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    MEDICINA + Lamedicina legal y la justicia criminal « Investigacion en el escenario del crimen + Antropologia y entomologia forense » Recoleceién y manejo de las evidencias Eduardo Vargas Alvarado tri I as @ PARTE tt Medicina legal tanatoldégica De una manera simplista, puede definirse la muerte como el fin de la vida. Por su parte, ¢l mecsnismo que mantiene la vida es el eiclo ded oxkgeno. Este ciclo comprende: 1. Centros vitales en el bulbo raquideo, que mantienen la respiracion y la eireu- Jacién de Ia sangre 2. Los pulmones, que reciben el oxigeno en el aire inspirado y eliminan el dixie do de carbono ¥ otros desechos en el aire espirado. 3. La sangre, que por medio de los globulos rojos, transporta el oxfgeno a las ccélulas de los tejidos y toma de ellas el diéxido de carbono y otras procuictos de desecho. 4 Bl corazdn y los vasos sanguéneos, que impulsan y conducen Ia sangre de los pulmones 4 los tejidos y de éstos nuevamente a los pulmones En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de los sistemas cireula- torio, Fespizatorio y nervioso central (tripade de wida, de Bichat), los cuales man- tienen el cielo del oxigen. El objetivo dltimo del impulso vital es la oxigenacién de tas tejidos. TIPOS DE MUERTE Desde el punta de vista anaiémico, hay muerte somética y muerte celular Muerte somatiea. Es la detencién ineversibie de las funciones vitales del individuo, en conjunto. o7 Muerte celular. Es el cese de Ia vida en los diferentes grupos celulares que componen el organismo. En efecto, la vida no se extingue al mismo tiempo en todos os tejidos. Asi, los cilios del epitelio respiratorio pueden conservar sus movimientos hasta 30 horas y los esperma- tozpides basta 100 horas después de la muerte: sont. Desde punto de visia medicolegal, se dis- Lingue muerte aparentey muerte verdadera, Muerte aparente. Es aquella en que hay istiencia.e inmovilidad con detencién apa- rente de la eirculacién y la respiracién. Puede eum en la asfixia por sumersién, la electroca- ign, el sincope, Ia hipotermia y la intoxieacién por harbitirivos in. reversible siempre que con oportunas maniobrus de resu- citacién se tome al incividuo a la vida, Si esto Es una con no ocurre, la muerte aparente se hace muerte cerdadera Muerte verdadera. Es el cese real, inrever- sible de Ias fimeiones vitales. Esta detencién no necesariamente cs simulténes en In cireulacién y la respiracién, Sin embargo, cualquiera que sea su secutencia siempre results afectad el sis- tema nervioso central, que es muy vulnerable a Ia falta de oxigeno. Desde el punto de vista clinico, hay estalo vegetative y muerte. Desde la década de 1960 existe, ademas, una condicién intermedia erea- da por la tecnologia médica, que se denomina muerie cerebral 0 muerte neurolégica. En ¢] estado vegetativo, por tn datio se~ vero del cetebro el individuo queda privado de la actividad mental superior, pero conserva el funcionamiento esponadineo de la respiracién y de la circulaci veles superiores de actividad cerebral estén lectivamente perdides, ya sea por hipoxia, mt. Esto ocurte porque los ni- sel Prager wy tcauma o intoxicaeién; pero, por estar preserva dio él tallo cerebral, se mantiene la respiracién espontinea y, por ende, el funcionamiento del La muerte cerebral ocurre cuanda un in- dividuo privado de la aetivided mental superior es, adem, sometide a medios artificiales pata mantener la respiracién y la circulacién, Estos medios artificiales son el respirador mecsnico y sustancias qufmicas como Ta dopamina, que tmantiene la presin aiterial. Deben aplicarse en el momento en gue el funeionamiento esponts- neo de la respiracin yla circulacton esté a puun- ta de clandicar, Esta es la sitnacién que puede presentarse cuando el tallo cerebral sufre dato nevronal. Ast, Ia pérdida de los “centros vita- Jes” que controlan la respiracién, y del activador reticular ascendente que mantiene la concieneia, cunsa ala yfetima no sélo couna inee- versible, sino ademés incapacidad para la respi= racién esponténea. Sin intervencién médica, el paro del corarén se producird en el término de pocos minutos y seguiré la evolucién usual hacia Ia “nmerte celular”, El objetivo de las mesiidas atifieiales es eonservar la oxigenaeién de los te- Jidos para fin de Ia adecuada oxigenacion artificial, en 48-72 horas sobrevenciré el paro cardiaco, en la mayo- de donacién de érganos. A pesar rfa de. los casos (Pallis), Para efectos medicolega- Jes la hora de la muerte eorresponde al moriexto en que fue necesario recunir a los medios ex- traordinaxios para mantener la respiracion y la cireulacién. A partir de entonces se esti ante un caddéver sometido a oxigenacién de sus érga- nos para fines de trasplante. Se trasladaré stun quiréfano porque se requiere un media asépticn para el retro de los érganos que se han donado y parque es necesario para la integridad histiolé- giica y bioquimica de éstos, que se garantice su oxigenacién en todo momento. Pero, come cadé- ver que es, una vez concluida esa extraccién, es cenviado a Jn morgue. Modicina legal tanatologica Con el abjeto de evitar diagnéations eré © precipitados se han establecido eriterios para la verificacién de una muerte cerebral. Los més conocidos son los emanados del Comité Ad hoc de la Esenela de Medicina de la Universidad de Harvard, en 1968: 1. Auseneia absolita de respuesta a estinules externas. No debe haber siquiera aceleracidn de a respimcién, 2, Ausencia de menimientos esponténeos de movimientos respiratorias. Debe verificarse mediante observeeiin no menor de una hora Cuando se mantiene hajo respieadar mecsnics, se interrumpe éste durante tres minulos y se ‘observa si hay algin esfuerzo por respirar es- pontneemente 3. Ausenia de reflejos. Interesan no sélo los reflejos osteotendinosas, sino también los refle- {jos profundos @) Pupila dilatada, sin respuesta a estima Jos lumminesos 1) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulaci6n audlitiva con agua helada. ¢) Falta de reflejo comeal y taringeo. 4) Falta de todos los reflejs osteotendinosos. ©) No debe haber evidencia de actividad postural 4, Blectroencefitlograma isoelécirico. En ve de las diversas ondas correspondientes a la ac- tividad eléctrica del corebro, el electroencefa- Jograma on esta condicién debe ser una linea recta horizontal (plano). Pasa que este trazado tenga valor diagndstico, debe comprobarse: 4) que los electrodes est6n en la posicién eo- recto; 4) que el aparato no tenga despeafectos y 1) que el téonico a su eargo sea competent. CaP. En cuanto al eventual donador de drgancs, debe descartarse hipotermia (temperatura cor- poral por debujo de 32.2 °C) y depresign del sistema nervioso central ocasionada por bar. hitdricos. El examen debe repetirse « Tas 24 horas. Con posterioriclad a esos exiterios, se ha de- trado que el traumatismo cerebral puede acompafiarse de electroencefalograma plano 0 si plano. Por esta razén, se han recomendado procedimientos adicionales. Uno de ellos es la aausencia de eirculacidn intracraneana. Para do- cumentarla se ha empleade Ia angiogeuffa con medio de contraste, la angiografia por perfusién dle material radiaetivo y ls omogzafia compatari- ada con xenéa (gas radiopaco inert y lib te difusible) En los nittos entre siete dias y ence afios de edad deben observarse criterios adicionales, por ser su cerebro mds resistente, Eos criterios gon dos siguientes: 4) Historia eltniea. Se deben selarar trastor- nos trices y metabélicns, drogas hipno- sedantes, agentes paralizantes, hipoter mia, hipotension y condiciones tratables quinirgicamente. }) Examen fisico. Para comprobar coma y apnea, asf como ausencia dle Ii funcisn del tallo cerebral ©) Interval entre electroencefalogramas. Debe ser de 48 horus en ninos de aiete dias 8 dos meses de edad; de 24 horas en ninos de dos meses a un fio, y de 12 horas en mayotes de un aio, DIAGNOSTICO CLINICO DE MUERTE ‘Se hasa en signos de los tres sistemas vitales: nervioso central, circulatorio y respiratorio, —— muerte Signos del sistema nervioso central Se refieren a la pérdids del conocimiento, inmovilidad, Nacides de los miseulos, pérdida de los reflejas astentendinosos y profundos, y relajacidn de esfinteres, En la préctiea imteress compzobar Ia auscncis de reflejos oeulares eon dilatacion persistente de las pupiles Signos del sistema circulatorio Derivan del cese del funcionamiento del Silencio cardiaco, Se comprucba median- te auscultacién, darante cinco minutos en cade tno de los cuatro focos precordiales. Constitu- rye el signe de Bouelut. En la prictica, basta la auseultacién eandiaeu de uno a tres minutos en total, y la ausencia det puso carotideo. Ausencia de halo inflamatorio en que- madura. Se aplica un objeto incandescente so- bre un costado del trax ola planta del pie. Es el signo de Lancisi. Sin embargo, DiMaio y DiMaio (1989) advierten acerea de la posibilidad de la produecisn de un anillo ezitemataso en vesien- las por la aplicacivin de valor en cadaveres. AL parecer, en esas condiciones se contraen capila- res dérmieos que empujan la sangre alrededor de la vesfoula, simulando una reepuesta intfla- snatoria antemortem Sino de In Muoresceina. Se inyecta por ‘via endovenosa una solucién del eolorante fluo- resceina (5 gramos en 50 mifilitros de agua des- tilada). Cuando persiste la cirenlacién, la piel y Jas mucosas se tornarén amarillentas y los ojos, verdes. Es el signo de leard. Segmentacién de la columns de eritro- citos en los vasos de la retina. Obyiamente, se requicre experiencia en Ja observacién del fonelo del ojo PARTE Signos del sistema respiratorio Se fundamentan en