You are on page 1of 24

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN JANUARI


KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Ibup 400 3x1 3 hari
1/4/2023 1 Abd. Rahman 65 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Methyl4 3x1 3 hari
a. Nadic 2x1 3 hari
1/7/2023 2 St. Lili 49 thn 2 Tidak
b. Pct tab 2x1 3 hari
a. Ibup 400 2x1 3 hari
1/10/2023 3 Nurhayati 44 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
a. Vit. B comp 3x1 3 hari
1/11/2023 4 Nawiah 63 thn 2 Tidak
b. Ibup 400 3x1 3 hari
a. Methyl4 2x1 3 hari
5 I sennang 60 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Pct tab 2x1 3 hari
1/12/2023 6 Muis Ahmad 50 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. Ibup 400 3x1 3 hari
7 Ali 62 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Nadic 3x1 3 hari
1/16/2023 8 Abd. Rahman 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. asmef 3x1 3 hari
1/28/2023 9 Ali 62 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 2x1 3 hari
c. Methyl4 2x1 3 hari
a. Nadic 2x1 3 hari
1/30/2023 10 Norma 54 thn 2 Tidak
b. Methyl4 2x1 3 hari
Total Item
A = 22 B=0
Obat
Rerata A/
Item N = 22 / 10
N = 10 Lembar Resep
Obat/Lemb = 2,20
ar Resep
N = 10 Lembar Resep

Persentase B / N x 100 % =
AB 0 / 9 x 100 = 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN FEBRUARI


KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Ibup 400 2x1 3 hari
1 Ali. P 62 thn 3 Tidak b. Methyl 4 1x1 3 hari
c. Vit. B comp 1x1 3 hari
2/4/2023
a. Ibup 400 3x1 3 hari
2 I Noni 74 thn 3 Tidak b. Methyl 4 3x1 3 hari
c. Vit. B comp 3x1 3 hari
a. Ibup 400 3x1 3 hari
2/2/2023 3 Syamsuriah 29 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. Ibup 400 3x1 3 hari
2/8/2023 4 Maisa 68 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
2/10/2023 5 Cenggeng 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
2/11/2023 6 Norma 58 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. asmef 2x1 3 hari
2/16/2023 7 Ali 62 thn 3 Tidak b. Methyl 4 3x1 3 hari
c. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Pct tab 2x1 3 hari
8 Muhsen 78 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
2/21/2023 a. Pct tab 3x1 3 hari
9 Lanambe 60 thn 3 Tidak b. Vit. B comp 3x1 3 hari
c. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. Methyl 4 2x1 3 hari
10 I sennang 60 thn 3 Tidak b. Vit. B comp 3x1 3 hari
2/24/2023 c. Piroxicam 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
11 Cenggeng 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
2/25/2023 12 Darna 60 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Ibup 400 3x1 3 hari
13 Drs. Ahmad Habe 75 thn 2 Tidak
b. Pct tab 3x1 3 hari
2/23/2023
a. Ibup 400 3x1 3 hari
14 Nurdin 76 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 2x1 3 hari
a. Piroxicam 2x1 3 hari
2/27/2023 15 Norma 58 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 2x1 3 hari
Total Item
A = 35 B=0
Obat
Rerata A/
Item N = 35 / 15
N = 15 Lembar Resep Obat/Lemb = 2,33
ar Resep
B / N x 100 %
Persentase = 0 / 15 x 100
AB =0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN MARET


KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Nadic 2x1 3 hari
1 Arianti 39 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Ibuprofen 2x1 3 hari
2 Norma 57 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
3/1/2023
a. Fervital 1x1 3 hari
3 Maisa 68 thn 2 Tidak
b. Ibuprofen 3x1 3 hari
a. Piroxicam 2x1 3 hari
4 I Doding 91 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Nadic 2x1 3 hari
5 Haeriah 51 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Ibuprofen 2x1 3 hari
3/10/2023 6 Hj. Fitriah 59 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
7 Lamma 46 thn 2 Tidak
b. Vit. B12 1x1 3 hari
a. Nadic 3x1 3 hari
3/11/2023 8 Yusman 53 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Nadic 3x1 3 hari
3/16/2023 9 Syarifuddin 56 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Piroxicam 3x1 3 hari
15/032023 10 I Poding 91 thn 2 Tidak
v. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Ibuprofen 2x1 3 hari
11 Camma 68 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 2x1 3 hari
3/16/2023
a. Ibuprofen 2x1 3 hari
12 St. Amina 62 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
a. Piroxicam 3x1 3 hari
13 Djuharya 66 thn 2 Tidak
3/17/2023 b. Vit. B12 1x1 3 hari
14 p. Kupe 53 thn 1 Tidak a. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
3/20/2023 15 I Nama 57 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Fervital 1x1 3 hari
3/21/2023 16 M. Hatta 56 thn 2 Tidak
b. Ibuprofen 2x1 3 hari
a. Nadic 1x1 3 hari
3/24/2023 17 Hamka 58 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Nadic 1x1 3 hari
3/27/2023 18 Muliati 68 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Ibuprofen 3x1 3 hari
3/30/2023 19 I Tina 54 thn 2 Tidak
b. Vit. B 1x1 3 hari
Total Item A = 47
B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item
N = 19 Lembar Resep 47 / 19 =
Obat/Lemb
2,47
ar Resep
B / N x 100
Persentase %=0/9x
AB 100 = 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN APRIL


KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. nadic 2x1 3 hari
4/11/2023 1 Haeriah 51 thn 3 Tidak b. Betahistin 3x1 3 hari
c. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Piroxicam 3x1 3 hari
4/13/2023 2 Isia 49 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Pct tab 2x1 3 hari
4/17/2023 3 Dewi Sartika 20 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Piroxicam 2x1 3 hari
4/18/2023 4 Fitriani 63 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
4/26/2023 5 Hj. Hafni 52 thn 3 Tidak b. Ranitidin 3x1 3 hari
c. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Vit. B 12 3x1 3 hari
4/28/2023 6 Ilham 30 thn 2 Tidak
b. Nadic 1x1 3 hari
Total Item A = 14
B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item
N = 6 Lembar Resep 14 / 6 =
Obat/Lemb
2,33
ar Resep
N = 6 Lembar Resep

B / N x 100 %
Persentase = 0 / 9 x 100 =
AB 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN MEI


KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2023
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Piroxicam 2x1 3 hari
5/2/2023 1 Herma 42 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 2x1 3 hari
5/3/2023 2 Bereliang 62 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 2x1 3 hari
c. Ibup 400 2x1 3 hari
a. Nadic 1x1 3 hari
5/4/2023 3 Tenri Tene 89 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. Nadic 2x1 3 hari
5/8/2023 4 Murni 57 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Nadic 2x1 3 hari
5/10/2023 5 M. Nasir 54 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Piroxicam 2x1 3 hari
6 Sukaenah 31 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
5/11/2023 a. Nadic 3x1 3 hari
7 Novi 27 thn 2 Tidak
b. Vit. B12 1x1 3 hari

a. Nadic 3x1 3 hari


5/12/2023 8 Syamsuddin 65 thn 3 Tidak b. Methyl4 3x1 3 hari
c. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Ibuprofen 3x1 3 hari
9 P. Lamming 77 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
5/15/2923
5/15/2923
a. Piroxicam 3x1 3 hari
10 Hariati 36 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Nadic 2x1 3 hari
5/19/2023 11 Mulyana 51 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 2x1 3 hari
a. Ibuprofen 2x1 3 hari
12 Hasnah 40 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
5/22/2023
a. Prednison 3x1 3 hari
13 Anti 36 thn 2 Tidak
b. Nadic 1x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
5/23/2023 14 St. Lili 49 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
a. Ibuprofen 3x1 3 hari
5/25/2023 15 Isa 74 thn 2 Tidak
b. Fervital 1x1 3 hari
a. Fervital 1x1 3 hari
5/27/2023 16 Suriani 42 thn 2 Tidak
b. Ibuprofen 2x1 3 hari
a. Asmef 1x1 3 hari
5/29/2023 17 Muharrabah 50 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
Total Item A = 35
B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item
N = 17 Lembar Resep 35 / 17 =
Obat/Lemb
2,05
ar Resep
B / N x 100 %
Persentase = 0 / 9 x 100 =
AB 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN : JUNI


