Sandler - El Paciente y El Analista. Las Bases Del Proceso Psicoanalítico - Enviado Por CArolina

sta ton totais, RED DE BIRLIOTEGAS eae ii completa d= a vest aeneD. (insight), las interpretaciones y otras intervenciones del fel trabajo de claboracién, Este volumen constituye a la e Joseph Sancller y Anna Ursula Dreher. adler, quien recibid su formacién como psicoanalista en. sidad Hebrea de Jerusalén, director del International lysis, y en la actualidad es presidente de la Asociacién inte aos combiné la préctica clinica privada con su 17, formado en Londres e» el Centra Anna Freud y la Psicoanalitica Briténiea, «s miemaro de la Asociacion tica Alemana y dirige e! (partamento de Psicoterapia de Ninos y Adolescentes «i,» Instituto Miche! Balint, igo. jos ss 012-4097 cologia il | wilt 4 funda | | il | 7 olrgssaresnsoy EL PACIENTE, Y EL ANALISTA \ bases del proceso | psicoanalitico ———SS=SE eer ESTRICTAMENTE PROHIBIDO RAYAR LOS LIBROS" RevisadoJoseph Sandler Christopher Dare Alex Holder EL PACIENTE Y EL ANALISTA Las bases del proceso psicoanalitico Edicién revisade y aumentada por Joseph Sandler y Anna Ursula Dreher » PaIbos (2 Buoros Aires (Es Barcelona Mico‘itlooritinel: The patent and the analyst. The Basis of che Psychoanalytic ‘Traducciin do Laandro Wellton dilpfloweb agen’ de Catelogacion CCabierta de Gustavo Mer 460405 Senter, soph Geo Eh paterta ean : 1s bases del proceso ricdenetco'/ Joseph Soir, Cstoper ae Fiestldar 2 ede 3% emp Suenos Aes: Peab, 2008 212 p,: 22x88 om (Puetgia pots) "Wesco: Leandro Woiteon \seN 9501240374 4, Pecos 1 Oe, Christen I. Woe, Aloe nae 1 edieisn, 1973 2 edie empliade, 1999 { ralmpreston, 2008 {Quedan sigurosamente probibidas, sin la avtoritacta ceerita do lo ttulares Sopprighe, bajo las sanciones etableckdng en ls leyes, la reproductién total Sarl esa obtaporevlguier medi procedinieta,comprendizos}ereprograta Rltratamiont informatics yl dietiboen Seajimplees della mediante aut 1 peta pls © 1972, 1991 de todas lo oiions on catalane Eeiterial Paid SAICE Defensa 598, Buenos Aites nal lierarin@editvilpaides.com.or ‘wor paidosargeatina.comar ued hetho ol depisto que prevane Ia Ley 11.728 Tnpress en ln Argeatine = Printed in Argentine Trnprono on Grifca MES, Sentiogo del Bataro 226, Lands, ex junio de 2004 ‘hrada: 10 ejempleres ISBN 950-12-1057-1 INDICE Prefacio de In primera edicisn . Prefacio de la segunda edicisn.. Introducci6n sn La situaeién analitica... La alianza terapéutica.. . ‘Transferencia eeaireitie tras variedades do transferencia, Contratransferencia Resistencia son a La reaceién terapéutica negativa 8. Acting out : 10. Interpretaciones y otras intervenciones 11, Comprensién intuit 12, Blaboracién.. Bibliogragia Indice analitica u 13 25 35 51 7 99 119 Mi 155 169 1 189 . 199 213 253PREFACIO DE LA PRIMERA EDICION Hace unos tres afios comenzamos una intensa investiga- cién sobre los coneoptos psizoanaliticos bésicas. Sentimos la necesidad de llevarla a cabo a rafz de las dificultades eon las que nos habfamos encontrado para ensefar Ia teoria psicoanalitica on eontros de psiquiatria para graduados, aun a los ostu- diantes més capaces; dificultades que obedectan en no escasa ‘medida, segin pudimos advertir, a 1a falta de claridad de los concoptos mismos. Afortunatamente, la elucidacién de ciertas ideas fundamentales constitufa una tarea de investigacion acor- de con la labor que entonces desemperidbamos en el Instituto do Psiquiatrfa Fn este libro presentamos los resultados de nuestro trabajo de un modo que, asf lo esperamos, aclarara ol significado y evolucién de ios concoptos elinicas bisicos del psicoandlisis. Creemos también que puede servir de base para aplicar con propiedad y suficiencia los conceptos psicoanaliti- os a ottos campos conexos, como la psicoterapia de orienta- cién analitica y la asistencia social individual. Confiamos en que este libro contribuya a disipar en parte la mistiea que aén rodea a las ideas psicoanalt.icas. Bn nuestro cardcter de estu- diosos y de docentes del psizoandlisis, mientras realizébamos esta tarea pudimos comprodar que nuestras propias ideas en esta materia se volvfan mucho mas precisas y en muchos ¢a- 08 se modificaban, Abrigamos la esperanza de que la obra resulte valiosa para todos Ins que se estén formando en insti- tutos psicoanalfticos o ensefian en ellos. Estamos en deuda con sir Denis Hill, profesor de psiqui 9tria en ¢t Instituto de Peiquiatria, por el particular empeiio que puso en brindarnos ia oportunidad y los medios adecua- dos para efectuar nuestro trabajo, ast como por su aliento permanente. El doctor Eliot Slater puso en peligro su reputa- ign como jefe de redaccién de The British Journal of Psychiatry al aceptar una serie de diez artfculos que inclafan gran parte de lo que se expone en este libro, tras haber visto sélo los dos primeros (esos diez. trabejos eran Sandler, Dare y Holder, 1970a, 1970b, 1970c, 1970d, 1971; Sandler, Holder y Dare, 1970a, 1970b, 1970c, 1979d, 1970; se extrajo algin material adicional de otros dos articulos: Sandler, 1968, 1969). Por ello, y por su apoyo afable y tolerante, le estamos muy agradecidos, Varios colegas —en particular los doctores Max Hernandez y Robert L. Tyson y la sefiora Anne-Marie Sandler— leyeron Jos manuscritos de este libro en diversas etapas de su prepa- racién y nos hicieron Ilegar sus «itiles comentarios. Bl Fondo de Investigacién de los hcspitales Maudsley y Royal Bethlem, de Londres, ast como la fundacién para la Investigacion en Psicoandlisis de Los Angeles, contribuyeron econémicamente. Agradecemos en especial a Lita Hazen y al doctor Ralph R, Grenson, de la mencionada fundacién. Deseamos testimo- niar nuestra gratitud por la autorizacién que nos concedieron Sigmund Freud Copyrights Ltd., el Instituto de Psicoandlisis do Londres, Alix Strachey y Hogarth Preee Ltd. para sitar The ‘Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sig- mund Freud, revisada y editada por James Strachey. Londres, marzo de 1971 10 PREFACIO DE LA SEGUNDA EDICION Han transeurrido més de veinte aitos desde que se publica- ron los trabajos reunidos en Bl paciente y el analista, En este lapso hubo varios avances muy significatives en el pensamiento psicoanalitico, en parte como consecuencia de la Sampliacién de los alcances del psicoanslisis” de la que se fue tomando conciencia desde la década de 1950, En los dltimos afios, en particular, se ha reparado en la participacién del analista ‘como uno de los “asociados” en la situacién analttica, y se fue abandonando la metéfora clisiea del analista como espejo. Se alcanzé una mejor comprensién de las dimensiones de la trans- foroncia y la contratransfnrencia, y virtualmente todos los con ceptos de los que trata este Lbre han exparimentado en las das ‘iltimas déeadas una notoria ampliacién de su significado. Como resultado de ello, aabia sobrados motivos para pre- parar una segunda edicién 3e este libro, y agradecemos a los, autores originales haborncs permitido revisar y aumentar una obra que ya se ha ganado merecidamente el titulo de clésica, Hemos actualizadoel texto original y le hemos hecho adiciones sustanciales. Se agregaron un nuevo capitulo y alrededor de 260 referencias bibliogrdficas, con lo cual el presente volumen es casi un cineuenta por eiento més extenso que el de la primera ediciér. Desde luego, no ha sido nuestro propésito incluir toda la literatura existente sobre los conceptos clinicos del psicoanilisis, ya que habria constituide tuna tarea imposible. Hemos procurado, sin embargo, ofrocer tun panorama completo dando referencias especfficas cuande llello era posible, de mods tal que el lector interesado pueda abrirse camino por sf solo en la espesa jungla de los escritos psicoanaliticos actuales, En las citas de obras publicadas en inglés, nos hemos tomado la libertad de uniformar en lo posible la grafia de ciertos términos. Algunos autores tal vez se alarmen al ver que sus 's" ee convirtieron en “z" 0 vieeversa, y que desaparecieron ciertos guiones de los vocablos compuestos. En general, al utilizar le palabra “fantasfa” en inglés se lo hizo eon la forma “fantasy”, aunque se consarvé la grafia “phantasy” en los fragmentos extrafdos de Fred y de los autores kleinianos. Espe- ramos que nuestros colegas nos disculpen estas licencias lite- varias. Queremos agradecer en especial a Jane Pettit su meticulo- sa correccién de pruebas y su ayuda editorial; a Paula Shop, que realizé cuidadosamente el procesamiento del texto por computadora, y a Victoria Hamilton y Bruna Seu, que colabo- raron en la investigacién bibliogréfica. Klara King hizo una magnifica labor en lo tocante al aspecto gréfico de Ia impre- sign del libro, que apreciamos debidamente. También estamos en deuda con el Edith Ludowyk-Gyomroi ‘Trust, de Londres, y con la Fundacién Sigmurd Freud, de Franefort, por la ayuda financiera destinada a solventar los gastos de preparacién de esta acgunda edieién, Por ultimo, queremos agradecer a Alex Holder sus numerosas y itiles sugerencias. J.S8.yA.U.D. Londres y Franefort, agosto de 1991. 12 1, INTRODUCCION Este libro versa sobre los conceptos elfnicos fundamentales del psicoanélisis y su significado, Muchos de los conceptos que fueron surgiendo en psicomdlisis, en particular aquellos de los cuales nos ocupamos aqat, han ido ampliando su significado con los atios, y uno de nuestros propésitos es examina ciertos conceptos fundamentales precisamente desde el punto de vista de esos cambios en su significado y en el uso que se les dio, No es nuestra inteneiin que este libro constituya una suerte de diccionario o de glosario, aunque sf creemos que nuestro examen de tales corceptos conduciré a una mejor com- prensién del papel que cnmplen en el psicoandlisis actual. En los dos primeros capftulos comenzamos por analizar algunos términos espoctficns. Varios autores se han oeupado de las consecuencias filoséiicas que acarrean los cambios de sentido de los conceptos eusndo se los transfiere de su contex- to original a otro p. ¢)., Kaplan, 1964; Sandler, 1983; Schafer, 1976; Schon, 1963). En este aspecto, la teoria psiccanalttica presenta problemas que le son propios. Aunque a menudo se piensa que ella es un sisterra de pensamiento totalmente inte- grado y coherente, esto dista de ser cierto, No todos los concep tos psicoanalfticos han side bien definidos, y a medida que el psicoandlisis evolucioné y se modificaron algunas facetas de su teorfa, el significado de dichos conceptos eambis también. Por otra parte, en algunos casos un término ha sido usado con distintos significadas incluso en un mismo momento del desa~ rrollo histérico del psicoandlisis, de lo cual son buenos ejem- 18plos los mltiples significados de t6rminos como yo (Hartmann, 1956), 0 como identificacisn o introyeccién (Sandler, 19600). Ya se vera cudn marcadamente los problemas a que dan lugar estos significados muiltiples se encuentran presentes en los coneeptos que aqui consideraremos. En psicoandlisis nos en- contramos ante la siguiente situacién: el significado de un concepto sélo se puede discernir cabalmente examinando el contexto en el que se lo enplea. Y esto se complica atin mas por el hecho de que distintas escuelas de pensamiento psicodinamico han heredado, y modifieado luego