KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok XS Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting), Faksimile: (021) 5261814, 5203872
Website: www.yankes.kemkes.go.id

Nomor : TK.04.01/D.IV/1032/2023 18 April 2023

Sifat : BIASA
Lampiran : 2 (dua) berkas
Hal : Standarisasi Form dan Pelaporan Inisiatif 3. Keluhan Pasien

Yth. (daftar terlampir)

di tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Transformasi Rumah Sakit Vertikal, khususnya inisiatif

3 yaitu mengurangi jumlah keluhan dan mempercepat penanganan keluhan pasien yang bertujuan
meningkatan pengalaman pasien di Rumah Sakit Vertikal. Sehubungan dengan hal tersebut, kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Telah dilakukan perubahan formulir Keluhan Pasien dan Survei Kepuasan Pasien
sebagaimana tercantum pada surat Plt. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan nomor
YM.01.02/IV/3732/2022 tanggal 13 November 2022 tentang Standarisasi alur dan Sistem
Pelaporan dan Pencatatan Keluhan Pasien (format terlampir)
2. Pengukuran Survei Kepuasan Pasien dan Keluhan Pasien diharapkan menggunakan
formulir yang telah direvisi dan dapat diakses oleh pasien/pengunjung RS melalui barcode
dan harus tersedia di semua tempat pelayanan.
3. Data hasil pengisian akan ditarik terpusat oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
oleh karena itu mohon agar barcode formulir Keluhan Pasien dan Survei Kepuasan Pasien
yang digunakan berbasis website rumah sakit.
Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi dr. Umam Fazlurrahman (HP.
081390378683) atau dr. Lenggo Geni Sari, MARS (HP. 0811019890402).
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian saudara, diucapkan terima kasih.

Direktur Tata Kelola Pelayanan Kesehatan,

dr. Sunarto, M.Kes

Tembusan:
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran :1
Nomor : TK.04.01/D.IV/1032/2023
Tanggal : 18 April 2023

DAFTAR TUJUAN

1. Direktur Utama RSUP Persahabatan

2. Direktur Utama RSUP Fatmawati
3. Direktur Utama RSUP Soeradji Tirtonegoro
4. Direktur Utama RS Kanker Dharmais
5. Direktur Utama RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
6. Direktur Utama RS Anak dan Bunda Harapan Kita
7. Direktur Utama RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah
8. Direktur Utama RSUP dr. M. Hoesin
9. Direktur Utama RSUP dr Wahidin Sudirohusodo
10. Direktur Utama RS Pusat Otak Nasional Prof.Dr.dr. Mahar Mardjono
11. Direktur Utama RS Mata Cicendo
12. Direktur Utama RS Orthopedi Prof.Dr.R. Soeharso
13. Direktur Utama RSUP dr. Tadjudin Chalid
14. Direktur Utama RSUP H.Adam Malik
15. Direktur Utama RSUP dr. Sitanala
16. Direktur Utama RS Otak DR. Drs. M.Hatta
17. Direktur Utama RS Ketergantungan Obat
18. Direktur Utama RS Mata Makasar
19. Direktur Utama RSUP dr. Johanner Leimena
20. Direktur Utama RSUP dr. Hasan Sadikin
21. Direktur Utama RSUP Prof.Dr.R.D. Kandou
22. Direktur Utama RSUP Dr.M. Djamil
23. Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
24. Direktur Utama RSUP dr. Kariadi
25. Direktur Utama RSUP dr. Sardjito
26. Direktur Utama RS Jiwa Dr.H. Marzoeki Mahdi
27. Direktur Utama RS Jiwa Prof.Dr. Soerojo
28. Direktur Utama RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat
29. Direktur Utama RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
30. Direktur Utama RS Penyakit Infeksi Prof.Dr. Sulianti Saroso
31. Direktur Utama RS Paru dr. Ario Wirawan
32. Direktur Utama RS Paru Dr.H.A. Rotinsulu
33. Direktur Utama RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo
34. Direktur Utama RSUP dr. Rivai Abdulah
35. Direktur Utama RSUP Surakarta
36. Direktur Utama RSUP Ratatotok Buyat

Direktur Tata Kelola Pelayanan Kesehatan,

dr. Sunarto, M.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran :2

FORM KELUHAN PASIEN

Terima kasih anda telah bersedia meluangkan waktu.

Masukan dari Anda membantu kami untuk terus meningkatkan layanan.

Nama
Nomor HP
Alamat email (bila ada)

Siapa yang mengalami keluhan

o Pasien
o Pendamping Pasien

Apakah anda sudah memiliki rekam medis di RS Xxxxxxxx

o Ya
o Belum

Nomor Rekam Medis

Nama Pasien
Tanggal Lahir Pasien

Tanggal Kejadian
Jam Kejadian
Tempat Kejadian

Status Pembiayaan Pasien :

o BPJS
o Asuransi Non BPJS
o Umum

Anda memiliki keluhan terhadap

o Pendaftaran Administrasi
 Pendaftaran Online  Pendaftaran IGD
 Pendaftaran Rawat Jalan  Administrasi BPJS
 Pendaftaran Rawat Inap
o Petugas
 Medis
o Dokter Spesialis O Apoteker
o Dokter Umum O Radiografer
o Dokter Gigi O Fisioterapi
o Perawat O Konselor
o Bidan O Ahli Gizi
o Psikolog

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
  Non Medis

o Administrasi O Satpam
o Tenaga Kebersihan O Kasir
o Petugas Parkir O Rohaniawan
o Lainnya. Sebutkan.
o Layanan
 Poliklinik Reguler  Laboratorium
 Poliklinik Eksekutif  Medical Check Up
 Rawat Inap  Hemodialisa
 IGD  Fisioterapi
 ICU  Radioterapi
 Farmasi  Radiologi
 Kamar Jenazah  Lain nya. Sebutkan
o Fasilitas
 Parkir  Toilet
 Taman  Ruang Tunggu
 Ambulan  Lain nya. Sebutkan

Deskripsi keluhan dan Keluhan lain

Seberapa besar hal ini mengganggu anda

1-----------------------------------------------------------------------100

-------------------- Diisi oleh petugas: --------------------

Asal keluhan (untuk kinput keluhan yang bersumber selain dari Barcode)
o Barcode
o Whatsapp
o Penyampaian langsung
o Media Sosial
o Lain nya, sebutkan

Status Keluhan
o Respon ≤ 24 jam
 Belum selesai
 Sudah selesai
o Respon ≥ 24 jam
 Belum selesai
 Sudah selesai

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran :3

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)