la ausencia de la ealumna de aire. en movimiento por el fu Js pulmones. nnmiento de Anvcencia del _murmullo vesicular. Se ‘comprieha por el silencio en la auscultacién con estetoscopio sobre la tréquea, por encima de la horquilla del esternén. Amsencia del soplo nasal. Es |a falta de aliento que empane una superficie brillante eo- ocada frente a los orificios de la narix. Bs el signo de Winslow CERTIFICADO DE DEFUNCION Y DICTAMEN MEDICOLEGAL Dentro de la patologia forense, eertficar la causa y Ja manera dela muerte constituye la prin- cipal responsabilidad del médico legists. Para tales efectos existen el cerifiendo de defuraisn y eldictamen medicolegal. respectivamente. El pri- mero tiene propésitos civiles y estadisticos, y el segundo propésites judiciales. Aqui sélo nos referiremos al certfieado de defuncién. El dictamen medicolegal se estudis- ren el capitulo 11 al hablar de la autopsia. El certificado de defuncién Puede definirse como un documento oficial templeado pare registrar un deces ner, ademés, informacién adicional acerca de esa muerte; es In cectifieacién de que una persona de- terminada ha fallecido. De un modo general, causa de muerte es la enfermedad, traumatismo 0 anormalidad que sola o en combinacién es Ja causante del inicio de la secuencia de trastomnos funcionales debe conte- rasea Medicina legal tanatol6gica 1 | enfermedad 0 condicién povoldgica que proayo fo Causes onecedentes | Causas antecedences a condiciones marbasas i exse tiera alguna. que produjeran la causa arriba con: signada, mencionindose en cikimo lugar la causa basica 0 Fundamental Owas condiciones patolégicas signticatuas que contr bbuyeron a a muerte, pero no relacionadas con le en fermedad o condicige morbese cue la prodyjo Signifca propiarnenve le CAUSA DE DEFUNCION | "No quire decise con esto la manera a rade de movi pcx debiiad cardia, astena ert. | ermedad, lesion o complicacin que causé ef fllecmiento, aC} Incervabo aproximado en tte eleomienzo ~~] dela enferme- | dady ta muerse debida a (0 coma consecuencia de) dbida (0 camo consecuencia de) | oO. Wigs 8: Modelo internaciona’ de ccrfcad médica de cansa te difuneion. breve o prolongada, que eventualmente euliina en la muerte. Eleenificado médico de causu de defuncién recomendado pot la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) fig. 8.1), consta de dos partes. La primera comprende las causas determinanies y Ia segunda, las causas contribuyentes. Las causas determinanies consisten en la su- cesién de causas y efectos que condujeron a la muerte. Se disponen en Iineas que se enumeran, de arriba hacia abajo, 1a, 1h, Le En 1a, se anota la enfermedad o condi- ida patologica que fue Ta camsa directa de la muerte. Esto significa la afeccion que precipi- 16 el deceso; por ejemplo, “muptura de varices del oséfago”. Debe aclararse que no se trata de mecanismo de xuertes por esta razén no eaben expresiones como “paro cardiorrespiratorio", “asfixia”, “cianosis”, “falla de funciones vita- les”, eteétera En 16, se anota Ia afeccién que origin6 la causa directa, por ejemplo, “eirrosis del higa- do", y en Te se indica la causa. fimdamemtal 0 ap. basica origen de la sucesion de causas y efectos urriba citados, Esta causa fundamental debe ser, desde el punto de vista etiolégico, una causa es- peeificas por ejemplo, “enfermedad alcohélica cronica del higado”. En otras palabras, la causa resetiada en la es consecuencia de la anotada en Ib, y ésta de la que figura en la linea Ie. De acuerdo con los ejemplos mencionados, la secuencin de causas determinantes seria en dicho caso: “Ia) Ruptura de vériees del eséfago, debida a 14) cirrosis del higado, debida a Je) enfermedad aleohilica crénica del hi ado”, Eneaso de muerte violent, se debe hacer una breve descripcion de la causa o factor extern. En los traumatismos mecénicos se sefiala el tipo, la localizacivn y las complicaciones. Por ejemplo, “neumonia consecutiva a hemorragia suburaenoidea debida a golpe sobre la regién parietal zquierda”. Muerte ays En los avcidentes se especificardn las cir ‘cunstanc 1s y ol lugar donde ocurrieron (*su= mersién accidental mientras jugaba en el mar”) En los accidentes de trénsito es indispensable indicar el tipo de vehteulo (automdvil, autobiis, tren, motocicleta, bicicleta, et.) i la vietima era peaidn, conductor 0 pasajero; la deseripeién del accidente y ol lugar en que sucedi6, Por ejemplo, “laceraciones cetebrales por aplastamiento de Ia cabeza en atropellamiento por eamiGn”, “acci- dente ocurrido al eruzar nna autopista en esta- do de intoxicacién sleohélica aguda”, En las imtoxicaciones se anotard le sustancia quimica y si su administracién fue acci suieida u homicida, En casos de efectos adversos de medica mentos, se indicaré el nombre y la naturale 2a de dichos efectos; las complicaciones y Ia enfermedad que motivé el tratamiento. Por ejemplo, “anemia aplastiea debida a dosis terapéutica de cloranfenieo! para tratar infec- cién intestinal”. lental, En caso de muerte por complicacién, error © aveidente quirdrgieo uw otto procedimienta médico (terapéutico 0 diagnéstiec), la situacién debe resefiarse como “causas antecedentes”. Habitualmente, es la causa fundamental la que se registra para electas estadisticos como causa de Ja defuncién, Para guiar al personal en el Area de salud en estos aspectos, desde fines del siglo pasudo existe la Clasifieacién In- ternacionel de Enfermedades (CTE). Esta clasi- ficacién es revisada en conferencias periédi por experlos de diferentes pases y se publica en tn libro que en espaol se eanace como Manual de ta clasificacién estadtstica internacional de enfermedades, trowmatismos y causas de defun- cidn, Desde la sexta revisi6n se acordé establecer ‘comisiones de estadiaticas vitals y sanitarias en eada pats, que coordinaran el trabajo local y sir- vvieran de enlace con la OMS. En la novena revisién se admitis el eoncepto de eausas de muerie mitiples. De acuerdo eon Peity, éstas pueden ubicarse dentro de das si- \uaciones prineipales: Parte i! —— wformedades © traumatismos parale- los. En éstas dos 0 mds afeeciones, sin relacién entre sf, cansan ls muerte. Por ejemplo, embo- Iismo pulmonar y neumonitis viral. Enfermedades 0 traumatismos sumados. Aqué varios frctores intervienen en la produceién de la muerte, cada uno ligado en la secuencia que dio por resultado Ia defuneién. Por ejemplo, ¢i- rrosis hepatica, enfisema pulmonar, carcinoma de titoides y glomeruloneftitis ersnica En cuanto a la seganda parte del certificado de defuncién, eorresponcle a las causas contri- buyentes de ia muerte. Se trata de enfermedades ‘© condiciones que contribuyeron al desenlace fatal, pero las cuales no te ni relacién con las que causaron directamente el deceso; por ejem= plo, en el ease que hemos empleado de enfer medad alcohstica del higado, la coexisteneia de “diahetes mellitus”. Intervalo entre el inicio de Ia enferme- dad y la muerte. Bs el espacio situado a la Gerecha del cestfieado, junto a cada uma de les condiciones patolégicas apuntadas. Este interva- lo debe anotarse, aunque de manera aproximada, si se ignora, escribir “desconocido”. Suministra informacién ttl acerea de Ia duracién de eiertas enfermedades. La OMS ha establecido seis centros para ayu- dar a los paises en Ja uilizacion del CIE. Esos centros estén en Caracas para los usuarios det espaol; en Londres y en Washington para el in- és; en Mesett para el ruso; en Paris para el fran- és, y en Sao Paulo para el portugués. ‘Mecanismo de muerte. Debe distinguirse centre causa de muerte y mecanismo de muerte. El mecanismo de muerte es el trastorno 0 des- arregio por medio del cual le causa de muerte ejerce su efecto letal; por ejemplo, hemorragia, taponamiento, arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, eteétera. ‘As{, na herida por arma de fuego em el tras puede causar la muerte @ través de varios meca- nismos. El proyectil puede penetrar el t6rax y el ‘coraedn, y producie la muerte por paro cardiace; 0 bien, el proyectil penetra el trax y los pulmones, Medicina lagal tanatol6gica causandy la mucrie por cheque hemorrigico, Menos frecuentemente, un dispar puede pun- ar la pared del trax lateralmente ¢ interesar la periferia del pulindn causando hemorragia no mortal, pero la muerte sobrevendr mée tarde por la infecei6n y Ia sepsis generalizada. “Puede ser difieil o imposible definir el meca- nismo de la nmerte en casos de maltiples formas de tauma, como golpes, purialaas y laneansien- to de una persona al agua. Por otra parte, de un solo evento pueden originarse multiples meca- nismos. El mecanismo de muerte puede y debe ser omitido en el certificado de defuncién. E's allf innecesario y puede crear confusion entre Ja gente comun que desea crear duda donde nada existe” (Froede y Goode, 1990). Manera de muerte. Como tal se deben en= tender Jas circunstancias en que se originé la cau su de la muerte (Adelson, 1974). La manera de Ju muerte que establece el pax {logo forense es una opinién basada en hechos conocides acerca de las circunstancias que 0 dearon y Hevaton ala muerte, en conexidn con Jos hallazgos de la autopsia y Tas pruebas de la- Lboratorio (DiMaio y DiMaio, 1989). Las clasificaciones usuales de manera de muerte pata certfieado de defumneiin som las si- sientes: natural, homicide, suicida, accidental, pondiente e indeterminada, Toda muerte aparentemente violenta © no natural debe abordarse inieialmente como un ineidente” y ne como un “accicente”. Confor- ale) tne se aciecienta la informacién, el ineidente empieza a adquirir la forma de un accidente, un suicidio, un homicidio o una muerte natural (avis, 1985), Hasta que parezea que Ia eviden- cia