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Apostila Do Curso Triagem Urgencia e Emergencia
Apostila Do Curso Triagem Urgencia e Emergencia
Urgência e Emergência
Nice Dias Gonçalves
Com certificado
online
Este material é parte integrante do curso online " Atualização em Triagem, Urgência e Emergência" do
EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e
180 horas
Atualização em Triagem,
Urgência e Emergência
Nice Dias Gonçalves
Com certificado
online
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EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e
parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29).
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 5
DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.10
MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO....................12
PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO................................................................................18
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO...............................................................................20
5.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE.................................................................................21
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO........................................................................................ 22
6.1 PRIORIDADE ZERO................................................................................................ 22
6.2 PRIORIDADE UM.................................................................................................... 22
6.3 PRIORIDADE DOIS................................................................................................. 23
AVALIAÇÃO INICIAL.................................................................................................... 24
7.1 COMPENSADO........................................................................................................ 24
7.2 DESCOMPENSADO.................................................................................................24
7.3. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE................................................. 25
SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA........................................................... 26
ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELA COR.......................................... 28
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO...................................................................................... 29
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 30
INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 32
DEFINIÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.......................................................34
2.1 DIFERENÇA ENTRE UBS E UPA.......................................................................... 39
SITUAÇÕES QUE MOTIVAM À PROCURA DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA..................................................................................................................41
ACESSO E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA...43
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO........................................................................................ 50
AVALIAÇÃO DAS SITUAÇÕES QUE ENVOLVEM URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA..................................................................................................................53
ASSISTÊNCIA AS SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.......................55
7.1 SIGNIFICADO DAS LETRAS ABCDE...................................................................56
7.1.1 (X) – Exsanguinação........................................................................................... 56
7.2 CHOQUE E SUAS CONSEQUENCIAS NO ORGANOSMO.................................58
7.3 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA....................................................................60
7.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)....................................................... 61
7.5 TRAUMA CRANIO ENCEFALICO (TCE)............................................................. 62
O TRABALHO DA ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.............. 66
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 69
INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 71
1 DEFINIÇÃO................................................................................................................. 71
TEMPERATURA CORPORAL.......................................................................................73
2.1 FATORES QUE AFETAM A TEMPERATURA CORPORAL...............................73
2.2 LOCAIS DE AFERIÇÃO.......................................................................................... 75
2.3 TIPOS DE TERMÔMETROS................................................................................... 76
2.4 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA
(MOZACHI, NELSON, 2011).........................................................................................76
2.5 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO......................................................... 77
PULSO................................................................................................................................ 78
3.1 FATORES QUE INFLUENCIAM (POTTER; PERRY, 2010)................................ 78
3.2 CARACTERÍSTICAS DO PULSO ARTERIAL...................................................... 79
3.2.1 Frequência e ritmo...............................................................................................79
3.2.2 Amplitude e contorno..........................................................................................80
3.3 TIPOS DE PULSOS.................................................................................................. 81
3.3.1 Pulso de Pequena amplitude................................................................................81
3.3.2 Pulso de Grande Amplitude:............................................................................... 82
3.3.3 Pulso de Duplo Pico:...........................................................................................82
3.3.4 Pulso com Variação Rítmica da Amplitude........................................................ 83
3.4 LOCAIS DE AFERIÇÃO.......................................................................................... 84
3.5 VARIAÇÕES ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA............................. 86
