Blangpidie, … Maret

Nomor : Istimewa 2022 Kepada Yth,

Lampiran : 2 (Dua) Rangkap Bapak Bupati Aceh Barat Daya
Perihal : Permohonan Beasiswa c/q. Kabag. Keistimewaan dan
Mahasiswa Kurang Mampu/Miskin. Kesejahteraan Rakyat

di
Blangpidie.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama : Amzar Zikri
Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 27 Juni 2001
Nim : 190170100
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas : Teknik
Universitas : Universitas Malikussaleh
Jurusan/Semester : Informatika / VI
No. Handphone : 082370062236
Alamat : Komplek Cemara Indah, No 3A, Pulau kayu, Susoh

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya sebagai salah
seorang penerima Beasiswa untuk Mahasiswa Kurang Mampu/Miskin yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan bahan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan kepada Bapak Bupati Aceh Barat Daya C.q. Bagian Keistimewaan
dan Kesra sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK) Aceh Barat Daya sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Surat keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh Keuchik sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi yang ditandatangani
oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sebanyak 2 (dua) lembar
6. Fotokopi Transkrip Nilai/Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Fotokopi Buku Rekening Bank Aceh/Bank Pemerintah sebanyak 2 (dua) lembar
dan Rincian Penggunaan Biaya.

Demikian Surat permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mempertimbangkan, atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Hormat saya

(Amzar Zikri)
 Blangpidie, … Maret
Nomor : Istimewa 2022 Kepada Yth,
Lampiran : 2 (Dua) Rangkap Bapak Bupati Aceh Barat Daya
Perihal : Permohonan Beasiswa c/q. Kabag. Keistimewaan dan
Mahasiswa Berprestasi. Kesejahteraan Rakyat
di-
Blang Pidie.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nim :
Pekerjaan :
Fakultas :
Universitas :
Jurusan/Semester :
No. Handphone :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya sebagai salah
seorang penerima Beasiswa Mahasiswa Berprestasi yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Aceh
Barat Daya Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan bahan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan kepada Bapak Bupati Aceh Barat Daya C.q. Bagian Keistimewaan
dan Kesra sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK) Aceh Barat Daya sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi yang ditandatangani
oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sebanyak 2 (dua) lembar
5. Fotokopi Transkrip Nilai/Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang dilegalisir oleh
pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Fotokopi Buku Rekening Bank Aceh / Bank Pemerintah sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak lain bermaterai Rp.
10.000 (sepuluh ribu) dan Rincian Penggunaan Beasiswa.

Demikian Surat permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mempertimbangkan, atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Hormat saya

(……………)