FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN : JANUARI

KABUPATEN : Sidrap TAHUN : 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotri tab 2x2 3 hari
1/4/2023 1 Asrul 28 thn 2 Ya
b. Loperamid 3x1 3 hari
1/10/2023 2 Jamila 72 thn 1 tidak a. Zink tab 1 x1 10 hari
a. Zink tab 1x1 10 hari
1/12/2023 3 Rusli 64 thn 2 tidak
b. Loperamid 2x1 10 hari
1/14/2023 4 Kinos 7 thn 1 tidak a. Zinc syr 1x1 3 hari
1/16/2023 5 Fathullah 7 thn 1 tidak a. Zink syr 1x1 3 hari
a. Cotri tab 2 x1 3 hari
1/30/2023 6 Hakim 13 thn 3 Ya b. Zinc Tab 2x2 3 hari
c. Pct tab 3x1 3 hari
Total Item Obat A = 10 B=2
Rerata Item
Obat/Lembar A/N=
N = 6 Lembar Resep Resep 10/6= 1,67
B / N x 100 % = 2 / 6
Persentase AB
x 100 % = 33,33%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN FEBRUARI

KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Loperamid 2x1 3 hari
2/1/2023 1 Nasma 24 thn 2 tidak b. Zinc tab 1x1 10 hari
c. Oralit 3x1 3 hari
a. Zinc syr 1x1 10 hari
2/3/2023 2 M. Rayyan 1 thn 2 Ya
b. Cotri syr 2x1 3 hari
2/6/2023 3 M. Arsyaka 7 thn 1 tidak a. Zinc syr 2x1 3 hari
2/28/2023 4 Asmaul Husna 6 thn 1 tidak a. Zinc syr 1x1 10 hari
Total Item Obat A=4 B=1

Rerata Item A/
N = 4 Lembar Resep N = 4/4= 1
Obat/Lembar Resep
B / N x 100 % = 1/ 4x
Persentase AB
100 % = 25%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN MARET

KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotry sirup 2x1 3 hari
3/3/2023 1 Yhaya Aqilah 1 thn 3 Ya b. Zinc sirup 1 x 1/2 3 hari
c. Oralit 2x1 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
3/8/2023 2 Anwar 36 thn 3 Tidak b. Zinc tab 1x1 3 hari
c. Pct tab 3x1 3 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
3/11/2023 3 Canri 58 thn 3 Ya b. Pct tab 3x1 3 hari
c. Zinc tab 1x1 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
3/13/2023 4 M. Safri 32 thn 3 Tidak b. Zinc tab 1x1 3 hari
c. Domperidone tab 3x1 3 hari

3/28/2023 5 Nafasha 11 bln 1 Tidak a. Zinc syr 1x1 10 hari

a. Zinc syr 1x1 10 hari

3/28/2023 6 Lamma 58 thn 3 Ya b. Loperamid 3x1 3 hari
c. Cotri tab 2x1 3 hari
a. Zinc syr 1x1 10 hari
3/30/2023 7 Naura 9 bln 2 Tidak
3/30/2023 7 Naura 9 bln 2 Tidak
b. Oralit 3x1 3 hari
Total Item
A = 18 B=3
Obat
Rerata
A/
Item
N = 18/7=
Obat/Lemb
N = 7 Lembar Resep 2,57
ar Resep
B / N x 100 %
Persentase
= 3/ 7 x 100 %
AB
= 42,86%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN APRIL

KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama
Antibiotik Dosis Sesuai Pedoman
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat Ya/Tidak
Obat (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotri syr 2x1 3 hari
4/1/2023 1 Naura Bella 9 bulan 2 Ya
b. Zink syr 1x1 3 hari
a. Cotri tab 2x1 3 hari
b. Pct tab 2x1 3 hari
4/8/2023 2 Khadijah 5 thn 4 Ya
c. Ctm 2x2 3 hari
d. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
4/12/2023 3 Aisyah 58 thn 2 Ya
b. Zink syr 3x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
b. Ctm 2x2 3 hari
c. Prednison 3x1 3 hari
4/13/2023 4 M. Al Zaidan 16 bln 6 tidak
d. Vit. B 6 3x1 3 hari
e. Vit. C 2x2 3 hari
f. Zink syr 3x1 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
4/18/2023 5 Hadrana 41 thn 3 Ya b. Zink 2x2 3 hari
c. Cotri tab 3x1 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
4/26/2023 6 Subair 29 thn 2 tidak
b. Zink 2x2 3 hari
Total Item
A = 19 B=3
Obat
Rerata
Item
A/N=
N = 6 Lembar Resep Obat/Lemb
19/6= 3,17
ar Resep
N = 6 Lembar Resep

