Psoriazisul - prezentare generala

Definitie
• boală inflamatorie cronică, recidivantă,
caracterizată prin plăci eritemato-scuamoase bine
delimitate.

• Prevalenţa - 1-3% printre caucazieni, sexele fiind

afectate aproximativ egal.

• Debutul:
– decada a doua d viata (tipul 1)
– decada a patra şi a cincea de viata (tipul 2),
– poate fi intalnit la orice vârstă.
– femeile au tendinţa de a dezvolta boala mai devreme
decât bărbaţii.
 Istoric
• Hipocrate si adeptii sai (460-377 i.H.): descriere
amanuntita a numeroase afectiuni cutanate
– Clasificare: eruptii uscate, scuamoase: denumite
generic “lopoi” - includ psoriazisul, lepra

• Între 129 şi 99 i.H.: termenul “psora” - afectiune

descuamativa - utilizat prima data de Galen pentru o
eruptie scuamoasa localizata pe pleoape, coltul ochiului şi
scrotal - probabil eczema (dermatita atopica).
Afectiunea asocia prurit si escoriatii.

• În secolul 19: separarea psoriazisulu de lepra:

– 1809 Robert Willan - descrierea amanuntita a psoriazisului
– 1841 Hebra - separa clar psoriazisul de lepra
– 1879 Heinrich Koebner - descrie dezvoltarea leziunilor de
psoriazis pe traiectul unui traumatism
 Predispozitia genetică
• Psoriazisul - dermatoză cronică inflamatorie cu o bază genetică
importantă.
• aproximativ 1/3 din pacienţii cu psoriazis au un istoric familial pozitiv;
– concordantă la 70% din gemenii monozigoţi, dar numai la 20% din cei
dizigoţi;
• tipul moştenirii - poligenic şi multifactorial;
• un locus de susceptibilitate pentru psoriazis (PSORS1) - localizat în
sistemul MHC pe cromosomul 6p21.3.
– Multiple alele HLA au fost asociate cu psoriazisul HLA-B13, HLA-
B27, HLA-B37, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1, HLA-Cw6, HLA-DR7,
HLA-DQ9.
– HLA-Cw6 - cel mai mare risc pentru psoriazis la caucazieni, asociată
cu artrita psoriazică, cu tendinţa la debut precoce a leziunilor
cutanate.
– HLA-B27, HLA-B38 şi HLA-B39 sunt remarcate în asociere cu
psoriazisul artropatic,
– HLA-B27 în special cu atingere spinală.
• alte 18 locusuri de potenţială susceptibilitate. PSORS2 (17q24-q25)
influenţează expresia genelor implicate în reglarea imunologică, fiind pe
locul al 2-lea în susceptibilitatea pentru psoriazis.
 Factori trigger
• Pot determina/ agrava psoriazisul la persoane predispuse genetic

• Externi:
– Traumatismele - fenomenul Koebner/ Koebner inversat - 2-6
saptamani

• Interni - sistemici:
– Infectii
• Bacteriene (45% din pacienti) - Streptococul
• HIV
– Factori endocrini
• Hipocalcemia - psoriazisul pustulos generalizat
• Sarcina

• Factori psihogeni
– Stress-ul

• Medicamentele
– Litiul, IFN, betablocantele, antimalaricele, corticosteroizii

• Alcoolul, fumatul, obezitatea

 Mecanisme patogenice
• kinetica celulelor epidermice: rată crescută de proliferare a celulelor
epidermice, turnover-ul epidermic scurtându-se la 3-4 zile (în pielea
normală este aproximativ 28 zile) - proliferare

• metabolismul acidului arahidonic: nivelele acidului arahidonic şi ale

metaboliţilor săi: prostaglandina E2 (PGE2), leukotrienul B4 (LTB4),
12-hidroxi-eicosatetranoic acid (12HETE) şi 15 HETE sunt crescute
în pielea lezională a psoriazisului - inflamatie

• metabolismul nucleotidelor ciclice: guanozinmonofosfatul ciclic

(GMPc) prezintă un nivel crescut în leziuni, iar raţia dintre GMPc/
AMPc este de asemenea crescută - stimul de proliferare.

• ciclul fosfatidil inozitolului: activitatea fosfolipazei C epidermice prin

conversia fosfatidil inozitolului în membrana celulelor la inozitol
trifosfat şi diacilglicerol; diacilglicerolul activează proteinkinaza C
ducând la proliferare celulară crescută.