es suficiente para una manera de muerte es- peeifioa y que la evidencia adicional potencial pueda apoyar, lo indicado es posponer la clasifi- ‘eacién inieial (Davis, 1986), En todo caso, si una ver establecida apa- reciera posterionnente informacién que altera las circunstancias en tomo al deceso, la ma- neta de muerte puede ser cambiada (DiMaio y DiMaio, 1989), Hs una actitud étiea que en nada dafia a la eondicién profesional del paté- Jogo forense y que, en cambio, mucho indica acerca de su estatura moral, honestided que es fundamental para su credibilidad futura en el medio judicial, Diseordancias médico-jui iciales. Fnoca- siones, no hay eoincidencis entre la manera de muerte que establece el médico legista y la eali- ficacisn a que arriba el juez después de recabar otras pruebas adieionales. El caso mis frecuente de esta situacién es el de ls muerte por atropella- imiento de antomévil. La maneza de mueite para el médico es, por lo comin, eecidental; mientras ‘que para el jurista puede conesponder a un hom cidio eulposo. Lo que real y verdaderamente im porta en el informe medicolegsl de una sustopsia som las aliemativas de manera de muerte que el médico proporciona para orientar la investigacién Judicial de un deceso, LECTURAS RECOMENDADAS Ariel, G,"Problemes de la mort cérebrale”, Mécicine Légale et Commage Corporel, 1970: | 47-57. Kaufman, H.1.y Lunn, |."Brain death”, Neurosurgery, 1986, 19: 850-856. Marshal. K,""The value of the necropsy in ascertaining the true cause of a noncriminal death”, J Forensic Sci, 1970, 15:28-53, OMS, Certfieacién méckaa de causo de defncién, Ginebra, 1980. Pals, C. ABC of Brain Death, Br Medical Assoc, Loncres, 1983. Patty, C.5,""Muiple causes Cae.8, arersic Scl, 1965, 10: 167-178. Muerte al La muere puede definrse como el fin de la vida por otra parte, el mecanismio que mantiene la vida es e! Ciclo del oxigena, La vida denende del funcionamienco de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso central (cripode de vida, de Bichar) tos cuales mancienen el ciclo del oxigen. ‘Lostiposanatéimicos ce muerte son dos: somitica y cular La primera es cuanclo el individu falece totale cela segunda es cuando ocure el fallecimiento de grupas de células Los tipos medicalegales de muerte son: aparence, es cuando existe inmoviidad e inconsciencia con apa- | vente enorpecimienco ce a respiacion y la ciculscién, Puede ocurrr por uma rare causa de muerte stiita. Su ubiea- ign es proximal, siendo la mas frecuente en el segmento tordcieo, Cuando se rompe por encima del anillo aértico, origina hemopericardio eon el to eardiaeo. En pers nas menores de 50 aftos puede estar asociado con el sindrome de Marfan, que es hereditario, caracterizado por araenodactilia y rastorios 6p- consiguiente taponat tieos, aurales y dseos, El aneurisma silico es raro en la actuali- dad. Se trata de una lesién tereiaria y casi siem- pre afecta el arco aértico. La muerte stbita por ruptura espontinea de aaneurisma cerebral en el poligono de Willis de la base del cerebro, es una de Tas eausas de muer= te en adultos jévenes y de edad mediana, si se excluye la enfermedad coronaria. Las mujeres, relativamente inmunes a la ochusién coronaria antes del quinto decenio, estan en proparcién mms expuesias que los hombres a la ruptura de un aneurisma cerebral congénito (aneurisma en fresa}. El sangrado subaracnoideo consigniente puede causar Ia muerte de modo instanténco, 0 Dien después de intensa cefalea seguida par ri pido coma. Muchas de estas muertes ocurren a tai de ejereicio fisico o emocional, en especial cite © practice deportiva intenss. Muerte sospechosa Muerte stbita en epilepsia La muerte puede ocuttir en status epilepticus Si el deceso ha sobrevenido sin testigos, con el antecedente de epilepsia el patélogo puede re- istrarla como “una acepiable causa de muer= te” en una aulopsia eseneialmente negativa (Knight). Ayuda a ella el hallazgo de marcas de Gientes en la lengua y porefones distales de los hones de este drgano, asf eomo signos en el ce- -0 correspondientes a una epilepsia postran- inatica, Se etee que el mecanismo mas probable de muerte en la epilepsia es Ia arvitmia cardiaca precipitada por una descarga autonémica. Muerte st en asma bronquial En os asm: s, la muerte puede ocwrir aun en susencia de un status asmaticus 0 de un alaque asmatico agudo. Hace 20 anos, el empleo de diogas advenér= scicas en inhaladores para produeir broneodila- tacion, causaba fibrilacién ventricular Autores como Morild y Giertsen (1980) consi- dderan que entre Jos numerosos factores que con tribuyen ala muerte en cl asmatico, estan la hie poxia y Ta acidosis respiratoria, y un aumento de la irstabilidad del miocardio. En estas condicio- nes, los medicamentos come Ia teofiina y agentes simpatomiméticas pueden descncsdenar fibrila- cid ventricular. Si in embargo, el evterio de mayor aceptacién en la actualidad es que muchas de las nertes en asméticos se deben 2 un tratamiento inadecuado 0 tardio (DiMaio y DiMaio, 1989) Muerte stbita de causa abdominal Entre los casos en los cuales el individuo es hallado sin vida y no hay historia eugestiva de Page |; ————______— la casa de su muerte, estén la trombosis y el infarto mesentérico, La trombosis, o mejor tromboerabolia mesenté rica, es debida por lo comin a aterosclerosis de Ia aorta y de las ramas mesentérieas. La porcién afectada del intestino delgado se presenta os cura ¥ neerética. Puede eomprometer todo el yeyuno y el fleon Oiras causas abdominales de muerte sibita son la ruptura de udrices esoftigicas en cirn que puede originar tana hemates Menos freeuente es la peritonitis fulminante por perforacion de un divertteulo de colon, inflama- do o distendido y erosionado por fecalitos. fulminante. Muerte sibita por causas miscelaneas Pueden citarse el sindrome de Waterhouse- Frid la epiglotitis por Haemophilus influenzae, tipo B, y la anemia de eélulas falei- formes, como entidades que clinicamente pue- den pasar inadvertidas. ch El sindrome de Waterhouse-riderisehsen es el chogue causado por seplicemia ¢ insuli- ia suprarrenal aguda, freeuentemente por ‘meningococes. La epiglotitis por Hucmophilus tiene dos efee- tos: no local, el dolor de genganta (odinofagia) ‘con obstruceiin respiratoria por inflamacién de 1 epiglotis: y atro que presenta efecto sistémi- co, por la sepsis que producind colapso, La anemia de célula faleiforme puede ova- sionar muerte sibita 8 raiz de ejercicio fisica a ‘gran altiud. stax condiciones, debido a la des- oigenacién y la hemoconcentracién, producen eritrocitos en forma de hor, con los consiguien- tes fendmenos vasooclnsives. Durante el part, el emboliseo de liquide ain- nidtico y Ia ruptura del ttero son entidades que eben tenerse en cuenta. Medicina legal tanatoogica Muerte stibita del lactante Beckwith la define como “Ia muerte subita de un Tactante 0 nifio pequefio, que es inesperada por Ia historia clinica, y en Ja eual un examen posmortem completo no logra demostrar una ‘causa de mmerte adecuada”. [La entidad ha sido también Hamada “sfndro- ‘me de muerte stbita del lactante”, y conocida como “muerte en la cuns” (crib death) © SIDS (sudden infant death syndrome), Factores de riesgo. Son Ia edad, el sexo, tmellizos, estacién y clase social. Respecto a la edad, hay una mayor ineiden- cia entre las dos semanas y los dos afios, con preferencia alos tres meses. En cuanto al sexo, es més frecuente en va- rones (1:1.3), Mellzes. Es eineo veces mayor en nitios solos. En lo que atafie a estacien, la incidencia es mayor en época fra. Clase sovial. Los casos més frecuentes ocu- ren en clase baja Blistoria clinica. Se trata de nittos que cl dia anterior a su muerte estahan bien, 0 sélo mostraban signos triviales (infeccién respirato- ia 0 trastornos intestinales leves), Se le acusté al anochecer y «la matiana siguiente fue hallado ‘muertos 0 bien, estaba en la mafiana sin males- tar alguno y horas mas tarde s¢ le encontré sin vida en Ia-cune, Exeenario de la mnerte. Sucle no exist, porque en la desesperacidn, sus familiares toman al nifte ylollevan alasala de urgencias de wn hos- pital o al consultorio de un médico, Por lo demas, eleadaver no muestra ningtin signo orientador. Antopsia, No exhibe signos especificos macroscspicos, histelogicos, microbiolégicos © bioeruimieos, Alo sumo, hay petequias en trax, en epicardio sobre la eara posterior del coruz6n, especialmente. Car.9, ———__— Casas. En la sctualidad se cree que esta muertes son eausadas por la ontluencis. de va- ris factores, Entre ellos se mencioma el suefio que deprime el tallo cerebral ¢ infecciones res- piratorias que reducen Ia oxigenacion. Otros factores invoeades son eonstitucionales coma la prematuridad de bajo peso; una deficiencia de magnesio (Caddell): ebstruceién e inflamacién de fosas nasales en algunas casos (Semenov): periodes de apnea en patrones respiritorios anormales durante el suefio; alteraciones mi- erascépicas en el sistema de conduccién del corazéu (Schenk y James); anormalidades en el cuerpo earotiden (Richard Naeye}; cambios cromosémieos (Weinberg y Purdy). Una de las mejores revisiones sobre el tema la realizé Ia doctora Valdés-Dapena en 1986, MUERTE POR INHIBICION Es umn tipo de muerte stibita que sobreviene ante un estfmulo periférico relativamente sim- ple y por lo comtin inocuo. El estimulo puede consistir en un traumatis= mo mfnimo © una irritacién periférica leve, La segundos a inuerte ocure en el lapso de pocos dos minutos a lo sume. Su incidencia es excepcional y el diagnéstico se hace por exclusién. La historia de un estima Jo 0 traumatismo periférico minimo, seguido de muerte répida y una autopsia negativa, confor: man Ja triada diagndstica. La fisiopatologta se ha pretendido expliear ast: 1) Predisposicion, Paciente vagotsnico, de- fanci6n que ocurre en las primeras horas del dia 0 durante el periodo posprandial 2b) Estimulacion de zonas reflexdgenas. Trax ‘matismo o iritacién en cuello, pared abo Muerte sospechosa 110 nina, testfeulos; mneosas nasal, laringea, traqueal, géstrica, rectal, eervieauterina 0 vaginal; serosa pleural y peritoneal. 