B / N x 100 %
Persentase
= 3/ 6x 100 % =
AB
50%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN MEI

KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Loperamid 2x1 3 hari
5/2/2023 1 Johansyah 66 thn 2 Ya
b. Cotri 1x1 3 hari
a. Metoc 2x1 3 hari
5/6/2023 2 Hasmawati 48 thn 3 Ya b. Loperamid 3x1 3 hari
c. Cotri 2x1 3 hari
a. Loperamid 2x1 3 hari
3 Nursiah 48 thn 2 Tidak
b. Zinc tab 3x1 3 hari
5/8/2023 a. Attapulgit 3x1 3 hari
4 Yusman 53 thn 3 Tidak b. Pct 2x2 3 hari
c. Vit. B comp 3x1 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
5/9/2023 5 Rapida 29 thn 2 Tidak
b. Omeprazol 2x2 3 hari
a. Zinc syr 3x1 3 hari
6 Arsya 66 thn 2 Ya
b. Cotri syr 2x2 3 hari
5/12/2023
a. Cotri tab 3x1 3 hari
7 Rahma 48 thn 2 Ya
b. Pct tab 2x2 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
8 Suriani 43 thn 2 Tidak
b. Zinc tab 2x2 3 hari
5/23/2023
a. Loperamid 3x1 3 hari
9 Salmiah 43 thn 2 Tidak
b. Zinc tab 2x2 3 hari
a. Zinc syr 3x1 3 hari
5/26/2023 10 Fadli 5 thn 3 Tidak b. Oralit 3x1 3 hari
5/26/2023 10 Fadli 5 thn 3 Tidak
c. Dompe syr 2x2 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
5/29/2023 11 St. Soleha 47 thn 2 Tidak
b. Oralit 2x2 3 hari
a. Cotri tab 3x1 3 hari
5/30/2023 12 Salmiah 43 thn 2 Ya
b. Oralit 2x2 3 hari
a. Cotri tab 3x1 3 hari
5/22/2023 13 p. Kupe 68 thn 3 Ya b. Attapulgit 3x1 3 hari
c. Zinc 2x2 3 hari
a. Oralit 3x1 3 hari
5/31/2023 14 M. Al fath 4 thn 2 Tidak
b. Zinc syr 2x2 3 hari
Total Item A = 32
B=6
Obat
Rerata
Item A/N=
N = 14Lembar Resep Obat/Lemb 32/14=
ar Resep 2,28
B / N x 100 % =
Persentase
6/ 14x 100 % =
AB
42,85%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN JUNI

KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Loperamid 3x1 3 hari
1 Irma 36 thn 2 Ya
b. Cotri tab 2x2 3 hari
6/13/2022
a. Loperamid 3x1 3 hari
2 Suhardi 56 thn 2 Ya
b. Cotri 2x2 3 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
3 Afza 3 bln 3 Ya b. Pct syr 3x1 3 hari
c. Zink syr 1x1 3 hari
6/18/2022
a. Loperamid 3x1 3 hari
4 Saras 28 bln 3 Ya b. Cotri tab 2x2 3 hari
c. Pct tab 3x1 3 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
5 M. Rafiq 4 thn 3 Ya b. Pct tab 3x1 3 hari
6/21/2022
c. Ctm 3x1 3 hari
6 Arfan 29 thn 1 Tidak a. Loperamid 3x1 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
7 Nursiah 45 thn 3 Ya b. Cotri tab 2x2 3 hari
c. Pct tab 3x1 3 hari
6/30/2022 a. Cotri tab 2x2 3 hari
b. Pct tab 3x1 3 hari
8 Wahyu 11 thn 4 Ya
c. Dompe tab 3x1 3 hari
d. Oralit 3x1 3 hari
Total Item
A = 21 B=7
Obat
Rerata
Item
A/N=
N = 8 Lembar Resep Obat/Lemb
21/8= 2,62
ar Resep
N = 8 Lembar Resep