3.6 TERMINOLOGIAS...................................................................................................86
3.7 MATERIAL UTILIZADO PARA VERIFICAÇÃO DO PULSO (MOZACHI,
NELSON, 2011)...............................................................................................................86
3.8 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO......................................................... 87
RESPIRAÇÃO................................................................................................................... 88
4.1 RITMOS RESPIRATÓRIOS.....................................................................................89
PRESSÃO ARTERIAL..................................................................................................... 93
5.1 ATORES QUE AFETAM..........................................................................................94
5.2 VARIAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL...............................................................95
5.3 LOCAIS DE AFERIÇÃO.......................................................................................... 96
5.4 TIPOS DE MEDIDORES DE PRESSÃO ARTERIAL............................................ 96
5.5 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
(MOZACHI, NELSON, 2011).........................................................................................97
5.6 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO......................................................... 97
DOR.....................................................................................................................................99
CONCLUSÃO.................................................................................................................. 101
AVALIAÇÃO................................................................................................................... 102
REFERÊNCIAS............................................................................................................... 108
Unidade 1 – Introdução
01
INTRODUÇÃO
Como forma de priorizar o atendimento aos pacientes mais graves os hospitais vêm
instituindo nas últimas décadas sistemas de triagem com o objetivo principal de identificar
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Observa-se que a maior parte dos casos que procuram o serviço de urgência e
emergência não são graves causando a superlotação do setor. A falta de conhecimento dos
usuários da saúde com relação à finalidade do setor de urgência e emergência, bem como a
demora e a limitação dos agendamentos na rede pública de saúde, faz com que os usuários
procurem este serviço por se tratar de um setor que irão encontrar médicos e enfermeiros
durante todo o período e as pessoas buscam o atendimento de suas necessidades em curto
espaço de tempo (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009).
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Unidade 1 – Introdução
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
seguir o fluxograma de decisão e, por fim, estabelecer o tempo de espera, que varia de
acordo com a gravidade do paciente.
Apesar da triagem ser uma estratégia para que pacientes graves tenham prioridade
no atendimento nos SE, impactando na qualidade do atendimento prestado ao usuário,
poucos estudos associaram a gravidade estabelecida por esta classificação aos desfechos
como alta, internação e óbito (DALLAIRE et al, 2012; VAN DER WULP, SCHRIJVERS,
STEL, 2009).
A consulta de enfermagem, por sua vez, tem como objetivo agilizar o atendimento,
através da diminuição do tempo da consulta médica, cuidando a equipe de enfermagem de
levantar as primeiras informações sobre o paciente, anotando seus dados antropomórficos,
tomando sua temperatura e aferindo sua pressão arterial.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
02
DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS
DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Triagem é o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos serviços de
saúde. Tem por finalidade a avaliação inicial, seleção e encaminhamento dos clientes às
unidades/especialidades adequadas à sua assistência.
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Unidade 2 – Definição de Triagem em Serviços de Urgência e Emergência
por meio das relações de acolhimento, de vínculo, com forte conteúdo de intervenção
terapêutica. O acolhimento é um modo de desenvolver os processos de trabalho em saúde
de forma a atender os usuários que procuram os serviços de saúde, ouvindo os seus pedidos
e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos
usuários. Esse processo inclui um atendimento com resolutividade e responsabilização,
fazendo também as orientações para o paciente e sua família em relação ao atendimento e
funcionamento dos demais serviços de saúde, estabelecendo meios para garantir o sucesso
desse encaminhamento.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
03
MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Os objetivos do acolhimento com classificação de risco são "avaliar o paciente logo na sua
chegada ao pronto-socorro, humanizando o atendimento; desbloquear o fluxo do pronto-
socorro; diminuir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja
visto prematuramente de acordo com a sua gravidade; determinar a área de atendimento
primário, devendo o paciente ser encaminhado diretamente às especialidades, conforme
protocolo".
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas unidades
de saúde, a partir da análise dos processos de trabalho, favorece a construção de relação de
confiança e compromisso entre as equipes e os serviços. Possibilita também avanços na
aliança entre usuários, trabalhadores e gestores da saúde em defesa do SUS como uma
política pública essencial para a população brasileira.
2. Humanizar o atendimento;
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
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Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco
pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde: o usuário e sua
rede social devem também ser considerados neste processo. Avaliar riscos e
vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico,
pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos,
mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de
risco e vulnerabilidade.
Cada um desses eixos possui diferentes áreas, de acordo com a clínica do paciente e
os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificação também
define a composição espacial por dois acessos diferentes.