segtin sus nocesidades, gran parte de la misma terminologia basiea (v. ar, en la psicologia junguiana el significado de términos como 10, si-mismo y libido es diferente del de la bibliografia freudia- na). Puede eonsiderarse q1e la finalidad general de este volumen ee el intento de facilitar la comunicacién no s6lo dentro del Ambito del psicoandlisis clinico, sino también en todas aquellas circunstancias er. las que es menester conceptualizar en términos psicodindmiccs apropiados ciertas situaciones que difieren de la elésica en el tratamiento psicoanalitico —eomo las que se presentan en le psicoterapia y en algunas variedades de asistencia social irdividualizada—. Esta necesidad es tanto mayor por la importancia que se le da ala formacién en psicoterapia como parte d2 la educacién psiquidtrica general. En este sentido, vale la pena recordar que ta palabra “pric coandlisis’ no remite iinieamente a un particular método de tratamiento sino también a todo un cuerpo teérico que aspira a constituir una psicologia general. Algunos de sus conceptos pueden considerarse fundamentalmente t6enicos 0 propios de Ja clinica, y no forman parte del modelo psicolégico general del psicoandlisis: de ellos se ceupa este libro. Entre los conceptos eltnicos de esta idole se incluyen, por ejernplo, el de resistencia, que se refiere a un eonjunto de fendmenos elfnicos, aun cuando también puede eonsiderarse a la resistencia eomo una manifestacién especifica del funcionamiento de los mecanismos de defensa (y,como ta’ forma parte de la psicologia psicoanalitica general y puede decirse que existe tanto en las personas “normales” como en las quo padecen alguna porturbacién psiquica). Importa tener presente el distingo entre los concep- 14 tos psicoanaliticos clinicos y los de la psicologia psicoanalitica general (0 ‘metapsicologia"). Si bien los eonceptos elfnieos del psicoandlisis pueden apli- carse fuera del consultorio psiconnalitico y, en cierta medida, a cualquier situacion terapéutica, tal ver este empleo exija una nueva evaluacidn y una posible redefinicién de los concep tos, De este modo, volviendo a la palabra resistencia, que fue definida en un principio en al psicoandlisis como resistencia frente a la asociacién libre, no hay duda de que un fenémeno en esencia idéntico puede presentarse incluso en la far- macoterapia, por la negativa de un paciente a tomer algtin ‘medicamento que puede serle provechoso; en este caso, si bien el proceso de resistencia del paciente quiz4 sea semejante al que tiene ante si el psicoanalista, ya no eerfa sostonible definir el concepto en funcién de la asociacién libre. Todos los psiquiatras y asistentes sociales estdn familiarizados con el fenémeno de la resistencia en situaciones en que interviene otro tipo de comunicacién y no la asociacién libre, El deseo de dar una definici6n precisa de un concepto, pat ticularmente si es de uso clinico, no puede ser totalmente satisfecho cuando se ha de emplear ese concepto en cireunstancias diversas. La tentativa de formular definiciones exac- tas dio origen a dificultades # ineongruencias en la exposicién de los conceptes psicoanatiticos en la erecionte cantidad de glosarios y diecionarios que hoy existen en la especialidad (p. j,, Bidelberg, 1968; Hinshelood, 1989; Laplanche y Pontalis, 1973; Moore y Fine, 1967, 1£90; Rycroft, 1968). Las virtudes y los defectos de estos diccionarios ponen de manifiesto que la adopeién de un criterio histésico es una condicién sine qua non para comprender cualquier concepto psieoanalttico, motive por el cual aqui procederemos siguiendo un orden més o menos cronolégico. El psicoanélisis'se desarvollé en gran medida por obra de Froud y en el curso de sus trabajos, pero a lo largo de su evolucién el propio Freud medificé muchas veces sus formula ciones originales, revisando sus conceptos y afiadiendo nuevas, dimensiones a los procedimientos téenicos. Lo mismo cabe afit~ mar de la evolucién del psicoandlisis con postorioridad a Freud. De ahf que al referirse a tal o eval aspecto del psicoandlisis 15sea preciso aclarar de qué época se esta hablando y que sea conveniente, por eso mismo, dividir la historia del psicoandli sis en varias etapas o fases (como hizo Rapaport, 1959), a partir de los primeros trabajos de Freud. Después de recibirse ie médico en Viena en 1881 y de trabajar un tiempo como fisidlogo en el laboratorio de Meynert, Froud viajé a Francia para estudiar con el eminente neurélogo Chareot. Lo impresion6 el paralelismo trazado por éste entre el fenémeno de Ia disociacién mental inducida por hipnosis y la disociacién entre una parte consciente y otra inconsciente de la mente que parecfa existir en las enfermas que presenta- ban mareados sintomas histéricos. Segiin Charcot y otros psiquiatras franceses, princpalmente Janet, dicha disociacién obedecfa a una deficiencia, heredada o adquirida, del sistema nervioso que impedia a la mente aetwar como una nidad, por asi decir, Al volver a Viena, Freud eomenzé a colaborar con Joseph Breuer, quien habta atendido como médico a la célebre ‘Anna 0., y comprobado cue los sintomas histéricos que ésta padecfa mejoraban si se le dejaba hablar libremente en estado de hipnosis. Desde que colaboré con Breuer, Freud qued6 per- suadido de que la disociseién de la mente en regiones conscientes © inconscientes no era privativa de las psiconeurosis sino que se manifestaba en todas las personas. Considers que Ja aparicién de Ins sintnmas neuréticas se debia a la irrupcién de fuorzas inconscientes hasta entonces sofocadas y que no podian hallar exprosién adecuada de ningun otro modo. Co- menz6 a ver en esta disociacién un proceso activo de defensa por el cual la conciencia del individuo se protegia para no ser avasallada por sentimientos y recuerdos desagradables o ame- naradores. Esta ereencia en un proceso activo de disociacién siguié vigente, en una u otra forma, y ocupé un lugar central en Ios escrites psicoanaliticos, s: bien en distintos momentos Freud y otros autores pusieron el acento en diferentes aspectos del contenido de esa parte disociada e inconsciente de la psique. En un principio (sobre todo en el curso de sus primeros traba- {os junto a Breuer), entendié que el contonide inconsciente dal ‘cual el sujeto pretendia defenderse consistia en recuerdos de tun suceso traumético real, que tenfan una carga emocional, 16 En el libro que ambos publiearon, los femosos Estudios sobre {a historia (1895), se postulaba que por detrés de los efntomas del paciente neurdtico se hallaban eiertos stcesos traumsiticos reales, y que estas experiencias habfan dado origen a una “carga de afecto”. Esta wltima, al igual que el recuerdo del suceso traumatico, habia side activamente disociada de la conciencia y hallaba expresién convirtiéndose en los sintomas. Sobre esta base, ol tratamiento debia consistir en una serie de intentos destinados a volver a traer a la conciencia Jos recuerdos olvidados, produciendo simulténeamente una descarga de afacto bajo la forma de “eatarsis” o de “abreaccién”, Puede decirse que la primera fase del psicoandlisis incluye los trabajos que Freud y Breuer realizaron juntos y se extien- de hasta 1897, cuando Freud desenbrié que muchos de los “recuerdos” do esas oxporiencias trauméticas (en especial, experiencias de seduccién) que narraban las pacientes histérieas, no eran, en rigor, recuerdos de acontecimientos reales sino més bien deseripeiones de fancastas (Freud, 1950a (1887-1902). La segunda fase abarea desde el momento en que Freud rechazé la teorfa traumética del origen de la neurosis hasta comienzos de la déeada de 1920, cuando introdujo el denominado “modelo estructural” del psicoanélisis (Freud, 1923). Esta segunda etapa refleja el pasaje del énfasis primitive en los suicesos externos (In situacidr traumética) al énfasis puesto en los deseos, instigaciones y mociones ineonscientes y la forma en {que estos impulsos se manifiestan on la superficie. Por esta p0ca se lleg6 a considerar que tales deseos inconscientes eran en gran medida de indole sexual. Fue la etapa en la que la atoncidn se dirigié predomirantemento a lo que proventa de dentro del individuo, a la forma en que se repetian una y otra vez en el presente las reacciones infantiles. La atencidn se des- plaz6, asimismo, al estudio de lo que podrfamos lamar la trax duecidn que hace el analista de las produeciones conscientes del paciente a fin de averiguar s: significado ineonsciente, De hecho, Freud dijo que Ia finalidad del psicoandlisis era “volver consciente lo ineonseiente”, En esta fase hubo, pues, un brusco asaje (previsible si se tienen en cuenta los inevitables vaive- nes del desarrollo tedrico) del examen de la relacién del individuo con la realidad externa al estudio de su relacién con los 7descos e impulsos inconscientes, La mayorfa de los conceptos clinicos que examinaremos luego en dotalle fueron elaborados originalmente, como veremos, en esta segunda fase del psicoa- nélisis. En 1900 Freud publics La interpretacién de los suefos (1900a), Su estudio de los suerios le proporcioné un ejemplo de la manera como, segiin suponia, los deseos inconscientes se abrfan paso hasta la superficie. El apremio de estos deseos por hallar una expresién directa provocaba un conflicto con la apreciacién que el individuo hacfa de la realidad y con suis ideales, Bste conflicto entre las fuerzas instintivas, por un lado, y las fuerzas represoras o defensivas, por el otro, daba como resultado la construccién de formaciones transacciona- les que representaban ua intento de satisfacer los deseos inconscientes de manera encubierta. Ast, el contenido manifies to del sueiio podta considerarse un cumplimiento disfrazado 0 “censurado” de un deseo inconsciente. Andlogamente, las asociaciones libres del pacfente en andlisis eran vistas como reto- ios disfrazados de deseos inconscientes. En la segunda fase, al jgual que en la primera, Freud par- tig do Ia base de que ina porcién de la mente o “aparato psiquico” era conscionte y otra poreién sustancial era inconsciente. En este sentido, diferencié dos clases de inconciencia: tuna estabs representada por un “sistama?, el Incanseiente, y contenia mociones y desoos pulsionales que, en caso de permitirseles emerger ala conciencia, constituirfan una ame- naza y provocarian angustia u otros sentimientos desagradables, Suponfa que los afanes del sistema Inconsciente tendfan permanentemente a la descarga, pero sélo podian encontrar expresién de un modo distorsionado o censurado, La otra clase de inconciencia le fue atribuida al sistema Preconsciente, donde residian conocimientes y pensamientos que estaban fuera de la conciencia pero que no habfan sido desalojados por les fuerzas opuestas de la represién, como los contenidos relega- dos al Inconsciente. El material psfquico preconsciente podia ingresar en la eonciencia en el momento oportano y no s6lo seria utilizado por el individuo para tareas de indole racional sino que también podfan servirse de él los deseos provenientes dol Inconsciente en su empefio por abrirse camino hasta la 18 conciencia —o sea, podia empledrselo para representar tales deseos—. Suele denominarse modelo “topico” 0 “topogréfico” al del aparato psiquico de la segunda fase, en el cual el