Persentase B / N x 100 % = 7/8

AB x 100 % = 87,5 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN JULI

KABUPATEN :Sidrap TAHUN 2022
PROVINSI :Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Domperidone syr 3x1 3 hari
7/4/2022 1 Aisyah Khumaerah 11 bln 3 Ya b. Zinc syr 1x1 10 hari
c. Cotri syr 2x1 3 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
7/13/2022 2 Farida 62 thn 3 Ya b. Cotri tab 2x2 3 hari
c. Atc tab 3x1 3 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
7/14/2022 3 M. Arsyil 5 thn 2 Ya
c. Zink syr 1x1 10 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
7/11/2022 4 Muh. Rivan 8 bln 2 Ya
b. Zinc syr 1x1 10 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
7/16/2022 5 M. Faqih 23 bln 2 Ya
c. Zinc syr 1x1 10 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
6 Rafa 2 thn 2 Ya
b. Zinc syr 1x1 10 hari
7/19/2022
a. Cotri syr 2x1 3 hari
7 Dafa 2 thn 2 Ya
b. Zinc syr 1x1 3 hari
a. Domperidone syr 3x1 3 hari
7/20/2022 8 Aisyah 21 bln 2 tidak
b. Zinc syr 2x2 3 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
7/28/2022 9 Rusnani 58 thn 3 Ya b. Loperamid 3x1 3 hari
c. Atc tab 3x1 3 hari
Total Item
A = 21 B=8
Obat
Rerata
Item
A/N=
N = 9 Lembar Resep Obat/Lemb
21/9= 2,34
ar Resep
N = 9 Lembar Resep

B / N x 100 % =
Persentase
8/9 x 100 % =
AB
88,89 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN AGUSTUS

KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nursia 47 thn 1 tidak a. Attapulgite 3x2 3 hari
8/1/2022
2 Nur Afni 48 thn 1 tidak a. Attapulgite 3x2 3 hari
8/5/2022 3 Nursia 47 thn 1 tidak a. Loperamid 3x2 3 hari
a. Zinc tab 1x1 3 hari
8/9/2022 4 Darma 25 thn 2 tidak
b. Attapulgite 3x2 10 hari
a. Ibup syr 2x1 3 hari
8/13/2022 5 Nur Aprilia 7 thn 2 tidak
c. Zinc syr 1x1 10 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
8/15/2022 6 Muh. Anif Nur 5 thn 2 Ya
b. Zinc syr 1x1 10 hari
a. Attapulgite 3x2 3 hari
7 P. Tikka 59 thn 3 tidak b. Oralit 3x1 3 hari
c. Domperidone 3x1 3 hari
8/16/2022
a. Attapulgite 3x2 3 hari
8 Ayu Lestari 13 thn 3 tidak b. oralit 3x1 3 hari
c. Pct 3x1 3 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
8/19/2022 9 Nurjannah 50 thn 3 Ya b. Loperamid 3x2 3 hari
c. Vit. B12 1x1 3 hari
Total Item
A = 18 B=2
Obat
Rerata
Item
A/N=
N = 9 Lembar Resep Obat/Lemb
18/9= 2
ar Resep
N = 9 Lembar Resep

Persentase B / N x 100 % = 2/9

AB x 100 % = 22,22 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS :Kulo BULAN : SEPTEMBER

KABUPATEN :Sidrap TAHUN : 2022
PROVINSI :Sul-Sel

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9/3/2022 1 Salle 59 thn 1 tidak a. Attapulgite 3x2 3 hari
a. Attapulgite 3x2 3 hari
9/4/2022 2 Hj. Sakaria 79 thn 2 tidak
b. Hioscine 3x1 3 hari
a. Oralit 3x1 3 hari
9/27/2022 3 Aila 7 thn 3 ya b. Zinc syr 1x1 3 hari
c. Cotri syr 2x1 10 hari
Total Item
A=6 B=1
Obat
Rerata Item
A / N = 6 / 3=
Obat/Lembar
N = 3 Lembar Resep 2
Resep
B / N x 100 %
Persentase AB = 1/3 x 100 % =
33,3 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS :Kulo BULAN :OKTOBER

