SKALA RESIKO JATUH HUMTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Nomor RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
Diagnosis dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku / pksikiatri 2
Diagnosa lainya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakan di tempat tidur 4
dewasa
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau bayi diletakan 3
Lingkungan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 jam 2
sedasi/ anastesi >48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan multiple ; sedative, obat hypnosis, 3
barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
Penggunaan diuretik, narkose
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan Medikasi lainya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humty Dumpty

Paraf dan nama petugas yang menilai

Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11 : resiko rendah
- Skor ≥12 : resiko tinggi