до края резекции мягких
тканей — 7 см. [TMN, ICD–O].
В данном примере степень дифференцировки можно не ука-

144
зывать, потому что конвенциональная остеосаркома — это по
умолчанию high–grade опухоль.
Степени дифференцировки некоторых опухолей костей по
умолчанию
Low–grade High–grade
Центральная остеосаркома Конвенциональная остео-
Паростеальная остеосар- саркома
кома Телеангиэктатическая осте-
Периостальная остеосарко- осаркома
ма (grade 2) Мелкоклеточная остеосар-
Адамантинома кома
Саркома Юинга
Дедифференцированная
хондросаркома
Периостальная остеосарко-
ма (grade 2)
Степень лечебного эффекта имеет прогностическое значе-
ние только для остеосаркомы и саркомы Юинга. Для её опреде-
ления используется несколько систем. Среди них самая простая
(и рекомендованная AJCC 8th) — это двухуровневая система:
• Некротизировано >90% опухоли — хороший ответ на ле-

чение;
• Некротизировано <90% опухоли — низкий ответ на ле-
чение.
Для оценки лечебного эффекта на исследование берут пол-

ный срез всего материала с опухолью (обычно срединный рас-
пил).
Биопсийный материал
Этот раздел посвящён принципам микроскопического

описания биопсийного материала.
146
Гастробиоптаты
В этой главе речь пойдёт о принципах описания биоптатов

верхних отделов ЖКТ. Основное внимание мы уделим биоптатам
желудка — это самый массовый материал в любом патологоа-
натомическом отделении, которое занимается прижизненной
диагностикой. В конце главы будет кратко освещена проблема
биоптатов пищевода.
Система описания гастробиоптатов

Все биоптаты ЖКТ, в том числе биоптаты желудка, описыва-
ются по направлению от поверхностного эпителия к мышечной
пластинке. Общий алгоритм описания строится на основе ста-
тьи Rugge (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21459343).
В целом, микроописание должно отражать:
1. Количество биоптатов в одном препарате;

2. Отдел желудка;
3. Состояние фовеолярного эпителия;
• Присутствует или десквамирован;
• Фовеолярная гиперплазия: есть или нет;
• Дистрофические изменения: есть или нет;
• Зрелось: зрелый или незрелый;
• Поверхностное созревание: сохранено или нарушено;
4. Концевые отделы желёз;
• Клеточный состав;
• Метаплазия;
Гастробиоптаты 147
• Интраэпителиальные лимфоциты;
• Выраженность атрофии;
5. Собственная пластинка;
• Отёк или фиброз;
• Воспалительный инфильтрат, его состав;
• Экстравазаты эритроцитов, депозиты гемосидерина;
6. Мышечная пластинка: представлена или нет;
7. H. pylori.
Все основные изменения в слизистой оболочке желудка оце-

ниваются в соответствии с визуальной аналоговой шкалой (рис.
7), принятой в рамках Сиднейской системы. В ней выделяют 3
степени изменений, которые можно описывать по–разному.
Рис. 7. Визуальная аналоговая шкала.

148
Описание компонентов визуальной аналоговой шкалы
Описывать сло- Описывать кре- Описывать циф-

вом стами рой
Лёгкая + 1 степень
Умеренно выра- ++ 2 степень
женная
Выраженная или +++ 3 степень
тяжёлая
1. Количество биоптатов в одном препарате

Следует взять за правило помещать один биоптат желудка в
один гистологический блок. Биоптаты помещаются в блок стро-
го в соответствии с направлением.
Например, эндоскопист прислал 3 флакона: 1 флакон — 2
биоптата; 2 флакон — 1 биоптат; 3 флакон — 2 биоптата. Патолог
на вырезке (или лаборант) помещает содержимое каждого фла-
кона в свою кассету, не перемешивая их: 1 кассета — 2 биоптата
из 1 флакона; 2 кассета — 1 биоптат из 2 флакона; 3 кассета — 2
биоптата из 3 флакона.
2. Отдел желудка
В описании мы обязательно указываем, из какого отдела же-
лудка взят биоптат. Это позволяет:
• Контролировать качество работы эндоскопистов;

• Грамотно интерпретировать морфологическую картину;
• При необходимости — оценить риск развития аденокар-
циномы по системе OLGA.
3. Состояние фовеолярного эпителия

Поверхностность слизистой оболочки желудка выстлана фо-
веолярным (он же покровно–ямочный) эпителием. В нём выде-
ляют 4 условных слоя (по направлению снаружи внутрь, к ба-
зальной мембране):
• Муциновая “шапочка”;
• Основание муциновых шапочек — на одной линии;
• Узкая прослойка эозинофильной цитоплазмы — на од-
ной линии;
• Базально расположенные ядра — в один ряд.
Если мы видим все эти компоненты, то фовеолярный эпите-

лий считается зрелым. Если какого–то компонента нет, то это
незрелый покровно–ямочный эпителий.
Крайнее проявление незрелости покровно–ямочного эпи-
телия — это потеря поверхностного созревания, которое на-
блюдается при дисплазиях. Главный признак этого процесса
— отсутствие муциновых “шапочек”; фовеолярный эпителий за-
мещается на один слой кубических или призматических клеток
с гиперхромными, округлыми или вытянутыми ядрами — в точ-
ности такими же, как в глубоких отделах диспластически изме-
нённых желёз.
4. Концевые отделы желёз

В этом пункте мы доказываем, что в данном препарате пред-
ставлен именно тот отдел желудка, который мы указали в пер-
вом предложении микроописания. Для этого нужно кратко опи-
сать архитектуру и клеточный состав концевых отделов желёз:
150
Состав концевых отделов желёз желудка
Пилорический и кардиаль- Фундальный отдел (тело

ный отдел желудка)
Сложные разветвлённые Прямые трубчатые железы
железы
Столбчатые муцин–проду- Париетальные клетки
цирующие клетки Главные клетки
Нейроэндокринные клетки Нейроэндокринные клетки
Столбчатые муцин–проду-
цирующие клетки
В этом пункте обязательно указывается метаплазия, в пер-
вую очередь — кишечная. Кишечная метаплазия делится на
тонкокишечную (полную) и толстокишечную (неполную). Тонко-
кишечная метаплазия характеризуется замещением концевых
отделов желёз бокаловидными клетками, каёмчатыми клетка-
ми и клетками Панета. Толстокишечная метаплазия характе-
ризуется только бокаловидными клетками, и именно она несёт
угрозу злокачественной трансформации.
В норме в эпителии концевых отделов желёз визуализиру-
ется не более 25 лимфоцитов на 100 эпителиоцитов. Если их
больше, то это укладывается в рамки лимфоцитарного гастри-
та. Этот термин не является самостоятельным диагнозом, и его
нельзя выносить в заключение без дифференциально диагно-
стического ряда.
Атрофия — это потеря желёз (их нет на том месте, где они
должны быть; неметапластическая атрофия) или их замещение
метапластическим эпителием — кишечного или другого типа
(метапластическая атрофия). Степень атрофии определяется
следующим образом:
• Потеря менее 1/3 желёз — атрофия лёгкой степени;

• Потеря 1/3 – 2/3 желёз — умеренная атрофия;
• Потеря более 2/3 желёз — тяжёлая атрофия
5. Собственная пластинка
По объёму хронической воспалительной инфильтрации (лим-
фоциты, плазмоциты, реже гистиоциты) определяется степень
выраженности хронического гастрита. Оценить объём инфиль-
трации можно по визуальной аналоговой шкале:
• Лёгкая инфильтрация (+, 1 степень) — слабо выраженный

гастрит;
• Умеренная инфильтрация (++, 2 степень) — умеренно вы-
раженный гастрит;
• Выраженная инфильтрация (+++, 3 степень) — выражен-
ный гастрит.
По количеству нейтрофилов определяют степень активно-

сти хронического гастрита. Если нейтрофилов нет или они еди-
ничные, то гастрит считается неактивным. Если нейтрофилов
много, и помимо этого наблюдается фовеолярная гиперплазия,
эрозии или даже язвы, то гастрит называют активным.
Кровенаполнение сосудов в биопсийном материале само по
себе не имеет клинического значения, поскольку в любом мате-
риале, который был удалён хирургически, наблюдаются микро-
циркуляторные изменения. Любые экстравазаты эритроцитов и
кровоизлияния приобретают диагностическую ценность только
в том случае, если они ассоциированы с отложениями гемоси-
дерина — это указывает, что в этом месте кровоизлияние было
до биопсии.
6. Мышечная пластинка
Мышечная пластинка выполняет для слизистой оболочки
опорную функцию. Если в биоптате она отсутствует, то архитек-
тура желёз будет нарушена. Это необходимо учитывать, когда
152
вы исключаете болезнь Крона.
7. H. pylori
В большинстве случаев на гастробиоптаты автоматически
назначается окраска на H. pylori — либо окраска по Гимзе, либо
ИГХ. В заключении необходимо отметить степень обсеменённо-
сти в соответствии с визуальной аналоговой шкалой. Некото-
рые патологи просто констатируют факт наличия H. pylori, объ-
ясняя это тем, что антибактериальная терапия будет назначена
независимо от числа бактерий.
Пример описания и заключения