sistema Preconsciente ocupaba un lugar intermedio entre et In- consciente y la conciencia (siendo esta iiltima un atributo del sistema Consciente) Segtin Freud, las mociones pulsioneles eran “energias” que podian “investir” diferentes contenidos mentales. (Fin las tra- dueviones de las obras de Freud al inglés, !a palabra alemana Besetzung, correspondiente aesta “investidura”, fue vertida, a nuestro juicio infortunadamente, como cathexis.) Utilizé el tér- mino libido para designar la energia sexual de las mociones pulsionales, y si bien més tarde concedi6 a la agresién una Jerarquia similar a la de la sexualidad, no acuié ninguna texpresién andloga para designar la “energia agresiva”. En el Inconsciente estas energias ¢> las mociones podian desplazar- se libremente de un contenico psfquico a otro y funcionaban de acuerdo con el Namado proceso primario, Se suponia que no existian relaciones ldgicas o formales entre los elementos del Inconseiente: no habia en él porcatamiento dol tiempo, y e6lo regian reglas de asociacién simples y primitivas. Las mociones y deseos del Inconsciente operaban segxin el “principio de placer", vale decir, procuraban a toda costa la descarga, 1a ratificacién y el alivio de la tensién penosa, Los sistemas Preconsciente y Consciente se hallaban en radical oposieién a todo esto; en ellos predominaban la légica, la razén (proceso secundario), el conocimiento de la realidad externa y los ideales y patrones de conducta, A diferencia del Inconsciente, los, sistemas Preconsciente y Consciente toman en cuenta la reali dad externa (o pretenden hacerlo), ateniéndose a lo que Froud ams el “prineipio de realidad”, De ahi que surgieran inevita- blemente situaciones de conflicto —por ejemplo, entre los deseos sexuales de cardcter primitivo que habfan sido reprimi dos al Ineonsciente y las normas morales y éticas del indivi auo— y que se buseara algun tipo de solucién que considerase alas fuerzas antagénicas. Hasta ahora nos hemos referido a las mociones y deseos instintivos como si pudiera eencebirsclos aislados. A juicio de Freud esto distaba mucho de ser asf, ya que desde los inicios, 19del desarrollo del nifio los apremios instintivos quedaban adheridos a figuras significativas de su entorno, u “objetos” —para emplear el término impersonal, poco feliz, con que los psicoanalistas describieron a estas figuras importantes desde el punto de vista emocional—. Se suponfa que cada deseo inconsciente tenia un objeto, y que el mismo objeto podta ser el receptor de deseas muy cpuestos, manifestados t{pieamente en sentimientos de amor y cdio hacia la misma persona. Esta am: bivalencia era en si una de las fuentes de conflicto psfquico mas potentes, Freud opinaba que en las relaciones que los adultos entablaban entre sf se repotian (a menudo de un modo muy disfrazado} sus adhesiones y conflictos infantiles, y que esta tendeneia a la repeticién estaba con frecuencia en la ratz de muchisimas de las dificultades que le relataban sus pacientes. Entre los primeros confictos del nitio reconstruidos mediante el andtisis, hubo una constelacién que se estimé uni- versal: el complejo de Edipo, en que el nitio de alrededor de cuatro o cinco afios debe enftentar un eonflicto muy intenso en sus deseos y relaciones objetales. En esencia, Freud lo conce- bia como el deseo del nitio pequeiio de mantener relaciones sexuales con su madre, de poseerla por completo, y a la vez desembarazarse de alguna manera del padre —el anhelo de matarlo no era inusual—. Segtin Freud, estos deseos estén en puma con ol amor que el nif sionta par sn padi y ean el temor de que éste lo rechace 0 Ie inflija algxin dafo fisico, en particular un daiio en sus genitales a modo de represalia (la denominada “angustia de castracién”). Respecto de la nifta pequefia so presenta un euadro bastante similar, aunque en este caso los roles de los padtes estan invertidos; sin embargo, se considera que tanto en los nifios como en las nifias existen las dos constelaciones opuestas —en el varén, el deseo de ser poseido por el padre y desembarazarse do la madre—, debido a la bisexualidad innata de todos los seres humanos, sea cual fuere su sexo, Estas concepeiones sobre el funcionamiento psiquico y la sexualidad infantil fueron produeto de la segunda fase del psicoandlisis, perfodo de intensos estudios acerca de las vicisitudes de las mociones pulsionales inconscientes, en particular las sexuales (Freud, 1905d), y sus retofios o derivaciones. Si 20 Jas hemos descrito aqui con algtin detenimiento ha sido por la importaneia que revisten paza un examen més detallado de los coneeptos clinicos que se analizan en el préximo capttulo. Si bien dentro del modelo psicolégico de la segunda fase dichos conceptos pueden considerarse relativamente simples y direc- tos, Ia evolucién seguida por el pensamiento freudiano hizo qué surgieran luego complicaciones, como veremos. La tercera fase puede remontarse a 1923, atio on que se produjo un cambio decisivo en la conceptualizacién del funeio- namiento psfquico por parte de Freud, quien a la sazén estaba profundamente improsionade por algo que venfa viendo ope- ar en sus pacientes y s6lo pedia concebir como un sentimien- to ineonsciente de eulpa. Por atra parte, en la aplicacién siste- matica de la division “topica” del aparato pafquico, con sus sistemas Inconsciente, Preconsciente y Coneciente, comenza- von a aparecer ciertas incongruencias y contradicciones, y esto lov6 a Froud a postular un muevo modelo tedrico. Quiz serfa més apropiado decir que introdujo un nuevo punto de vista, ya que la nueva formulacién no reemplazé por entero a las ante- riores sino que més bien coexistié con ellas. A esta situacién nos remitiamos antes, cuando nos referimos al hecho de que el psicoandlisis, en cuanto conjunto de conocimientos en proceso de desarrollo, no posee un medelo teérico plenamente integra- do y coherente. Bn 1923 Froud formula, en El yo y el ello (1923b), su “modelo estructural”, oo que ha sido denominado también la “segunda t6pica” de la psique: Ia divisién tripartita del aparato psiquico en lo que él llamé ello, yo y supery6. Elello pasé a corresponder aproximadamente a gran parte de lo que antes abarcaba el concepto de Inconsciente. Puede entendérselo como la zona de a mente que contiene las mociones pulsionales primitivas, eon todos sus elementos heredita- ios y constitucionales, Esta regido por el prineipio de placer y fanciona de acuerdo con el proceso primario, Durante la ma- duracién y desarrollo del individuo, y como conseeuencia de su interaccién con el mundo exterior, una porcidn del ello experi- ‘menta modifieaciones y se convierte en el.yo, Se supone que la fancién primaria del yo es la autoconservacién y la adqui cin de medios para adaptarse simultaneamente a las presio- nes del ello y a las exigencias de la realidad, El yo adquiere la 21capacidad de postergar lz descarga instintiva o de controlarla mereed a une variedad de mecanismos, incluidos los mecanismos de defonsa. La tercera instancia psiquica, el superyd, sur- fa como una suerte de precipitado o residuo interno de los primeros conflictos del nitio, particularmente en relacién con sus padres u otras figuras de autoridad, y de sus identificacio- nes can ellos. El superyé es el vehiculo de la conciencia moral, ineluida la parte de esta iltima que se considera inconsciente, ya que Froud entendfa que grandes sectores tanto del supery6 ‘como del yo y del ello operaban fuera del estado consciente. Vale la pena mencionar que en esta teoria “estructural” hay, nuevamente, un cambio de énfasis respecto de la que prevaleci6 en la fase anterior. Se concibe el papel del yo como el de un mediador encargado de resolver los problemas y de satisfacer en todo momento las demandas procedentes del ello, el supery6 y el mundo externo. A fin de cumplir con estas exigencias menudo antagénicas entre sf, el yo debe creat a veces las més complicadas soluciones de compromiso, y en ultima instancia estas transaceiones pueden dar origen a los sintomas, que si bien resaltan penasos o afligentes para quien los sufre, son Ia mejor adaptacién posible que el individuo es capaz de lograr en determinadas circunstancias, Se considera que estas soluciones de compromiso pasan a formar parte del cardcter y de la personal dad del aujeto, y gravitan en ou oloe cin de carrera profesional y de los objetos de su amor, asi como en todo lo que hace de él un individuo singular. Esta fase de la evolucion del psicoandlisis se extendié hasta la muerte de Freud, en 1989; no obstante, establecer esta focha es algo arbitrario, ya que lo que denominamos la cuarte fase abarca las contribueiones de otros psicoanalistas aparte de Freud, y ya desde el primer momento en que algunos de sus colegas s¢ atociaron a ély a su obra y se identificaron con sus concopciones, produjeron aportes importantes para la teorfa yy la practica del psicoanilisis. ‘Una linea de evoluciéa destacable de esta cuarta fase, aunque ya evidente on Ia obra del propio Freud, recibis fuerte impulso con la publicacisn de la obra de Anna Freud El yo y los mecanismos de defensa, on 1936, y de la obra de Hari- mann La psicologa del zo y el problema de la adaptacién, en 22 1939. Anna Freud puso de relieve el papel de los mecanismos de defensa en el funcionamiento psiquico normal y extendié el concepto de defense a fin de incluir ia defensa contra los peli- {gros provenientes tanto del mmdo exterior como de los impul= 03 instintivos internos. Harsmann hizo particular hincapié ‘enol desarrollo innato de lo que él denomin6 la “esfera libre de conflictos” dentro del yo. Si Freud habia apuntado de continuo hacia los fenémenos clinicos y habia sefialado de qué manera surgen en el individuo determinadas habilidades y capacidades como un medio para resolver los conflictos, Hartmann sostuvo que hay muchos émbitos de funcionamiento psiquico normal que tienen una evolucién relativamente auténoma y no son el producto de un corflicto mental. Lo que se dio en lamar la “psicologfa del yo" representé el particular interés de muchos psicoanalistas en situar en el centro de la ateneién el funcionamiento yoico normal junto al anormal. Pero como a lo largo de este libro nos ocuparemos en el momento oportuino de los aportes destacados de otros psicoanalistas aparte de Froud, no es preciso quo Tos mencionemos aqui en detalle. St conviene puntualizar que gran parte del pensamiento psicoa: nalitico actual, sobre todo el vinculado a la situacién clinica, hunde firmemente sus rafeos todavfa en la segunda fase del peicoandlisis. l deseribir a sus pacientes, los psicoanalistas siguen haciendo uso del modelo tépico (0 sea, ol de Ie segunda fase) junto a los eonceptos propios de la teorfa estructural de Ja tereera fase —aunque algunos psicoanalistas (v. g., Arlow y Brenner, 1964) han hecho es‘uerzos heroicos por forrmular la teoria psicoanalitica basdndose exclusivamente en los concep tos de la teorfa estructural. Desde la década de 1960 en adelante, Ia psicologia del yo, que habia arraigado en Bstados Unidos, comenz6 a ceder paso en cierta medida ante una serie de nuevos avanees, que se examinarén en los eapttulos que siguen, Mencionemos, entre ‘otros, la ‘psicologia del sf-mismo” de Heinz Kohut y el