• mecanismele imunologice: psoriazisul este o dezordine inflamatorie în

care mecanismele imunologice sunt integrate cu cele genetice.
– Celulele participante în procesul imunologic din psoriazis sunt
reprezentate de: limfocite T (CD4+, CD8+), celule natural ucigaşe
(NK), celule dendritice, mastocite, macrofage, neutrofile,
keratinocite, celule endoteliale, fibroblaste etc.
Manifestari clinice
 Psoriazisul vulgar (psoriazisul în placă)
• plăci eritematoase şi scuamoase, bine definite

• Localizari de electie: părţile de extensie ale genunchilor

şi coatelor, zona lombosacrată, scalpul, ombilicul, pliul
interfesier.

– Culoarea - „roz somon” spre roşu strălucitor sau

maron;

– Scuama este gri-albă sau albă argintie şi variază ca

grosime.

– Rezoluţia centrală dă aspectul inelar sau arcuat.

Confluarea plăcilor mici poate determina aspectul de
hartă geografică, iar extensia laterală a plăcilor
aspectul circinat sau girat.
 Psoriazisul vulgar
• Distributie relativ simetrica a leziunilor cutanate

• Gradul de atingere cutanata poate varia: limitat -

extensiv

• Regiunea genitala - afectată în 45% din cazuri

• Placile pot persista ani in aceeeasi locatie - psoriazis

inveterat

• Evolutie cronică, ondulanta, cu perioade de remisiune

si recaderi
 Psoriazisul vulgar (psoriazisul în placă)
• aspecte particulare:
– psoriazisul rupioid (în formă de con sau melc
turtit),

– psoriazisul oestraceu (în formă de scoică),

– psoriazisul elefantin (plăci mari, cu scuame groase,

uzual la membrele inferioare),

– psoriazisul verucos (cu plăci cu suprafaţa

neregulată, verucoasă).
 Fenomenul Koebner
• fenomenul Köebner (fenomenul isomorfic):
– tendinţa leziunilor de psoriazis de a se dezvolta pe zone
de tegument traumatizat.
– apare la 7-14 zile după injurie la 38-76% din pacienţii cu
psoriazis.

• fenomenul Köebner invers:

– albirea psoriazisului după o injurie cutanată.
 Scoruri de severitate
• BSA
– suprafaţa unei palme a pacientului reprezintă 1%
din suprafaţa sa corporală
• PSO cu afectare uşoară - afectare sub 2% din BSA
• PSO cu afectare medie - afectare 2 - 10% din BSA
• PSO cu afectare severă - afectare peste 10% din
BSA

• PASI
– Ia in considerare eritemul, induratia, descuamarea

• NAPSI
– Scor de evaluare a atingerii unghiale: depresiuni
punctiforme, striatii, modiificari de culoare,
onicoliza
 Psoriazisul gutat (în picături, eruptiv)
• leziuni multiple, mici, cât o picătură (0,5-1 cm
diametru), rotunde, în particular pe trunchi şi în
partea superioară a membrelor, cu extensie rapidă.

• comun la copii şi adulţii tineri.

• asociat cu HLA Cw6 şi este frecvent precedat de o

infecţie streptococică acută.
– antibioticele nu se dovedesc eficiente în albirea
leziunilor sau scurtarea evoluţiei.

• Se poate asocia psoriazisului vulgar (in placi).

 Psoriazisul în plăci numulare
• Leziunile - asemănătoare psoriazisului gutat, dar au 1-
2 cm în diametru sau mai mult.

• Apare la pacienţi în vârstă şi are o evoluţie

îndelungată.

• Este forma comună de psoriazis în Coreea şi alte ţări

din Asia.
 Psoriazisul inversat (intervertit, flexural)
• leziuni în plăci eritematoase, cu scuame fine, în pliurile
majore (genito-crural, axilar, regiunea submamară).

• Frecvent asociază o fisura a pliului

• Sudoraţia este diminuată în zonele lezionale.

• Infectiile pliului (candida, dermatofiti, streptococ etc.)

pot fi un factor trigger.
 Psoriazisul eritrodermic
• formă generalizată a bolii caracterizată prin eritem
extensiv a întregii sau aproape întregii suprafeţe a
corpului şi scuame fine.

• Manifestari generale - pruritul, frisoanele, febra,

dezechilibrele electrolitice şi hipoproteinemia.

• două forme clinice:

– psoriazisul extensiv în plăci;
– psoriazisul cu eritem şi exfoliere generalizate, febră şi
evoluţie prelungită.

