UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

ASIGNATURA : ATENCION DEL PACIENTE

ONCOLOGICO
CICLO : X CICLO
ASIGNATURA : SEMIOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA
SEMESTRE ACADEMICO
CICLO
: 2023-I
: VI
SEMESTRE ACADEMICO : 2021-2
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADAINTERNACIONALMENTE POR RIEV

MELANOMA MALIGNO:
GENERALIDADES, ESTADIAJE,
TRATAMIENTO Y PREVENCION
 Objetivos

• Definir el concepto de MELANOMA MALIGNO, tipos, incidencia y

prevalencia en la comunidad
• Describir historia natural de la enfermedad
• Descubrir factores de riesgo para contraer el cáncer
• Determinar si el problema de salud es
prevenible/controlable
• Determinar estrategias de intervención adecuadas
• Probar eficacia de las estrategias de intervención
• Cuantificar beneficio de intervención
1. CONCEPTOS
BASICOS
 Conceptos Básicos

Neoplasia maligna derivada de los melanocitos, células

dendríticas originados de la cresta neural que migran hacia la
epidermis y folículo piloso durante la embriogénesis.
Tipos:
- Piel
- Uveal
- Derivado de las mucosas: Íleon, Yeyuno.

En torno a un 90% de melanomas

aparecen en la piel, y de ellos
aproximadamente en un 75-80% de los
casos el melanoma aparece sin que
haya habido un lunar previo.
Conceptos Básicos

Aunque la mayoría de melanomas aparecen en la piel, y la mayoría de ellos sobre piel

previamente expuesta al sol, existen otros subtipos de melanoma que no tienen relación con
la exposición solar:

- Melanoma acral: suelen aparecer en zonas distales del cuerpo, tales como palmas de manos y pies o
debajo de las uñas. Suelen presentarse de una forma más avanzada, afectar más a personas con piel
oscura.

- Melanoma de mucosas: son más raros, se pueden presentar en la mucosa nasal, cavidad orofaríngea,
aparato genital, aparato urinario o aparato digestivo. Dada su localización y rareza, son difíciles de
diagnosticar.

- Melanoma uveal u ocular: son muy raros y afectan a la capa interna del ojo (coroides) en la mayoría de
casos, siendo más raro que afecte al iris (la zona que da color a los ojos).
 Factores de riesgo

Ante la presencia de algunos de estos factores de riesgo hereditario, se recomienda la derivación a una unidad de consejo genético
oncológico que tenga además acceso a unidades de dermatología especializadas en lesiones pigmentadas. Los genes que
habitualmente se estudian en personas con estas características son:
CDKN2A: relacionado con melanoma y en algunos casos con cáncer de páncreas.
CDK4: relacionado con melanomas (más raro encontrar mutaciones en este gen).
M1CR: relacionado con la pigmentación cutánea, sus mutaciones son factor de riesgo y aumentan el riesgo en personas que
además tienen mutaciones en CDKN2A.
 Factores de riesgo

Gloster HM, Neal K. Skin cancer in skin of color. J Am Acad Dermatol 2006; 55:741-
60. https://www.jaad.org/article/S0190-9622(05)02730-1/fulltext
Incidencia: Melanoma Maligno

Fuente: Globocan 2020

Incidencia: Melanoma Maligno (PERU)

Fuente: Globocan 2020

Abordaje deldel
Abordaje paciente concon
paciente sospecha clínica
sospecha de Melanoma Maligno
de Melanoma

- Sospecha Clínica: ABCDE

Introducida en 1985, expandiéndose en el 2004.
Acrónimo de:
A: Asimetría
B: Bordes irregulares
C: Color (Heterogeneidad)
D: Diámetro
E: Evolución (Color, elevación y tamaño)

- Lesiones deben ser evaluadas idealmente mediante DERMATOSCOPIO.