enfoaue de las “relaciones objetales” propuesto por Edith Jacobson, Hons Loewald y Otto Kernberg. Las concepciones de este wlti- mo pueden considerarse un producto tanto de la psicotogfa del yo como de los puntos de vista de Melanie Klein. En Gran Brotafia la escuela kleiniana tuvo enorme influencia, asf como 23la obra de los teéricos britanicos de las relaciones objetales, como Ronald Fairbairn, Michael Balint y Donald Winnicott, En los siltimos afios se ha valorado la importancia de los escritos de Wilfred Bion, y las controvertidas opiniones de Jacques Lacan han desempefiado un significativo papel en la concep- cidn del psicoandlisis vigente en eiertos cireulos intelectuales. Para muchos, la obra de los psicoanalistas evolutivos, iniciada con Margaret Mahler y continuada por los llamados “observa- dores de bebés”, como Daniel Stern y Robert Emde, tiene fundamental importancia pera la comprensién psicoanalitica del desarrollo humano, La teorfa psicoanalttica de la mente ha sido objeto de ela- boraciones sustanciales desde la época de Freud, y la brecha que separa las diversas torias de su aplieacién préctica se ha ido ampliando en forma permanente. Por lo tanto, se ha vuelto mds necesario atin examinar y reexaminar los conceptos clini- 0s del psicoanstisis, 24 2, LA SITUACION ANALITICA, Los conceptos clfnicos utilizados para describir, comprender y explicar el proceso del tratamiento psicoanalitico surgie- ron en distintos momentos de la historia del psicoandlisis. "Términos cuyo sentido original cobré forma en el contexto de una de las fases de esa histo:ia siguieron empledndose en las fases sucesivas, dando lugar ast al tipo de repercusiones a las que ya aludimos y de las qu: nos ocuparemos luego. Bn este capitulo trataremos de describir el desarrollo del encuadre para el tratamiento psicoanclitico en relacién con esas diversas ctapas del psicoandlisis (véase el capitulo 1). Ta primera etapa (en esencia prepsiccanalitica) se exten- digtaata 1897 y se caracteris6 fundamentalmente por la apli- cacién del método hipnético a pacientes histéricas, Al atender 2 individuos que padecian otras perturbaciones (v. gr. tras tornos obsesivos), Freud vio que sus procedimientos eran ade cnados para tratar las “psiomeurosis® (lo que hoy lamaria- ‘mos neurosis). En la primera fase del psicoandlisis, el eneua~ dre empleado fue el habitual en ese época para la induccién de la hipnosis en el consultorio del médico, Se lo llevaba a cabo en privado, a diferencia do las demostraciones piiblieas de espe- cialistas como Charcot; el paciente se acostaba en un divan mientras el terapeuta, sentado detrés de él, le provocaba el estado hipnétieo. Freud se decepcioné de los resultados obte- nidos con la hipnosis (confesé ademas que no era muy bueno para producirla) y més adelente intent6 fomentar el recuerdo de los sucesos olvidados apslando a otros métodos. Uno de 25ellos consistfa en aplicar presién con la mano sobre la frente del paciente, acompatianda este acto con la sugestién de que esto traeria los pensamientos a la mente, tal como se mencio- na en el caso de Frau P. J, (1950a (1887-1902) Estas téenieas fueron mds tarde sustituidas por la “asocia- cign libre” del paciente, no obstante lo cual se mantuvo la estructura de la situacién de tratamiento propia de la primera fase. Como dirfa Freud afios después (19254): Mis pacientes no poéfan menos que “saber” toda lo que de ordinario sdlo la hipnosis les volvia asequible, y el alientoy las soguridades que yo les daba (...) debfan tener el poder de esforzar hasta la conciencia los hechos y nexos olvidados. Por cierto parecia mas trahajoso que hipnotizar al enfermo, pero caso fuese més instructivo. Abandoné, pues, la hipnosis, y s6lo conservé de ella Ia indicacién de acostarse sobre un divan, tras el eual me sentaba, le suerte que yo vofa al paciente, pera no era visto por é. En cl capitulo 1 softalamos que on 1897 Freud abandons la teovia del origen traumézieo de la neurosis y pasé a otra en la que asumfa suprema importancia el papel del conflicto en torno de la expresién de los deseos instintivos inconseientes, Este cambio de porspectiva coincidié aproximadamente con el énfasia téenico en deaentrafiar cl significado de las producciones conscientes del paciente, en particular de sus suefios, que en los inicias de la segurda fase fueron tenidos como la parte decisiva del material del paciente y atin son considerados por muchos psicoanalistas le fuente mas importante de material inconsciente. Ciertamen-s, los suefios tienen especial signi cacién para todos los anslistas. Gran parte de la labor analitica de Freud apunté en los comienzos al arduo andlisis de los sueiios, asistido en esa tarea por las asociaciones que tenta el paciente ante los diverses fragmentos que podia recordar. El andlisis de los suefios le sitvié a Freud como base para comprender los procesos psfquicos en general, aunque a medida que avanzaba la segunda fase 1a comprensin del significado inconsciente de las producciones dol paciente se hizo extensi- ‘ya asus asociaciones libres, y en la técnica psicoanalitica pass a desempefiar um papel findamental el andlisis de la transfe- 26 rrencia, sobre tado de las resistencias transforenciales. Duran- te la segunda fase, que duré como vimos hasta 1923, se esta- blecieron el encuadre basico del tratamiento psicoanalitice y Jos eonceptos clinics a él vineulados. 8i bien en etapas poste- riores del psicoandlisis hubo grandes cambios teérioos, la si- tuacién ‘eldsica” de tratamiento permanecié en esencia igual que en la segunda fase. Para la época en que Freud escribié sus artfeulos “téenicos” sobre el psicoandlisis (19116, 1912b, 19120, 1918e, 1914g, 1915), la técnica psicoanalitica ya habfa sido formalizada, Cabe sefialar, empero, que en esa épcea se pretendia que el paciente concurriese a sesién seis veces por semana, y las sesiones duraban una hora completa Unos afios después, en su Presentacidn autobiogréfica (19254), Freud eoment6 lo siguiente: ‘caso parezea sorprondente que este proceder de la asocia- ‘ign libre con absarvancia do la regla peicoanalitiea fundamental rindiera lo que se espsraba do él: aportar a la conciencia el material reprimido y mantenido lejos de ella por medio do resistencias, Pero debe ropararse en que Ia asociacién libre xno as efectivamente tal. BI paciente permanece bajo el influja de la situacién analitiea aunque no dirija su actividad de pem- samiento a un tema determinado, Se tiene derecho a suponer {que no se le ocurrird otra casa que lo relacionado con esta simaclén. Su resistencia a rapraducir lo reprimido se exterio~ rizaré shora de dos maneras. En primer lugar, mediante aque Tas objeciones eritieas a Ins que esté dirigida la regla psicos- nalitica fundamental, Pero si obedecienda a la regla él supera ‘esas coerciones, Ia resistencia halla otra expresién. Consegui- 4 que al analizado nunca a2 le acuzra lo reprimido mismo, sino séle algo que se Ie apraxia al modo de una alusién, y mientras mayor sea la resistencia, tanto més distanciada de Jo que uno busca estard Ia ceurrencia sustitutiva comunieada. El analista, que escucha en una actitud de recogimiento, pero xno tenga, y a quien au experiencia en goneral ha proparado para rocibir Jo que acuda, puede omplear de acuerdo con dos posibilidades ol material que el paciente saca a luz. O logra, en caso de que la resistoncia soa pequeria, eolegir lo reprimido mismo a partir de las indicaeiones, o, si la resistencia es mas intensa, puede diseornir en as ocurrencias que parecen dis- tanciarge dol tema las carastoristicas de esa resistencia, y 27comuniearlas al paciente, Ahora bien, el descubrimiento de la resistencia es el primer paso para su superacién. El “modelo bisico del psicoandlisis” (Bissler, 1953) puede describirse ast: por lo general, el paciente sélo conoceré unos pocos datos personales acerca del psicoanalista. Este procura mantenerlo en esa relativa ignorancia, pero en cambio lo alienta a referir con la mayor libertad posible (asociacién libre) sus pensamientos.a medida que le acuden a la mente durante las sesiones diarias, por ilégieos que parezean, o por més que se los crea desvinculados en apariencia de todo lo que s¢ dijo antes, Stone (1961) ha hecho una minuciasa y excelente des- cripeién de la situacién analitica. : El analista aplica ademés, en la medida de lo posible, la “regla de abstinencia”, segrin la cual €l tratamiento analitics debe estar organizado de modo de asegurarse de que el paciente encuentre la menor eantidad posible de satisfaceiones sustitutivas para sus sfntomas. Psto {mplica que el analista se rehiise, por principio, a satistacer sus demandas y a cumplir les roles que el paciente tiende a imponerle. En eiertos casos y en determinados momentos del tratamiento, la regla deabstinencia puede formularse explici= tamente en Ta forma de una advertencia acerca del comportar miento repetitive del peciente que obstaculiza la tarea de recordar y elaborar (Laplanche y Pontalis, 1978). ‘Normalmente, la sesién psicoanalitica es de 50 minutos de duracién, cuatro o cinco veces por semana. El analista suele limitarse a formular preguntas tendientes a elucidar el material que presenta ol paciente, y a hacer interpretaciones, con- frontaciones y reeonstrusciones (capitulo 10) que constituyen Jas principales intervenciones terapéuticas. En el curso de sus asocinciones, el paciente comenzard a eludir ciertos temas y ‘mostrar signos de resistencia (capftulo 7) ante la manifesta cién de ciertos pensamientos y ante ol procedimiento psicoanalitico, aunque tal vez no se dé cuenta de ello. El psicoanalista supone que, tarde o temprano, el material del paciente con- tendré referencias expltcitas o implicitas a ideas y sentimiontos sobre el psicoanalista, que se caracterizarén por una dis- 28 torsién de la veatidad a la que se denomina transferencia (eax pitulos 4 y 5). Estas deformaciones son el resultado de la mo- dificacign de las percepciones y pensamientos actuales del paciente al afadirceles elementos espeetficos derivados de sus ddeseos, experiencias y relaciones del pasado. Suelen diferen- ciarse dichos fendmenos transferenciales de la relacién de trabajo entablada entre pacientey analista, la cual se basa, entre otras cosas, en el anholo de: paciente de recuperarse y de cooperar para ello con el tratamiento. Se considera que esta relacién de trabajo, llamada alianza terapéutica (capitulo 3), ineluye, como factor esencia’, la motivacién del paciente a continuar en andlisis pese a sus resistencias. A veces el paciente no expresaré verbalmente los sentimientos pasados ¥ presentes que le van surgiondo, sino més bien en la forma de conducta y actos que también pueden manifestarse, por desplazamiento, fuera del consultorio. A menudo se considera esto tiltimo como un aspecto dol acting out (capitulo 9), Entre las exigencias que el procedimiento psicoanalitico impone al analista se incluyen, naturalmente, sus intentos conscientes por comprender el material que trae el paciente a fin de realizar sus intervenciones, Ademés, debe explorar sus propias reacciones ante el paciente con el objeto de determi- nar sus bloqueos en la evaluaxién del significado de sus comunicaciones. Esta exploracién de sus sentimientos