EIXO VERMELHO: Este eixo está relacionado à clínica do paciente grave, com
risco de morte, sendo composto por um agrupamento de três áreas principais: a área
vermelha, a área amarela e a área verde.
a. Área Vermelha: é nesta área que está a sala de emergência, para atendimento
imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de procedimentos especiais
invasivos;
b. Área Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados,
porém que ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos).
Hoje, na maioria das vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando
dificuldades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco de morte,
assim como situações muito desagradáveis para os pacientes já estabilizados;
c. Área Verde: composta pelas salas de observação, que devem ser divididas por sexo
(feminino e masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda.
Nas salas amarela e verde, além da adequação dos espaços e dos mobiliários a uma
funcionalidade que facilite o processo de trabalho, é importante que se considere questões
relativas a som, cheiro, cor, iluminação, etc., uma vez que o tempo de permanência do
paciente nestas áreas é mais prolongado que na área vermelha.
É indispensável que o posto de enfermagem nestas salas possa propiciar uma visão
ampla de todos os leitos e que áreas de apoio para os profissionais (conforto, copa, etc.)
sejam planejadas na proximidade das áreas de trabalho.
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Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco
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04
PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO
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Unidade 4 – Processo de Classificação
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
05
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Sinais vitais
Saturação de oxigênio
Escala de dor
Escala de Glasgow
Doenças preexistentes
Idade
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Unidade 5 – Critérios de Classificação
Queixa principal
Classificação de gravidade
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06
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Atendimento de imediato
6.2 PRIORIDADE UM
Prioridade I (amarela), deve-se:
Elevado risco de morte (exemplo: trauma moderado ou leve, TCE sem perda da
consciência, queimaduras menores, dispneia leve a moderada, dor abdominal,
convulsão, cefaleias, idosos e grávidas sintomáticos, etc.)
Reavaliar periodicamente.
Sem risco de morte (exemplo: ferimento craniano menor, dor abdominal difusa,
cefaleia menor, doença psiquiátrica, diarreias, idosos e grávidas assintomáticos, etc.)
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07
AVALIAÇÃO INICIAL
7.1 COMPENSADO
A. CONVERSA
7.2 DESCOMPENSADO
A. ANSIOSO, CONVERSA POUCO.
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Unidade 7 – Avaliação Inicial
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08
SINAIS DE ALERTA EM CASO DE
TRAUMA
Em todos os casos, deve se manter alerta diante das possíveis alterações dos quadros de
saúde do paciente, podendo haver piora no prognostico dos mesmos, principalmente, nas
situações relacionadas a seguir:
Fraturas de 1ª e 2ª costelas
Possível aspiração
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Unidade 8 – Sinais de Alerta de em Caso de Trauma
Estudos têm mostrado que o STM tem boa confiabilidade e validade para a triagem
de pacientes em serviços de urgência e emergência, embora ainda existam episódios de
subtriagem ou supertriagem (PARENTI, 2014; AZEREDO, 2015).
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
09
ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
PELA COR
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Unidade 10 – Atuação do Enfermeiro
10
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
Segundo Souza (2010), a função do enfermeiro vem se destacando das demais por
sua autonomia nas tomadas de decisões, na capacidade de avaliar, ordenar e cuidar, tendo
como meta o acolhimento e a satisfação do usuário, garantindo a assistência resolutiva e o
comprometimento do bem-estar da equipe e do usuário.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
11
CONCLUSÃO
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Nice Dias Gonçalves
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Este material
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conforme integrante
lei nº 9.610/98. do a curso
É proibida online
reprodução "Urgência
total e parcial e Emergência"
ou divulgação comercial deste do
EAD
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01
INTRODUÇÃO
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Unidade 1 – Introdução
Para Bellucci Júnior e Matsuda (2012), quando se pensa em qualidade nos serviços
hospitalares, surge a necessidade de discutir formas de gestão que deem suporte às
instituições para que possam atender às necessidades e exigências do usuário em todas as
suas dimensões. Nesse contexto é que o governo federal propõe a reorganização e a
normatização do atendimento no SHU em todo território nacional, por meio da Política
Nacional de Atenção às Urgências e da Política Nacional de Humanização, contemplando
estratégias para o Acolhimento com Classificação de Risco (BRASIL, 2009).