- En caso de tener una lesión con criterios ABCDE altamente sospechosa se debe de tomar una
BIOPSIA ESCICIONAL para el diagnóstico.
 Para el diagnóstico
Clasificación Histológica WHO 2018 histopatológico se requiere
un patólogo experimentado
TUMORES MELANOCITICOS EN PIEL EXPUESTA INTERMITENTE AL SOL y uso de
Melanoma con bajo CSD (Melanoma de extensión superficial) Inmunohistoquímica
Léntigo simple y nevus melanocítico lentiginoso
Nevus de unión
Nevus compuesto
Nevus dérmico
Nevus displásico
Nevus spilus
Nevus de sitio especial (mama, cuero cabelludo, pabellón auricular)
Nevus de halo
Nevus de Meyerson
Nevus recurrente
Nevus penetrante profundo
Melanocitoma epitelioide pigmentado
Nevus combinado

Fuente: WHO “World health organization” 2018

 Clasificación Histológica WHO 2018
Tumores melanocíticos de piel crónicamente expuesta al sol: Léntigo maligno y Melanoma desmoplásico
Tumores Spitz: Melanoma Spitz, Nevus Spitz y Nevus de células fusiformes.
Tumores melanocíticos en piel acral: Melanoma Acral y Nevus acral
Tumores melanocíticos de mucosas y genitales: Melanoma de mucosas, Melanoma lentiginoso mucosal,
Melanoma nodular mucosal, Nevus genital.
Tumores melanocíticos que surgen de nevus azul: Melanoma que dsurge de nevus azul, Nevus azul NOS (No
especificado), Nevus azul celular, Nevus de Ito, Nevus de OTA.

Tumores melanocíticos que surgen de nevus congénitos: Melanoma que surge de nevus congénito gigante,
nevus melanocítico congénito.
Tumores melanocíticos oculares:
Melanoma uveal: Melanoma de células epiteloides, Melanoma de células fusiformes tipo A y B.
Melanoma Conjuntival
Melanomas nevoides, nodulares y metastásicos
Melanoma in situ: No infiltrante
Melanoma Metastásico
Fuente: WHO “World health organization” 2018
 ESTADIAJE:

La información básica que aparecerá en un informe de anatomía

patológica es la siguiente:

Espesor de Breslow: es la medición de la capacidad invasora en profundidad del melanoma y se

mide en milímetros. A mayor índice de Breslow, mayor riesgo de afectación de ganglios y/o de
metástasis a distancia.

Ulceración: es la presencia o no de erosión en la capa epidérmica. Su presencia se asocia a un peor

pronóstico.

Satelitosis microscópicas: son nidos de células tumorales separados del tumor primario pero que
no se pueden detectar con la exploración física. Se correlacionan con un peor pronóstico y
actualmente ya se consideran iguales en términos de estadificación que las metástasis en tránsito,
por lo tanto su presencia hace que el melanoma se clasifique como estadio III.
Existe también información adicional, que si bien no se utiliza en la actual
clasificación de la AJCC 8, es muy frecuente encontrar en los informes:

Niveles de invasión de Clark: existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva. Actualmente ya no se
utiliza para la estadificación pero en la mayoría de informes aparece como una información adicional.

Índice mitótico: es una medida de la proliferación del melanoma, y se mide por número de mitosis por mm 2.
Sigue teniendo importancia pronóstica (a mayor número de mitosis, peor pronóstico) pero ya no se utiliza
para la estadificación del melanoma.

Subtipo histológico: describe el tipo de melanoma, siendo el más frecuente el de extensión superficial aunque
también pueden describirse otras formas como el nodular, el lentiginoso acral, el desmoplásico u otros, si bien
tampoco cambian la clasificación.

Infiltración linfocitaria: la presencia de linfocitos en el melanoma (una clase de células de nuestro sistema
inmune) se ha asociado con mejor pronóstico.

Invasión perineural: es más frecuente en el melanoma desmoplásico y tiene mayor frecuencia de recurrencia
local.
ESTADIAJE: AJCC 8ava EDICION - MELANOMA
ESTADIAJE: AJCC 8ava EDICION - MELANOMA
Pruebas radiológicas, ampliación de márgenes y ganglio centinela

Antes de proceder a una cirugía definitiva, dependiendo de sobre todo de los factores reflejados en la
anatomía patológica, puede ser necesaria la realización de pruebas para descartar metástasis.

No existe un claro consenso en qué pruebas realizar, sobre todo en los casos en los que el melanoma está localizado en la
piel y no hay sospecha de que haya metástasis en la exploración física o ante los síntomas que presente el paciente.