y reacciones le permite obtener una ulterior comprensién de lo que le ocurre al paciente mereed a esa autoevaluacién de sus respuestas emocionales. Estos aspectos ce la reaccién del analista se han coneeptualizado con el nomb:e de contratransferencia (véase el capitulo 6). Siel paciente es capaz de lograr y conservar una comprensién de los nexos existentes entre sus tendencias conscientes e inconscientes, y entre el pasado y el presente, se dice queha adquirida cierto grado do comprensién intuitiva o insight (véase el capitulo 11). Por mds que las interpreteciones del analista parezean at mentar dicha comprensisn del paciente, no siempre producen, de inmediato un cambio significativo, Debe transcurrir un periodo de elaboracién (capitulo 12) durante el cual se examina rrén y ampliarén tanto las interpretaciones como el material sobre el cual versan, A veees, cuando el paciente parecerfa 29haber hecho un avanee importante, le sobreviene una especie de reeaida paraddjica, que puede ser manifestacién de una reaccién terapéutica negativa (capitulo 8); inicialmente ésta fue atribuida a la accién de un sentimiento inconsciente de culpa (Freud, 1923b) vineulado a Ia significacién que tione para el paciente esa mejoria que percibe. Es obvio que la “situacién prototipica” que hemos deserito no se aplica a todos los tzatamientos psicoanaliticns, y de tan- to en tanto hay que introducir ciertas alteraciones particula- res en los procedimientes téenieos. A estas modificaciones se las denominé “pardmetros de la técnica” (Hissler, 1958), pero desde el punto de vista del modelo basico del psicoandlisis la incorporacién de dichos “parémetros” (p. ej. que el paciente permanezea sentado en vez de recostarse en el divén, 0 los cambios en la frecuencia de las sesiones) se considera un expe- diente temporario. En este aspecto, se han contrapuesto los métodos psicoanaliticos con otras variedades de psicoterapia, en las que se hace uso emplio y rogular de los “pardmetros" Durante la cuarta fase cel psicoandlisis han cobrado especial prominencia las adaptaciones de la técnica psicoanalitica a fin, de tornarla adecuada a dotorminadas clases de trastornos. La escueta y simplificada descripcién que hemos hecho en este capitulo y el anterior tiene como propésito servir de intro- duecién a un examen més minucioso de algunos de los conceptos clinieos a los que hemos aludido. En los préximos capitulos examinaremos las vieisizudes histéricas de cada uno de éstos dentro de! marco elinicc del psicoandlisis. También veremos los signifieados miltiplas y ambiguos que a ellos se han atri- buido en ese marco, ¥ exploraremos en qué medida es posible aplicarlos a situaciones que difieren de la del tratamiento psicoanalitico clasico. Una caracteristica del proceso analitieo que merece men- ign especial es el fenémeno de la regresién. Si bien dentro de la teoria psicoanalitiea este término ha sido utilizado con vax ros sentidos distintos, aqui nos interesa uno en particular, a saber, el surgimiento de tendencias del pasado, a menudo infantiles, que representan la reaparicién de modalidades de fancionamiento psiquicc ya abandonadas 0 modificadas. Re- gresiones de esta indole se presentan como parte integral del 30 proceso analitico, pero el mismo fenémeno puede abservarse fuera de él. Basta reparar en los nifios de dos o mas atios que de pronto dejan de controlar sus esfinteres en el perfodo de tensién posterior al nacimierto de un hermanito, o en el exa- cerbado apego o las demandas de un nifio (0 adulto) hacia las, personas que lo rodean cuando cae enfermo, Dichas regresiones, que pueden afectar cualquier aspecto del funcionamiento de Ia personalidad, son leves 0 graves, temporarias o mas permanentes. Es previsible que se produzcan en las fases erf- ticas del desarrollo de un individuo y puede considerdrselas normales, a menos que se p-olonguen demasiado o revistan particular gravedad (A. Frew, 1965). En el tratamiento analftico, una de las funciones de la situacién analitiea consiste en permitir 0 favorecer la regre- sign dentro de ese eneuadre. A medida que surgen en el anéli- sis los fendmenos transferenciales, tales tondencias regres vas se aprecian con mayor cleridad, evidenciadas en la reapa- ricién de deseos, sentimientos, modalidades de relacién y fantasias infantiles, asf como en ia conducta que se tiene para con el analista, Sin embargo, si bien constituyen un vehfculo esencial para recoger del pasado, de un modo convincente y signi cativo, datos y formas de funcionamiento importantes, a veces estas regresiones pueden presentar un aspecto mes obstructivo y perjudicial. Ello ocurre, en particular, cuando se tornan muy intensas 9 prolongadas en pacientes que de por si tienen tendencia a la regresién, y que por ende tal vez no puedan reco- brar facilmente la eapacidad de autoobservacién y de com- prensién que es parte indispensable de la alianza terapéutica (capitalos 3 y 11), Parece probable que algunos psicoanalistas alienten mas quo otros (de manera consciente o inconseiente) las tendencias regresivas de sus pacientes. Como consecuencia de la regresién analitica normal, es ‘muy coméin que en alguna etapa del andlisis el paciente exija del analista cada vez mas amor, afecto y muestras de estima, y aun que desarrolle hacia él sentimientos hostiles. La forma como surgen dichos sentimientos y actitudes puede eonsti- tuir una fuente importante de comprensién de la relacién tom- prana entre ol paciente y su madre, por ejemplo, a la que ‘quizds él vivencié como una persona retrafda, indiferente, ca- BLritiosa 0 complaciente, Esta informacién puede ser esencial para entender las dificultades y problemas actuales del paciente, pero si las demandas o la hostilidad de éste pasan a ser al foco de sus comunicactones, y si el analista no puede rever- tir esta tendencia mediante interpretaciones u otras intervenciones apropiadas, quizé se dificulte la labor analitica o se torne imposible. Esto es evidente en ciertas variedades especiales de transferencia ‘capitulo 5). Varios autores han sefialado el valor de la capacidad para experimentar una regresién, dentro y fuera de la situacién psieoanalitica, Por ejemplo, Kris (1952) ha examinado et papel de la capacidad para realizar una regresi6n controlada y tem- poraria dentro del émbito de la ereativided artistica, Balint (1934, 1949, 1965, 1968) y Winnicott (1954) han subrayado la importancia de la regresién del paciente como medio de acce- der a un material que de otro modo no estaria disponible. El concepto de “ambiente Je sostén”, de Winnicott, y su examen de los fonémenos transieionales (1951) han levado a diversos autores a especular con la idea de que la situaci6n analitica proporciona un “espacio transicional” en el que el paciente, sintiendo segura su relacién con el analista, puede sobrellevar una regresién, experimentar con nucvas ideas y tratar de resolver sus problemas internos (véase Adler, 1989; Giovacehini, 19872). A esto Balint lo ha denominado “regresién al servicio de la progresién”, Debe seftalarse que si bien el térrnino “re- gresién” fue empleado eon varios significados distintos en los escritos de Freud, en este capitulo nos ocupamos de la regre- sién formal, “cuando modos de expresiGn y de figuracién pri- mitivos sustituyen a los habituales” y de la rearesién tempo. ral, 0 sea, “el retroceso a formaciones psfquiicas més antiguas” (Preud, en un fragmento agregado en 1914 a La interpretacién de los suefios, 1900a), No obstante, no debe verse forzosamen- te en Ia regresién una ‘vuelta al pasado”: también puede ser una suerte de fenémeno de ‘liberacién’, por el cual tendencias inconscientes actuales se manifiestan, en determinadas ci ‘cunstancias, en la situacidn analitica. Entre éstas so oncuen- tran diversas formas de “exteriorizacién” de procesos y rela~ ciones internos basados en Ia prayeccién y la identificacién proyectiva (véanse los eapitulos 4, 5 y 6). 82 Si bien es cierto que la regresién puede ser el camino para el surgimiento de material uti, para el andlisis, no debe con- fiarse en ella como si fuese por si sola un agente terapéutico; tampoco hay que suponer que la regresién es capaz de sacar a Ja uz aspectos de la muy temprana relacién madre-hijo que de otra manera serfan inaccesibles para el analista. Segiin la concepcién de Balint, la regresién facilitarfa un “nuevo co- rienzo” para el paciente, pero muchos analistas piensan que cl papel de la regresién como agente terapéutico ha sido s0- brestimado (véase, por ejemplo, Anna Freud, 1969), Modell (1989) lo expresa acertadamente al decir: “No cuestiono la validez de lae observaciones dinicas realizadas por Balint y Winnicott. Es indudable que dertos aspectos de la temprana relacién madre-hijo pueden resrearse en Ia transferencia. Lo incorrecto on este caso es el uso de la rexresién como medio ‘explicativo de la accién terapéutica que tiene el encuadre ana~ Iitico” En el capitulo 8 examinaremos el papel de la alianza tera- péutica en ol andlisis y consideraremos ciertos aspectos del aporte del analista al proced:miento empleado. Entre ellos debe mencionarse la funcién de “sostén” que eumplen tanto el analista como la situacién analitiea, 0 sea, el hecho de propor cionar une atmésfora que lo haga sentir al paciente seguro y “contenido” aun en casos en cue experimente una regresién grave (v. gr., Balint, 1968; Khan, 1972; Modell, 1984; Spitz, 1966; Winnicott, 1954, 1965, 1971). La descripeién de la situacién analitica que hemos hecho hasta aqu{ puso el acento en lo que se requiere del paciente; hemos dicho que el papel del analista es el de alguien que procura comprender los procesos inconscientes que tienen lugar en el paciente y transmitirle esta comprensién, Sin embargo, en los diltimos afios se he prestado creciente atencién a Ja gran importaneia de los asp2ctos interpersonales del proceso analitico (p.ej., Bleger, 1967, 1981; Kohut, 1977; MeLaugh- Jin, 1983; Modell, 1988, 1989; Spruiell, 1983), haciendo hinea- pié en la refacién analitica. Consecuentementt Fir sida.cada vez. mds cuestionada ta idea ce la “neutylidad” del ahalista (véase Leider, 1984). En este sentido, M{gdell (1988) sostione que "tenemos que admitir que el progésy’de resistencia y dedefensa no s6lo ocurre intrapsiquicamente sino ademas en el cantexto de una relacién entre dos personas. Por este motivo, hay que prestar atencién al proceso de la comunicacién y a la forma en que se da esa relacién” Es sumamente importante que el analista sea capaz de proporcionar un clima apropiado, El tratamiento psicoanaliti- ‘co no es simplemente un proceso por el cual se vuelve consciente lo inconseiente, o se procura otorgar mayor fuerza y autonomia al yo del paciente, Es vital que el analista brinde tun marco en el cual sea viable el proceso analitico y puedan volver a establecerse conexiones con los aspectos escindidos dol si-mismo, Rycroft (1985) ha subrayado que la capacidad del analista para brindar dicho marco depende no sélo de su destreza para formular las interpretaciones “correctas” sino ademds del sostenido interés que sepa manifestar por sus pacientes y de la relacion que entable con ellos. 