Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020900050523P000179

*020900050523P000179*
FKTP : POLRES SUMENEP(02090005)
Kabupaten / Kota :
KAB. SUMENEP(0209)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK UTAMA SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YASINTA ALDINATA ARSY Umur : 21 Tahun : 09-Jul-2001

No. Kartu BPJS : 0001098488261 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Myopia (H52.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 16:00

DEDY ALAN SEFTIANTO S.Kep.Ns
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Aug-2023