Пример описания типового гастробиоптата:
В препарате представлено 3 биоптата слизистой обо-

лочки антрального отдела желудка. Покровно–ямочный
эпителий зрелый, с дистрофическими изменениями, участ-
ками фовеолярной гиперплазии. Концевые отделы желёз
выполнены главными и париетальными клетками, очаго-
во замещены субстратом неполной кишечной метаплазии
(бокаловидные клетки), с умеренно выраженной атрофией.
Количество интраэпителиальных лимфоцитов — до 25 на
100 эпителиоцитов. Собственная пластинка полнокровная,
неравномерно отёчная, с очагами фиброза, умеренно ин-
фильтрирована лимфоцитами со значительной примесью
нейтрофилов. При окраске по Гимзе выявлена умеренная
обсеменённость H. pylori.
Схема заключения по гастробиоптатам:
• Первое слово — “Хронический”;

• Указание на активность — “активный или неактивный”;
• Выраженность — “слабо/умеренно выраженный, выра-
женный”;
• Атрофия — если есть, пишем “атрофический”, если нет,
пишем “неатрофический” или ничего не пишем вообще;
• Если воспалительный инфильтрат расположен только в
поверхностных отделах слизистой оболочки, то пишем
“поверхностный”;
• Гастрит;
• Отдел желудка;
• Пишем метаплазии, степень атрофии и другие важные
компоненты;
• Хеликобактер.
Заключение: хронический умеренно выраженный ак-

тивный гастрит антрального отдела желудка с неполной
кишечной метаплазией, умеренно выраженной атрофией
концевых отделов желёз, фокусами фовеолярной гипер-
плазии. HP++.
Сохраняет актуальность проблема дифференциальной диа-

гностики практически нормальной слизистой оболочки желуд-
ка с хроническим неактивным гастритом, имеющим минималь-
ную выраженность. В подавляющем большинстве биоптатов
обнаруживаются хотя бы единичные изменения, которые мож-
но расценивать как патологические, из–за чего и создаётся
впечатление, что хронический гастрит — это повсеместно рас-
пространённое заболевание.
Не следует торопиться ставить диагноз “атрофический га-
стрит”, если на исследование доставлено 1–2 биоптата, которые
взяли соблюдения требований Сиднейской системы. Атрофи-
ческий гастрит — это серьёзное заболевание, которое требует
динамического наблюдения и соответствующей терапии. В слу-
чае, если на исследование доставлено 1–2 биоптата, и вы видите
атрофию концевых отделов желёз, отпишите это как “хрониче-
ский гастрит с атрофией желёз” и порекомендуйте повторную
биопсию в соответствии с Сиднейской системой.
154
Система OLGA
Для атрофического гастрита часто требуется оценить его
степень и стадию по системам OLGA и OLGIM. Это можно сделать
только в том случае, если на исследование доставлено не менее
3 биоптатов из антрального отдела желудка и не менее 2 биоп-
татов из тела желудка.
Алгоритм оценки следующий:
Порядок действий Пример

Берём первый биоптат антрального 8
отдела и считаем количество желёз
(рис. 8)
Считаем количество желёз в со- 2 железы из 8
стоянии атрофии, то есть они либо
отсутствуют на своём месте, либо
выполнены метапластическим эпи-
телием
Делим число атрофированных желёз 2 : 8 = 25%
на общее число желёз и переводим
в проценты
Повторяем эти шаги для двух других 1 биоптат: 25%
биоптатов антрального отдела 2 биоптат: 50%
3 биоптат: 40%
Суммируем проценты и делим их на 25+50+40 = 115
число биоптатов 115 : 3 = 38% => 2
степень атрофии
Повторяем всё то же самое в двух 1 биоптат: 10%
биоптатах тела желудка. 2 биоптат: 20%
10 + 20 = 30
30 : 2 = 15% => 1
степень атрофии
Смотрим таблицу (рис. 9). Ищем Стадия II

строчку со степенью атрофии ан-
трального отдела, потом столбик со
степенью атрофии тела желудка. На
пересечении видим стадию, которую
и выносим в заключение.
Рис. 8. Визуальная проформа для оценки хронического гастри-

та по системе OLGA.
Рис. 9. Оценка стадия хронического гастрита по системе OLGA.

156
Для определения степени атрофического гастрита оценива-
ется вся воспалительная инфильтрация (лимфоидная и нейтро-
фильная вместе). Она переводится в проценты в соответствии
с визуальной аналоговой шкалой. Оценивают степень активно-
сти по той же таблице, что и стадию.
Источники:
• Rugge M, Fassan M, Pizzi M, et al. Operative link for gastri-

tis assessment vs operative link on intestinal metaplasia
assessment. World J Gastroenterol. 2011;17(41):4596-4601.
doi:10.3748/wjg.v17.i41.4596
• Rugge, M., Correa, P., Di Mario, F., El-Omar, E., Fiocca, R.,
Geboes, K., … Vieth, M. (2008). OLGA staging for gastritis:
A tutorial. Digestive and Liver Disease, 40(8), 650–658.
doi:10.1016/j.dld.2008.02.030
Биоптаты пищевода
Биоптаты пищевода описываются по тому же принципу, что
и гастробиоптаты. Направление описания — от поверхностного
эпителия к мышечной пластинке. При этом нужно обратить осо-
бое внимание на следующие пункты:
• Присутствует ли в биоптате многослойный плоский эпи-

телий?
• Есть ли паракератоз (требует исключения грибковой ин-
фекции)?
• Расширены ли межклеточные контакты?
• Имеется ли акантоз и папилломатоз (признаки гипер-
плазии многослойного плоского эпителия)?
• Имеются ли бокаловидные клетки в железистом эпи-
телии (необходимый и достаточный признак пищевода
Барретта)?
• Имеются ли участки дисплазии?
Морфолог не может поставить диагноз “рефлюкс–эзофагит”

по биоптату, поскольку это клиническое понятие. Вместо того
нужно использовать формулировку “субстрат рефлюкс–эзофа-
гита” или “субстрат гастроэзофагеальной рефлюксной болез-
ни”.
Диагноз “пищевод Барретта” правомочен только в том слу-
чае, если биоптат взят на высоте не менее 2 см от пищеводно–
желудочного соединения.
Пример описания:
В препарате представлено 2 фрагмента слизистой обо-

лочки пищевода. Многослойный плоский эпителий с участ-
ками акантоза и папилломатоза, с повышенным числом
интраэпителиальных лимфоцитов и расширенными меж-
клеточными контактами. В собственной пластинке обна-
руживаются железы кардиального типа с включениями
бокаловидных клеток. Собственная пластинка отёчная, не-
равномерно инфильтрирована лимфоцитами с примесью
нейтрофилов и эозинофилов.
Заключение: морфологическая картина соответствует

пищеводу Барретта без дисплазии при условии, что биоп-
тат взят на высоте не менее 2 см от пищеводно–желудочно-
го перехода.
Дополнительную информацию о
принципах описания гастробиоп-
татов вы можете найти в лекции
на канале Simple Pathology: https://
youtu.be/T5ehK3EFnrQ
158
Биоптаты тонкой кишки
Основное заболевание, которое нужно исключить по биопта-

ту двенадцатиперстной и тощей кишки — это целиакия, и имен-
но она задаёт формат описания такого материала.
Главные пункты, которые необходимо отразить в биоптатах
двенадцатиперстной кишки:
• Соотношение высоты ворсин к глубине крипт (норма —

4:1);
• Форма ворсин (норма — вытянутые, узкие);
• Количество интраэпителиальных лимфоцитов (норма —
до 25 на 100 энтероцитов);
• Состав воспалительного инфильтрата собственной пла-
стинки;
• Бруннеровы железы — представлены или нет;
• Мышечная пластинка — представлена или нет.
Жирным выделены параметры, которые оцениваются в мо-

дифицированной системе Marsh–Oberhuber. По этой системе
выставляется стадия целиакии.
В материале, где нет мышечной пластинки, форму ворсин
оценивают с большой осторожностью, поскольку мышечная
пластинка — это “скелет” слизистой оболочки.
Существует несколько способов подсчёта интраэпителиаль-
ных лимфоцитов:
• Отсчитываем 300 ядер энтероцитов и считаем, сколько

среди них лимфоцитов. Затем методом пропорции опре-
деляем, сколько ИЭЛ на 100 энтероцитов.
Биоптаты тонкой кишки 159
Модифицированная система Marsh–Oberhuber
Тип ИЭЛ на 100 Крипты Ворсины

эпителио-
цитов
0 – преинфиль- Норма Норма Норма
тративный (<40)
1 – инфильтра- >40 Норма Норма
тивный
2 – гиперпласти- >40 Гипертрофия Норма
ческий
3а – деструктив- >40 Гипертрофия Лёгкое
ный уплощение
3b – деструктив- >40 Гипертрофия Умеренное
ный уплощение
3c – деструктив- >40 Гипертрофия Выра-
ный женное
уплощение
(плоские)
4 – гипопласти- >40 Атрофия Выра-
ческий женное
уплощение
(плоские)
• Находим правильно срезанную ворсину и визуально де-