84 Feiner nareeseseesome mata eee EE Ra 8. LA ALIANZA 'TERAPEUTICA Como ya apuntamos en el eapitulo 2, en los ltimos afios se ha dedicado suma atencién el vineulo entre el paciente y el médico, Con el fin de formular los distintos aspectos de esta relacién se han utitizado diversos conceptos psicoanaliticos; uno de ellos, el de transferencia, muy a menudo es tomado de su contexto original y aplicedo a otros, atribuyéndole muy laxamente diversos sentidos —a veces como sinénimo de “re lacién’ en general—. En los capftulos 4 y 5 nos ocuparemos con més detalle de este conce3to. Fn ol psicoandlisis clinica sn ha diferenciada siempre Ix “transferencia propiamente dicha” de otro aspecto del vineulo entre el paciente y el médico, al cual distintos autores han Namado “alianza terapéutica’, “alianza de trabajo” o “alianza de tratamiento”, refiriéndose a la alianza que deben necesariamente ostablecer el paciente y el analista si se pretende que la labor terapéutica tenge éxito (. gr., Curtis, 1979; Eagle y Wolitzky, 1989; Friedman, 1969; Gitelson, 1962; Greenson, 1965, 1967; Gutheil y Havers, 1979; Kanzer, 1981; Loewald, 1960; Stone, 1961, 1987; ‘Tarcehow, 1963; Zetzel, 1956). Tam. bién se emplearon otros vocablos ademas de “elianza’. Por ejemplo, Fenichel (1941) habla de una “transferencia racional"; Stono (1961), de una “transferencia madura”; Greenacre (1968), de una “transferencia bésica”; Kohut (1971) se rofiere al “vinculo realista” entre el enalista y el analizando, y Zetze! (2958) expresa lo siguiente 35Suele admitirse que, mas allé de la neurosis de transferencia, para que un andlisis aleance éxito debe tener como nticleo una relacién permanente y estable que permita al paciente ‘mantener una actitud eseneialmente positiva respecto de Ia tarea analitica euando los conflietos revivides por la neurosis de transferencia saquen a la superficie de la concieneia deseos y fantasias perturbadores El concepto ha sido empleado para aludir a ciertos aspectos, de Jo que muchos llaman el “eontrato terapéutico” (Menninger, 1958) entre el paciente y el terapeuta. Esto se vineula a lo que ha sido definido como us: “rapport racional y razonable, no neu- r6tico, del paciente con su analista, que lleve al primero a trax bajar de buen grado en la situacién analitica” (Grenson y Wexler, 1969). La nocidn de alianza terapéutica, tal como ha {do evolucionando, no se refiere simplemente al deseo consciente de mejorar que tiene el paciente, y no debe equiparérsela con éste; volveremos sobre este punto més adelante, En lo tocante a la situacién psicoanalitica, ol reconocimiento de Ia diferencia entre la “alianza terapéutiea” y otros aspectos de la interaccién del paciente con el analista (como la transferencia) ha llevado a ‘una mejor comprensién de los procesos quo tienen lugar en dicha situacién, en partizular 10s ligados al éxito 0 al fracaso de la terapia, En el psicoandlisis (y también en otros métodos de tratamiento) es importante evalnar Ia capaeidad para astablo- cer esta clase de alianza cuando debe adoptarse una decision respecte de cudl es la medalidad de tratamiento més indicada. Si bien Freud nunca identifies la alianza terapéutica como concepto difereneiado, la idea puede rastrearse en sus primeros trabajos; por ejemplo, en Estudios sobre la histeria (18954) dice que “convertimos al paciente en nuestro colaborador”, En muchos otros escritos sayos hay referencias similares a esta colaboracién, y aun en 1937 comorité que “la situacién analitica consiste en que nos aliemos con el yo de la persona que est en tratamiento” (1937¢), mencionando a continuacién el “pac- to” qua debe establecerse entre el paciente y analista. En su ultimo trabajo (1940a [1938)) eseribio: El médico analista y el yo debititado del enfermo, apunta- lados en el mundo exterior objetivo, deben formar tin banda 26 contra los enemigos, las exigencias pulsionales del ello y las texigencins de concieneia meral del superyé. Celebramos un, ppacto, (..) Nuestro saber dabe remediar su no saber, debe Gevolver al yo del paciente el imperio sobre jurisdieciones per- didas de la vida an(miea, Ea este pacto consiste la situacion analitiea En contraste con la idea de un “pacto” terapéutico entre paciente y analista, lo que hoy denominamos “alianza tera- péutica” fue originalmente incluido por Freud dentro del concepto general de transferenela, sin diferenciarlo bien de otros elementos transferenciales. En sus primeros eserites sobre t6enica psicoanalitica, distinguié la transferencia de sentimientos positives, por un lado, dolas transferencias negativas, por el otro (Freud, 1912b, 19120) Entendia que las transferencias positivas podfan subdividirse a su vez en la transferencia de sentimientos amistosos o tiernos (de los que el paciente tenfa conciencia) y la de aquellos stros sentimientos que represen: taban el retarno de relaciones eréticas infantiles, posiblemen- te en forma distorsionada. Por lo comtin, estos tiltimos no eran recordados sino més bien reexperimentados por el paciente frente al analista, Tanto las transferencias positivas como las, negativas podian dar lugar a resistencias contra el tratamien- to, Freud expresé que el componente amistoso y tierno de la transferencia positiva eonctituia “al vehieulo del éxito en ol psicoandlisis, no menos que en otros métodos de tratamiento” (Freud, 1912). Poco después (1913c) hizo referencia a la necesidad de entablar una “tronsferencia eficaz” para que pudiera iniciarse cabalmente la labor psicoanalitiea, Declaré que habfa que es- perar hasta que se estableciera en el paciente “una transfe- oncia operative, un rapport en regla. La primera meta del tratamiento sigue siendo aliegarlo (al paciente] a éste y ala persona del médico”, BI distingo esencial era el trazado entre la capacidad del paciente para entablar un rapport y un vinew Jo amistoso con el médico, por una parte, y por la otra la revivencia, dentro del marco de la terapia, de sentimientos y actitudes que podrfan alzarse como obstéculo para el progreso terapéutico. Kl hecho de que Freud emplease el término “transferencia” tanto para el “vinealo amistaso” como para la trans- 37ferencia en sf misma eres cierta confusién en la literatura posterior, y aun hoy eiertos autores utilizan incorrectamente Ja frase “transferencia positiva” para designar la alia péutica. La presencia de sentimientos carifiosos 0 afectuosos hacia el analista no siempre indica que exista tal alianza. Probablemente la cristalizacin del concepto de alianza de tratamiento como algo diferente, que no puede equipararse a un aspecto especial de la transferencia, pueda ligarse al surgimiento de la “psicologia psicoanalitica del yo", posterior a la formulacién del modelo “estructural” del aparato psiquico (Freud, 1923b, 1826d), e1 el cual so elaboré el concepto del yo como parte orgéniea de la personalidad que debia hacer frente al mundo externo y la ecnciencia moral (supery6), asf como las mociones instintivas (ello), Diversos autores psicoanalit cos (p. @j., Hartmann, 1939, 1964; Anna Freud, 1965) sostuvieron que existfan funciones y atributos del yo relativamente independientes de las mociones (en calidad de funciones “au- ténomas” del yo), y gran parte de lo escrito sobre la alianza de tratamiento, en sus diversas modalidades, implica la apela- cidn a tales funciones y ectitudes auténomas. La evolucién que tuvo en otros autores la idea de la alianza terapéutica puede apreciarse en dos art{culos de Sterba (2934, 1940), segiin los cuales el psicoanalista debe procurar que se produizea en el peciente una separacién entre los elementos centrados en la realidad y los que no lo estén, Sterba designa esto como la “divisién terapéutica del yo" (1934). Los elementos del yo centradas en la reslidad parmiten al pax ciente identificarse con ‘os prop6sitos de la terapia, proceso éste que Sterba juzga eomo condicién esencial para que la labor psicoanalitica logr> el éxito, Esta opinién coincide con una referencia de Freud (1989a) a la necesidad, para que el ixatamiento tenga éxito, de quo el paciente aplique su capacidad para observarse a sf mismo como si fuera otra persona. En este sentido, Fenichel (1941) aludié al aspecto “razonable” del paciente y a lo que él denominé “transferencia racional”. Si rastreamos la bibliografia psicoanalitica en busea de este concopto, se nos haré evidente que a menudo se habla de la “transferencia amistosa”, la “transferencia eficaz”, los “elementos centrados en la realidad’, la “transferencia racional” 38 y la capacidad de autoobservacién y autocritica como si fue- ran cosas oquivalentes, cuando on rigor es mas util conside- rarlas elementos separados cayo denominador com‘in es la capacidad para establecer una alianza terapéutica. Pueden encontrarse comentarios itiles sobre los elementos integran- tes del concepto de “alianza", entendido en sentido amplio, en articulos de Friedman 11969), Dickes (1975), Gutheil y Havens (1979) y Thoma y Kachele (1987). A partir de un importante articulo sobre el tema de Blizabeth Zetzel (1956), los autores psicoanaliticos se han pre- ceupado cada vez. més por diferenciar la alianza terapéutica de la transfereneia “propiamente dicha’. En los trabajos pu- blicados con posterioridad prevalece una tendencia, que se pone de manifiesto en la obra de Greenson (1965a, 1967) y de Greenson y Wexler (1969), @ considerar que dieha alianza tiene como micleo una relécién “real” 0 ‘no transferencial” entre paciente y médico; no obstante, no resulta del todo clara la indole de esta relacién “real”. Schowalter (1976) destaca que si bien “se coincide en que para que la situacién analitiea con adultos sobreviva a los golpes de las resistencias engen- dradas por la transferencia |...) la relaeién analizando-analista debe ser en parte no neurstica y centrarse recurrentemente en la continuacién y completamiento de la terapia (...); no es tan clara Ia eoincidencia sobre el modo de separar esta parte de los vinculos de objeto del resto de la transferencia’, En los tltimos aiios diversos analistas, en particular Brenner (1976, 1979), han enestionado la valider, de la nocién de alianza terapéutica, sosteniendo que este concepto es de hecho indiferenciable del de transferencia, Fonagy (1990) pun- tualiza que si se hace ex:esivo hincapié en los aspectos transferenciales de la relacién paciente-analista puede lle garge a una cosifieacién de esta stima que la sustraiga al examen analitico. Como consecuencia de ello, podemos “inad- vertidamente privarnos de la oportunidad de entender que se basa en el conflicto intrapsiquieo inconisciente®. Bl rechazo total del concepto de alianze terapéutica no parece satisfacto- X10, pero Curtis (1979) ha hecho reparar en “el peligro de que €lfoco se desplace de los corceptos analiticos nucleares, como los de conflicto intrapsfquico inconsciente, asociacién libre © 39interpretacién de la transferencia y de la resistencia”. Agrega que “este peligro radica sobre todo en la tendencia a ver en la alianza terapéutiea un fin en sf mismo —el de brindar una nueva relacion de objeto correctiva—, en vez de considerarla tun medio para aleanzar como fin el andlisis de la resistencia y la transferencia”, Elconcepto de alianza de tratamiento parecta relativamente simple en las diversas formas que adopt6 originalmente, pero es menester que tomemos en