Essas políticas visam ampliar o acesso, reduzir as filas e o tempo de espera para o
atendimento, diminuir o risco de mortes evitáveis, a extinção das triagens por profissional
não qualificado e a priorização de acordo com critérios clínicos em vez da ordem de
chegada (BRASIL, 2009). Configura-se como ação potencialmente decisiva na
reorganização dos serviços de saúde em rede por propiciar assistência resolutiva e
humanizada àqueles em situações de risco (SOUZA ET AL., 2011).
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02
DEFINIÇÕES DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
URGÊNCIA EMERGÊNCIA
Constatação médica de
Quando há ocorrência condições de agravo à saúde
imprevista de agravo à saúde, que impliquem em risco
Ministério da
com ou sem risco potencial de iminente de morte ou
Saúde
morte, cujo portador necessite sofrimento intenso, exigindo,
de assistência imediata. portanto, tratamento médico
imediato.
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Unidade 2 – Definições de Urgência e Emergência
A Portaria Nº 354, de 10 de Março de 2014, que relata sobre boas práticas para
organização e funcionamento de serviços de urgência e emergência, traz como
significado:
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Urgência e emergência são termos usados na área da medicina, que muitas vezes
são confundidos por usuários e também pelos profissionais de saúde. Urgência é uma
situação que requer assistência rápida, no menor tempo possível que não ultrapasse a
duas horas, a fim de evitar complicações e sofrimento emergência é toda situação em
que há ameaça eminente à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão permanente,
havendo necessidade de atendimento imediato (OLIVEIRA GN et al., 2011).
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
As UBS são locais onde os usuários do SUS podem receber atendimento médico
para diagnóstico e tratamento de cerca de 80% dos problemas de saúde dos usuários. É
nessas unidades que a população tem acesso a medicamentos gratuitos e vacinas, faz
atendimento pré-natal, acompanhamento de hipertensos e diabéticos e de outras doenças
como tuberculose e hanseníase. As UBS são a porta de entrada do SUS, e contribuem
para o aumento da qualidade de vida e para a redução dos encaminhamentos aos
hospitais.
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Unidade 3 – Situações quem Motivam à Procura do Serviço de Urgência e Emergência
03
SITUAÇÕES QUE MOTIVAM À PROCURA
DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
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Unidade 4 – Acesso e Utilização dos Serviços de Urgência e Emergência
04
ACESSO E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Superlotação, demora no atendimento e custos cada vez mais altos são apenas algumas
das consequências causadas pelo uso inadequado do serviço dos prontos atendimentos.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
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Unidade 4 – Acesso e Utilização dos Serviços de Urgência e Emergência
fundamental, pois como se sabe, não cabe a essas unidades, considerando tanto seus
objetivos, quanto sua estrutura física, permanecer com pacientes por mais de 24 horas
(BRASIL, 2011). Também destacamos entre as competências atribuídas as UPA’s a
implantação do acolhimento com Classificação de Risco. Em consideração a Política
Nacional de Humanização (PNH), editada em 2004, essa estratégia deve fazer parte do
funcionamento de todas as UPA’s.
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Unidade 4 – Acesso e Utilização dos Serviços de Urgência e Emergência
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
05
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Diante das peculiaridades da população que busca assistência e, também, dos problemas
vivenciados nas UPAs, a priorização dos atendimentos, de acordo com a ordem de
chegada, não é efetiva, tornando-se premente estabelecer critérios clínicos de
classificação e avaliação dos usuários a serem atendidos. Destarte, no ano de 2004, o
Ministério da Saúde estabeleceu a Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS),
a qual, dentre as suas diretrizes, propõe a reestruturação dos Serviços de
Urgência/Emergência, com a implantação do Acolhimento com Classificação e
Avaliação de Risco (ACCR).