лим её верхушку пополам. Отсчитываем по 10 ядер энте-
роцитов по обе стороны от визуальной середины. Затем
считаем, сколько на эти 20 энтероцитов приходится ин-
траэпителиальных лимфоцитов. Затем с помощью про-
порции определяем, сколько ИЭЛ на 100 энтероцитов.
В качестве ИЭЛ расцениваются только те лимфоциты, кото-

рые полностью находятся среди эпителиальных клеток. Лимфо-
160
циты, расположенные в базальной мембране, не учитываются.
Пример описания биоптата двенадцатиперстной кишки при
целиакии:
Фрагмент слизистой оболочки двенадцатиперстной

кишки с участком мышечной пластинки. Ворсинки расши-
рены, уплощены, выстланы каёмчатыми энтероцитами с
умеренным числом бокаловидных клеток. Количество ин-
траэпителиальных лимфоцитов — до 50 на 100 энтероци-
тов. Соотношение высоты ворсин к глубине крипт — 2:1.
Крипты глубокие, выполнены каёмчатыми энтероцитами,
бокаловидными клетками и клетками Панета. Собствен-
ная пластинка умеренно инфильтрирована лимфоцитами и
плазмоцитами с примесью эозинофилов.
Морфологическая картина хронического атрофического

лимфоцитарного дуоденита может соответствовать глю-
теновой энтеропатии типа 3b по Marsh–Oberhuber. Для ве-
рификации диагноза необходима клинико–лабораторная
корреляция.
Помимо целиакии, в биоптатах двенадцатиперстной кишки

необходимо исключать амилоидоз и болезнь Уиппла. Их ключе-
вые морфологические признаки представлены в таблице.
Болезнь Уиппла и амилоидоз
Болезнь Уиппла Инфильтрация собственной пластин-

ки PAS+ пенистыми клетками
Расширение млечных синусов
Липидные вакуоли в собственной пла-
стинке
Вакуолизация энтероцитов
Амилоидоз Аморфные эозинофильные массы в
собственной пластинке (лежат как
свободно, так и вокруг сосудов)
Биоптаты тонкой кишки 161
Дополнительную информа-
цию о принципах описания
биоптатов тонкой кишки
вы можете найти в соот-
ветствующем видео проек-
та Simple Pathology: https://
tinyurl.com/y45c9wjv
162
Биоптаты толстой кишки
Главная задача морфологического исследования биоптатов

толстой кишки — исключить воспалительные заболевания ки-
шечника (болезнь Крона и язвенный колит). Разумеется, для
этого нужно хорошо знать гистологические проявления этих
заболеваний.
Биоптаты описывают по направлению от поверхностного
эпителия к мышечной пластинке. При этом особенно отмечают
следующие пункты:
• Количество биоптатов в препарате;

• Рельеф слизистой оболочки и состояние поверхностно-
го эпителия;
• Архитектонику крипт, их относительное количество и
клеточный состав;
• Количество интраэпителиальных лимфоцитов;
• Наличие криптита и крипт–абсцессов;
• Базальный плазмоцитоз (наличие плазмоцитов между
основанием крипт и мышечной пластинкой);
• Характер инфильтрации собственной пластинки;
• Наличие мышечной пластинки.
По аналогии со всеми остальными отделами ЖКТ, архитекто-

ника крипт оценивается только в тех биоптатах, где представ-
лена мышечная пластинка. Это особенно актуально в контексте
воспалительных заболеваний кишечника, для которых харак-
терно нарушение этой архитектоники. Помните, что в прямой
кишке в норме можно встретить единичные двурогие крипты.
Степень инфильтрации собственной пластинки и количество
Биоптаты толстой кишки 163
интраэпителиальных лимфоцитов уменьшается в дистальном
направлении. В слепой кишке количество ИЭЛ — до 20–25 на 100
колоноцитов, тогда как в прямой кишке — всего лишь 5 на 100
колоноцитов.
Согласно рекомендациям Третьего европейского консенсуса
по болезни Крона и язвенному колиту, диагноз язвенного коли-
та с надёжностью 75% можно поставить, если в материале мы
видим 2–3 признака из следующих:
• Тяжёлое нарушение архитектуры крипт;

• Выраженное уменьшение плотности крипт;
• Неровная поверхность слизистой оболочки;
• Тяжёлое диффузное трансмукозальное воспаление.
При этом поражение должно быть непрерывным и диффуз-

ным (сегментарное поражение более характерно для болезни
Крона).
Наконец, в биоптатах толстой кишки необходимо исключать
признаки хронического колита:
• Нарушение архитектуры крипт;

• Базальный плазмоцитоз;
• Базальные лимфоидные агрегаты;
• Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация соб-
ственной пластинки;
• Панетоклеточная метаплазия в левой половине ободоч-
ной кишки или панетоклеточная гиперплазия в правой
половине;
• Пилорическая метаплазия;
• Фиброз собственной пластинки;
• Утолщение или удвоение мышечной пластинки.
164
Пример описания биоптата толстой кишки при болезни Кро-
на:
В препарате представлено 3 поверхностных фрагмента

слизистой оболочки толстой кишки. Поверхностный эпи-
телий частично десквамирован. Архитектоника крипт на-
рушена: крипты разного калибра, неравномерно распре-
делены в собственной пластинке, встречаются крипты с
горизонтальным ходом. Клеточный состав крипт представ-
лен каёмчатыми колоноцитами и бокаловидными клетка-
ми. Количество интраэпителиальных лимфоцитов — до 50
на 100 колоноцитов. Встречаются единичные крипт–абс-
цессы. Собственная пластинка с фокусами фиброза, нерав-
номерно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами
с примесью нейтрофилов и эозинофилов; в базальных от-
делах визуализируются лимфоидные агрегаты без светлых
центров и скопления плазмоцитов. Мышечная пластинка
утолщена, представлена во всех 3 фрагментах.
Заключение: морфологическая картина хроническо-

го выраженного активного сегментарного колита в боль-
шей степени характерна для болезни Крона, grade 3 (Nancy
Score). Для уточнения диагноза необходима клиническая
корреляция.
Гистологическая ремиссия
В биоптатах, полученных на фоне лечения, нужно опреде-
лять признаки заживления слизистой оболочки. В соответствии
с рекомендациями ECCO–ESGAR 2018, к ним относятся:
• Частичное восстановление архитектуры крипт;

• Разрешение инфильтрата;
• Уменьшение базального плазмоцитоза.
Чтобы оценить эти признаки, необходимо пересмотреть
биоптаты, полученные до лечения.
С учётом данных прижизненного патологоанатомическо-

го исследования №123 морфологическая картина соответ-
ствует болезни Крона с признаками заживления слизистой
оболочки.
Критерий гистологической ремиссии — это нормализация

слизистой оболочки. При этом мы видим только признаки хро-
нического воспаления. Нейтрофильной инфильтрации, крипти-
та, крипт–абсцессов, эрозий и язв при нормализации быть не
может.
Системы оценки и шкалы

Для воспалительных заболеваний кишечника разработано
множество систем оценки активности и даже вероятности ВЗК.
Этими шкалами необходимо пользоваться при выявлении ней-
трофильной инфильтрации, эрозий, язв и других признаков ак-
тивного воспаления.
Шкала Nancy (Nancy Score)

Самая простая шкала для определения активности колита
(рис. 12). Рекомендована ECCO–ESGAR 2018.
Гистопатологический индекс Робартса (RHI)

Другая система оценки активности колита, рекомендованная
Рекомендована ECCO–ESGAR 2018.
166
Рис. 12. Шкала Nancy.
Для начала необходимо оценить следующие пункты по бал-

лам:
Пункты Баллы
Хроническая воспалительная инфильтрация
Норма 0
Лёгкое увеличение 1
Умеренное увеличение 2
Выраженное увеличение 3
Нейтрофилы в собственной пластинке
Нет 0
Примесь 1
Умеренное увеличение 2
Выраженное увеличение 3
Интраэпителиальные нейтрофилы
Нет 0
Поражено менее 5% крипт 1
Поражено 5–50% крипт 2
Поражено более 50% крипт 3
Эрозии и язвы
Нет эрозий, язв и грануляционной ткани 0
Восстанавливающийся эпителий + прилежащее 1
воспаление
Вероятная эрозия, очагово слущенный эпителий 2
Очевидная эрозия 3
Язва или грануляционная ткань 4
Индекс рассчитывается по формуле:
RHI = 1 х Хроническая воспалительная инфильтрация +
+ 2 х Нейтрофилы в собственной пластинке +
+ 3 х Интраэпителиальные нейтрофилы +
+ 5 х Эрозии и язвы
Шкала Naini and Cortina (Naini and Cortina Score)

