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    Dossier Esta técnica se basa en la colocadién transmucosa de ocho a 12 implantes monofésicos en pacientes edéntulos, con 10 {ue se consigue sustitui, en una sola cirugia, todas las pie- 228 de una de las arcadas del paciente. También puede uti zarse en hemiarcadas puentes largos. Para elo, adapta la técnica de Ihde Dental mediante la creacién dinica de una férula prequirdrgica, que elimina cualquier dificultad en la cirugia y asegura el paralelismo de Ios implantes. Ast, es posible ajustar la distribuci6n de los implantes y elegir la angulacion de la emergencia de forma previa. Dr. Juan A. Martinez Silva Dr, Juan A. Martinez Silva LUcenclado en Mecca y Crugia por ia Universidad de Seva, Médico especialista en Estomatologa por la Universidad de Seva Titulo de Méster en Peiodonca por la Universidad de Barcelona. Presidente de Séptima Dental, en Sev ra. Gabriela Martine Nieto LUcenciada en Odontologia por la Universidad de Seva Eferccio cinco en Séptima Dental, en evil Dr. Werner Mander LUcenclado en Odontologia porta Universidad {de Bote (Alemania, con espedaidad en implantoiog "Miembro del junta directva de International Implant Foundation, en Meni (Alemania Prctica en Mondsee, Austra Este método consigue solventar los problemas clasicos de la cirugia con implantes. La principal de estas dificulta- des es la imposibliad de correait la posici6n de! pilar de lemergencia y su altura 0 angulacién, Usamos una férula prequinirgica fabricada en la propia clinica. Para su produccién, se duplica en 3D el hueso y la encia del paciente mediante una TAC, convencional o de hhaz cénico, y estereolitografia, Esta Uitima utiliza resinas liquidas fotopoiméricas que se solcfican cuando se expo- ren a la luz ultavioleta. Un desarrollo informtico traduce Dossier lun modelo Cad 3 al programa usado por las méquinas de fototipado, que organiza la informacion en capas lestratifica 1 modelo). Un lser de rayo ultravioleta traza cada seccién del modelo Cad sobre la superficie de una cuba de resina fotopolimérica, de manera que mateiaiza el modelo capa a capa y se consigue una reproduction exacta. La diferencia fundamental con las piacas diseriadas por orcenador es que tenemos e! modelo real en las manos y trabajamos de for- ima analoga sobre nuestra propia mesa y no en la pantalla de ordenador. ste modelo tiene exactamente las mismas dimensiones ue e maxilar real del paciente y nos permite preoperar y colocar todos los implantes de forma previa a la citugia, Para ello, se utilizan los expansores del sistema Kos (Ihde Dental) como réplicas iguales a los implantes, con el afia- do de que pueden reutilizarse. Una vez deciidas la posi- cin, la angulacién y la longitud exactas que tendrén los implantes, fabricamos fa férula prequinirgica. Con esta pre- paracin, podemos hacer la cirugia sin levantar un colgajo Y-con la Seguridad de no intrferir con ninguna estructura ‘anatémica importante ‘A/no levantar un colgajo, se rinimiza el trauma del periosti. En las crugias transmucosas no hay recesién sistémica del hueso, Mientras que con las ciugias a col- ajo es esperable una pérdida dsea de hasta 3 mm el pri mer ao, la recesién en las cirugias transmucosas es des- preciable. Por ello la altura del implante es exacta y per- anente, quedando las espiras siempre en el lugar pre- visto. Ademas, durante toda la cirugia el sangrado es rminimo y la vsibilidad 6ptima, Para esta técica es idéneo el uso de implantes monoté- ‘sicos, ya que no es necesario enterrar el implante durante la fase de oseointegracin. La ventaja fundamental de este tipo de implantes es que la ausencia de interfase 0 micro- gap evita a posible recesién ésea asociada ala colonizacién bacterana de la misma, El procedimiento escrito por e! doctor Stefan Inde usa tn sistema de minimo fresado y compactacion, de forma ue el propio implante crea una "segunda cortical” a su alrededor. Asi, Ia propia colocacién tiene un efecto hemostético y la mucosa tiende a sellar- Se alrededor del cuelo pulido del implante. Es idéneo para pacientes anticoagulados 0 antia- cgregacios, pues no necesitan, en la mayoria de los casos, alterar su medicacién habitual. El uso de implantes monofasicos, es decir, sin intefase 0 microgap, evita la posible rece sin dea asociada a la colonizacién bacteria- 1a de dicha interfase. La combinacién de cru- gia transmucosa y ausencia de microgap da lun control excelente de los iniciadores infec- ciosos de la perimplantits, educiendo su apa- ricén practicamente a cero. La perimplantits puede aparecer asociada ‘a sobrecarga oclusal. En