cuenta que, cualquiera que sea nuestra coneepeién acerea de dicha alianza, ella tiene aspectos tanto conscientes como ineonscientes (véase Evans, 1976). Asf, un paciente puede parecer hostil al tratamiento y mostrar fuerte resistencia a la labor analitica (véase el capitulo 7), pero no por ello carecer del deseo subyacente inconsciente de emprenderla, Por el contrario, puede existir lo que Sodré (1990) denomina una alianza antiterapéutica de repetir una fantasia infantil o de aferrarse ¢ ella, no sélo por la gravedad de la psicopatologia del paciente sino ademds porgue éste desea un andlisis idealizado interminable, y se genera entonces una alianza inconseiente entre él y una parte del analista que se identifica con (...) el terrible femor al cambio [del paciente] y por lo tanto evita enfrentarse a alguna faceta de la relacion analitica’, Un peligro similar tine presente Novick (1970) al sefialar que Ja frase “alianza terapéutica” coloca en demasfa el acento en los aspectos racionales del andiisis, por oposicién a los irracionales. Algo semejante sostuvieron Eagle y Wolitzky (1989), preoeupados por el hecho de que el énfasis en dicha alianza puede impedir le resolucién de la transferencia basa- da en la interpretacién y 1a comprensién. Aducen, ademés, que dicho énfasis tal ver conduzca al analista a conceder un peso indebido en el tracamiento al papel de otros factores ajenos a la interpretacién, y por ende llevarlo a perder sensi dilidad ante las manifestaciones transferenciales. Bs cierto, sin duda, que si se otorga una importancia indebida al fo- mento de la alianza teraéutica se podrfa generar una conni- veneia con el paciente destinada a impedir que surja la transferencia hostil. En las téenicas propugnadas por Melanie Klein y sus parti- 40 darios (Joseph, 1985; Meltzer, 1967; Segal, 1964), todas las ‘comunicaciones y conduetas ‘el paciente en tratamiento tien- den a concebirse e intepreta'se como transferencia de actitudes y sentimientos infantiles, o como fruto de la exterioriza- cidn, por parte del paciente, de sus relaciones objetales internas. No todos los miembros de la escuela kleiniana comparten este punto de vista. Bion se ha referido @ le “capacidad para relacionarse con la tarea” en los grupos (1961), lo cual harfa referencia a uno de los aspectos de lo que venimos examinando bajo el rétulo de “alianzz terapéntica’. Spillius (1983) ha hecho reparar en los cambios experimentados por 's técnica kleiniana en los iltimos afics, que a nuestro juicio la aproxi- man a las téenicas psicoanaltticas desarrolladas dentro de la tradicién mds “clasica”. Pese a que os dificil definir con precisién esta “alianza”, parece muy conveniente distinguirla de otras facetas del vineulo entre el paciente y el médico, que por sf solas no bas- tan para sentar las bases de n buen tratamiento psicoanalitico (véase, p. oj., Adler, 1980. Entre estas facetas eabe incluir la revivencia de sentimientos de amor 0 sexuales originalmente dirigidos a una figura importante del pasado del paciente, y que en casos oxtromos se manifiestan en su enamoramiento del terapeuta, Asimisme, puede incluirse Ia idealizacién del tevapenta, a quien xe considera perfecto o dotado de una capacidad suprema, idealizaciin que puede constituir una forma defensiva de ocultar y negar sentimiontos hostiles inconseientes. A veces esta idealizacién se quiebra dramaticamente si el paciente experimenta alguna desilusién respecto del terapeuta o si su hostilidad subyaconte so torna muy aguda, Cabe suponer que la posibilidad de establecer una alianza de tratamiento depende de cualidades del individuo que se han vuelto relativamente permanentes. Si bien el desarrollo de estas cua lidades puede vineularse a ciertos logros do las primeras rela ciones infantiles, en una medida importante son independientes de los sentimientos y sctitudes conceptualizables como “transferencia’. De este modo, es dable considerar que la alian- 2a torapéutica 41‘se basa en el deseo consciente o inconsciente del paciente de cooperar y en su disposicién a aceptar la ayuda del terapeuta para superar sus dificu'tades internas, Esto no es lo mismo gue seudir al tratamien:o simplemente para obtener placer 0 algsin tipo de gratificaciin. En la alianza terapéutica, [el pa- ciante] acepta que tiene necesidad de abordar sus problemas {internos y de llevar adelante el trabajo analitico a despecho de la resistencia intema c (particularmente en el caso de los niflos) externa (por ejeraplo, de la familia), (Gandler y otros, 1969.) Sin lugar a dudas, el concepto de alianza terapéutica debe apoyarse asimismo en lo que Brikson (1950) llam6 la “confianza bésica”, una actitud dal individuo hacia los demés y hacia el mundo en general que se basa en las experiencias del bebé en materia de seguridad durante los primeros meses de vida. Probablemente esto se conecte con la interiorizacién de una “alianza” precoz, desde el punto de vista evolutivo, entre ol bebé y su objeto primario (véase Stern, 1985). Se considera ' que la auseneia de esta “eonfianza bésica” impide a ciertos psicéticos, ast como a ot:08 individuos que de nifios experi mentaron grandes carencias emocionales, establecer una alianza terapéutica que funcione como corresponde. Erikson lo dice en estos Lérminos: “Dentro de la psicopatologia, donde mejor puede estudiarse la ausencia de la confianza hasiea es en In eequizofrenia infantil, en tanto que su insuficiencia se mani- fiesta en las personalidades adultas do carécter esquizoide y depresivo, Se ha comprobado que en estos casos el restableci- miento de un estado de ecnfianza es el requisito fundamental de la terapia’, (Apuntermos que la expresién “esquizofrenia infantil? empleada por Erikson no es corriente. Hoy probablemente se hablarfa de “psicosis infantil” o de “autismo", asf coma de los problemas graves de personalidad de los nitios que sufrieron multiples carencias. Por otra parte, el comentario de Erikson acerea de las personalidades adultas de cardcter “es- quizaide” pareeerfa corresponder a lo que luego se denominé estados “fronterizos’.) Lo que es evidente es que no debe equipararse sin més la alianza terapéutiea con el deseo del paciente de mejorar. Si bien eate deseo puede por cierto contribuir a gestar dicha alian- 42 za, también puede llevar adheridas expectativas irreales y aun magicas sobre el tratamiento, y no puede decirse que éstas constituyan aliados confiables para la labor terapéutica Que el deseo de mejorar no basta para dar lugar a una alianza terapéutica se vuelve patente en el caso de los individuos que abandonan la terapia tan pronto experimentan cierto alivio en sus sfntomas, perdiendo tado interés en explorar los faclo- ¥es que provocaron su enfermedad una vez que los sintomas han menguado o desaparecido, Por otra parto, la mejoria puede constituir una “fuga en la salud’, y si en estas circunstancias 1a alianca de tratamiento sélo se funda en el deseo de superar los sfntomas, no habrd buenos eimientos para continuar el psicoanslisis —por mis que la historia del paciente le enseiie que ese alivio de sus padecimientos probablemente serd temporario—. Cabe coneluir que, en cierto grado, son esenciales Ja mayorfa de los elementos mencionados par los autores psicoanaliticos que se ocuparon de este tema: la capa cidad de observarse a sf mismo como se observa a los demas, la de tolerar cierto monto de frustracién, la existoncia de una “confianza bésica’, la adhesin a las finalidades que persigue el tratamiento, etcétera Puede resultar diffcil, sobre todo en los comienzos del ané- lisis, distinguir la capacidad del paciente para establecer y ‘mantener una alianza terapéatiea, de sus sentimientos posit vyos hacia el terapeuta y el tratamiento que tienen otro origen, Como hemos indicado, la consideracién o aun el afecto que evidencia el paciente por el terapouta y su disposicién inicial a coneurrir a las sesiones no son necesariamente indicadores de que esté dispuesto a continua” con la labor anallitica. Le ponen, de relieve los casos en que un individuo solicita ayuda tera- péutica a fin do calmar a un pariente o incluso a un médico elinico, asi como los de las personas que se someten al psicoandlisis porque se lo exige su formacién psicoanalttica 0 psico- terapéutica (Gitelson, 1954). En general, resulta fundamental aeterminar de entrada: a) si el paciente es capaz de establecer ung alianza terapéutica, y t) si podré tener In motivacién suficiente para crear durante el andlisis esa alianza que le Permita sobrellevar las tensiones y los momentos dificiles que el tratamiento impone. 43La importancia de saber evaluar la capacidad de un sujeto para establecer esta alianza ha sido subrayada por autores como Gerstley y otros (1989), quienes estiman que es un indi- cador importante para el prondstico de aquellos paciontes que presentan un trastorno antisocial de la personalidad. Sea como fuere, dicha evaluacién constituye a todas Iuces un factor de relevancia para el prondstico en todos los casos en que se contempla el tratamien:o analitico. La mayorfa de los psicoanalistas no tomarian er: tratamiento a un psiedtico grave, ya que es muy poco probable que éste posea la capacidad de trabajar analitica y constructivamente. Algunos terapeutas tienen incluso reservas en cuanto a trabajar con los lamados pacientes fronterizos; las vicisitudes de la alianza terapéutica en el caso de los estados fronterizos han sido examinadas por Shapiro, Shapiro, Zinner y Berkowitz (1977), y Gabbard otros (1988). No obstante, el tratamiento puede conducirse de manera tal que desarrolle en estos pacientes la capacidad mencionada, En el pasado, los ana istas solfan establecer un “periodo de prueba” tras el cual pudieran tomar eon el paciente una decie sign conjunta acerea de la continuidad del tratamiento, Esta decisién se fundaba en parte sobre lo que hoy se donominaria la capacidad del paciente para establecor la alianza terapéuti a, tal cama se revelaba en eco periodo de prueba, Adilo- gamente, Anna Freud, en sus primeros trabajos (1928), abogs Por una “etapa introductoria” en el andlisis de nitios, on la que se inculcaba al nifio la idea del tratamiento y se establecia el vinculo con el analista, Ms tarde renuncié a su recomenda- cién de fijar una fase introductoria preanalttica especifica, Hoffer (en una comunicacién personal a J. Sandler) se ha referido & “seducir al psciente para que empranda el tratamiento”, y lo mismo sostiene en esencia Morgenthaler (1978), En ocasiones, los méviles irracionales de un individuo pueden contribuir al desarccllo de la alianza de tratamiento. Un ejemplo serfa el de un individu que siente gran rivalidad respeeto de sus hermanos y pone particular empefio en su anélisis con el fin de surerar a algin colega que también se analiza, En este caso, la sivalidad del paciente hacia sus hermanos, si bien es material analitico que deberé ser compren- 44 I pect dido, por otro lado puede fomentar durante un tiempo el avan- ce de la labor analitica, El tratamiento puede satisfacer deseos ocultos del paciente (p. ej, de dependencia, de atancién y amor, y hasta de sufti miento masoquista), como consecuencia de Io cual tal vez to contintie durante muchos afics sin mostrar inelinaeién alguna a