Шкала оценки вероятности воспалительного заболевания
кишечника по данным морфологической картины. Оценка по-
луколичественная и включает следующие пункты:
168
Пункты Баллы
Илеит Максимум
10
Нарушение архитектоники 0–2
Повышенная лимфоплазмоцитатная ин- 0–2
фильтрация собственной пластинки
Повышенное число нейтрофилов, включая 0–2
эрозии и язвы
Гранулёмы 0–2
Пилорическая метаплазия 0–2
Колит Максимум
17
Нарушение архитектоники крипт 0–2
Базальный лимфоплазмоцитоз 0–2
Криптит и крипт–абсцессы 0–2
Повышенное число эозинофилов в соб- 0–2
ственной пластинке
Эрозии и язвы 0–2
Гранулёмы 0–2
Панетоклеточная и пилорическая метапла- 0–2
зия
Лимфоидные узелки в основании крипт 0–1
Гиперплазия, удовление или разрушение 0–1
мышечной пластинки
Гиперплазия нейроэндокринных клеток 0–1
Затем баллы суммируются и сверяются с этой таблицей:
Баллы Заключение
Диагностическое заключение независимо от
клинических данных
Хронический илеит
0–2 Низкая вероятность ВЗК
3–4 Средняя вероятность ВЗК
5–10 Высокая вероятность ВЗК
Хронический колит
0–3 Низкая вероятность ВЗК
4–8 Средняя вероятность ВЗК
9–17 Высокая вероятность ВЗК
Диагностическое заключение в дополнение к
клиническим данным
Хронический илеит
0–2 Низкий уровень гистопатологического под-
тверждения ВЗК
3–4 Средний уровень гистопатологического под-
5–10 Высокий уровень гистопатологического под-
Хронический колит
0–3 Низкий уровень гистопатологического под-
4–8 Средний уровень гистопатологического под-
9–17 Высокий уровень гистопатологического под-
170
На основании этой шкалы можно сформировать шаблон те-
зисного описания биоптатов толстой кишки при ВЗК. Заключе-
ние при этом может выглядеть следующим образом:
Хронический умеренно выраженный колит средней сте-

пени активности. Средний уровень гистопатологического
подтверждения ВЗК (Naini and Cortina Score).
Биоптаты печени 171
Биоптаты печени
Неопухолевые биоптаты печени (medical liver) — один из са-

мых сложных материалов для морфологической интерпрета-
ции. В данном руководстве мы не будем рассматривать прин-
ципы диагностики неопухолевых заболеваний печени — мы
поговорим лишь о логике описания такого материала.
В целом, план микроописания биоптатов печени выглядит
следующим образом:
1. Оценка адекватности биоптата: длина биоптата и коли-

чество портальных трактов;
2. Архитектоника печени: сохранена или нарушена (некро-
зы, септы, ложные дольки);
3. Портальные тракты;
• Состав;
• Характер и выраженность инфильтрации;
• Фиброз;
4. Пограничная пластинка: целостность, инфильтрация;
5. Печёночные балки: толщина;
6. Гепатоциты: цитологическая характеристика, некрозы,
апоптозы, стеатоз и другие дистрофии;
7. Синусоиды, пространства Диссе;
8. Центральные вены.
1. Оценка адекватности биоптата

Надёжное патологоанатомическое заключение можно дать
только в том случае, если на исследование прислано достаточ-
172
ное количество материала. В биоптатах печени критериями до-
статочности служат длина биоптата и количество портальных
трактов:
• Длина биоптата не менее 10 мм;

• Количество портальных трактов: не менее 10.
Если хотя бы одно из этих условий соблюдено, то биоптат

считается адекватным.
2. Архитектоника печени
Нормальная печень имеет дольчато–балочную архитектуру.
Если она нарушается за счёт крупных очагов некрозов, септ,
ложных долек, то говорят о нарушенной архитектонике.
3. Портальные тракты
Обычно в портальных трактах обнаруживаются воротная
вена, печёночная артерия и желчный проток. Помните, что в
биоптате можно в норме увидеть 1–2 потральных тракта без во-
ротной вены — это наиболее дистальные портальные тракты,
в которых воротная вена уже прекратила делиться. Все струк-
туры портального тракта погружены в соединительную ткань,
которая не формирует никаких структур (для первичного би-
лиарного склероза характерен “луковичный” перидуктальный
фиброз).
Нормальное соотношение компонентов портального тракта
друг к другу следующее:
• Воротная вена занимает около 50–75% портального

тракта, и её стенка очень тонкая;
• Диаметры желчного протока и печёночной артерии при-
мерно одинаковые;
• Просвет печёночной артерии значительно меньше, чем
толщина её стенки;
• Эпителий желчных протоков монотонный, напоминает
бусы.
В норме строма портальных трактов слабо инфильтрирована

лимфоцитами.
4. Пограничная пластинка
Пограничная пластинка — это вал гепатоцитов, который от-
деляет печёночную дольку от портальных трактов. Это условная
зона, которая не имеет какой–то специфической морфологии.
О нарушении целостности пограничной пластинки говорят в
том случае, если она некротизирована, замещена фиброзными
септами, или инфильтрат из портальных трактов переходит че-
рез неё в периферические зоны долек.
5. Печёночные балки
Печень имеет не только дольчатое, но и балочное строение.
Нормальная толщина печёночных долек — 1–2 гепатоцита, что
можно подтвердить окраской на ретикулин. Чем старше па-
циент, тем меньше балок толщиной в 2 клетки мы наблюдаем:
больше всего их обнаруживается у детей до 6 лет.
Увеличение толщины печёночных балок крайне характерно
для двух ситуаций: ложных долек и опухоли. Например, для ге-
патоцеллюлярной карциномы типично формирование балок
толщиной 3–5 и более гепатоцитов.
6. Гепатоциты
В неопухолевых биоптатах печени не нужно давать подроб-
ную цитологическую характеристику гепатоцитов. Важно отме-
тить следующие свойства:

174
• Количество ядер (чем старше пациент, тем больше двуя-
дерных гепатоцитов);
• Есть ли гликогеноз ядер (наблюдается при НАЖБП, са-
харном диабете и других заболеваниях);
• Есть ли стеатоз (микро–, макровезикулярный);
• Есть ли интрацитоплазматические пигменты (липофус-
цин, желчь, железо и т.д.).
Отдельно нужно отметить, есть ли в биоптатах апоптоти-

ческие тельца (мелкие ярко–эозинофильные структуры среди
гепатоцитов) и эмпериполез (интактные лимфоциты или ней-
трофилы в цитоплазме гепатоцитов). Оба этих признака часто
наблюдаются при аутоиммунных гепатитах.
7. Синусоиды
При оценке биоптатов нужно оценить, расширены ли синусо-
иды, и какими клетками они заполнены. Обычно мы видим еди-
ничные эритроциты и воспалительные клетки. Помните о том,
что нейтрофилы в синусоидах сами не являются самостоятель-
ным признаком патологического процесса.
Обратите внимание на то, что в биопсийном материале про-
странства Диссе обычно не визуализируются. Их расширение
обусловлено аутолизом.
8. Центральные вены
Обычно центральные вены малокровные, а то и вовсе не со-
держат крови. Их стенки едва различимы и сливаются с пери-
центральными гепатоцитами. Утолщение стенок центральных
цен в сочетании с их полнокровием — один из признаков сосу-
дистой патологии печени.
Примеры описания
Длина биоптата — 11 мм. Количество портальных трактов
— 8.
В препарате представлен столбчатый фрагмент тка-

ни печени. Архитектоника печени сохранена. Портальные
тракты содержат ветви воротной вены, желчных протоков
и печёночных артерий типичного строения. Строма пор-
тальных трактов выполнена рыхлой соединительной тка-
нью, слабо инфильтрирована лимфоцитами. Целостность
пограничной пластинки не нарушена. Печёночные балки
толщиной преимущественно в один гепатоцит. Гепатоци-
ты в состоянии зернистой дистрофии, в перицентральной
зоне содержат золотистый пылевидный пигмент. Гепатоци-
ты перипортальной зоны в состоянии микро– и макровези-
кулярного стеатоза; общий процент стеатоза — около 50%.
Синусоиды содержат единичные эритроциты и лимфоциты.
Центральные вены малокровны.
Заключение: морфологическая картина соответству-

ет субстрату неалкогольной жировой болезни печени.
METAVIR A0F0, индекс стеатоза — 2.
Длина биоптата — 10 мм. Количество портальных трак-

тов — 9.
В препарате представлен столбчатый фрагмент ткани

печени. Архитектоника печени нарушена за счёт порто–
портальных и порто–центральных септ с формированием
ложных долек. Портальные тракты расширены за счёт уме-
ренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации с при-
месью плазмоцитов. Эпителий желчных протоков содержит
единичные интраэпителиальные лимфоциты. В порталь-
176
ных трактах обнаруживаются очаги пердуктального кон-
центрического фиброза по типу “луковых колец”. Целост-
ность пограничной пластинки нарушена, воспалительный
инфильтрат из портальных трактов проникает в перифери-
ческие зоны долек. Печёночные балки толщиной преиму-
щественно в один гепатоцит. Гепатоциты в состоянии зер-
нистой дистрофии, содержат интрацитоплазматический
коричневый пигмент преимущественно в перицентраль-
ных отделах долек. Визуализируются фокусы внутрика-
нальцевого холестаза. Гепатоциты перипортальной зоны в
состоянии микро– и макровезикулярного стеатоза; общий
процент поражения — около 50%. Синусоиды содержат еди-
ничные эритроциты, лимфоциты и плазмоциты. Централь-
ные вены малокровны.
Заключение: морфологическая картина соответствует

