AXIS--FRM

AXIS FRM--BRO.03
BRO.03--014
SURAT PERNYATAAN & SPESIMEN RELASI
DATA USAHA TIPE RELASI (diisi oleh AAM )

Tanggal Update Spesimen :

Nama Relasi :
Alamat Relasi (SP Relasi & DO AAM, sesuai izin relasi) :

Alamat Pembayaran (Faktur Penjualan) :

Surat Ijin Sarana Kesehatan (Apotek, Dokter, Klinik, Lab, Paramedis, PBF,
: Masa Berlaku :
Rumah Sakit dan Toko Obat)

APJ / Apoteker Pendamping / TTK Nama No Surat Izin Kerja Masa Berlaku No Handphone & Ext
1 Apoteker Penanggung Jawab
2 Apoteker Pendamping 1
3 Apoteker Pendamping 2
4 Tenaga Teknis Kefarmasian 1
5 Tenaga Teknis Kefarmasian 2
6 Tenaga Teknis Kefarmasian 3

Spesimen Tanda Tangan

Tenaga Teknis Tenaga Teknis Tenaga Teknis
Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping 1 Apoteker Pendamping 2
Kefarmasian 1 Kefarmasian 2 Kefarmasian 3

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN RELASI

Nama PIC Bagian Pemesanan :

Handphone : Telpon : Ext. :
Nama PIC Bagian Penerimaan Barang :
Handphone : Telpon : Ext. :

Spesimen Bagian Pemesanan Barang Spesimen Bagian Penerimaan Barang

Tanda Tangan Stempel Tanda Tangan Stempel

Nama : Nama : Nama : Nama :

KOLOM PERNYATAAN

Untuk menjamin keamanan kerjasama antara PT. Anugrah Argon Medica sebagai distributor dan kami sebagai relasi PT. Anugrah Argon Medica, kami menyetujui hal - hal sebagaimana disebutkan dibawah ini :

1 Bahwa dalam melakukan pemesanan, menerima barang pesanan, menandatangani surat - surat yang berhubungan dengan pemesanan barang -barang melalui PT. Anugrah Argon Medica, kami
memberikan kuasa kepada pihak - pihak yang disebutkan di atas, sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
2 Bahwa kami memahami dan mengerti prosedur pemesanan yang dilakukan hanya melalui pihak - pihak yang ditunjuk dan mewakili PT. Anugrah Argon Medica, dan dalam melakukan pemesanan wajib
menuliskan pesanan dalam Surat Pesanan (SP) yang ditulis dengan benar, jelas, lengkap, diberikan stempel / cap usaha kami dan ditandatangani Penanggung Jawab sarana kesehatan kami, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
3 Bahwa kami memahami jika PT. Anugrah Argon Medica hanya bertanggung jawab atas kualitas dan keaslian barang yang dipesan melalui PT. Anugrah Argon Medica jika dikirimkan menggunakan
kemasan resmi PT. Anugrah Argon Medica dalam keadaan tersegel utuh.
4 Bahwa kami memahami untuk menjaga akurasi informasi yang diberikan maka kami akan menginformasikan jika terjadi perubahan data ke PT. Anugrah Argon Medica. Jika Tidak terjadi perubahan data
kami akan menginformasikan melalui konfirmasi spesimen relasi selambat lambatnya setiap enam bulan sekali.
5 Bahwa kami memahami jika penyaluran dan / atau penggunaan obat yang kami lakukan ke pihak lain melalui sarana kesehatan kami sepenuhnya merupakan tanggung jawab kami.
6 Bahwa dengan menandatangani formulir ini, kami menyatakan bahwa informasi yang diberikan diatas adalah benar dan kami menyetujui hal - hal sebagaimana disebutkan dalam poin - poin pada kolom
pernyataan ini.

Pembuat Pernyataan (Relasi) Diperiksa Oleh Diverifikasi Oleh

Tanda Tangan Stempel Usaha Supervisor APJ Cabang

Nama : Nama : Nama : Nama :

No. Dokumen : AXIS-FRM-BRO.03-014 Tanggal Efektif : 28 Oktober 2019

No. Rev.: 02