0) Propagacion del esiimulo. De la zona re- flexégena, el estimulo se propaga a la for sacién reticular y al hipotilamo, La res- pussta es una vasodilatacién paralttica En la autopsia sélo se ha deserito congestion en territorio eephienico, equimosis subepicésdi cay subendocérdiea, y hemoconeentracién. Importancia medicolegal. Pueden plan- tearse dos eventualidades en especial: 1. Dingndatico diferencial entre hamicidio eul- peso y muerte natural. Es el caso de muerte due rante Ia prdctica de deportes © en las maniobras policiales para inmovilizar 2 un sospechoso. 2. Diagndstico diferencial entre yatrogenia y muerte natural. Es el caso del paciente que muere sabitamente cuando se le practicaba tuna endoseapia, una puncion de serosa 0 se le aba el cuello del dtero durante un examen inecol6gico, Emocién y muerte stibita Fn 1978, el maestro Joseph H. Davis, de Miami, plantes la situacién en que una muerte repentina de origen cardiaco puede considerar- se homicidio, al menos dentro de la legislacidn estadounidense ‘Sus ejemplos eran personas conocidas como portadlors de afeeciones eardiacas, en quienes el eatrés o tensién psivolégica producida por un tercero que nunca legs a tener contacto fis co con la vfotima, precipité la muerte. Segtin dicho autor, en estos easos es necesario reali- zar una reconstiuccién meticulosa de eventos, conjuntamente con un cuidadoso estudio de la antopsia, para findamentar que el factor psico- ogico afect6 el funcionamiento del corazén de PaRTE I - Ja presumta aulor de tal estrés. tima y acusar por homicidal Coexistencia de trauma y enfermedad En patologta forense existe una verdadera en: ‘emeijada cuando uma persona que ha sufrido un raumatismo padece, ademas, una enfermedad precxistente 6 que apiarentemente sobrevino eon posterioridad al episodio de violencia. Mas que normas, es la experiencia del pa- Ulogo forense la que, en una ponderacidn de cireunstancias, asigna el verdadero valor a eada uno de estos factores en la produccién de la muerte. Los principales conilictos al respeeta suelen implicar la enfermedad coronaria, el embolismo pulmonar y la hemorragia subaracnoidea, Enfermedad coronaria, Puede ocurtir que Ja vietima sufria desde tiempo alrés Ta atetos- clerosis coronaria, otratarse de un individuo sin antecedentes de enfermedad eartiaca y quien a partir del traumatismo sufrido en el pecho dux rante Ie agresidn fisica, empe26 a experimentar sintomas de afeecién coronaria, Desde el punto de vista judicial, se plantea Ja pregunta: “zpnede esiablecerse mas allé de toda duda razonable, si la vietiena habria muer- to en esta misma fecha si no hubiese sufrido la agresion?” Al respecto, a jurispruden inglesa estable- ce que “un asaltante debe aceptar a sus victimas en Ia condicién en que se encuentren”. Es de- cir, para establecer la acusacién de homicidio, es inrelevante que Ia vietima estuviera enferma © no, euando la muerte resulta de una accién ilfeita en su contra. Por su parte, la posicion de Jos defensores es tratarde demostrar que-la vie~ {ima sufifa una enfermedad que podia de modo esponténeo causarle Ja muerte en cualquier momento, Medicina legal tanatolégica En Ja jurispradeneia latina, dicha situacién se conoce como concausa preexistente; es decit, una ‘causa que 62 agrega a la accién del agresor Cuando es po tal condicign de su victima, Ia coneausa puede ser alegada porla defensa para stenuar la grave Je demostrar que él ignoraba dad de las conseenencias de la agresi6n; en caso contrario, se convierte en in agravante. Dos casos de nucstre easufstica ilustran los conceplos anteriores: 1. En el primer caso, luego de una colisién entre dos automéviles donde sélo hubo danos materiales, uno de los conductores, muy altera- do, telefoned a su casa para pedir que uno de Jos hijos viniese a recogerlo. Minutos después fallecié en forma repentina. La autopsia revels tuna severa ateroselerosis coronaria, ala eual se le atribuy6 la causa de la muerte, que en si ma- nera se establecié como natural 2. En el otro eas, un automovilista suid tun Severo trautnatismo sobre el hemitérax iz guierdo en una colisién. Desde ese momento ‘experimenté leve dolor precordial, y un mes nds tarde fallecié repentinamente. En la autop- sia se cncontté un trombo reciente en la rama deseendente anterior de la arteria circunfleja, sienclo en lo demas sano el sistema coronaria. El estudio histolégico demosiré Ia presencia de in- filtado inflametorio en el miocardio adyacente a la trombosis, Este hallazgo permitiérelacionar la trombosis coronaria con la colisién, y establecer Ja manera de muette come accidental. Hemorragia subaraenoidea, La hemoma- subaracnoidea que causa la muerte de una vietima de un golpe en la cabeza, se conviertc ‘en asunto poléinien cuando su erigen es la rup- tura de un aneusisma congénito en el polfgono de Willis. Al respecto debe recordarse que lo congénito es la debilidad dea pared de la arteria, que en ese punto puede dilatarse debido al au- mento de la presién de la sangre en su interior. cap. 9, ath) Un pequefio anem romperse de modo espontineo en situaciones en ‘que, por factores emocionales, anmentan las eate- sma intracraneal puede ccolaminas. Tal puede ocurrirdurante nna retacién sexual o en Ja prictica deportiva. cciones, la manera de muerte es natural, desde el unto de vista del patélogo forense. Pero cuando se trata de una dilatacién arterial de gran tamatio y pared adelyazada, suele atri- Duirse al trauma mecénica (en cabeza) un papel de factor eontribiayente en ka muerte, debido al aumento de la tensién intracraneal. Embolismo pulmonar. De modo similara lo que ya se ha dicho, en el tromboembolismo pul monar que ocurre en una persona que ha sulfide tun traumatistio en una pierna, surge la discusiGn medicolegal de si el émbolo se origing 0 no come conseeuencia del evento traumético, Un factor importante que se debe considerat 6s la eronologfa, El tromboembolismo pulmonar suele formarse entre Ins dos semanas y los tres ‘meses siguientes aun traumatismo © a una in- tervencién quiringiea. Cuando el tromboembolismo ocure una se= mana después del trouma y, ademés, el estudio histologico demuestra una antigitedad mayor, queda claro entonces que no hay relacién algu- nna con el episodio traumético. Al respecto debe recortlarse que es en Ja zona de unién entre la pared de la vena con el trombo, donde al exa- men mieroscépico se obtiene Ia mejor informa- cin acerea de la edad de un trombo. En 10 % de tromboembolismos pulmonares no hay antecedente alguno de trauma previo (Knight). MUERTE POR INANICION 1a inanicién es Ja consecuencia de la priva- cin de alimentos. Su importancia medicolegal reside principalmente en el estudio de nifios y Muerte sospechosa ancianos maltratados, y en los protagonistas de huelgas de hambre Para un aculto con moterada actividad se re- quieren por lo menos 2000 ealorfas. A partir del Gescense rapido de 40 % del peso corporal existe peligro para la vida. La privacion de alimentos s6- lidos puede causar la muerte entre 50 y 60 dias, de acuerdo con el suministro de agua. Cuando este Ifquido vital es suprimido, el deceso acon- tece en 10 dfs, y si el ambiente es calusoso 1a defuncién sobreviene en menor tiempo. De acuerdo con la etiologia medicolegal se dis- tinguen las siguientes formas de inanicién: «) Accidental, como curre en situaciones de desastre (lerremotos, inundaciones, guernas) 8) Suicida, en Ia lamada “hnelga de ham- bre” ¢} Homicida, como es la privacién intencio~ nal de alimentos en niftos maltratados, invalidos © prisioneros de guerra Los principales signos elinicas son los siguien- les: adelgazamienio acentuado con pérdida de paniculo adiposo, piel seca y terrosa, palides y edema por hipoproteinemia, pigmenlacidn, re~ sistenciz disminuida a las infecciones y diartea. En su evolucién clinica, Ie vietima desarolla apatia, fatiga, poliuria, hipotermis, letargo y retardo mental; después sobrevienen somnolene cia, deliséo, coma y muerte. Lox hallazgos de autopsia son emaciacién extrema, mosculatura. atrofiatla, desminersli- zacién del esqueleto, deterioro dle la piel con pendids dc la clasticidad y aumento de la pig- mentacién, atrofie de las capas del intestino, anemia y enfermedad intereurrent. Los estudios de laboratorio permiten comprobar ‘anemia, hipoglicemia, hipoproteinemia, acetone- mia y acetonuria, Estos dos tiltimos elementos, la presencia de ewerpos ceténicos en sangre y ori= Paate | ————__— 14, constituyen el mejor indicador del consumo dle ta propia proteins corporal. EI hematacrito elevado expresaré la hemoconcentracién por privacién de liquido. Diagndstieo difereneial. Diabetes me- Hits, enfermedad de Addison, infeceiones crénicas y tumores malignos, Bn nifios deben considerarse, ademés, las enfermedades meta- belicas familiares, MUERTE POR ANAFILAXIA ‘La anafilaxin es una severe forma sistémica de hipersensibilidad inmedista. Clisicamente se hablaba de una inyeceién sensibilizante y de una inyeceién desencade- nante, En la serie de Delage e Trey, la mayorfa de los agentes desencadenantes estaban ¢ tuidos por antibiéticos y entre ellos, Ja penici- ling estuvo presente en 75 % de las reacciones fetales. La vin de administrucién fue la