субстрату первичного склерозирующего холангита и пер-
вичного билиарного цирроза, наиболее вероятен overlap–
синдром. METAVIR A1F4, индекс стеатоза 2.
Индекс стеатоза
При обнаружении жировой дистрофии нужно определить
индекс (степень) стеатоза. Для этого визуально оценивают, ка-
кой процент гепатоцитов находится в состоянии жировой дис-
трофии. Индекс (степень) стеатоза указывают в соответствии с
простой схемой:
% гепатоцитов в состоянии Индекс (степень) стеатоза

жировой дистрофии
<5% 0
5–33% 1
34–66% 2
>66% 3
Шкала METAVIR
При выявлении любого фиброза и/или воспаления необходи-
мо определить индекс активности гепатита и индекс фиброза. В
России широко используется система METAVIR. В соответствии с
ней для определения гистологического индекса активности мы
должны оценить ступенчатые некрозы и дольковые некрозы.
Ступенчатые некрозы названы так потому, что они постепен-
но, последовательно разрушают пограничную пластинку. Доль-
ковые некрозы — это некрозы отдельных гепатоцитов и из не-
больших групп в пределах долек (фокальные некрозы).
Система оценки ступенчатых и дольковых некрозов
Ступенчатые некрозы Баллы

Нет 0
Фокальное нарушение пограничной пла- 1
ИЛИ
Фокальное нарушение пограничной пла-
Дольковые некрозы Баллы
Меньше 1 фокуса воспаления и некроза на 0
дольку
Хотя бы 1 фокус воспаления и некроза на 1
дольку
Несколько фокусов воспаления и некроза 2
на дольку или сливающиеся или мостовид-
ные некрозы
178
Далее гистологический индекс активности METAVIR опреде-
ляется по следующей схеме:
Алгоритм оценки гистологической активности
Ступенчатые Дольковые некрозы Индекс активно-

некрозы сти
0 0 A0
1 A1
2 A1
1 0, 1 А1
2 А2
2 0, 1 А2
2 А3
3 0, 1, 2 А3
Система оценки индекса фиброза
Фиброз Индекс
Нет 0
Расширенные фиброзированные 1
портальные тракты
Перипортальные или порто–пор- 2
тальные септы, но архитектура
сохранена
Фиброз с нарушением архитектуры, 3
но нет явного цирроза
Цирроз 4
В результате получается гистологический индекс активности
и фиброза — например, METAVIR A2F3 — который выносится в
заключение.
Описание соскобов 179
Описание соскобов
Соскоб цервикального канала и соскоб эндометрия в матери-

але диагностического выскабливания описываются раздельно.
При этом состав соскоба описывается подробно, даже если он
представлен только кровью и слизью.
Пример стандартного описания (1 — цервикальный канал, 2 —
эндометрий):
1. Соскоб представлен обрывками муцин–продуциру-

ющего эпителия эндометрия, поверхностными обрывка-
ми многослойного плоского неороговевающего эпителия,
слизью с лимфоцитами, кровью.
2. Соскоб представлен фрагментами эндометрия фазы

секреции с фокусами стромального распада, мелкими оча-
гами некрозов поверхностного эпителия и кровоизлияния-
ми с отложениями гемосидерина. В соскобе также обнару-
жены обрывки многослойного плоского неороговевающего
эпителия, слизь с лимфоцитами, кровь.
Уточнение конкретных подфаз менструального цикла обыч-

но не требуется (за исключением случаев расширенной диагно-
стики бесплодия).
В материале, полученном после инструментального преры-
вания беременности, нужно обязательно описать ворсины хо-
риона и другие продукты зачатия. Если в таком соскобе морфо-
логического субстрата беременности не будет обнаружено, то
выскабливание будет расцениваться как неэффективное.
180
ТУР
В данной главе рассматриваются принципы описания мате-

риала трансуретральной резекции простаты и мочевого пузы-
ря.
ТУР предстательной желез

В подавляющем большинстве случаев в материале ТУР пред-
стательной железы мы сталкиваемся с картиной доброкаче-
ственной гиперплазии. Ацинарная аденокарцинома в таком
материале встречается очень редко, поскольку её источником
служат железы периферической зоны простаты — она попросту
не попадает в поле зрения хирурга при ТУР.
Крайне важно прицельно изучить каждый фрагмент, в том
числе коагулированные края. Нередко встречаются фокусы
атипической мелкоацинарной пролиферации — в таком случае
пациенту требуется динамическое наблюдение и трансректаль-
ная биопсия простаты.
Пример краткого описания ТУР предстательной железы:
Коагулированные фрагменты ткани предстательной же-

лезы с картиной железисто–мышечной гиперплазии, оча-
гами фиброза, неравномерной лимфоцитарной инфиль-
трацией стромы с примесью нейтрофилов. Отдельные
железы расширены, заполнены некротическим детритом,
их эпителий инфильтрирован нейтрофилами.
Заключение: доброкачественная железисто–мышечная

гиперплазия предстательной железы. Хронический актив-
ный простатит.
ТУР 181
Если в ТУР простаты выявлен очевидный рост ацинарной
аденокарциномы, то мы также должны отметить:
• Сумму Глисона и прогностическую группу;

• % каждого паттерна по отдельности;
• Объём опухоли: в каком % фрагментов ТУР обнаружен
опухолевый рост.
Источник: https://documents.cap.org/protocols/cp-malegeni-
tal-prostate-turp-20-4050.pdf
ТУР мочевого пузыря

Диагностика опухолей мочевого пузыря по материалу ТУР —
один из наиболее сложных разделов уропатологии. Диагности-
ка преинвазивных поражений данной локализации базируется
исключительно на морфологической картине (ИГХ для диффе-
ренциальной диагностики этих патологий неинформативна), но
даже чёткие критерии ISUP не лишают диагностику некоторой
доли субъективизма.
Во всех ТУР мочевого пузыря нужно отмечать наличие мы-
шечной оболочки — инвазия в неё служит важнейшим прогно-
стическим фактором и меняет категорию Т.
В описаниях многие патологи до сих пор указывают толщи-
ну уротелия (количество клеток, в норме 3–6 слоёв) и наличие
слоя зонтичных клеток. Это следует воспринимать как дань тра-
диции, поскольку эти параметры не имеют надёжного диагно-
стического значения.
Пример описания ТУР мочевого пузыря:
Коагулированные фрагменты слизистой оболочки моче-

вого пузыря с папиллярными структурами, выполненными
утолщенным уротелием с нежной фиброваскулярной ос-
новой. Толщина уротелия более 8 клеток, слой зонтичных
клеток на большем протяжении сохранён. Ядра клеток мо-
182
номорфные, нормохромные, равноудалены друг от друга.

В базальном слое визуализируются единичные митоти-
ческие фигуры. Собственная пластинка рыхлая, с очага-
ми слабой лимфоцитарной инфильтрации. В большинстве
фрагментов представлены мышечная пластинка и волокна
мышечной оболочки.
Заключение: папиллярная уротелиальная неоплазия с

низким злокачественным потенциалом (PUNLMP).
Ниже представлено несколько схем, полезных для диффе-

ренциальной диагностики преинвазивных поражений мочевого
пузыря.
Сравнение плоских эпителиальных поражений мочевого пу-
зыря
Признак Реактив- Гиперпла- Дисплазия Карцино-

ная ати- зия ма in situ
пия
Количе- Различное >7 Различное Различное
ство слоёв
клеток
Поляриза- Слегка на- Сохранена Слегка на- Нарушена
ция рушена рушена
Цитоплаз- Вакуоли- Гомоген- Гомоген- Гомоген-
ма зирован- ная ная ная
ная
Ядер- Нормаль- Нормаль- Слегка Увеличено
но–цито- ное или ное или увеличено
плазма- слегка слегка
тическое увеличено увеличено
соотноше-
ние
ТУР 183
Ядра
Анизону- Норма Норма Лёгкий Умерен-
клеоз ный или
выражен-
ный
Ядерные Правиль- Правиль- Угловатые, Плеомор-
мембраны ные, ров- ные, ров- складча- фные
ные ные тые
Хроматин Мелкодис- Мелкодис- Лёгкая Глыбча-
персный персный гиперхро- тый, ги-
мазия перхрома-
зия
Ядрышки Крупные Мелкие Мелкие Крупные
или отсут- или отсут-
ствуют ствуют
Митозы Вариа- Нет Редкие Частые
бельно
Обнаже- Вариа- Нет Нет Вариа-
ние ба- бельно бельно
зальной
мембраны
Стро- Вариа- Вариа- Слабая Выражен-
мальная бельно бельно ная
микрова-
скулярная
пролифе-
рация
Bostwick, D. G., Cheng, L., & MacLennan, G. T. (2020). Urologic
surgical pathology. Philadelphia, PA: Elsevier.
184
Рис. 13. Оценка папиллярных уротелиальных неоплазий (WHO classification

of tumours of the urinary system and male genital organs / edited by Holger
Moch, Peter A. Humphrey, Thomas M. Ulbright, Victor E. Reuter. - 4th edition.)
Биоптаты простаты 185
Биоптаты простаты
Биоптаты предстательной железы в целом интерпретируют-