esa ténica, el diseno de la protesis sobre el articulador debe de tener en cuenta el balance y el reparto de las & cor fuerzas. Al trabajar sobre un articulador correctamente montado, con los andiogos de los implantes colocados, se pueden hacer prétesis perfectamente equiibradas, ya sean provisionales 0 definitvas. Tas el fresado inical, se comprueba la viabilidad de todos los lechos y se procede al fresado final y la compacta- cién con pseudocortcalzacin de los lechos. Esto consiste en retirar menos cantidad de hueso que en una cinugia de implantes convencional y usar dicha diferencia 6sea para crear y aumentar la estabildad primera del impiante, com- ppactando el hueso esponjoso alrededor det mismo. Es fun- damental usar fuerzasinfriores a 45 Nom para no provo- car necrosis 6seas; este aspecto debe seguirse con riguros!- dad, especialmente en la mancibula. La carga inmediata requiere que la presién entre el implante y el ueso sea de al menos 30 Nem, por lo que usaremos un rango de fuer- 22s de entre 30 y 45 Nem. El conocimiento exacto de la posicién de los implantes de forma previa ala rug permite a fabrcacion de la pro- tesisestética, que ademés srve de féulay favorece la per- fecta oseointegracion. La feriizacion se mantiene durante el tiempo de remodetacion ésea (de tres a seis meses seguin las zonas) y evta que las cargas oclsales interiean en el proceso de catrizacin. Por las caracteristicas del disefio del implante, es posible talarlos una vez colocados para paraelzarlos, sempre que Se haga inmedatamente despus dela integracion Si ana- lizamos las tasas de actividad osteobléstica y osteocléstica tras una manipulacién sea, vernos que en los primeros tres dias el hueso no ha empezado a regenerar el tejdo ausente. Este tiempo de adaptacién es el que tenemos de rmargen para realizar cualquier modificacén, Fases de la técnica 1. Preparacién y estudio de! paciente. Realizacién del duplicado éseo a partir de una TAC convencional 0 de haz cénico. Creamos el modelo de! hueso del paciente en relacién 1:1 mediante estereolitografla Modelo del masa ce pacenteenexreokograti 2. Determinacién de Ia longitud, 1a angulacién y la profundidad de los implantes sobre el modelo fototipado. Al tener el modelo del hueso con dimensiones reales, podemos trabajar con él sobre la mesa, colocando de forma sencilla répli- cas exactas reutilizables de los implantes en los lechos mas adecuados. Esto nos permite modifi- car la colocacién de los implantes una y otra vez, hasta encontrar la ublcacién y la longitud mas idonea de cada lecho. Montaje en el articulador y fabricacion de la férula quirirgica a partir del duplicado éseo. Este método de trabajo nos permite montar en un articulador semiajustable ambos mauilares, reproduciendo una posicion condllar estable del paciente, para el disenio posterior de la protesis funcional y estética Masami, cube 2012 59 Dossier Montae ene artiador de amos mares, reproducidos en eseroltografis con prétess Mab de! pace, 4. Fabricacién de la férula y la protesis estética. De acuerdo con el montaje anterior, se fabrica la guia quirdrgica o se da la informacién pertinente al taller para su realizaci6n, Este tipo de placas es radical- mente diferente a la placa de cirugia guiada dise- hada por ordenador, ya que su disefio no se hace de forma digital sino mecanica, tras la colocacién real de los implantes sobre el modelo fototipado. La mayor sencillez en la realizacion de la férula, simplemente con resina fotopolimerizable, reduce los costes de forma drastica. Ademas, no es nece- sario mantenerla fijada durante toda la cirugia, gra- Clas a las caracteristicas propias de colocacién de los implantes Kos (Ihde Dental) ‘A continuacién, se hace sobre el mismo montaje una prétesis funcional y estética. Es posible reali- zarla gracias a que conacemos el lugar exacto don- de colocaremos los implantes y la altura real de la encia, aca para cui preguiaca abricada ena cca, ‘ierencas ere nuesva pace aque yi abicada pox erdenaer (area & cor Fabrcain dea prétss provisional antagonists. 5. Preparacién del paciente para la cirugia. Se hard el control de la bacteriemia en los pacientes susceptibies. Los antiagre- {gados 0 con coagulacién disminuida no ecesitan alterar su medicacion habitual. Esta intervencién seguira las mismas normas de asepsia que cualquier cirugia Ducal. Se pedird al paciente que se enjua- {ue durante un minuto con clorhexidina, No es necesario el uso de anestesia tron- cular. La técnica anestésica de eleccién, tanto en maxilar como en mandibula, es la vestibular profunda; si es necesario, ésta se reforzara con anestesia intramu: cosa en el lugar de los lechos implanta- Flos. Gracias @ que en la mandibula no anestesiamos directamente al dentario, si invadiéramos el canal mandibular, e! paciente sentiria enseguida un dolor agudo que nos indicaria que tenemos {ue retirar el implante. Este caso es prac- ticamente imposible con la preparacion Prequirurgica correcta, pues tenemos perfectamente identificado el dentario en el modelo estereolitogratiado. 