parente- ral en 84-4 de los casos y en los demas, la via fue intravretral, subeutsnes y t6pica. La reaccién puede ser inmediata (2 a 20 mi- autos del contacto), acelerada (2 a 28 horas} 0 tarda (después de tres dias). La anafilaxia constituye un complejo clinico que pone la vida en peligro. Mecanismos. Los mecanismos que se men- cionan pueden agruparse del modo. siguiente: Anafilaxia mediada por inmunoglobulina (lg F). En persona previamente sensibilizads, la interaceién del antigeno con dos molée fijadas ala superficie de células eebadas y leu: ccocitos basdfilos activan eélules y promueven Ia liberacién de mediadores quimicos. Activacién del sistema de complemento. Se generan asf péptides de bajo peso molecular de C, y C, (anafilatoxinas C,, y C,), Jos cuales las IgE, —— Medicina legal tanatologica pueden estimular directamente ta liberacién de histamina de cétulas cebadas y leucocitos bass filos. Se produce vasodilatacién y aumento de la permeabilidad de los vaso. Activacién del sistema fibrinottico y de coa- gulacién. Liberacién farmacolégica de mediadores. Los smedliadotes pueden ser primarios y secundarios Los merliadares primarios estén en los gri- nulos de las células cebadas y los leucocitos basofiles. Estos mediadores son histamina (origina urticaria, angioedema, hipotensién, Ddroneospasino y vasoconstriceién coronaria): factores quimioideticos para eosinédfilos (BCF-A) Y para nevarofilos (NCF -A}; proteasas potentes neutrales que inician Ja coagulacién intravas- ‘cular y generan otros mediadozes inflamatorios; Jeparina (amivoagulante cue puede origina urticaria, fiebre, ecculofrios y ocasionalmente broncospasme). Los mediadores secundarios se generan por reacciones en la membrana de las eélulas ce badas, que activan la fosfolipasa A, y la cual al actuar sobre los foslolipides origina el decide araquiddnico, De éste se forman los leucottie- nos ¥ la prostaglandina D,. El factor activador plaquetario se origina de Is fosfolipasa. Los me- ddiadores secundarios agravan la respuesta in- flamatoria 0 inactivan algunas de las sustancias ya liberadas. Aspectos elinicos. Las manifestaciones eli niieas se producen en las drees donde hay mayor concentracién de células cchadas, como la piel, los pulmones y el tracto digestivo. Ast, se expli- ean Jos signos mas comunes (urticaria, edema de fas respiratorias, colapso vascular, asma bron- quial, dolor abdominal tipo célico y diarrea). Los signos prodrémiens son angustia, debilidad ge- neralizada, prurito nssal, estormudes, “comezén ent el paladar’, “sensacién rara en eb estomago” en el pecho cap.9. 143 En [a actualidad se ha informado de nuevos sindromes de anqfilaria. Entre ellos se incluye la analilaxia inducica por ejereicio: por conser- vadores de alimentos: por aspirina; corticoste- roides, dilisis de suetos, y semen humano Los efectos mortales de Ia anafilaxia son el c’choque hipotensivo y Ia insuficiencia respiralo- ria por broncospasio. Preveneiéu. Los efectos adversos de la ana- filaxia pueden prevenirse asi 1. Una detallads historia clinica, que esta- bezea el riesgo de hipersensibilidad (atopin familiar o personal: empleo de medicamentos riesgosos). 2, Edueacién del paciente para evitar el contacto con alergenos conocidos (alimentos, medicaments, pieaduras de insectos, etc.) Asimismo, debe portar una tarjeta que indique las sustancias a las cuales cs sensible. 8. Recurtir « pruebas cuténeas para descu- briro confirmar hipersensibilidad. 4, Administracion previa de antialérgicos 0 corticostervides ante situacién de riesgo. Anatomfa patolégiea. Por el hecho de que el choque anafiléctico ocume principalmente en el sistema respiratorio, las alleraciones ana- tomicas,son, en orden decreciente de frecuen- cia, las siguientes: * Edema laringee. ‘+ Enfisema pulmonar agudo. * Congestion pulmonar asoci hhemorragia la.a edema y Se ha deserito aumento de eosinsilos en los jes del bazo y del higado, en la Idmina propia de las vas respiratorias superiores y en Jos capilares de los pulmoness este hallazgo se atribuye a sensibilizacion previa. En otras ceras se ha descrito congestion. Muerte sospechose aes Aspectos medicolegales. Comprenden ‘un progedimiento y unos objetivos. Por su par te, el procedimiento inclnye estudios elinico, anatemopatol6gico ¢ inimunol6gie. Estudio clinico. Consiste en el anilisis de la historia el para establecer a) Antecedentes de distesis alérgica fami- Tine y personal 1b) Antecerentes de exposicién Intervalo entre el eontacto y el inieio de las manifestaciones. d) Tipo de agente desencadenante, #) Via de administracién. JF) Prucbas cuténeas de sensibilidad. 2) Otras precauciones (administracién de antihistaminicns 0 eorticoesteroides, ¢ in- yecein fraccionada del agente desenea- denante). Estudio anaiomopatoligico, En Ta autopsia se Duscan signos sugestivos de anailaxia, como ede ‘na laringeo, enfisema pulmonar agudo, edema y hhemorragias pulmonares. En anafilaxia por medi- ‘camentos, debe verificarse si el agente adminis- trado estaba indicado correctamente. Estudio inmunolégico. Permite establecer la probabilidad y, aunsdo a los estudios ya senala- dos, la certeza de muerte por analil Los objeaivos determinan aspectos de respon sabilidad profesfonal del médieo o del personal dle enfermerta: 1. Verificar yatrogenia. Bs la forma més co- tun de anafilaxia. Fl estudio medicolegal acla- ra que el médico elabors una euidadosa histor ria cliniea acerea de antecedentes de distesis Panrem alérgica, y exposivisn al alezgenos ondens prue- bas de sensibilidad:; y ante el resultado negative de étas insistis con administracion previa de antialéxgicos y fraccionamiento del agente. La muerte fue el resultado inevitable de la hiper sensibilidad del paciente, Por tanto, en tales cireunstancias no le eabe al médico responsabi- lidad alguna en el deceso del paciente, 2. Diagnostieer mala préctica médica. Es tuna de las formas mas comunes de responss~ Dilidad profesional del personal hospitalario, El estuclio medicolegal descubre que el médica ineurrié en: a) Impericia, Deficiente preparacién acadé- 1B) Negligencia. No interrog6 al paciente acer cade antecedentes de sensibilidad y expo- ‘én previa al agente, ©) Imprucdencia, No indicé pruebas cutaneas de sensibilidad, no adii i fraccioné el medicamento. d) Inobservancia de reglamenios. No advirtis al paciente sobre los riesgos del meslica- mento ni obtuve su consentimiento eseri~ to para la adkministracion del mist, istré antihista Si en alguna de esas sitnaciones el paciente mucte por anafilaxia, el médico ineusre en mala prtetica y poede ser procesado por homicidio culposo. Por su part, el profesional de enfer- meria puede j ejecuta las medidas preventivas indicadas por tunir en igual delito cuando no el médieo o cuando aetia por su cuenta en una relacién directa paciente-enfermera en préctica privada Estes coneepios del derecho civil han sido sustituidos por el concepto de falta del deber de euidado. ——— Medicina legal tanatolégica " LECTURAS RECOMENDADAS Balanchander AT, O'Conner Ry Bowden, H,"Sudden unexpected death in asthma- tics Conod Sox. Forensic Se, 1987, 20:227, Berstein |. Englander 8 E, Gallagher | S.y cols, "Localized and systemic hypersenstvty reaction to hurnan seminal i Arm, inten. ed, 1981, 94: 459-465. DiMaio\,.y Ditto, D, Forensic atlogy, 23. ed, CRC Press, Boca Raton loida, 2001, Dolage. C. trey. N.S,"Anaphylactic dathe: lnicopathologic study of 45 cae Sci 1972, 17(4}:525-540, Schuwende, L.A y Troncos,V. C,"Brduation of sudden death in epilepsy’, Am.) Forensic Med Pathol 1986, 7288-220. Seto-Agulan M,C. Deshazo, RD. y Pace Waring, N,“Anaphytanis, why ie happens, and wnat to do about it’ Posiraduete medicine, 1987, 32(5) 154-170. Stricken W.E, Aoorve- Leper. Ey Reed, C.E., "Food skin text inpatients with idiopathic ansphyaxs" Alergy Cin mural, 1986, 77():516-5 19 Thomas, A. C,”"Community study of the causes efnaturasucden death’, Br Med j 1988, 297: 1483-1455, Valdez-Dapena, "Suen infant death syrdrome:rrorphelogy update for forensic patho togst-1 985", Forensic Se oe, 1986, 30: 177-186. Valisheva L.S,"Sucden cardiac death in alcoholic cardiomyopathy" Ankh. Pathol, 1981, 43: ‘Forensic REINA TERR MRE ‘aleza y por tat, faaciaracion acerce de como ocurtid, compete al médica forense. Enseguida se exponen las diversas maneras de muerte, A direc deh muerte vlna mute sespchos es agua en a ue exten dus px su nats | Saspechosa 0 no volenta. Ocure in traumatimmos 6 con craurvatismas minimos en un indlvidue sin hiss | | sotia de enfermedad grava, | Repentina. Esl que ocurre de forma brusc, pero en un indivclue ean enfermedad conocida aguda o er nice, y cuyo desenlace fatal se esperaba. Sdibta, Sucede de mado brusco e inesperada en un individuo en aparence buen estado de salu, Para la ‘ONS esaquella que ocurre den: cel rérmino de 24 horas desde et nico de sus rranifestaciones, Semin nuesica cctiterio, es la muerte que ocurre instancineamente en un individuo aparentemente sano. Los mecanismos de muerte sabita son: 4) Enfermedad de evolucion cronies lrvada (aeroselerosiscorenara) ')_Rupeura brasca de vasos sanguineas vrales (aneurisma abrtico o cerebral) ©) Enfermedad infecciesaslenciosao fulminante (neumonite viral, meningococceria), { nace (Conianacite) Sindrome de muerte sdbita del Incante o muerte en lacuna ts ala nesperaca por la histovia clinica y en cual un examen posarter compizo ri ogra demostar cul fu la causa de mere Ene fs faetores dereego de esta muerte 2e tan edad de dos semanas a doe aio, més hecuence en vorones de se baa durante la esac fren a hina, 2 lo uno hay incom rvs y que después de abel acostdo ele hallo sin vida ‘ena acon eeiica