KABUPATEN : Sidrap TAHUN : 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Asmef 3x1 3 hari
1 Nurhayati 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6/3/2022 2 Nurhaeda 57 thn 3 Tidak b. Methyl4 3x1 3 hari
c. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
3 Syarifuddin 80 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6/4/2022 4 Mustari 71 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
5 Hajibe 52 thn 2 Tidak
6/6/2022 b. Vit. B 12 1x1 3 hari
6 I Rawang 60 thn 1 Tidak a. Ibup 400 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6/7/2022 7 I Lika 63 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Methyl4 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
8 Bedu 66 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
6/8/2022 9 Budi 48 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
10 Mase 72 thn 2 Tidak
b. Methyl4 1x1 3 hari
a. Ibup 400 2x1 3 hari
6/11/2022 11 P. Sodding 64 thn 2 Tidak
6/11/2022 11 P. Sodding 64 thn 2 Tidak
b. Dexa 3x1 3 hari
12 Mandaria 80 thn 1 Tidak a. Pct tab 3x1 3 hari
6/13/2022 a. Asmef 3x1 3 hari
13 I Noni 73 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6/14/2022 14 Duluti 56 thn 2 Tidak
b. Vit. B12 1x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
6/23/2022 15 Ramadana 41 thn 3 Tidak b. Nadic 2x1 3 hari
c. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6/27/2022 16 Muse 72 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
Total Item A = 33
B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item
N = 16 Lembar Resep 33 /16 =
Obat/Lemb
2,06
ar Resep
B / N x 100 %
Persentase = 0 / 9 x 100 =
AB 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN JULI


KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Ibup 400 2x1 3 hari
7/4/2022 1 Mase 72 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
7/13/2022 2 Syarifuddin 80 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
7/15/2022 3 Duluti 59 thn 2 Tidak
b. Vit. b12 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
7/16/2022 4 St. Lili 48 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
7/20/2022 5 St. Lili 48 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6 Hasna 54 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
7/25/2022
a. Vit. B 12 2x1 3 hari
7 Nurhaeda 57 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
8 P. Aderi 84 thn 2 Tidak
b. Ctm 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
7/26/2022 9 Cenggeng 51 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
10 Sulaeman 54 thn 2 Tidak
b. Pct tab 3x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
7/27/2022 11 Nurmiati 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Ibup 400 3x1 3 hari
7/28/2022 12 Dahlia 56 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Methyl4 2x1 3 hari
Total Item A = 25
B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item
N = 12 Lembar Resep 25 /12 =
Obat/Lemb
2,08
ar Resep
Persentase B / N x 100 % =
AB 0 / 9 x 100 = 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN : AGUSTUS


KABUPATEN : Sidrap TAHUN : 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian
TGL No. Nama Umur Nama Obat Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. nadic 2x1 3 hari
1 Muh. Setif 53 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Ctm 3x1 3 hari
2 I Rawang 60 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
8/1/2022
a. nadic 3x1 3 hari
3 Jamila 71 thn 2 Tidak
b. Vit. b12 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
4 Abd. Rahman 63 thn 2 Tidak
b. Vit. b12 2x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
5 Salara Usman 47 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Asmef 2x1 3 hari
6 Heriana 58 thn 3 Tidak b. Methyl4 3x1 3 hari
8/2/2022 c Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Vit. B 12 2x1 3 hari
7 Hj. Hasibah 67 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
8 I Baba 80 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
8/3/2022 9 Hasri 42 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Vit. C 2x1 3 hari
10 I Noni 73 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 2x1 3 hari
c. Prednison 3x1 3 hari
8/5/2022
8/5/2022 a. Prednison 3x1 3 hari
11 Samsiah 68 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Ibup 400 3x1 3 hari
12 Camma 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
13 Drs. Muh. Saleh 74 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
8/6/2022 a. Ibup 400 3x1 3 hari
14 Hj. Nurming 66 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Prednison 3x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
15 ilika 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
8/8/2022
a. Prednison 3x1 3 hari
16 Idahi 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
17 hj. Nemba 84 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
18 Muharrabah 51 thn 2 Tidak
8/9/2022 b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
19 Hatta 53 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Vit. C 2x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
8/10/2022 20 Jamila 70 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
8/11/2022 21 Cenggeng 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
8/12/2022 22 Awwaluddin 52 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Vit. C 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
8/13/2022 23 Nirawati 51 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
8/15/2022 24 Nursiah 53 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 3x1 3 hari
c. Ctm 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
25 Jumriah 51 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
8/16/2022
8/16/2022
a. Ibup 400 3x1 3 hari
26 Didu 79 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
8/19/2022 27 Samsiah sikki 67 thn 3 Tidak b. Ctm 3x1 3 hari
c. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
28 Hj. Ida 62 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
8/22/2022
a. Prednison 3x1 3 hari
29 wa rahim 64 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
8/23/2022 30 Hasri 40 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
31 Isa 72 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
8/25/2022 c. Asmef 3x1 3 hari
a. Vit. B 12 2x1 3 hari
32 Muslimin 57 thn 2 Tidak
b. Prednison 3x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
33 Siara 69 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
8/26/2022 a. Ibup 400 3x1 3 hari
34 Rawa 56 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Prednison 2x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
8/29/2022 35 I Sani 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
36 Samsiah 67 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
8/30/2022
a. Prednison 3x1 3 hari
37 Nurhaedah 48 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
Total Item
B=0
Obat A = 83
Rerata Item A / N = 83
N = 37 Lembar Resep Obat/Lemb /37 = 2,24
ar Resep
Persentase B / N x 100 % = 0 /
AB 9 x 100 = 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN SEPTEMBER


KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik Dosis
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Asmef 3x1 3 hari
1 Hawiah 62 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
9/1/2022 2 Hartati 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
3 Witriah 50 thn 2 Tidak
b. Vit. b12 2x1 3 hari
a. Prednison 2x1 3 hari
9/2/2022 4 Manisa 52 thn 2 Tidak
b. Vit. b12 2x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
9/5/2022 5 I Rawang 61 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
9/6/2022 6 Nurhayati 41 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. Vit. B 12 2x1 3 hari
9/7/2022 7 Bunga 56 thn 2 Tidak
b. Asmef 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
9/8/2022 8 Bolong 70 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
9 Hasnah 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
9/14/2022
a. Asmef 2x1 3 hari
10 Yuli 43 thn 2 Tidak
b. Dexa 2x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
9/15/2022 11 Nurjanna 52 thn 2 Tidak
b. Dexa 2x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
12 I Rawang 61 thn 3 Tidak b. Nadic 2x1 3 hari
c. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
9/22/2022 13 Nurjannah 57 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
14 Abd. Rahman 49 thn 3 Tidak b. Prednison 3x1 3 hari
c. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
15 Cenggeng 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
9/23/2022
a. nadic 3x1 3 hari
16 Sira 64 thn 2 Tidak
b. Dexa 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
9/26/2022 17 M. Yasin 92 thn 2 Tidak
b. Ctm 3x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
9/29/2022 18 Syarif 56 thn 2 Tidak
b. Methylpred4 3x1 3 hari
38
Total Item
A = 38 B=0
Obat
Rerata
Item A / N = 38
N = 18 Lembar Resep Obat/Lemb /18 = 2,11
ar Resep
B / N x 100 %
Persentase = 0 / 18 x 100 =
AB 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS :Kulo BULAN : OKTOBER


KABUPATEN :Sidrap TAHUN : 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Jumlah Lama Sesuai


Antibiotik
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. nadic 2x1 3 hari
10/3/2022 1 I Rawang 61 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Methyl4 3x1 3 hari
10/5/2022 2 Sarif 55 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
3 I Mambe 87 thn 2 Tidak
b. Vit. b12 2x1 3 hari
10/6/2022 a. nadic 2x1 3 hari
4 Nurhadana 56 thn 3 Tidak b. Methyl4 3x1 3 hari
c. Vit. b12 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
5 Dwi sriningsih 32 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6 M. Yasin 92 thn 2 Tidak
b Vit. B 12 1x1 3 hari
10/10/2022
a. nadic 2x1 3 hari
7 M. Amir 72 thn 2 Tidak
b. Ctm 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
8 Zainuddin 67 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Pct 3x1 3 hari
9 Irma 30 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
10/13/2022
a. nadic 2x1 3 hari
10 I Rawang 61 thn 2 Tidak
10/13/2022
10 I Rawang 61 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. Prednison 3x1 3 hari
11 Amrih 40 thn 2 Tidak
b. Nadic 2x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
10/14/2022 12 Cenggeng 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
13 I Noni 73 thn 2 Tidak
b. Ctm 2x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
10/15/2022 14 Rusli 52 thn 3 Tidak b. Vit. B 12 1x1 3 hari
c. Methyl4 3x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
10/17/2022 15 Ahmad 68 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
16 Tikka 56 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
10/21/2022
a. nadic 3x1 3 hari
17 Ali 62 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
10/22/2022 18 Irawati 32 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
10/26/2022 19 M. Yasin 92 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Asmef 3x1 3 hari
2710/2022 20 Lawi 62 thn 2 Tidak
b. Cipro 1x1 3 hari
Total Item A = 42
B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item
N = 20 Lembar Resep 42 /20 =
Obat/Lemb
2,1
ar Resep
B / N x 100 %
Persentase = 0 / 9 x 100 =
AB 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : Kulo BULAN : NOVEMBER