• Indiciu de diagnostic: obisnuit respecta fata

 Psoriazisul artropatic (artrita psoriazică)
• asociere a psoriazisului cutanat sau unghial cu
spondiloartropatie seronegativă la 10-15% din bolnavi.
– Orice articulaţie poate fi afectată; mai comun sunt
atinse articulaţiile interfalangiene distale, sacro-iliace
şi coloana vertebrala.

• 5 tipuri de artropatie psoriazică:

– oligoartroptia asimetrică: atingere interfalangiană
proximală şi distală;
– atingerea interfalangiană distală;
– tipul reumatoid: artropatie simetrică distală;
– artrita mutilantă, cu osteoliză a falangelor şi
metacarpienelor;
– spondilita sau sacroileita.
 Psoriazisul artropatic (artrita psoriazică)
• asociata la 5–30% din pacientii cu leziuni cutanate;

• in 10–15% din cazuri apare inaintea leziunilor cutanate;

• factori de risc pentru evolutie severa:

– varsta de debut
– sexul feminin
– atingere poliarticulara
– predispozitie genetica
– modificari radiologice initiale
• Uneori similare celor din poliartrita reumatoidă.
• Sugestive pentru psoriazis:
– eroziunile marginale ale capetelor falangiene distale, aspect de
„stilou în călimară”,
– îngustarea falangelor sau metacarpienelor,
– telescoparea degetelor prin resorbţia falangelor,
– anchiloze, osteoliză a metatarsienelor,
– osificări paravertebrale, sacroileită asimetrică.
 Psoriazisul pustulos
Psoriazisul pustulos localizat
• psoriazisul pustulos palmo-plantar (Barber)
– plăci bine definite, de culoare roşie închisă, cu numeroase
pustule de 2-5 mm în diametru;
– prurit variabil;

– palmar - localizarea comună - eminenţa tenară.

• alte localizări: eminenţa hipotenară, partea centrală a palmei
şi partea distală a palmei.

– plantar – localizare comuna: scobitura plantara, marginea

medială sau laterală a piciorului în dreptul scobiturii
plantare, părţile laterale şi posterioară ale călcâiului.
• Partea posterioară a plantei este mai puţin frecvent atinsă.
Pustulele se transformă în cruste maronii sau scuame.
 Psoriazisul pustulos
Psoriazisul pustulos localizat
• acropustuloza continuă (Hallopeau):
– debutează cel mai adesea la vârful a 1-2 degete de la
mâini, mai rar la picioare,
– pustule mici, care se deschid şi lasă o zonă
eritematoasă, lucioasă, pe care apar pustule noi.
– Atingerea patului unghiei şi matricei - căderea unghiei -
distrugerea definitivă a unghiei.
– Pielea devine atrofică, lucioasă şi partea distală a
falangei se atrofiază.

• Degete - se întind proximal - mâna, partea dorsală a

antebraţului sau piciorului.
 Psoriazis pustulos
Psoriazisul pustulos generalizat (Von Zumbusch):
– debutul - febra (precede erupţia cutanată) - pustule sterile de 2-3
mm diametru, situate pe plăci eritematoase, cu tendinţă la
confluare spre un eritem generalizat.
– Localizare: trunchi, membre, palme, tălpi, patul unghiei.
– In evolutie: vârful unghiei poate deveni atrofic.
– Evoluţie: pusee febrile, pustule, exfoliere a tegumentului.
– Simptome constituţionale: febră, artralgii, diaree, stare de rău etc.
– Leucocitoza, ocazional hipocalcemie.

• Frecvent - un psoriazis preexistent exacerbat de diverşi factori

(infecţii, tratamente topice iritante, oprirea corticosteroizilor
sistemici).

• Complicaţii - pot fi severe (infecţii bacteriene, sepsis, deshidratare),

cu risc vital. Rar - insuficienţă respiratorie acută.
 Psoriazis pustulos
• psoriazisul pustulos exantematic:
– după o infecţie virală,
– pustule diseminate pe plăci de psoriazis, cu tendinţă la
generalizare.
– Fara simptomele constituţionale si recăderi.
– aspect intermediar între psoriazisul pustulos generalizat şi
pustuloza exantematică acută generalizată, de etiologie
medicamentoasă.

• psoriazisul pustulos inelar (Lapière):

– variantă subacută a psoriazisului pustulos generalizat, cu
leziuni inelare sau circinate, cu tendinţă la extindere pentru a
forma inele largi.
– de la debut sau în cursul evoluţiei psoriazisului pustulos
generalizat.
 Psoriazisul la sugar si copil
• psoriazis „de scutece” (napkin psoriasis), gutat, seboreic,
folicular, vulgar, pustulos, eritrodermic, artropatic ş.a.