hang aso petaquias en cara postron dl coranén. Como causa se han eemostreda las guencs periodos de spe durante else, leracines micros pias en el sista de conduccin del corazdn, cefrenca de magnevo,abxmucciéne infamacn de fess natal enoxmalidades en cuerpo carrie, cambios cromosémicos ecérra Muerte por inhibicin la muerte bia por estimulosperiftricos smpesy comnmenteinccuot. Sea uatado te explcarastindivduo vagatnica stimu sobre zona: refexagenas ques pros aa formacién reticular y al hipocatarno y que da como respuesta una vasodilaracion periférica. Suwimporeanca radi en que permive descartrlcorsiin de un homicidioculposo durante interven ion dl médica accion poicacae alguna tacin donot Muerte por innicin Cuando exsen cnsecuencis por ia privacion de alimentos cure entre 0 60 fas cuando a pivacin ex slo de alimentos sido. siaders Se suspende la aparmacin de oud, aconrece dene de 10 das y puede er accent (en -desactres), suicda (huelga cle haribre) u hemicida (nifios invlidos, prisioneros de guerra, excécera). | Anata, Sever fora sstemiria de hipersensbldad nredlara:Losagenees quel pueden dsencade nar suelen ser algunos antibiétices (penicilina) algunas vitaminas (Garnina) © toxinas animales (abejas). Actdan pr va pence incautetral erp | La reaccién puede ser inmediata (2-20 minutos), aceleradka (2-28 horas) o tardia (después de tres dias), Los | signs suelen manifestarsé en la piel (urticaria) en el sistema respivacorio (edema laringeo o asma branguial) y en slaparat digestive (Bic abdaminaly dares). nls cnsormrtales(chogue anaflicice) haycolapsovascular_| su eeu mecicalegnncuye ands cen striae, atopy esd runs. | | Leimportancia medicolegal es en diferencia i yatrogenia de la mala précica en a primera, bi cmuerse ocu 1:2 pesar de toda pericia,dligenca, prudendayyobservancia de noreras:en fa seguncia no se cum li:con algun de cxcn deberes La palabra cadaver proviene del latin (eaedere, caer). Son sinGnimos las expro- ssiones occiso (del latin, oecisus. que muere violentamente), fallecido (fallere, moris) y difunt, La Ley General de Salud de México, en su articulo 314, define al cadéver como “el enerpo humana en el que se haya comprobado la pérdida de la vida”. Por su parte, el Ciidign Civil de Costa Rica, en el articulo 18 estipula que “la entidad juridica de la persona fisiea termina con la muerte de ésta” ‘Una ver. extingnida Ja vida, el cuerpo empieza a experimentar ima serie de alte~ raciones que se denominan fendmenas casavéricos. CLASIFICACIONES DE LOS FENOMENOS CADAVERICOS. Citaremos las mas conocidas en la escuele latina. Clasificacién de Borri (1926) Distingue fendmenos abidticas y fendmenos transformadores. Los abisticos se subdividen en inmediatos y en consecutivos; los transformadores, en destnuctores y conservadores. as fersimenos abisticos inmediatos con pérdida de la eoncieneia, abolicién del tono muscular (flacide2), paro de la eireulacién y de ln respiracién Los jendmenos abisticos consecutivos son evaporacién con desecacion de piel y mucosas (deshidratscién), aeidificacién de los twjidos, pérdida de la excitabilidad 47 Ba neuromuscular, eniriamiento, hipdstasis livide- ces} yrigidez cadavériea. Los fendmenos trangformadores son macera- cién, momificacién, saponificsetén (adipocira) y conifieacién. Clasificacién de Franchini (1985) Considera fenémencs iniciales y fendmenos sucesivos. Los fendmenos iniciales son acid ci6n de los tejidos, enfriamiento corporal, hipss- lasis sangufnea (livideces), actividad muscular (oigides), deshidratacién tegumentaria y le otros tejidos. Los fendmenos sucesivos son autdlisis, rmsceracién, putrefaccién, saponifieacién, cori- ficacién y momificacién. Clasificacion de Bouchut (1883) Establece signos inmediatos y signos ale- jados 0 mediatos. Los signas inmediates son aquellos que permiten distinguir entre muerte verdadera y muerte aparente, y los alejados 0 mediatos son los que aparecen posteriormente como resultado de la mverte, Nuestra clasificacion Distinguimos entre fenémenos cadavéricos ‘tempranos y fendmenas cadavéricos tantfos Los fendmenos cadavéricas tempranos son la acidificacién tisular, el enfriamiento, la dechi- dratacién, las livideces, la rigidesy el espasmo cadavéerico, Los fendmenos cadavérices tardios pueden, 1 su ver, subdividitse en destructores y con servadores. Los fendmenos tardios destructores son auté- lisis, putrefaccién y antropofagia cadaveric, Papen ——— Constituyen la evolucién naiural del cadaver, que culmina con su destruccién Los fendimenos tardfos eanservadores son mo- mificacién, adipocira y corificaeién, Constitu- yon la evolueién excepcional del cadaver. Acidificacién de los tejidos. Se debe al cese de las axidaciones orginieas y al etimulo de catsbolitos écidos en liquidos y parénquimas, Es um signo seguro de muerte, ya que impide la revitalizacién tisular. El tejido nervioso es el pri- mer afectado. Importancia medicolegal: diagnss- tico de muerte verdadera. Enfriamiento eadavérieo. También se de- nomiina algor mortis. Se debe al cese de la aeti- vidad metabélica. El cadiver pierde calor hasta igualar su temperatura con la del ambiente. Es més manifiesto en las partes (cara, manos y pies) y mas tardio cello, axile y finalmente, visceras. Lo aceleran la nines, senilidad, desnudez, caquexia, agoni prolongada, hemorragia severa, intemperie y frio ambiental. Por el contrario, lo retardan el estado de buena selud, enfermedad febril (tetanos, e6- Jera, tus, meningitis), intoxicacién por estric- expuestas en vientre, nina, intoxicacién por dinitrofenol, el abrigo y él ambiente caluroso, Su importancia medicolegal se divide en: a) diagnéstico de muerte verdade- 1a, B) diagnostico de intervalo posmortem. Deshidratacién eadavériea. Se debe a la ‘pérdida de agua por evaporacin, Sus prineipales manifestaciones se ebservan en los ojos. y cons- tituyen los signos de Stenon-Louis y de Sommer: Signo de Stenon-Louis, Consiste en: a) hun- dimiento del globo ocular, 6) pérdida de 1a lwanspazencia de Ia céenea, que se vtelve opaca, )formacién de armugas en la cémea, d) depésito de polvo que le da sspecto arenoso (“telilla glero- sa”), Aparece & los 45 minutos en el ojo on Tos pérpados abiertos, ya las 24 horas en el ojo con los parpados cerrados. —— Medicina toga! tanatolégica Signo de Sommer, También Hamedo mancha negra escleritie 10 con la base en Ja edmea, y otras veces, en Jet ojo. debe ale wansparencia de la esclerética por deshidrata- cidn, que deja visible el pigmento de la coroides (fig, 10.1). La importancia medicolegal de ambos signos es la siggriente: 1. diagndstico de mueite, en un Lridngulo oscu una linea oseura que sigue el ecusdos Empieze en fa mitad externa del ojo, 2 diagndstico del intervalo posmartem. Livideces eadavérieas, Tanbiéi con como linor martis. Son las manchas piicpuras ‘en la piel, en las partes que quedan en declive (Gig. 10.2). En los 6zganes intermas constinuyen la hipstasis visceral En el cadaver de espalda, suelen aparecer a Jas tres horas de la muerte. En las primeras 12 horas obedecen a los cambios de posicién; en Jas segunidas 12 horas, pueden formarse nuevas ‘manchas con la nueva posicién, pero las ante- riores no desaparecen. Después de las 24 horas no se forman nuevas livideces, y las existentes no desaparecen. Pueden ser lividenes en placas por uniém de manchas, ylivideces pundendas, en forma de pun- tos, como se observan a veces en las pirnas del ahorcado. La tonalidad varia de rosa pélide a azul oscuro; aleanzn su maximo tono entre 12 y 15 horas del inicio. En la sumersion pueden ser muy pélidas; en el intoxicado por mondxide de ‘eatbono, 10sa cerétay; achocolatadas en la meta- hemoglobinemia, y viokéeeas cuando la hemoglo- bina esta reducida, Com trata de sangre estancado, sist hace ccon el filo del bisturi, ese Nquide fluiré. En cambio, en la equimosis la sangre est adherida a la malla tisular: Su importancia me- dicolegal consisie en: a) diagnéstieo de muerte verdadera, b) diagnéstico del intervalo posinor- tem, €) dingnéstico de cambios de posicién del cadaver Fig. 10.1. Deskidratecion cadavériea: signa de Sooamer, que consiteen wna mancha negra en la superficie Blanca de la ecertien, ol adelgaate por pda de gil. Fig. 102. Licdeces cadavtiews, que son manchas pron ras en In superficie del cudver en las partes decloes, por istribucton dete sangre por efecto de ta ly de gravedad. Rigidex cadavérien. También denominada into y la retraccién de los méisculos del cadaver. Se debe a la degratlacién irreversible del ade- hosintrifosfato (NTP), que pasa a adenosindifosta- t0 (ADP) y adenosinmonofosfato (AMP). La rigidez cadavérica empieza cuando Ja coucentracion de ATP desciende a 85 % de lo normal, y €sa rigide leant su méximo enando la concentracién de ATP cae a 15 % (Bate-Smith y Bendal, 1947). rigor momtis. Consiste en el endure El fexomeno afecta simultaneamente todos Jos misculos, pero se manifieste primero en aquellos de pequetia masa. Es asf como em- pieza por les miisculos maseteros, orbicular de Jos pirpados y otros mrisculos de la cara; sigue por el cuello, t6rax y miembros superiares, Fi- nalmente, s¢ manifiesta en el abdomen y en los miembros inferiores. Desaparece en el mismo orden, Sa desaparicién coincide con el inicio de Ja putrefaceidn, porque entonces se desnatura- liza la protesna muscular y no puede mantener Is contraceién, La rigides eadavérien empieza a las tres horas; es completa entre Ias 12 y 15 horas y desaparece entre las 20 y 24 horas, en la tem- peratura media de la ciudad de México, de San José de Casta Rica o de Buenos Aires. Esto es, cuando dicha temperatura se mantiene entre 17 24°C, Bl calor y el frio In aceleran, pero mientras el primero Ia acorta, el segundo la prolonga. Su importancia medicolegal se divide en: a) diag- néstico de muerte, b) diagnéstico de Ix hora de Ja muerte 0 intervalo posmortem. Espasmo eadavérico. Llamado signo de Pup peo de Taylor, es una rigidez instanténea, inme- diata a la muerte, que fija uma actitud postura «que tensa el individuo ex el momento de mor. Puede ser localizada en un segmento corporal (ig, 10.3) y, con menor frecuencia, generalizado « todo el cuerpo. Es un feriémeno raro, que se observa en enfermedades o traumatisas del sis- tema nervioso ventral o del sistema circulatorio, coranio an ial ‘muscular, Como la xesintesis del AYP depends del suministto de glucogeno, en tales casos se ha consumido mucho ghiesgeno y, portanto, a risi- dex aparece tempremamente, Su importancia me- dicolegal radica en que su presencia contribuye al iagnéstico del cardcter suicida de una mnerte. Antélisis. Es la disolucién de los tefidos por entimas 0 fermentos propio de: las c Jus; por ejemplo rerle sobreviene en pilena. se a) En la sangre, Jos rojos (hemslisis). 