PEDOMAN MUTU KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang lingkup

2. Sistem mananejem mutu dan keselamatan pasien

3. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen
5. Pengorganisasian
6. Pengelolaan sumber daya dan peralatan
7. Penyelenggaraan Pelayanan
8. Kegiatan Pengukuran, analisis, dan upaya Perbaikan Mutu dan
Keselamatan Pasien
9. Metode
10. Pencatatan dan Pelaporan
11. Monitoring dan Evaluasi

1. PENDAHULUAN:
a. Latar BelakangProfil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu klinik dan
keselamatan pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam
pedoman ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Klinik
yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan UKP, dan Administrasi manajemen, dan Keselamatan Pasien

2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK

a. Gambaran umum system manajemen mutu dan keselamatan
pasien di Klinik :
Klinik X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik (Bab I, dan
IV). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan klinis kepada masyarakat, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
 disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

b. Dokumen yang dipersyaratkan dan pengendalian dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di
Klinik : proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,
pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian

rekaman dilakukan)

3. KEBIJAKAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN: (tuliskan kebijakan

mutu seperti yang disusun dalam SK Kebijakan Mutu Klinik dan
Keselamatan Pasien

4. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Klinik yang meliputi kebijakan mutu pelayanan
klinis dan kebijakan mutu admen

Kepala Klinik, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

pelayanan klinis, dan seluruh karyawan klinik bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu ini.

5. PENGORGANISASIAN:

(gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Klinik, dan jelaskan uraian tugas
masing-masing)
 PENGORGANISASIAN MUTU KLINIK & KESELAMATAN PASIEN

KETUA TIM MUTU

Sekretaris

Tim Audit Internal

Tim Mutu Manajemen Tim Mutu Klinis (UKP) &

Keslamatan Pasien

Uraian Tugas : (buat uraian tugas untuk tiap-tiap kotak pada struktur)

6. PENGELOLAAN SUMBER DAYA dan PERALATAN

1. Penyediaan sumber daya
Kepala klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di klinik. Penyediaan
sumber daya meliputi: (penyelenggaran pelayanan klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Pengelolaan Sarana Bangunan Fisik Klinik
4. Pengelolaan Prasarana (system utilitas) Klinik
5. Pengelolaan Peralatan (pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi)
6. Pengelolaan Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan)

7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP

1. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
8. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU
KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN:

(Jelaskan garis besar program mutu Klinik dan Keselamatan Pasien)

B. PENGUKURAN DAN ANALISIS MUTU:

Pengukuran mutu/kinerja Klinik dilakukan dengan menggunakan
indicator-indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi
manajemen, dan upaya kesehatan perseorangan (pelayanan klinis).
Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada acuan dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan berdasarkan pembahasan dengan
penangunggung jawab Klinik. Indikator-indikator tersebut paling tidak
memuat tujuan, numerator dan denominator, target pencapaian, cara
dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat
meliputi indicator sumber daya, proses, dan hasil. Capaian indicator
harus dianalisis dan ditindak lanjuti dalam bentuk upaya perbaikan

C. UPAYA PERBAIKAN MUTU KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan

keselamatan pasien
Perbaikan mutu Klinik dan Keselamatan Pasien hanya dapat
terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh
pimpinan dan karyawan Klinik, maka upaya perbaikan mutu diawali
diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman
dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau
mengadakan pelatihan di Klinik (in-house). Tata nilai dan budaya
mutu dan keselamatan perlu disepakati.

2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Klinik, serta pihak

terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan
mutu dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan
pengguna didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan
pihak terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan,
umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun complain yang
diajukan.

3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu
disusun program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang
meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator
yang telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
 d) Kajibanding kinerja dengan klinik lain dan tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu
dan kinerja pelayanan UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim
audit internal dengan rencana program audit yang terjadual
selama satu tahun dan periodic.

3) Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan
yang meliputi:…………. , dengan output tinjauan meliputi:……………
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun

4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan klinik perlu
dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan
pihak ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.

4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator
yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada
masing-masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan
tindak lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-
masing unit kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja
maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran
Keselamatan Pasien

5. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKP

Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun

preventif. Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan akibat
pelayanan UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika
terjadi kejadian akibat pelayanan UKP harus ditindak lanjuti
dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi.
Klinik wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun
risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.
9. METODA:

Metoda dalam peningkatan mutu klinik dan keselamatan pasien adalah

sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan
preventif
d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial dan
UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko,
melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko
diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi
dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda
RCA.

10.PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan
dilaporkan kepada Kepala Klinik setiap bulan, dan oleh Kepala Klinik
dilaporkan kepada Pemilik dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap
tiga bulan sekali.

11.MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan oleh para penanggung jawab UKP, TU. Penanggung jawab
mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu Klinik dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada pemilik
klinik & Dinas Kesehatan Kabupaten.