RM 02c

Nama : ………..………………..
Tanggal Lahir : ……….…………………
SKRINING Nomor RM : …………..……………..
PASIEN DI RAWAT JALAN NIK : ……..…………………..
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada)
RSIA HARAPAN MEDIKA

A. Skrining Umum
No Pemeriksaan
1 Kesadaran □ : Sadar penuh □ : Tampak mengantuk/ □ : Tidak sadar
gelisah bicara tidak
jelas
2 Pernafasan □ : Nafas Normal □ : Tampak sesak □ : Tidak bernafas
3 Nyeri Dada □ : Tidak ada □ : Ada ( Skala : Ringan □ : Ada ( Skala :
– Berat)
Sedang)
4 Hambatan □ : Fisik □ : Emosional □ : Kognitif
Kursi Roda : □ : Ya □ : Tidak
Lain- Lain :
……………………
□ : Bahasa : □ : Ya □ : Tidak
Penterjemah : □ : Ya □ : Tidak
8 Keluhan Lain :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………..
Keputusan : □ : Sesuai Antrian □ : Antrian Jalur Cepat □ : UGD

B. Skrining TB Paru
No Gejala Dan Tanda TB Paru Ya Tidak
1 Batuk selama 2 – 3 minggu atau lebih
2 Batuk berdahak
3 Batuk berdarah
4 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
5 Keringat malam tanpa aktivitas
6 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
7 Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih
dari 2 cm
8 Lainnya: ..........................................................................
.........
Keputusan : □ : Sesuai Antrian □ : Antrian Jalur Cepat □ : UGD

C. Skrining COVID-19
No Gejala Dan Tanda COVID-19 Ya Tidak
1 Demam/riwayat demam < 14 hari
Suhu saat ini …….. °C
2 Batuk/pilek/nyeri tenggorokan/sesak napas (pneumonia
ringan) < 14 hari
3 Batuk/pilek/nyeri tenggorokan/sesak napas (pneumonia
berat) < 14 hari :
1) pada Dewasa RR 30x/menit,SO2 < 90%
2) pada Anak :
a) Sianosis Central, SO2 < 90%
b) Distres pernapasan berat (tarikan dinding dada
yang berat atau mendengkur)
c) Tanda pneumonia berat (ketidakmampuan
menyusui atau minum, letargi, penurunan
kesadaran atau kejang)
 d) Takipnea: untuk usia < 2bulan > 60x /menit,
untuk usia 2-11 bulan > 50x menit, untuk usia
1-5 tahun > 40x menit, untuk usia > 5 tahun >
30x menit
4 Menggigil
5 Sakit Kepala
6 Lemah
7 Nyeri Otot
8 Mual Muntah
8 Lainnya: ..........................................................................
.........
Keputusan : □ : Sesuai Antrian □ : Antrian Jalur Cepat □ : UGD

Petugas Skrining

(…………………………………….)