• psoriazisul „de scutece”:

– debutează în primele luni de viaţă,
– leziuni dispuse pe zonele de contact cu scutecul, sub forma
unui placard eritematos şi scuamos, cu margini bine
delimitate.
– uneori plăci la distanţă, pe torace, axilar, retroauriculr, pe
scalp.

• psoriazisul folicular:
– leziuni mici, foliculare pe trunchi sau grupate în plăci pe
proeminenţele osoase.
Psoriazisul în functie de localizare
 Atingerea unghiala
• frecvent întâlnita (peste 40% din cazuri), fiind rara în absenţa
manifestărilor cutanate. Frecvenţa creşte cu durata şi extinderea
bolii şi prezenţa artropatiei.

• Din alteraţiile morfologice pot fi remarcate:

– depresiuni ale lamei unghiale de 0,5-2 mm mărime, singulare sau
multiple (aspect de degetar), mai frecvente la unghiile de la mâini;
– macule gălbui, brune, circulare sub lama unghială (numite „pete de
ulei”) sau roz (pete „somon”), situate distal;
– defecte superficiale ale lamei (depresiuni, striaţii transversale,
şanţuri);
– pete roşii la nivelul lunulei;
– onicodistrofie severă; onicoliză parţială;
– hemoragii „în aşchie”;
– pustule subunghiale; distrofia matricei cu anonichie.
 Atingerea scalpului
• plăci eritematoase cu scuame groase,
• Localizare:
– Frecvent frontal la marginea zonei păroase,
retroauricular,
– Rar: difuz sau pot fi plăci multiple, variind ca mărime;
– alopecia - rar întâlnită.

• sebopsoriazis - entitate clinică caracterizată prin:

– plăci eritematoase cu scuame gălbui grăsoase, localizate
pe zonele seboreice (scalp, zona intersprâncenară, pliul
nazo-genian, presternal, interscapular) şi zonele
intertriginoase,
– probabil = dermatită seboreică modificată de terenul
psoriazic.
 Atingerea membranelor mucoase
• Frecvent: leziunile genitale de pe gland (plăci eritematoase cu
margini bine definite gri, gălbui sau albe sau leziuni inelare pe palat
şi limbă, care se măresc şi migrează (annular migrans).

• Asociere: limba geografică (glosita benignă migratorie, glossittis

areata migrans)
• manifestare inflamatorie idiopatică, caracterizată prin plăci
eitematoase cu margini serpiginoase - dispariţia papilelor filiforme,
leziunile fiind migratorii, cu schimbarea mereu a aspectului.
– poate fi găsită în asociere cu psoriazisul, dar şi la persoane care
nu au psoriazis.

• Limba scrotală (plicaturată) - manifestare constituţională care poate

fi asociată psoriazisului.

• În cazurile generalizate buzele pot prezenta scuame alb-argintii.

 Psoriazis palmoplantar
• Forma clinica particulara a psoriazisului vulgar
• eruptia cuprinde numai mainile si picioarele,
• placi hiperkeratozice fisurate si mai putin prin
scuamele caracteristice
• imita perfect o eczema cronica palmo - plantara
Tratamentul psoriazisului
 Principii terapeutice
• Tratamentul leziunilor

• Tratamentul comorbiditatilor

• Nu există tratamentul bolii, ci doar al leziunilor şi

simptomelor

• Obisnuit: combinatii terapeutice, nu un singur agent

terapeutic

• Tratamentul trebuie individualizat, tinand cont de:

– Extensia leziunilor
– Afectarea calitatii vietii
– Beneficii versus efecte adverse
 Tratamentul topic
• Standardizat conform ghidurilor
 Managementul cu terapii topice
• Important - rolul fenomenului Koebner: traumatismul, gratajul,
arsura, iritatia - anuleaza efectele benefice ale tratamentului

• Psoriazisul usor si moderat - tratamentul topic - prima linie

terapeutica

• Importanta - complianta si aderenta la tratament

• Derivatii vitaminei D3 sunt mai eficienti decat anthralinul,

gudroanele si retinoizii, putând fi comparati doar cu corticosteroizii
potenti si superpotenti