abandonarlo, pero sin hacer tampoco progresos significati- vos. Por otro lado, hay persmas de fuertes tendencias para- noides en su personalidad, que desconfian de todo, y sin em- Dargo son capaces de establecer algin tipo de alianza terapéu- tica. En cierto sentido parecen reconocer sti necesidad de ayu- day hacen con el terapeuta una “excepoién”. : Si bien el tratamiento puede iniciarse aunque no exista una alianza intensa, por lo comtin alguna clase de “contrato' terapéution es indispensable desde el principio, La alianza de tratamiento podva desarrollarse luego en el curso de la terapia, y lo ideal es que asi ocurra; gran parte de la labor del analista consistiré en contrizuir a ello, por ejemplo institu- yendo un encuadre constants y regular para las comunicaciones del paciente. Ademés, deberd interpretar las resistencias de éste al posible surgimiente de una alianza apropiada, como en el caso de que su temor a un sometimiento pasivo no le petmita conperar en forma cabal. Fsta resistencia puede tener swuchvs orfgenes, peru de heey se munifestard couse cesisben cia a la alianza terapéutica, aunque también podria considerérsela como una resistencia contra el surgimiento de Una transferencia sexual. Otro ejemplo de resistencia al desa- vrollo de la alianza terapéutica es el del paciente muy temero- 80 de la regresién a que lo inata la situacién analitica, Si bien la mayoria de los individuos son capaces de soportar hasta sierto punto sus tendencias regresivas en la sesién, algunos temen que si se “sueltan” podrian caer en un infantilismo extremo y perder control de sus pensamientos y acciones, La interpretacién de estos temores ayudaré al paciente a trami- tarlos, contribuyendo de este modo al desarrollo de una alianza terapéutica adecuada. La alianza terapéutica no es sélo funcién del paciente: 1a habilidad del analista desempefia un papel vital en su estable- cimiento (véase Schowalter, 1976). Cuanto mas transmita el 45analista, de un modo significative desde ol punto de vista emocional, su tolerancia ante tales aspectos de los esfucrz0s inconseientes del paciente contra los que éste se defiende, cuanto mds respete estes actitudes defensivas, mas propugna. '4 una buene alianza tarapéutica. Como resuiltado de ello, el aciente internalizard la actitud tolerante del anslista y a/eu ver asumird una mayor tolerancia respecto de aspectos de sf mismo que antes le resultaban inacoptables (Sandlery Sandler, 1984), En este sentido, cada vez se reconoce mis la necesidad de que “el analista tenga una actitud bésieamente amistosa o ‘hu. ‘mana’” (Stone, 1961), asf como de lo que Schafer (1983) deno. miné una “atmésfera de seguridad”. Rothstein (citado en Auchincloss, 1989) comenta lo siguiente: “Lo importante en la etapa introductoria es a actitud del analista hacia el comporta- ionto del paciente, mds que cualquier pardmetro espectlico de rutina correspondiente ala situacién analitica", y mas adelante afiade: “Una flexibilidad que permita, en la etapa inicial, alte. raciones tendientes a acomodarse a las resistencias propias del cardcter del paciente puede facilitar en muchos easos que éste sea inducido a continuar la experiencia analitiea, Muchos pa- lentes se pierden como analizandos potenciales a vate de la insistencia del analista en que comiencen su andlisis de una manera particular’ No debe suponerse que Ia alianza terapéutica permanece invariable a lo largo de todo el anélisis, ya que aparte del hecho de que deberd establecérsela a medida que éste avan- ce, suele con frecuencia debilitarse debido a lae resistencl del paciente y en cambio verse favorecida por el desarrollo en él do sentimientos positivos. Manifestaciones vegresivas in. tensas durante el tratamiento pueden interrumpir por com: bpleto dicha slianza (Dickes, 1967), que también se verd men. guada o desaparecerd si surge una transferencia “erotizada™ (capitulo 5), Offenkrantz y Tobin (1978) senalan el papel que cumplen la pérdida do la autoestima y Ia vergenza en la diffceltad ara establecer Ia alianza terapéutica: “..Hay pacientes quo sienten verglenza por su necesidad de pedir ayuda a otros. La forma en que aborden este vergiienza sera un elemento decisi- 46 vo en cuanto a su disposicién a aceptar 0 no una relacién, dopendiente con el analista’”. Langs (1976) introdujo ol concepto de “alianca terapéutica inconveniente’, definiéndola como las interacciones conscientes inconscientes que se dan dentro de la relacién terapéuti- ca cuya consecuencia es socavar los objetivos del andlisis o la psicoterapla, o bien alcanzar meramente la modificacién de Jos sintomas en lugar de la comprensién y un eambio interno construetivo, En este mismo sentido, Novick (1980) dice que existe una “alianza terapéutica negetiva” cuando la motiva- cién es “el deseo inconsciente de iniciar un andlisis o terapia con el objeto de hacer fracasar al analista (...) a fin de mantener la imagen idealizada de una madre carifiosa, amada y omnipotente, mediante la exteriorizacién y desplazamiento sobre el analista de partes del sf-mismo y del objeto investidas negativamente’, Puede considerarse que esta concepcin esté ligada a ln de la motivacién inconsciente de ciertas variedades de reaccién terapéutica negativa (eapstul 8). Vale la pena sefalar que la expresiGn “alianaa terapéutiea negativa” no es muy feliz, ya que una alianza existe, en mzyor 0 menor grado, o no existe, Lo que deseribe Novick puede entenderse como una “seu Goalianza” que disimula la resistencia inconsciente al trabajo analitico, y que solo puede darse con la connivencia del analis~ ta Davies, 1990; Sodré, 1990) Baséndose en su experiencia de psicoandlisis de nitios, Sandler, Kennedy y Tyson (1£80) comentan que la definicién de ta alianza terapéutica puede abordarse como mfnimo de dos maneras. La primera consiste en coneebir la “alianza” como un eoneepto deseriptivo muy amplio y abarcador, com- puesto de todos aquellos factores que contribuyen a que el aciente permanezca en tratamiento y le permiten tolerarlo durante las etapas de resistencia y de transferencia hostil. B] segundo enfoque consiste en ver en la “alianza” un concepto ms restringida, vinculado espeefficamente al pereatamiento ue tiene el paciente de su enfermedad y a sus sentimicntos conacientes e inconseientes de que necesita hacer algo al res- Pecto; lo eual se conecta con su capacidad para soportar el ‘esfuerzo y el pesar que provoca el enfrentamiento con los con- a7flictos internos. Segxin la definicién més amplia, 1a relacién terapéutica puede pers'stir (aunque sélo por un tiempo) basa- da predominantemente en las gratificaciones que contienen elementos instintivos, como el amor por el analista o el “ham- bre de objeto”, aspectos a los que eabe considerar como los elementos instintives ¢ propios del ello dentro de la alianza terapéutica. Sin embargo, esta tiltima tiene que fundarse asimismo en los elementos propios del yo, como los seftalados en la definicién més estrieta, En el caso ideal, el analista debe ‘mostrarse sensible ante los distintos eomponentes de Ia slianza tal como se dan en el “aqui y ahora” del andlisis, y a la forma en que varfan evando dicha alianza presenta fluctua- clones en su intensidad, composicién y estabilidad Pareceria posible extender el coneepto de alianza terapéu- tica mas allé del psicoandlisis sin introducirle modificaciones sustanciales, si bien es cierto que en diferentes situaciones clinicas rigen otros tantos “contratos” (para emplear el térmi- no de Menninger). No se precisarfa una alianza para un trata: miento médico de emergencia de un enfermo desvanecido; en el otro extremo, esa alicnza es esencial para al éxito de eual- quier tratamiento de rehabilitacién prolongado, Ea muchas cireunstancias puede se itil ampliar el concepto a fin de incluir las capacidades y actitudes de los familiares del paciente 9 de daterminadao instituciones de su imedio. ¥ asi como es Recesaria una alianza terapéutica entre paciente y analista, ¢s igualmente indispensable en aquellas situaciones en las que el enfermo no puede cargar por si solo con todo el paso del tratamiento. Esto es lo que sucede, en particular, con los ni- fos, en cuyo caso la al:anza terapéutica con los padres se torna imprescindible, También es necesario “ampliar” la alianza en el caso del tratamiento ambulatorio de psiestices, no importa qué modalidad terapéutica se aplique con ellos, ya que puede ser indispensable contar con la cooperacién de la familia para asegurarse de que el paciente se haga tratar, Los cambios de actitud en materia de salud mental, asf como la aceptacién del principio del tratamiento voluntario, subrayan por fuerza la necesidad de evaluar no solo la com. prensién que tiene el paciente de su propia enformedad sino también su capacidad de entablar con el terapeuta una alianza 48 de tratamiento, Esto es vélido sobre todo para los psicéticos y para aquellos a los que an:iguamente se llamaba “psicépa- ‘as” o se decia que padeefan un “trastorno grave de la perso. nalidad” o un “trastorno del eardcter”. Dicha evaluacién, lle- vada a cabo durante un perfodo inicial de interaccion médi- co-paciente, de la capacidad para establecer la alianza ha de tener importancia diagnéstica en cuanto a la gravedad de su. trastorno, e importancia como pronéstico en la medida on que él pronéstico se relaciora con el tratamiento que se le aplicaré. Cuando esté indicada la psicoterapia, parece decisiva esta evaluacién clinica de la capacidad del paciente para tolerar al terapeutt y cooperar eon él en un proceso prolongado, que insume mucho tiempo ya menudo es penoso; cobra valor entonces el concepte de alianza terapéutiea o la calibracién de las posibilidedes de establecerla. Hs conve: niente que el médico que hece la derivacién adopte alguna decision en lo tocante a la eapacidad y motivacién del paciente para entablar una alianza duradera; pero aun on las situaciones en que la necesided de psicoterapia esté fuera de toda duda, el concepto de alianza terapéutica es util para examinar la participacién cel paciente en la terapia y la indole de su relacién con las figuras terapéuticas en tal si- tuacién. Por cierto, en la asistencia social individualizada el trabajador social evalia téci:amente el estado en quo se en- cuentra la alianza terapéutica establecida con él por ol clion te (0 por éste y su familia). Como es légico, la alianza se ve afectada por los requerimien‘os de cada situacién terapéuti- ca yel estilo de trabajo del organisme o entidad involucrado, Por ejemplo, algunas personas pueden mantoner una rela- in con ciertos organismos en tanto y en cuanto se progra- Men encuentros regulates, pero no podrfan compromoterse en una alianza terapéutica si la iniciativa para tomar con- facto con el organismo les quedase librada a ellas. Surgen Problemas especiales interesantes on el caso de las personas ue se hallan en libertad condicional y deben ver con regula ridad al funcionario encargaco de vigilarlas, En algunos ca- 40s la concurrencia compulsiva puede contribuir a la alianza ‘erapéutica, pero en otros da origen a una “seudoalianza”. 49

Sandler - El Paciente y El Analista. Las Bases Del Proceso Psicoanalítico - Enviado Por CArolina

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