ся и описываются по тем же принципам, что и материал ради-
кальной простатэктомии. Главная задача морфолога, помимо
собственно диагностики злокачественного новообразования
— определить её прогностическую группу, инвазию и объём
биоптатов, занятых опухолью. При интерпретации биоптатов
простаты также нужно помнить о многочисленных масках аци-
нарной аденокарциномы. В сомнительных случаях рекоменду-
ется проконсультироваться со специалистом–уропатологом и
провести ИГХ.
Обычно на исследование доставляется 12 столбиков ткани
простаты после трансректальной биопсии. В протоколе каждый
биоптат нужно описывать отдельно — ни в коем случае нель-
зя смешивать всё описание в один сплошной текст. Подробно
расписывать структуры ацинарной аденокарциномы и внутри-
протоковой карциномы нецелесообразно — описание будет
слишком объёмным. Тем не менее, если вы столкнулись с нети-
пичной для рутинной клинической практики опухолью (напри-
мер, с первичной нейроэндокринной опухолью), я настоятельно
рекомендую вам давать ей подробную характеристику по всем
правилам описания онкологического материала.
Пример описания типового биопсийного материала предста-
тельной железы:
1. Столбик ткани предстательной железы с ростом аци-

нарной аденокарциномы, 3+3=6 баллов по Глисону, за-
нимающей около 10% площади биоптата, без очагов
лимфоваскулярной и периневральной инвазии, без экс-
трапростатического распространения.
186
2. Столбик ткани предстательной железы с ростом аци-
нарной аденокарциномы, 3+3=6 баллов по Глисону, за-
нимающей около 50% площади биоптата, без очагов
лимфоваскулярной и периневральной инвазии, без экс-
трапростатического распространения.
12. Столбик ткани предстательной железы с ростом

ацинарной аденокарциномы, 3+3=6 баллов по Глисону, за-
нимающей около 20% площади биоптата, с фокусами пе-
риневральной инвазии, без экстрапростатического рас-
пространения.
Заключение: ацинарная аденокарцинома предстатель-

ной железы, 1 прогностической группы (3+3=6 баллов по
Глисону), с периневральной инвазией, без лимфоваскуляр-
ной инвазии и экстрапростатического распространения в
пределах исследованного материала.
Специальные окраски и ИГХ 187
Специальные окраски и ИГХ
Специальные окраски
Дополнительные окраски обычно описываются вместе с гема-
токсилином и эозином. Их можно указывать как в общем тексте
описания (например, “собственная пластинка инфильтрирова-
на PAS+ пенистыми клетками”), так и в самом конце (например,
“при окраске по Гимзе выявлена умеренная обсеменённость H.
pylori”).
Описывать дополнительные методы окраски подробно неце-
лесообразно, поскольку они несут исключительно уточняющую
функцию.
Примеры описания:
При окраске по Перлсу выявлены депозиты железа в ци-

топлазме гепатоцитов пограничной пластинки.
При окраске на ретикулин выявлены тонкие аргиро-

фильные волокна, окружающие гнёзда опухолевых клеток.
Принципы описания ИГХ

Результаты ИГХ также можно вписывать как в общем микро-
описании, так и в отдельный текст. Выбор формата описания
зависит от особенностей работы отделения.
В результатах ИГХ нужно отразить, как и в каких структурах
экспрессируется каждый маркёр. Помните, что маркёры имеют
различные паттерны экспрессии.
188
Паттерны экспрессии некоторых ИГХ маркёров
Паттерн экспрессии Примеры маркёров

Мембранный Кластеры дифференцировки (CD)
Цитокератины (CK)
EMA
HER2
Цитоплазматический Промежуточные филаменты
(SMA, desmin, vimentin, SMM)
Другие компоненты цитоплазмы
(HMB45, Melan A, S100)
Ядерный Факторы транскрипции (SOX9,
SOX10, MITF1)
Рецепторы стероидных гормонов
(ER, PR)
Для некоторых маркёров мы оцениваем сохранность экс-
прессии, поскольку её потеря будет признаком патологии (на-
пример, INI1/SMARCB1 и белки репарации неспаренных основа-
ний ДНК — MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).
Пример описания результатов простого ИГХ исследования:
По результатам иммуногистохимического исследования

обнаружено:
SMA: положительная экспрессия в цитоплазме опухоле-

вых клеток.
Desmin: положительная экспрессия в цитоплазме опухо-

левых клеток.
PanCK: отрицательная экспрессия в цитоплазме опухо-

левых клеток.
Внутренний положительный контроль позитивный, от-

рицательный контроль — негативный.
В некоторых лабораториях подробно расписывают условия

проведения иммуногистохимического исследования с указани-
ем использованного оборудования и клонов. Пример:
Результаты иммуногистохимического исследования,

проведённого с использованием автостейнера Benchmark
(Ventana):
SMA (клон …) …
Индекс Ki67
Ki67 — это маркёр пролиферативной активности. Для него мы
определяем индекс, то соотношение Ki67–позитивных клеток ко
всем клеткам. Индекс пролиферативной активности можно вы-
числить несколькими методами:
• Подсчёт на 1000 клеток;

• Подсчёт “на глаз”;
• С применением искусственного интеллекта (программа
QuPath).
Независимо от выбранного метода, подсчёт проводится в
“горячих точках” — тех участках опухоли, где Ki67 экспрессиру-
ется сильнее всего.
Подсчёт на 1000 клеток:
• Перевести микроскоп на большое увеличение (х40);

• Подсчитать общее количество опухолевых клеток в од-
ном поле зрения;
• Подсчитать количество Ki67+ клеток среди опухолевых
клеток (учитывается любая ядерная экспрессия, даже
190
едва заметная);
• Перейти на соседнее поле зрения, повторить подсчёты;
• У вас должно получиться две цифры: 1 — общее количе-
ство опухолевых клеток (не менее 1000), 2 — количество
Ki67+ клеток;
• Поделите число Ki67+ клеток на общее число опухоле-
вых клеток и переведите результат в проценты. Вы по-
лучили индекс пролиферативной активности.
Подсчёт “на глаз”: визуально оцениваем, какое примерное

количество опухолевых клеток экспрессирует Ki67. Для уточне-
ния лучше переводить на большое увеличение (на увеличении
х400 одно поле зрения содержит примерно 150–300 клеток).
Рис. 14. Визуальная оценка процента позитивных клеток (https://documents.

cap.org/protocols/cp-breast-biomarker-20-1400.pdf).
Иммунопрофиль рака молочной железы

Стандартная иммуногистохимическая панель для рака мо-
лочной железы включает 4 маркёра — ER, PR, HER2 и Ki67.
Уровень экспрессии ER и PR обычно оценивается по системе
ASCO/CAP 2019 и уточняется по шкале Allred.
Система ASCO/CAP 2019 очень проста в использовании. Поло-
жительный результат — это когда экспрессия ER визуализиру-
ется более чем в 1% опухолевых клеток. Результат в пределах
1–10% оценивается как низкий положительный или слабо поло-
жительный.
Шкала Allred для оценки уровня экспрессии эстрогена и про-
гестерона
Балл % позитивных Интенсивность Балл

клеток экспрессии
0 0 Нет 0
1 <1 Слабая 1
2 1–10 Умеренная 2
3 11–33 Сильная 3
4 34–66
5 >66
В шкале Allred определяют процент позитивных клеток и ин-
тенсивность экспрессии. Оба параметра оцениваются по бал-
лам, которые впоследствии суммируются.
Пример описания:
По результатам иммуногистохимического исследования

обнаружено:
ER: сильная ядерная экспрессия в 80% опухолевых кле-

ток (положительная экспрессия по ASCO/CAP 2019, 8 баллов
по Allred).
PR: умеренная ядерная экспрессия в 50% опухолевых

клеток (положительная экспрессия по ASCO/CAP 2019, 6 бал-
лов по Allred).
HER: неполная слабая мембранная экспрессия менее чем

в 10% опухолевых клеток (HER2–статус негативный).
Индекс Ki67: 35%.
Заключение: иммунофенотип рака молочной железы —

люминальный B, HER2–негативный.
192
Оценка статуса HER2 методом ИГХ
Результат Критерии
HER2–негативный (0) Нет экспрессии
Или
Неполная слабая мембранная
экспрессия менее чем в 10%
опухолевых клеток
HER2–негативный (1+) Неполная слабая мембранная
экспрессия более чем в 10%
Сомнительный, неод- Полная слабая или умеренная
нозначный (2+) мембранная экспрессия более
чем в 10% опухолевых клеток
Или
Полная сильная мембранная
экспрессия менее чем в 10%
HER2–позитивный (3+) Полная сильная мембранная
экспрессия более чем в 10%
П1 - Архитектурные паттерны роста опухоли 193
Приложение 1
Архитектурные паттерны роста опухоли
Паттерн Характери- Примеры Фото