8) En el pancreas, su reblandeeimiento con borramiento desu estructura lobular normal Ja disolucigin de las glabu- 9) Bn las glkindulas suprarrenates, la Muidi- ficacién dela médula espinal. 4) Enel enceéfalo, a colfeuacton ¢) Enestomago y essifago, el reblandecimiento de la mucosa y, a veces, de toda su pared. Putrefaceién eadavérica. Es la deseom- posicién de la materia orgénica del cadaver, por aceién de las bacterias provenirde los intestines, y después de la muer- te Se propagan por Ia sangre; esto explica que en las livideees y otras lugares donde hubo més sangre, haya Tuego més. putrefacciéi frecuentemente pueden provenir del exterior y penetrar a través de una herida en la piel. En su desarrollo actiian primero las bacte- nias aerdbieas (bacilo subtilis, Proteus vudgaris ¥ coli), luego los aerohios facultatives (bacilos Putvificus coli, Liquefaciens magnus y Vibrién colérico), y finalmente, cuando no hay oxigeno, intervienen las bacterias anaerébieas, produeto- ras de gases. De ellas, la principal es el Clostri- dium y ottos agentes de la gangrena gaseosa. La putrefaecién se manifiesta en cuatro fa- ses, cuya eronologia en temperaturas, entre 17 y 24°C puede ser la siguiente: Estas bacterias suelen Menos 1. Periodo cromético, Su primera manifesta- ign es la manche werdosa abdominal, por lo ge~ neral en la fsa iliaca derecha o en ambas fosas iliacas (fig. 10.4), a las 24 horas; el veteado ve- naso, a a6 48 horas, que consiste en la visuali- aacién de bared venosa de Ia piel por imbibieién de la hemoglobina transformacla en compuesios arufados, y Finalmente, la eoloracicn verdasa 0 negrusea del caddver, «los enatro das. Fig. 10.8. Eyusmo cadanesca. Persstencia de tas octal ‘que tanta el cuerpo oun segment el mismo en el momenta dela muens, 2. Periodo enfisematoso. Por la accién de las bacterias productoras de gases, los tejidlos se hinchan, En la piel se forman ampollas con despegamiento de la epidermis, que luego caer en colgajas en palmas y plantas, ineluieas las uftas. Elabdomen, les mejillas y los parpaddos se hacen prominentes. Hay saliencia de la lengua y del recto. En el cadaver de una embarazada puede producirse la expulsion del feto, Esto ocurre a la semana de la muerte, 8. Periodo colicuativo. Se Hicuan los tejidos, empezando por las partes bajas, El cadaver tie~ ne entonces un aspecto acaramelado, Posteriormente se transforma en una masa de aspecto de jalea y tonalidad pardusea, segsin Ja descripeidn original de Fourcroy de hace dos siglos, quien la denomin6 puerdlaga (refecencia de Kvitko, 2006). Esto puede oenrrir entre das y cuatro semanas (fig. 10.5). 4. Periodo de reduecién esquelética. También se conoce como esgueletizacién, Ocurre entre tres y cinco afios. Puede avan- zar hasta la pulverizacién. La evolucidn natural del cadéver es hasta cu destruceién. Sin embargo. si se mod las condiciones del ambiente, puede detenes cap. 10, Fig. 104. Manche verdosa en cuadrante inferior dere del abiimen. Es ke primera manifestacion de a patrefac: sidu cadaveric, Fig. 10.5. Petadocolicuatio. apie! adie tm aseeto racorametado porta liewefaccion, Cadaver Fig. 10.6, Aniropafagia cada, Larios wel ran. la descomposicién y virar hacia un fenémeno cconservadar. Antropofagin cadavériea, Es la destmic- ign del eadver por la aveién de Los mis frecuentes son las moseas, que de positan los huevos alrededor de la nariz, boca y ano; @ partir de ellos se desarrollan las larvas ‘que son muy devoradoras, le siguen las pupas y finalmente la mosea adulta (ig. 10.6), Las larvas seoretan una enzima proteolitica que acelera la destruccidn de los tejidos, aparte de la péitida parla accidn direeta de estos depredadores: asi- mismo, los orificios y trayectas producides por 1a proliferaciéin de larvas facililan el acceso de Dacterias del ambiente, Las ratas comen partes blandas de cara y ma- nos, y dejan una superficie corrofda. Las perros y lobos devoran los miembros inferiores, espe~ Ciahnente, Los peces prefieren el cartilage de Ja oxeja, los parpados y los labios (fig. 10.7). La importancia medicolegal de la antropofagia ca- danériea es que wquicre un diagnéstico diferen- cial con traumatismos antemortem. Parte i! —— Fig. 10.7. Anopofagia cadaverica. Destrucion de paries Bandas pr te wee do pees Fig. 10.8. Momificorin, Piet desorada, osewa y ndosada al exqusite, Momifieacién, Consisie en la desecacién del cadiver al evaporarse el sgua de los tejidos. Roquiere medio seco eon sire cirevlante. A ella puede contribuir el ambiente caluose y el cada ver adelgazado desangrado. Se produce Inego dde-un perindo minima de un ano, en las condi- ciones ideales, Hay pértida de peso y aspect oseuro de la piel, que se adosa al esqueleto (fig, 108) servan Ia fisonom/a y Tos traumatismos en partes hlandas. Su importancia medicolegal abarca: 4) idemtificacién del castaver, 6) diggnostico de causa de muerte, y ¢) diagndstico de intervalo posmortern. Adipocira. Es una sustancia deserita en 1789 por Foureroy. quien le dio este nombre por Medicina legal tanatotégica sus propicdades intermedias entre la grasa (adli- po) y la cera (cira). Se produce por un proceso de )iidesisis e hidvogenacién dela grasa del cad dchido a Ia accion de ensimas hacterianas. Esté compuesia por scidos grasos saturades, princi palmente el dcido palmitico y trazas de glicerina El fenémeno de la adipocira requiere que el eadaver posea un buen panfeulo adiposo y 5° encuentre en un medio hiimeda, abstéeuto a ls circulacién del aire. Suele formarse después de seis meses, aunque se han visto easos excepeio- nales a los 10 dias en las eitadas condiciones ambientales. En los recién nacidos a témino puede formarse en el lapso de seis & siete me- ses; en cambio, no se forma en fetos menores de siete meses pucs su grasa no es apta para este fe- némeno. El eadver adquiexe un aapecto de cers, amarilla © parduses (fig. 10.9). Se preservan la fisonomia y les traumatismos. Su importancia medicolegal reside en: a) identifieacién del ca- daver, 8} diagndstico de la causa de la muerte, ¢) diagnéstico del intervalo posmortem. Corificacién. Es el aspecto de exero recién curtido que adquiere la piel del cadaver. Se ob- serva en inhutnaciones en féretros de plomo © cine, Aleunos la consideran una forma incom- pleta de allipocirs. Puede aparecer al final del primer afio. Tiene los mismos aspectos de impor- tancia medicolegal que la alipociea DISPOSICIONES MORTUORIAS Las disposiciones mortuorias son el conjun- to de actividades administrativas, sanitarias y médicas relativas @ los cadaveres humanos, sus tejidos, drganos o derivados. Estas disposiciones comprencen: * Inhumacin, © Exhumacién, + Embalsamamiento, + Cremacién, 123 Fig. 10.9, Adipocira, Tides emarilentas y untussos poe ‘aponificacta de lx prose subewtanen *Trasplumte de érganos y materiales anats- Inhumacién Fs el acto de dar sepultura a un cadaver. La palabra se deriva del latin (in, dentro: heamus, tierra). S imiento, sepultura. El acto exige observar tres aspectos: a) dict entales, 4) cronolégieos, y ¢) topograficas. \énimos son: entierro, entetra- Aspectos documentales. Se refieren al cer- sificado de defuncion, que es la prueba legal de Ja muerte de una persona. El Registro Civil prom cederi a insesibir el caso en el libro de defuncio- nes. En las morgues hospitalarias y medicolegales se expide, en Ia oficina auxiliar del registro, una boleta o documento divigido a los eneargoclos del ccementeria para que permitan la inhumacidn Eativer are Aspectos cronolégicos. Tienen un funda ‘mento sanitatio, puesto que un euerpo sin vida es un foco séptico. El periodo meiximo promedio cn la logislecién argentina y en la castarricen- sees de 36 horas. La Jegislacion mexicana arden Ja inhumacisn enive las 12 y 48 horas siguiemtes a la muerte, salvo indicacién especifiea de auto- ridad sanitaria eompetente o por disposicion del Ministerio Pablico o de la autoridad judicial (art 339 de la Ley General de Salud), Este lapso puede abreviarse en casos de epidemias y ser promogado sil cuerpo se preserva por medios fisicos(refr- geraeiés) 0 quimicos (embaleamamiento). Aspectos topograficos. Se refieren a los cementerios, los cuales pucden ser oficiales 0 concesionados. Los cementerios oficiales sue- Jen ser administrados por las munieipalidades u otras organizaciones estatales. Los cementetios ‘coneesionados estén bajo In responsabilidad ce a privada que vende espacios y ofre- cela garantfa de mantenimiento a perpetuidad Se definen como cementerios los hugares que Ja autoridad sanitaria competente autoriza para evar a cabo inhumaciones. Asi lo disponen la Ley General de Salud de México en su artfeulo 342 y Ia de Costa Rica en el 329: y en Argen- tina la Ley 14.586/58, en sus enticulos 58, 19, Oy 61. una emp Exhumacin Es el acto de extraer un caver de su se- pultura. E} témino deriva del latin (ex, fuera; Funaus, tier) y significa “descnterrar”, Las exhumaciones pueden distinguirse en administativas y judicieles. Las exhumaciones adminisirativas son sutorieadas por autoridad sanitaria cuando los restos deben ser eambiados de sepultura, cremados © desalojades por haber vencide el petiodo de aliuiler del nicho, Las ex~ namaciones judiciales con ardenadas por autori~ dad judicial para repetiro efectuar una autopsia Paere i medicolegal, verifiear la identidad det difunto, reeolectar indicios de interés en investigacién judicial, por haberse incurrido en equivocacién de sepultura 6 por denuncia de presunto robo de alhajas que tenfa el cadaver. El provedimiento de una exhumacién judicial equicte observar los siguientes aspectos: a) in de una orden o mandamiento judicial. 