DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

PUSKESMAS KILO
Jalan lintas Lasi Desa Malaju Kec. Kilo Kab. Dompu (84252)
Email : puskesmaskilo@gmail.com

PENGANTAR SURAT
Nomor : ....... /....../PKM-KILO/......./2023

Kepada
Yth.Kepala Dinkes Kab.Dompu
Cq.Kabid KIA dan P2PL
Di –
Dompu

No Jenis Surat Yang di Kirim Banyak Surat Keterangan

1. Laporan Triple Eliminasi (Hepatitis B, Dikirim dengan hormat, untuk

Sifilis, HIV) Bulan April 2023 seperlunya.
1 Example

Kilo, 03 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kilo

Rusdi,SKM
Nip. 197107171997031008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS KILO
Jalan lintas Lasi Desa Malaju Kec. Kilo Kab. Dompu (84252)
Email : puskesmaskilo@gmail.com

LAPORAN TRIPLE ELIMINASI (HEPATITIS, SIPILIS DAN HIV)

KABUPATEN DOMPU

FASKES : UPTD PKM KILO

BULAN : April
TAHUN : 2023

Pemeriksaan Ket
No TanggalPemeriksaan Nama Pasien NIK Alamat
HIV Sipilis Hepatitis Bumil/TB/umum
1 01-04-2023 Nurwahidah 5205044107790084 Mbuju NEGATIF NEGATIF POSITIF Umum

2 03-04-2023 Syahbudin 6206090305770001 Kramat NEGATIF NEGATIF NEGATIF Umum

3 03-04-2023 Khusnul Khatimah 5206045009990001 Kramat NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

4 05-04-2023 Jumrawati 5205044107910070 Kramat NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

5 05-04-2023 Nuriati 5205044906000002 Kiwu NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

6 06-04-2023 Jumrah 5205044504000001 Taropo NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

7 06-04-2023 Jumriati 5205044802020001 Kiwu NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

8 08-04-2023 Hairunisah 5205044107040021 Kramat NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

9 10-04-2023 Samsia 5205046005850001 Mbuju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

10 10-04-2023 Ika Triwindiani 5205045110890001 Lasi NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

11 10-04-2023 Intan 5206125010910001 Lasi NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

12 11-04-2023 Siti Aminah 5205045005950001 Kramat NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

13 11-04-2023 Kalisom 5205044608860001 Mbuju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Umum

14 14-04-2023 Yulita 5205045009060002 Lasi NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

15 15-04-2023 Salmiati 5272015606870004 Malaju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

16 15-04-2023 Nurbaya 5205046501950005 Kiwu NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

17 15-04-2023 Nunung Azrina 5205044207950002 Malaju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

18 17-04-2023 Arfah 5205044511850001 Malaju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

19 17-04-2023 Rini Anggriani 5205044208980001 Kramat NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

20 17-04-2023 Nur Asiah 5205040107870064 Mbuju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

21 26-04-2023 Siti Sarah 5205044709950002 Kiwu NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

22 26-04-2023 Hariati 5205045008890001 Kiwu NEGATIF NEGATIF NEGATIF Umum

23 28-04-2023 Mayansari 5205045110040002 Malaju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

24 29-04-2023 Anti Anggriani 5205044107880095 Kramat NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

25 29-04-2023 Pertiwi Dita Losari 5205044709950002 Kiwu NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

26 29-04-2023 Erna Wahyuningsih 5205044107000141 Malaju NEGATIF NEGATIF NEGATIF Bumil

Mengetahui Kilo, 03 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kilo Pengelola Program Hepatitis B

Rusdi,SKM Arisman Eko Poetra, S.Kep.,Ners

NIP.197107171997031008 NIP. 198909032022031006