стика
Альвео- Небольшие Многие аде-
лярный скопления нокарциномы
клеток с Альвеолярная
мелким саркома мяг-
просветом ких тканей
Альвеолярная сарко-
ма мягких тканей
Ацинар- Мелкие Ацинарная
ный круглые карцинома
желе- предстатель-
зистые ной железы
структуры
с мелким Ацинарная карцино-
просветом ма предстательной
железы
Гнёзд- Маленькие Плоскокле-
ный солидные точная карци-
скопления нома
клеток без Нейроэндо-
форми- криннные
Феохромоцитома
рования опухоли
просветов
194
Крибри- Струк- Многие аде-

форм- туры по нокарциномы
ный типу сита.
Просвет
железы
разделён
клеточны-
ми мо-
стиками,
причём
непонятно,
к какому
просвету
какая клет-
ка принад-
лежит
Микро- Мелкие Микропа-
папил- кластеры пиллярный
лярный клеток вариант мно-
свободно гих карцином
лежат в (молочной
небольших железы, тол- Микропапиллярная
полостях стой кишки и карцинома молочной
т.д.) железы
Папил- Сосочки Папиллярная

лярный карцинома
щитовидной
железы
Папиллярная кар-
цинома щитовидной
железы
П1 - Архитектурные паттерны роста опухоли 195
Солид- Клетки Плоскокле-

ный растут точная карци-
единым нома
пластом Меланома
Низкодиффе-
ренцирован-
Гепатоцелюллярная
ные опухоли
карцинома
Стори- Завитки и DFSP
форм- спиральки Некоторые
ный из опу- другие мяг-
= штори- холевых котканные
форм- клеток опухоли
ный DFSP
Трабеку- Тяжи, “пе- Многие кар-
лярный регородки” циномы
из клеток Карциноид
Карциноид
Фасци- Опухоль Многие мяг-
куляр- сделана котканные
ный как будто опухоли
из волокон Саркоматоид-
ная диффе-
ренцировка Лейомиома матки
карцином
В этой таблице представлены самые распространённые ар-

хитектурные паттерны. Помните о том, что паттерны — понятие
достаточно субъективное (например, можно легко спутать тра-
бекулярный и гнёдный рост). Неверная интерпретация деталей
архитектуры не приведёт к диагностической ошибке, если вы
правильно оцените другие компоненты опухоли.
196
Цитологические паттерны
Паттерн Характери- Примеры Фото

стика
Базало- Мелкие со Базально-
идные скудной си- клеточная
клетки неватой ци- карцинома
топлазмой кожи
и мелким Базалоид-
гиперхром- ный вариант Базальноклеточная
ным ядром плоско- карцинома кожи
клеточной
карциномы
Верете- Вытянутые Большин-
новидные клетки с ство мяг-
клетки вытянутыми котканных
ядрами опухолей
Саркома-
тоидная
Синовиальная сар-
дифферен-
кома
цировка
карцином
Онкоциты Круглые с Онкоцитомы
(онкоци- обильной
тарные ярко–эози-
клетки) нофильной
зернистой
Онкоцитома почки
цитоплаз-
мой
П2 - Цитологические паттерны 197
Рабдо- Клетки по Рабдоидная

идные типу рабдо- опухоль
клетки миобластов: Рабдомио-
округлые с саркома
яркой эози- Рабдоидная
Эмбриональная раб-
нофильной дифферен-
домиосаркома
цитоплаз- цировка
мой и экс- почечно-
центричным клеточных
ядром карцином
Эпители- Округлые и Плоско-
оидные полигональ- клеточная
клетки ные клетки карцинома
с обильной Эпителио-
цитоплаз- идноклеточ-
мой (на- ные вари-
Плоскоклеточная
поминают анты других
карцинома
клетки карцином
плоско- Эпителиоид-
клеточной ная саркома
карциномы)
В этой таблице представлены самые распространённые ци-

тологические паттерны, которые встречаются в большинстве
новообразований.
198
Описание строения ядер
Описание морфологии ядер включает следующие пункты:
• Однородность ядер;
• Форму ядер;
• Вид ядерной мембраны;
• Характер распределения хроматина;
• Ядрышки: количество, цвет, размер.
Однородность ядер
Определяем, насколько ядра отличаются друг от друга:
• Если ядра одинаковые, мы называем из мономорфными;

• Если ядра слегка отличаются друг от друга по форме и
размерам, мы называем их полиморфными (иногда упо-
требляется термин анизокариоз);
• Если ядра сильно отличаются друг от друга, встречают-
ся как мелкие круглые, так и крупные деформирован-
ные ядра, то мы называем такие ядра плеоморфными.
Форма ядер
Описываем, какую форму имеют ядра: круглую, овальную,
полигональную или какую–то другую. Если мы описываем ядра
веретеновидных клеток, то их лучше называть вытянутыми.
Нужно обратить особое внимание на форму ядер в мяг-
котканных опухолях:
П3 - Описание строения ядер 199
Форма ядер Примеры Фото

Вытянутые, Гладкомышеч-
утолщенные, с ные опухоли
затупленными
концами, “сига-
рообразные”
Лейомиома
Длинные, Опухоли из
заострённые оболочки пе-
с одной сторо- риферических
ны, похожи на нервов
пиявку
Нейрофиброма
Нитевидные, Опухоли фи-

волнистые бробластиче-
ской природы
(фибромы и
т.д.), некото-
рые опухоли из
оболочки пе- Фиброматоз десмоидного
риферических типа
нервов
Очень важная особенность ядерной морфологии, которая

имеет большое диагностическое значение — это складчатость.
Складчатые ядра (по типу кофейных зёрен) характеры для па-
пиллярной карциномы щитовидной железы, гранулёзаклеточ-
ных опухолей и других новообразований.
200
Вид ядерной мембраны

По аналогии с клеточной мембраной ядерная мембрана мо-
жет быть чёткая и нечёткая.
Характер распределения хроматина

Паттерн распределения хроматина — важный показатель
синтетической активности ядра. Для его описания используют
разные термины; здесь мы рассмотрим лишь некоторые из них.
Паттерн Описание Фото

Мелкодисперс- Хроматин неж-
ный (нежный) ный, зернисто–
сетчатого вида,
равномерно
распределён по
ядру
Кружевной Хроматин имеет

вид нежного
кружева
Грубодисперс- Глыбки хрома-

ный (глыбча- тина на “пу-
тый) стом” фоне
П3 - Описание строения ядер 201
В патологоанатомической практике часто не детализируют
строение хроматина, ограничиваясь описанием тинкториаль-
ных свойств ядер:
• Нормохромные ядра: умеренно синего цвета;

• Гиперхромные ядра: интенсивно–синего цвета;
• Гипохромные ядра: бледно–синего цвета;
• Везикулярные ядра: оптически прозрачные с чёткой
ядерной мембраной, напоминают пузырик.
Ядрышки
Наличие ядрышек — ещё один признак синтетической актив-
ности ядер. В описании указываем количество ядрышек (обыч-
но не более 2), их цвет (чаще базофильные, реже эозинофиль-
ные) и размер (мелкие, крупные).
202
Митозы и апоптозы
Митозы
При подсчёте митозов учитываются только их достоверные
формы:
• “Волосатые ядра” (они же “ядра–ёжики”);

• Фигуры расходящихся хроматид.
Деформированные гиперхромные ядра нельзя расценивать

как митозы, поскольку так же могут выглядеть первые этапы
апоптоза.
Митотическую активность можно определять путём точных
подсчётов и “на глаз”.
Точный подсчёт
Этот метод применяется всегда, когда точное число митозов
имеет прогностическое и диагностическое значение (карцино-
мы молочной железы, степень дифференцировки гастроинте-
стинальных стромальных опухолей и т.д.). Для этого сканируют
препарат и определяют участки, где митозов больше всего —
обычно это периферические, активно растущие отделы опухо-
ли.
Обычно определяют количество митозов на 10 HPF — это 10
полей зрения на увеличении х400. Порядок таков:
• Нашли наиболее митотически активные участки опухо-

ли;
П4 - Митозы и апоптозы 203
• Перевели микроскоп на самое большое увеличение;
• Посчитали количество митозов в данном поле зрения;
• Сместились на соседнее поле зрения, посчитали количе-
ство митозов в нём;
• Повторяем процедуру до тех пор, пока не наберётся 10
полей зрения.
Главное, чтобы поля зрения при перемещении не наслаива-

лись друг на друга. В противном случае вы можете несколько
раз посчитать одни и те же митотические фигуры.
В некоторых случаях нужно определять количество митозов
на определённой площади:
Площадь, на которой Примеры