KABUPATEN :Sidrap TAHUN :2022
PROVINSI :Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Attapulgite 3x2 3 hari
10/4/2022 1 Murni 56 thn 2 Ya
b. Cotri tab 2x2 3 hari
a. Attapulgite 3x2 3 hari
10/5/2022 2 Lamaru 89 thn 2 Ya
b. Cotri tab 2x2 3 hari
a. Cotry syr 2x1 3 hari
10/10/2022 3 M. Rafa 2 thn 3 Ya b. Zinc syr 1x1 10 hari
c. Domperidone syr 2x1 3 hari
a. Cotry syr 2 x 1/2 3 hari
10/11/2022 4 M. Mirza 11 bln 2 Ya
b. Pct syr 3 x 1/2 3 hari
a. Cotri tab 2x1 3 hari
10/15/2022 5 Rahmat 6 thn 2 Ya
b. Pct tab 3x1 3 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
10/17/2022 6 Abdullah 67 thn 3 Ya b. Attapulgite 3x1 3 hari
c. Zinc tab 1x1 10 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
10/26/2022 7 A. Yuliana 47 thn 2 Ya
b. Zinc tab 1x1 10 hari
a. Oralit 3x1 3 hari
10/27/2022 8 Adryansyah 9 thn 3 Ya b. Zinc tab 1x1 10 hari
c. Cotri tab 2x2 3 hari
Total Item
A = 19 B=8
Obat
Rerata
A/
Item
N = 19 / 8=
N = 8 Lembar Resep Obat/Lemb
2,37
ar Resep
N = 8 Lembar Resep

B / N x 100 % =
Persentase
8/8 x 100 % =
AB
100 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN : NOVEMBER

KABUPATEN : Sidrap TAHUN : 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakai Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat an (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotry syr 2x1 3 hari
11/3/2022 1 M. Afzal 5 thn 2 Ya
b. Pct syr 3x1 3 hari
a. Zink syr 1x1 10 hari
b. Cotry syr 2x1 3 hari
11/7/2022 2 Agam 4 thn 4 Ya
c. Pct syr 3x1 3 hari
d. Oralit 3x1 3 hari
a. Cotry syr 2x1 3 hari
11/10/2022 3 M. Rasyid 2 thn 2 Ya
b. Pct syr 3x1 10 hari
4 Naura 2 thn 1 Ya a. Cotry syr 2x1 3 hari
5 Ahmad 7 bln 1 Ya a. Cotry syr 2x1 3 hari
11/14/2022 a. Cotri tab 2x2 3 hari
6 Sira 64 thn 3 Ya b. Pct tab 3x1 3 hari
c. Zinc tab 1x1 10 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
11/15/2022 7 Nadifa 5 thn 2 Ya
b. Zinc tab 1x1 10 hari
Total Item
A = 15 B=7
Obat
Rerata
A/
Item
N = 15 / 7=
N = 7 Lembar Resep Obat/Lemb
2,14
ar Resep
N = 7 Lembar Resep

B / N x 100 % =
Persentase
7/7 x 100 % =
AB
100 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS :Kulo BULAN : DESEMBER

KABUPATEN :Sidrap TAHUN : 2022
PROVINSI : ul-Sel
S

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Nama Dosis
TGL No. Nama Umur Item Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Cotri 2x2 3 hari
12/5/2022 1 ABD. SAMAD 61 THN 3 Ya b. Pct tab 3x1 3 hari
c. Zink tab 1x1 10 hari
a. Cotri syr 2x1 3 hari
12/10/2022 2 NUR AULIA 16 BLN 3 Ya b. Pct syr 3x1 3 hari
c. Zink syr 1x1 3 hari
a. Zink syr 3x1 3 hari
12/20/2022 3 FILZAH 4 THN 3 Ya b. Cotri syr 2x2 3 hari
c. Oralit 3x1 3 hari
a. Cotri tab 2x2 3 hari
12/26/2022 4 KESSANG 55 THN 2 Ya
b. Pct tab 3x1 3 hari
a. Zinc tab 3x1 3 hari
12/31/2022 5 LANEMBA 60 THN 3 Ya b. Cotri tab 2x2 3 hari
c. Pct tab 3x1 3 hari
Total Item
A = 14 B=5
Obat
Rerata
Item
A/N=
N = 5 Lembar Resep Obat/Lemb
14/5= 2,8
ar Resep
B / N x 100 % =
Persentase
5/5x 100 % =
AB
100%