KABUPATEN : Sidrap TAHUN : 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
TGL No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. nadic 2x1 3 hari
11/3/2022 1 M. Hatta 54 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
11/4/2022 2 Kamaruddin 40 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. Pct tab 3x1 3 hari
11/14/2022 3 Nasir 48 thn 2 Tidak
b. Meloxicam 2x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
11/21/2022 4 Ali 62 thn 3 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. asmef 2x1 3 hari
11/23/2022 5 Muliati 68 thn 2 Tidak
b. Methyl4 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
11/26/2022 6 Hj. Jasia 68 thn 2 Tidak
b Vit. B 12 1x1 3 hari
7 Halimah 81 thn 1 Tidak a. nadic 2x1 3 hari
11/29/2022 a. nadic 3x1 3 hari
8 Nasruddin 29 thn 2 Tidak
b. Prednison 2x1 3 hari
Total Item
A = 16 B=0
Obat
Rerata Item A/N=
N = 8 Lembar Resep Obat/Lembar 16 /8 = 2
Resep
B / N x 100 % = 0 /
Persentase AB 9 x 100 = 0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS :Kulo BULAN DESEMBER


KABUPATEN :Sidrap TAHUN 2022
PROVINSI : Sul-Sel

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Nama Dosis
TGL No. Nama Umur Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat Obat
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. nadic 2x1 3 hari
1 Duluti 59 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
12/2/2022
a. Pct tab 3x1 3 hari
2 syamsiah sikki 67 thn 2 Tidak
b. Ctm 1x1 3 hari
a. nadic 3x1 3 hari
3 I Sakka 52 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 2x1 3 hari
a. asmef 3x1 3 hari
12/5/2022 4 Landehe 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
5 I Noni 73 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
6 muliati karim 68 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
12/6/2022
a. Ibup 2x1 3 hari
7 nursia 67 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. Ibup 2x1 3 hari
8 i tija 65 thn 3 Tidak b. Methyl4 3x1 3 hari
c. Vit. B comp 1x1 3 hari
12/7/2022
a. asmef 2x1 3 hari
9 umar 51 thn 3 Tidak b. Methyl4 3x1 3 hari
c. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
10 p. Sodding 64 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. asmef 3x1 3 hari
12/8/2022 11 Bunga 62 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 3x1 3 hari
a. Pct tab 2x1 3 hari
12 Chaedar 36 thn 2 Tidak
b. Vit. B 12 3x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
12/9/2022 13 Nurhana 31 thn 2 Tidak
b. Methyl4 3x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
14 Nur Rahma 5 thn 2 Tidak
b. Methyl4 1x1 3 hari
12/17/2022
a. nadic 2x1 3 hari
15 p. Sodding 64 thn 2 Tidak
b. Dexa 3x1 3 hari
a. nadic 2x1 3 hari
12/20/2022 16 Samsuddin 65 thn 2 Tidak
b. Vit. B comp 1x1 3 hari
a. nadic 1x1 3 hari
12/26/2022 17 I Bunga 62 thn 2 Tidak
b. Methyl4 2x1 3 hari
12/29/2022 a. nadic 3x1 3 hari
18 p. Sodding 65 thn 2 Tidak
b. Vit b comp 2x1 3 hari
Total Item
B=0
Obat A = 38
Rerata
A / N = 38 /18
Item
N = 18 Lembar Resep =2,1
Obat/Lemb
ar Resep
B / N x 100 %
Persentase = 0 / 9 x 100 =
AB 0

You might also like