En los melanomas que son de mejor pronóstico (índice de Breslow menor de 0.8 mm sin ulceración o en
melanoma in situ), si la exploración física es normal y no hay síntomas de sospecha de metástasis,
habitualmente no es necesario hacer pruebas complementarias.

En este caso, se suele recomendar una ampliación de márgenes de 0.5-1 cm y seguimiento clínico por su
dermatólogo.

La ampliación de márgenes,
que de forma ideal se realiza a la vez que
el ganglio centinela (si este está indicado):
Cuando el melanoma tiene más factores de riesgo que recomiendan la
realización de ganglio centinela es cuando habitualmente se hacen otras
pruebas complementarias antes.

La mayor parte de guías de sociedades científicas recomiendan ser

conservador en la realización de pruebas complementarias en pacientes con
melanoma localizado y sin síntomas de sospecha.

Ecografía ganglionar: para descartar que haya ganglios vecinos sospechosos.

Si hay sospecha, a veces hay que hacer una punción para su análisis
patológico.

TAC corporal: habitualmente se realiza en casos de melanomas con grosor al

menos intermedio-alto (a partir de 2 mm) y ulcerados, ya que en estos hay
más riesgo de metástasis.

PET-TAC: si bien es capaz de detectar metástasis en lugares a los que otras

pruebas no llegan, también tiene una mayor probabilidad de detectar
lesiones que luego no son malignas y en estos estadios iniciales quizá sea
menos eficiente que las otras pruebas.

Si se ha determinado que no hay sospecha de metástasis ni en los ganglios

vecinos ni en otros órganos, y el melanoma tiene una serie de características
de riesgo : (habitualmente melanoma T1b, T2, T3 y T4), seguramente le
ofrezcan realizar la técnica del ganglio centinela.
Abordaje basado en el riesgo

ABCDE

AJCC8

TMB (Tumor mutational bourden)

NGS (Next generation sequencing)
La probabilidad de que el
tumor recidive en el
transcurso de 10 años luego
de una resección curativa,
es de menos de 10 % en
tumores con un grosor de
menos de 1,4 mm.

Para los pacientes con

tumores que miden menos
de 0,76 mm de espesor, la
probabilidad de recidiva a
los 10 años es menor de 1
%
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
ESTADO MUTACIONAL
 ESTADO MUTACIONAL

El patrón de los genes mutados significativamente más

prevalentes, constituyen cuatro subtipos genómicos principales:
- Mutación en BRAF
- Mutación en RAS
- Mutación en NF1
- Triple natural.

Entre un 40-50% de los pacientes tienen en su melanoma mutación en BRAF, siendo la más frecuente la
mutación BRAF V600E, seguida de la BRAF V600K, las cuales son detectadas por la mayoría de pruebas
moleculares.
Si bien la presencia de esta mutación estaba asociada a quizá un peor pronóstico, la importancia de
conocer la misma es, como se verá más adelante, saber si en determinadas circunstancias en las que
hay metástasis el paciente se puede beneficiar o no de un tratamiento especial que se denomina terapia
dirigida
 Tratamiento: ¿Qué tratamiento elegir?
Inmunoterapia
Check point inhibitors
BRAF V600 E: Vemurafenib?

Aprobación de Inmunoterapia
FDA:
Vemurafenib: BRAF V600 Mutados

Nivolumab: Como tratamiento adyuvante

en pacientes de alto riesgo.

Pembrolizumab: Anti PDL1: Como

adyuvante.

(Historia: Interferón alfa/Dacarbazina/

CBBP + PCTXL)
Mejora de la sobrevida global con inmunoterapia combinada: ANTIPDL1-ANTIPD1

Diferencia entre
tiempo de
sobrevida de IL2 vs
inmunoterapia

Follow up a 5 años
 Conclusiones
➢ El melanoma maligno no es un cáncer con alta incidencia en el Perú.

➢ Generalmente se diagnostican en estadíos avanzados.

➢ Actualmente es imperante conocer el estado PDL1 y mutacional BRAF

de los pacientes a los que se le va a ofrecer tratamiento sistémico.

➢ Las medidas de prevención han demostrado tener una efectividad

superior.