SURAT RUJUKAN

kepada
Yth.          :.............................................
Di RSU                        :.............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien              :...................................................
Jenis Kelamin             :....................................................
Umur                           :....................................................
No. Telpon                  :....................................................
Alamat Rumah            :....................................................

Anamnesa
a.    Keluhan : ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................

Diagnosa sementara  : .................................................................................................

 .................................................................................................
Kasus                          :...................................................................................................
                                    ....................................................................................................

Terapi/Obat yang telah diberikan : ..........................................................................................

                                                        ..........................................................................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

     Hormat Kami

(..............................)
No. SIP:..................

Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju

Lembar 2 : Arsip Pengirim

JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi             :....................................................
 Nama Pasien              :....................................................
Jenis Kelamin             :....................................................
Umur                           :....................................................
No. Telpon                  :....................................................
Alamat Rumah            :....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

       Konsul selesai
       Perlu kontrol kembali (sebutkan)............................................
       Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
       Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................

Hasil pemeriksaan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Diagnosa :
Perawatan yang sudah dilakukan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
          Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
   
  ..........Tgl. .........
                                                                                      Hormat Kami,

(.....................)
NO.SIP : No. SIP: P1277665509

      
           
 SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi          : Drg. M Iqbal Rosada

Di RSU                        : Rs Fatmawati
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien              : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Umur                           : 45 tahun
No. Telpon                  : 08576243512
Alamat Rumah            : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Anamnesa :
a.    Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin     dan panas

sa sementara  : Gigi 3.8  berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan serta    pencabutan.

Kasus                         : Impaksi gigi 3.8

                                   

Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

          Hormat Kami,

     (Drg. M Iqbal Rosada)

   No. SIP: P1277665509

Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju

Lembar 2 : Arsip Pengirim
 JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi             : 133-44-35
Nama Pasien              : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Umur                           : 45 tahun
No. Telpon                  : 08576243512
Alamat Rumah            : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

  Konsul selesai
      √     Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.)
  Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
             Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................

Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi
3.8.
Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8
Perawatan yang sudah dilakukan :
Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.

            Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimaksih.
  
Jakarta, 19 November 2011

Hormat Kami,
 

(Drg. Widya Anggraini,sp.Bm)

    No. SIP: P17110012544