6. Colocamos la férula quiruirgica y fresa- mos con un diémetro de 2 mm los lechos correspondientes. Se trabaja siempre de forma transmucosa y con la garantia de ue estamos en el jugar adecuado. Si a pesar de todo observamos que alguno de fos lechos no es viable, el reducido diéme- tro de la fresa inicial nos permite seguir trabajando en el resto de los lechos sin complicaciones afadidas, Dossier Manasans, cube 2012 & Dossier co) Laat sequen ce placa gua rca en que devo de 1s nro, de tan 602mm. no nas pete desvrnas ene eso de echo Impanaro, que hace que sempre ze consign 7. Control radiolégico y ajuste definitivo de la profundidad. Si el odontélogo tiene ‘dudas sobre los implantes en alguin pun- to, puede hacerse un control radiolégico preoperatorio. Para ello, colacariamos pins de control de 2 mm 0 los expanso- Fes del sistema en los lechos fresados. Podemos hacerlo antes de llegar a la lon- Gitud definitiva, para asegurarnos de no Topar con ninguna estructura conflctiva, Este paso suele ser prescindible gracias a la preparacion prequirurgica. Es reco- mendable hacer siempre un control radiolégico final, para asegurar la correc- ta posicién de cada implante al terminar la cirugia, Masauans, oisbre 2019 la lreceiény a angus desea ‘Comrobaciin inane de a colocacén exact de os implantes, 8, Colocacién transmucosa de los implan- tes. Una vez que ya estamos seguros de la longitud, empezamos a ensanchar los lechos previamente labrados. El sis tema Kos utiliza tanto fresas como lexpansores para corticalizar el hueso del lecho. La carga inmeciata requiere una presién entre el hueso y el implante superior a 30 Nom. A partir de 45 Nom se producen necrosis éseas. Por lo tan- to, tenemos que trabajar en un rango de entre 30 y 45 Nem, Para ello, fresa- ‘mos hasta un diémetro inmediatamen- te inferior al implante que vamos a colocar y usamos expansores del di- ‘metro de! implante (en e! maxilar supe- rior puede utilizarse el propio implante para corticalizay) En el caso de que su: ppetemos los 45 Nom, es necesario fresar de nuevo para evitar necrosis éseas, especialmente en la mandibula Fresado y paralelizacién de los Implan- tes. El estudio de fos procesos de remo- delacién ésea nos muestran que la actividad osteoblés tica y osteocléstica regeneradora tras la cirugia no se inicia hasta el tercer dia. Por ello, podemos fresar los implantes para paralelzaros, si fuera necesaro, sin alte- rat la estabilidad primaria consequida, TO. Aluste y cementado de la prétesis provisional. El cemen- tado de la prétess es fundamental para mantener la esta- bilidad primaria conseguida y asegurar Ia oseointegra- cin. La feruizacion de los implantes es fo que garantiza € éxito de las mismos. Es recomendable un rebase dela protesis provisional para su ajuste perfecto y el posterior ‘cementado. Si queremos cambiar la prétesis provisional por una defintiva, debemos hacerlo en la primera sera ra tras la crugla. La remodelacion ésea ro esta completamente activa hasta 12 dias después de la citugia. Este tiempo es el margen maximo que tenemos para hacer cualquier modifcacién de la préte- sis, Entre la primera semana y la finaliza- cién de la oseointegracién no debe moatficarse, bajo ningun concepto, Ia feruiizaci6n o cambiar la provesis, ya que existe riesgo de fracaso de los implantes. Sino es posible colocar la protesis defi tiva la primera semana, se cementara el provisional con un cemento definitivo y se mantendid en boca, al menos, hasta completar la oseointegraci6n. ‘Trabajamos sobre provisionales para la comprobacion de la oclusién. La prepara- cién de esta cirugia nos permite hacer un provisional con la oclusién muy ajustada, 10 {que es recomendable si va a estar mucho tiempo en la boca. Los estudios que com: Dossier Telco de lo ples pra conseguir mayor paleo mlaemergench de os pone pparan la cirugia transmucosa con la de colgajo nos mues- tran que la reabsorcién ésea esperable en la primera es despreciable, Por ello, no habra apenas cambio de la linea ‘de hueso antes y despues de la crugia. Es decir, una impre- si6n antes y después variara précticamente solo en la emer-

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