11/12/2018

7 LANGKAH PENYUSUNAN
ROOT CAUSE ANALYSIS
(RCA)

Sentinel

KPC KTD
Insiden
Keselamatan
Pasien

KTC KNC

1
 11/12/2018

Kondisi Potensial Cedera(KPC)

kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi inside

Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Jenis insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

siden Keselamatan Pasien

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian sentinel
Insiden yang menyebabkan kematian atau cedera fisik atau
psikologis

2
11/12/2018

3
 11/12/2018

1. Identifikasi Insiden
Alasan suatu insiden harus diidentifikasi scr detail:
Masalah serius/ membahayakan pasien/RS
Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas RCA wajib dilakukan pada kea
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

2. Tim Investigator
Perlu orang yang expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius
Idealnya tim terdiri dari 3-4 orang
Tim ideal untuk investigasi insiden serius terdiri dari:
Orang yang expert dalam investigasi insiden dan analisis
Ekternal expert
Senior manajement expert
Senior Clinical expertise
Seseorang yang mengetahui unit dengan baik, walau tidak terlibat dalam insiden

4
 11/12/2018

3. Kumpulkan Data dan Informasi

Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden
Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi, dan inspeksi Interview
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

5
 11/12/2018

4. Petakan Kronologi Informasi Insiden

Kronologi narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden Timeline
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi
Tabular Timeline
Sama dengan timeline tetapi lebih detail menginfomasikan good practise Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak/ kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden

Kronologi cerita/ Narasi

6
 11/12/2018

Tabular Timeline

7
 11/12/2018

Time Person Grids

8
 11/12/2018

5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)

9
 11/12/2018

6. Analisis Informasi

10
 11/12/2018

5 Why’s

Analisa Perubahan

11
 11/12/2018

Analisis Penghalang (Barrier Analysis)

12
11/12/2018

13
 11/12/2018

Analisis Fish Bone/ Faktor Kontribusi

14
11/12/2018

15
11/12/2018

16
11/12/2018

17
 11/12/2018

KESIMPULAN

18