• Majoritatea cazurilor necesita terapii combinate: creste eficienta si

scad efectele adverse

• Ghidurile: start cu calcipotriene si corticoid si apoi se ajusteaza

functie de rezultate

• Leziunile fetei, pliurilor - necesita inhibitori de calcineurina sau

corticosteroizi slabi.
 Psoriazisul la copil
• Sunt efectuate doar 2 studii controlate, randomizate:
unul pe calcipotriene si unul pe etanercept

• Psoriazisul juvenil:
– Prima linie:calcipotriene ± corticosteroizi moderat
potenti sau slabi
• Leziunile pliurilor/ faciale: inhibitori de
calcineurina
– Linia II:
• anthralin/ UVB banda ingusta
• metotrexat/ retinoizi (psoriazisul pustulos)
– Linia III:
• etanercept
 Terapii sistemice
• medicamentele citotoxice (metotrexatul, hidroxiureea
etc.)

• Retinoizii (analogii vitaminei A)

• Ciclosporina A (Neoral®)

• Macrolidele imunosupresive

• Micofenolatul mofetil

• Esterii acidului fumaric

• Terapiile biologice

• Corticosteroizii sistemici: nu trebuie să fie folosiţi în

tratamentul de rutină al psoriazisului
 Terapia sistemică
Terapia cu retinoizi
• Retinoizii sunt derivaţi sintetici ai acidului retinoic,
cu rol în reglarea keratinogenezei, scăderea
procesului inflamator, reducerea secreţiei de sebum,
şi de control asupra imunităţii.
• Numeroase reacţii adverse (hepatotoxicitate, efecte
teratogene şi embriotoxice) şi efectele pasagere ale
acestora (sunt necesare cure repetate). Cei mai
utilizaţi sunt: izotretinoinul (Roacutane), etetrinatul
(Tigason), acitetrin, în afecţiuni ca acneea vulgară,
psoriazis, pitiriazis rubra pilaris.
 Terapia sistemică
Corticoterapia generală
• efecte antiinflamatoare, imunosupresoare şi
antiproliferative.
• trebuie recomandată numai în caz de absolută necesitate
deoarece dozele care depăşesc nivelele fiziologice sunt
răspunzătoare pentru efecte ca: hipertensiunea arterială,
osteoporoză, psihoze, diabet zaharat.
• timpul de acţiune a corticoizilor - apreciat în funcţie de
gradul de inhibiţie a axului hipotalamo-hipofizar.
• După durata de acţiune, corticoizii sunt clasificaţi în:
– corticoizi cu durată scurtă de acţiune (24-36 ore):
hidrocortizonul, prednisonul, metilprednisolonul,
prednisolonul
– corticoizi cu durată medie (48 ore): triamcinolonul
– corticoizi cu durată lungă (mai mare de 48 ore):
betametazona, dexametazona
 Terapia sistemică
• Indicaţiile corticoterapiei generale sunt:
– maladiile autoimune (pemfigus vulgar, pemfigoid,
lupus eritematos, sclerodermie, dermatomiozita,
vascularite sistemice).
– manifestări cutanate alergice (şoc anafilactic,
urticarie acută, edem Quincke, sindrom Lyell).
– dermatoze acute sau cronice care nu răspund la
terapia convenţională (eczeme cronice, lichen plan,
peladă).
 Terapia sistemică
Terapia biologică
• molecule noi, îndreptate împotriva unor proteine ţintă specifice, implicate în
diverse patologii cu substrat imun (ex. psoriazis, pemfigus, limfoame, lupus
eritematos etc.) - modifică activarea şi diferenţierea celulelor T, blochează
citokine şi producerea de celule B patogene.
• cazurile moderate-severe de psoriazis vulgar.
• Strategiile pentru terapiile biologice sunt:
– ţintirea celulelor T sau celulelor prezentatoare de antigen: Alefacept;
– inhibiţia activării celulelor T: Efalizumab, IDEC-114, Siplizumab;
– devierea răspunsului imun Th1/ Th2: IL-10 recombinată Oprelvelein;
– blocarea citokinelor inflamatorii: antiFNα: Infliximab, Etanercept,
Adalimumab, Huzaf, Daclizumab;
– blocarea IL-12 şi IL-23 (importante în răspunsul imun mediat de Ly
Th17): ustekinumab;
– antaginişti ai IL-1 (ex. anakinra);
– blocarea CD20 pe celulele B (ex. rituximab) etc.

• Există alţi numeroşi agenţi biologici în curs de evaluare, care nu au primit

incă aprobarea utilizării în practica de zi cu zi (epratuzumab – anti-CD20:
limfom cu celule B, lupus eritematos; mepolizumab – antiIL5: sindromul
hipereozinolilic etc.).