нужно определять
количество митозов
10 HPF Карциномы молочной железы
Феохромоцитома надпочечника
50 HPF Адренокортикальные опухоли
надпочечника
1 кв.мм. Меланома
Карцинома из клеток Меркеля
2 кв.мм. Гастроинтестинальная стромаль-
ная опухоль
НЭО ЖКТ
Карциномы щитовидной железы
Чтобы облегчить поиск митозов, препарат можно покрасить
на маркёр PHH3.
Определение площади поля зрения микроскопа
Чтобы определить площадь поля зрения микроскопа на
большом увеличении, можно воспользоваться специальными
микрометрами (стоят около 500 руб на AliExpress) или измерить
204
площадь, выведя изображение на экран. Также площадь поля
зрения можно посчитать через специальные формулы.
• Поместить линейку с мелкими делениями под объектив

и поставить микроскоп на малое увеличение. Измерить
диаметр малого поля зрения через окуляр.
• Полученное число Х подставить в формулу:
Х × Увеличение объектива × Увеличение окуляра = Кон-

станта
• Зная константу, можно рассчитать диаметр поля зрения

при большом увеличении для других объективов с по-
мощью формулы:
Диаметр нужного поля зрения = Константа/(Увеличение

окуляра × Увеличение объектива)
• Половина диаметра – это радиус, который можно ис-

пользовать для расчёта площади поля зрения:
Площадь поля зрения = 3,1415 × r2
Зная площадь поля зрения, можно посчитать число митозов

в 1 кв.мм.
Подсчёт “на глаз”

Если точное количество митозов не требуется, можно оце-
нить митотическую активность на глаз:
• Просмотрите опухоль на большом увеличении;

• Если митозы сразу бросаются в глаза, то митотическая
активность высокая;
• Если митозы нужно долго и прицельно выискивать, то
митотическая активность низкая.
П4 - Митозы и апоптозы 205
Следует взять за правило по возможности всегда указывать
точное количество митозов.
Апоптозы
Апоптозы выглядят либо как ярко–эозинофильные, конден-
сированные клетки с распавшимся ядром (как при аутоиммун-
ном гепатите), либо как мелкая базофильная пыль в базальной
части эпителия (как в ЖКТ). В практике точное число апоптозов
обычно не требуется.
Оценка апоптозов необходима при диагностике реакции
трансплантат против хозяина (РТПХ). Для некоторых опухолей
(например, для нейробластомы) относительное количество ми-
тозов и апоптозов имеет прямое прогностическое значение.
206
Достоверная лимфоваскулярная инвазия
Часто опухолевые комплексы после проводки как бы отделя-

ются от окружающей стромы и имитируют сосудистые эмболы.
Чтобы это не приводило к неправильной диагностике, нужно
знать критерии достоверной лимфоваскулярной инвазии:
• Опухолевый комплекс повторяет контуры окружающего

его пространства;
• Окружающее пространство выстлано одним слоем пло-
ских клеток;
• В структурах опухолевого комплекса визуализируются
эритроциты;
• Опухолевый комплекс покрыт фибрином и тромбоцита-
ми.
Обратите внимание на ткань в непосредственной близи от

подозрительного опухолевого комплекса. Если рядом с ним
проходит другой сосуд и/или нерв, то, скорее всего, это сосу-
дисто–нервный пучок, и очень вероятно, что опухолевый ком-
плекс действительно инвазировал в сосудистое пространство.
Также обратите внимание на лимфатические узлы. Если в них
есть метастазы, то лимфоваскулярную инвазию можно не ис-
кать — она будет по определению (нодальные метастазы невоз-
можны, если нет лимфоваскулярной инвазии).
В сомнительных случаях рекомендуется окрасить матери-
ал на сосудистые маркёры: CD31 — панэндотелиальный маркёр
(специфичнее, чем CD34); D2–40 — маркёр, специфичный для эн-
дотелия лимфатических сосудов.
П5 - Достоверная лимфоваскулярная инвазия 207
Рис. 15. Инвазия эмбри-
ональной карциномы
в лимфатическое про-
странство (http://www.
pathologyoutlines.com/).
208
Заключение
Как я сказал в первой главе этого руководства, работа пато-

логоанатома чем–то напоминает работу переводчика: он пере-
водит визуальную информацию в текстовую. Изучение патоло-
гии сродни изучению языка, и в обоих случаях от нас требуется
регулярная практика.
Как говорил мой учитель, всё достигается упражнениями.
Никто не рождается с микроскопом в руках и с беглым слогом
— профессионализм приходит только с опытом. Поэтому ни в
коем случае не отчаивайтесь, если вы впадаете в ступор, ког-
да видите какой-то препарат — это лишь временные трудности.
Пытайтесь описывать всё, что видите, даже объекты окружаю-
щей среды, даже свою кошку/собаку, и вы заметите, как ваше
мышление будет перестраиваться на новые, интерпретацион-
ные рельсы.
Ещё раз повторю: все описания, которые есть в этом руко-
водстве, представлены исключительно для ознакомления. Они
показывают, как может выглядеть микроописание, но это ни в
коем случае не истина в последней инстанции. Не берите эти
тексты бездумно — пытайтесь выработать свой собственный
стиль, наполненный внутренней логикой и красотой.
Не знаю, как вы, но я в вас верю. У вас всё получится!
Шуравин Павел Васильевич,

Автор проекта Simple Pathology
Заключение 209
SP
Simple Pathology — это проект о современной патологоана-
томической диагностике. Единственная цель проекта — сделать
отечественную патологию лучше.
Если вы нашли эту книгу в свободном доступе, это значит
только одно: что кто–то из тех, кто её купил, посчитал, что её
автор не заслуживает даже небольшой финансовой благодар-
ности.
Если эта книга вам понравилась, вы можете поддержать про-

ект финансово:
Стать регулярным подписчиком на

Boosty: https://boosty.to/simplepathology
Стать регулярным подписчиком на

Patreon: https://www.patreon.com/simple_
pathology
Купить свой экземпляр книги в ин-

тернет-магазине проекта: https://
SP simplepathology.ru/

Шуравин П.В. - Описание гистологических препаратов

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Шуравин П.В. - Описание гистологических препаратов

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

— Описание гистологических препаратов / Simple

Копирование всей книги или любой её части без разрешения

Если вы нашли эту книгу в свободном доступе и хотите побла-

Приветствую вас, уважаемые коллеги!

Шуравин Павел Васильевич,

Зачем нужно описание?

По сути патологическая анатомия как специальность чем–то

Структура прижизненного патологоанатомического исследо-

Помимо этого, в результаты исследования вносятся сведения

• Количество фрагментов ткани;

• Тип ткани или орган;

• Архитектурные и цитологические свойства опухоли;

• Послойное, системное описание органа;

• Лимфоваскулярная и периневральная инвазия;

• Оценка состояния краёв резекции;

• Оценка митотической активности, некрозов, апоптозов,

• Результаты дополнительных гистохимических окрасок и

В отечественной патологоанатомической школе сложилась

В препарате представлено два фрагмента слизистой

Плюсы развёрнутого описания:

• Тренировка стилистики и литературного мастерства;

• Развивает интерпретационную составляющую работы

• Позволяет описать всё, что только возможно, поскольку

• За стеной текста можно спрятать любые неоднозначные

• Трудоёмкий и времязатратный процесс;

• У каждого специалиста своё микроописание (даже од-

• Трудность восприятия (чтобы найти нужную информа-

• Непригодность для автоматизированной обработки и

• Часто наполнено водой чуть более, чем полностью (осо-

Тезисное описание активно используется в западных стра-

Лимфоидная инфильтрация собственной пластинки:

Плюсы тезисного описания:

• Легко читается и воспринимается;

• Может быть стандартизовано (очень мало различается

• Пригодно для автоматизированной обработки и машин-

Минусы тезисного описания:

• Плохо развивает “переводческую” функцию патологоа-

• Не позволяет полноценно расписать сложный матери-

• Не допускает сложных словесных конструкций (а они ча-

Выбор формата микроописания - личное дело каждого па-

• Студентам рекомендуется описывать препараты раз-

• Ординаторам - развёрнуто и тезисно;

• Если ординатор помогает врачу с ходовым материалом,

Рекомендации в зависимости от ситуации:

• Аутопсийный материал: лучше описывать развёрнуто;

• Ходовой материал (гастробиоптаты, молочные железы и

• Саркомы и лимфомы - развёрнуто;

• ИГХ и дополнительные окраски - тезисно (сочинения в

• Срочные исследования - очень кратко в классическом

• Много материала у совместителя - тезисно.

В любом случае, выбор конкретного формата зависит от ма-

Общий подход к микроописаниям

Грамотное микроописание должно отвечать нескольким кри-

Систематичность. У любого микроописания должна быть чёт-

• Если описываем воспалительную инфильтрацию соб-

• После описания деталей строения ядер опухолевых

Подробность. Микроописание должно быть максимально раз-

• Если вы умеете описывать, но не знаете, какая опухоль

Очень важно не “притягивать” микроописание к какому–то

Описание неопухолевых патологических

Материал с неопухолевыми патологическими процессами и

• Количество и наименование материала (например,