8) Perniso de la dulministracién del cemen- d) Extraccién enidadosa del féretro 0 de los restos, si aquel no existe. 6) Deseripcién de la condicién del férctro. Jf) Muestras de tierra cireundante y de xe- vestimientos del féretro, en casos de pre- ‘sun muerie por envenenamiento, 4) Autopsia de los restos. A falta de una autopsia oportuna, la exuma- ccién puede suministrar informacién valiosa para esclarecer la causa y la manera de la muerte. Embalsamamiento Es un procedimiento que tiene por objetivo conservar el caldver mediante la inyeccion 0 aplicacién de sustaneias quimicas. La técnica de inyeceién intravascular de una suistancia preservante fue introckcida por Fran- china, de Népoles, en 1835, quien para tal fin cimple6 una solucin saturada de arsénico. Braut Paes, de Rio de Janeito, empleo por pri- mera vex el formaldehide coma solncién embal- samadora en 1906. Dicha sustancia se utilizé en solucion al 10 46, Desde entonces, el formaldehido he sido Is base de las diversas formulas embalea- ‘madoras que se inyectan por la arteria femoral. Cuando el embalsamiento se practica antes de la autopsia medicolegal, pueden oe: jionar- Medicina legal tanatologica se dos tipos de interferencias: a) simulacion de lesiones por las mareas de los trdoates para la inyeccién embalsamadora, y 6) limitacién toxi- colégiea, especialmente pura le identifieacion de cianuros, ctanol y metanol, Por el contrari, cen el cadaver embalsamado pueden practicarse andlisis confiables por monéxide de carbono, fluonuros, estricnina, algunos barbitirieos, f6s- foro blanco, arsénico y metales pesados, Cremacién Esel procedimiento antorizado por la ley para veducir a cenizas un eadéver humano, mediante Ia accién del fuego La cremacién puede ser de dos tipos: vo- luntaria y obligatoria. Cremacién voluiaria 5 aquella solieitada por una persona antes de su muerte, © por los familiares @ represen« tantes legales después de oeurrido el deceso. La cremacién obligatoria es Ia ordenada por aulotidades judiciales o sanitarias, cuando se trata de cuezpos en alguna de las eondieiones siguientes: ) De personas fallecidas por enfermedades infecciosas ) Cadaveres no reclamades en hospitales y morgues judiciales, 3) Restos cadavéricos provenientes de anfi= teatros de anatomfa. El procedimiente se leva # cabo en hornos es- peciales con temperaturas de 1200 °C, durante 50 a 65 minutos, que reducen el cadaver de un adulto a 1200-2000 gramos de cenizas. Debe mediar el certificado de la autopsia prac ticada en hospital o morgue judicial si se trata de un caso medicolegal, ademés de la autorizacién del juez, que especifique que la cremacién no interferiré on las indagaciones ulteriores. Con esta: previsiones, lo que se pretende es evitar ap. 10, aes Ja destruceidn del cuerpo de la véetima de un homicidio n otto caso de intexés judicial. De scuerdo eon la descripeién de Bohnert y cols. (1998), los eambias que pueden observats se en un cadaver sometido a In eremu sueesivamente, los siguientes: 1. A los 10 minutos, la piel eabelluda des aparece y deja ver el crineo, Las partes Dlandas de la cara estin carbonizodas. 2. A los 20 rhinutos, ls Mimina externa mue: tra fisuras 9 las suturas coral y sagital revientan. 3. A los 20 minutos, Ia boveda del crneo muestra fracturas en Ia Mimina externa, la cual empieza a fragmentarse, Los hucsos faciales estén caleinados con poco 0 nin- ‘sin tejido blando. 4, A Tos 40 minntos, la hoveda del exsineo se hha carbonizallo, exponienda el encéfala reirafdo y ennegrecido, El macizo facial cesta lihte de partes blandas, se calcina y se desintegra, Las partes blandas del eue- Io estan susentes en la mitad de los casos y cathonizadas en el resto. 5. A los 50 minutos, Is base del eréneo pue~ de ser atin visible y los huesos faeiales ae estin desintegrando. 6. A los 60 rainutos, solamente quedan el nii- cleo de los hueses faeiales y la base del erdnee, En cuanto al troneo, después de 20 mi- nnutos. la piel de la superficie anterior del térax se ha quemado, dejando ver los miisculos carbonizados. 8. Alos 30 minutos, las cavidades toréciea y abdominal estan expuestas, con las 1s enmegrecidas 0 retrafdas, con excep- cidn de los intestines. Las costillas eatin caleinadas en su parte anterior. 9. A los 40 mimutos, las costillas estén caleinadas hasta las Ineas axilanes posteriores. Cadaver ae 10. A foe 50 minutos, fas visceras tordicieas y abdominales, excepto el higado, estan irreconocibles. 11. A los 50 minutos sélo quedan ceniaas en Tes cavidades tordeicas ¥ abdominal 12. Respecta de los miembros pélvicos y torsci- ‘os « los 20 minutos la piel se ha quemado, y se pueden ver les misculos earbonizados, yel tadio y la ulna parcislmente visible 13, A los 30 minutos, los antebrazos estén re ucidos # las porciones proximales. JAA Tos 40 minutes, los antebrazos estén ausentes, 15. En cuanto a los brazos. a los 40 minutos esidn desprovistas de partes hlandas, con Ja cabeza del hiimero visible y la dialisis con extensas fracturas longitudtinales. 16, A los 50 minutos, los brazos han desapa- sweida y log fémures se han redueido mulones caleinds Trasplante de érganas Se entiende como trasplante el acto de injer tar tefidos procedentes del mismo cuerpo o de un donador: Por sa parte, el término ablacién (de abla- fio, qpitar) consiste en remover una parte del cuerpo. Por es0, respecta al donador, s€ trata ce “ablacién’” porque # éste se le esté quitan- 0 6 removiendo una parte de su cuerpo part “injertarlo” o “implantarlo” en el receptor. De ahi que en slgmos pafses como Argentina, la ley respectiva (24193) emplee las palabras “ablacion de organos” y materiales anatémicos, de personas vivas 0 cadaveres humanos para inyplantancién de los mismo en receptores hu- manos vivos. Desde 1950 en que se iniciaron los tras plantes de rinén, se han realizado también de timo, bazo, higado, pénereas, pulmén, laringe y corazin, Panren El primer trasplante de eorazén to reali7é el doctor Christian Barnard, en el Hospital Groote Schuur, de Ciudad del Cabo, Sudéfria, Donador. Sucle ser una persona fallecida, no mayor de 50 anos de edad, cue no haya pade- cido arteriosclerosis generalizada, hipertensién arterial grave, sepsis, tumor maligno o choque prolongado. Debe tener compatibilidad de gru- pos sanguineos y tejidos con el receptor. Receptor. Deb sér una persona que padece una enfermedad incurable, que no ha respondida 2 los métodos usuales de tratamiento y que ha lle ado «una etapa terminal. Los problemas étieas surgen cuando hay varios reeeptores histoeompa- tibles, dado el elevada costo del procedimiento Seqiin tratadistas de ética médica como Veatch: “Para asegurarse que It asignacién ha sido sabia, es esencial entender los fundament morales que chen prevalecer en este tipo de seleecién”. Antorizacién para el retire de érganos. El criterio dominante es la donacién voluntaria hecha en vida por el propio donador, o después de su muerte por sus familiares de acuerdo con el orden indieado en la legjslacién civil (ednyn- ge, hijos mayores, padres, hermanos mayores}. El otto eriterio, contemplado en la legislacién espa hola, es el del consentimienio presurdo, donde la ausencia de una oposieién expreza se interpreta omo una sutorizacién técita para considerar a un «adver humano como donador potencial Diagndstico de muerte cerebral. Debe fumdamentarse en los criterias aceptados en Ia prdetica médica y ser realizado por médieos, especialmente neurélogos 0 neurocirujanos, no pertenecienies al equipo quinirgicy que efee- tard el trasplante. Otros requisitos legales. Tiene que existir consentimiento informado por parte del recep- tor, y en el caso de trasplante de riién de perso- na viva, también del donador, obyiamente. i se trata de un easo medicolegal, debe con- tarse con la autorizacién judicial, previa consul- ta can el médico legista Medicina tegal tanatolagica Legislaciones sobre trasplantes. Ea Méxi- co, la Ley General de Salud, publicada el 7 de fotmero de. 1984, dediea eb titulo decimacuarto al “Control sanitario de la disposicién de drga- nos, tejidos y cadveres de seres humanos”. En Argentina, la ley de trasplantes lleva el niimero 21541, fue promulgada el 2 de maruo de 1977 y teglamnentada por decreto 3011 del 3 de oc- tubre de 1977. En Costa Rica, Ia ley previa levaba 1 mimero $560 y se promulg6 el 20 de agosto de 1974, cuyo reglamento fue publicado el Ll de septiembre de 1977. La nueva ley de trasplantes costarrivenses leva el numero 7409 y fue promulgada e] 12 de mayo de 1994. Inspi- ‘ada en su homéloga espafiola se fundamenta en arya

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