Cada uma destas áreas possui atuações diferente, de acordo com a clínica do
paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa
identificação também define a composição espacial por dois acessos diferentes
(BRASIL, 2010).
A área vermelha está relacionada a clínica do paciente grave com risco de morte
e é composta pelo o seguinte agrupamento: vermelha, laranja, amarela e verde de
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Unidade 5 – Classificação de Risco
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
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Unidade 6 – Avaliação das Situações que Envolvem Urgência e Emergência
06
AVALIAÇÃO DAS SITUAÇÕES QUE
ENVOLVEM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
sangue e elasticidade da artéria. A unidade padrão para medir a pressão arterial é dada
em milímetros de mercúrio (mmHg).
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Unidade 7 – Assistência as Situações de Urgência e Emergência
07
ASSISTÊNCIA AS SITUAÇÕES DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Todos esses fatores que compõe os sinais vitais são considerados essências e base na
assistências as urgências e emergências.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Contenção de hemorragia externa grave, a abordagem a esta, deve ser antes mesmo do
manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias
aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo, o que mais mata no
trauma são as hemorragias graves.
A manobra de “chin Lift” também é uma técnica muito utilizada para a abertura
de vias aéreas, contudo nos pacientes vítimas de trauma é contra indicada por
hiperextender o pescoço, e gerar maior dano na cervical.
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Unidade 7 – Assistência as Situações de Urgência e Emergência
D. Disfunção Neurológica
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
A parte do corpo que não está exposta pode esconder a lesão mais grave que
acomete o paciente.
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Unidade 7 – Assistência as Situações de Urgência e Emergência
O choque também pode ser definido como uma síndrome que gera
anormalidades no sistema circulatório, resultando em inadequada perfusão orgânica e
oxigenação tecidual. Outras definições abordam também a síndrome do choque como
uma sequência de eventos iniciada por um fator agressor, seguida de respostas
endócrino-metabólicas e falência na manutenção dos mecanismos de homeostasia, com
decréscimo da perfusão tecidual.
organismo e risco de colapso de múltiplos órgãos e sistemas, tem sido primordial para o
fornecimento da assistência adequada e manejo destes pacientes, usando de
intervenções rápidas para reverter essa situação de tanto risco ao organismo.
Solicitar DEA
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Unidade 7 – Assistência as Situações de Urgência e Emergência
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
As lesões primárias são aquelas que ocorrem como resultado imediato e direto
do trauma. Exemplo: em um ferimento por arma branca que penetra o crânio, a lesão
primária é aquela que vem em decorrência do trauma direto ao parênquima cerebral.
que não foram afetadas no momento exato do acidente, mas que sofrem consequências
posteriores.
A hipotensão arterial sistêmica precisa ser evitada, uma vez que pode causar
redução no fluxo sanguíneo cerebral. De maneira geral, ela não representa consequência
isolada da lesão cerebral, desde que a hemorragia intracraniana não determine choque
hemorrágico. A reposição volêmica deve ser feita enquanto se tenta determinar a causa
da hipotensão.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Seguindo esta escala, o TCE pode ser classificado como leve (13 a 15 pontos),
moderado (9 a12 pontos) ou grave (3 a 8 pontos). Pela gradação obtida com a aplicação
da Escala de Glasgow, pode-se ter uma indicação dos cuidados assistenciais requeridos
pela pessoa com TCE. Assim, sabe-se, por exemplo, que todo o paciente com ECG < 8
deve ser intubado para proteção de vias aéreas e manutenção da ventilação. Os demais
cuidados preconizados serão descritos mais detalhadamente no item de cuidados à
pessoa com TCE.
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Unidade 7 – Assistência as Situações de Urgência e Emergência
normalização hemodinâmica. Deve ser repetida sempre que houver mudança no estado
clínico do doente e rotineiramente 12 e 24 horas após o trauma, quando há contusão ou
hematoma, identificado a tomografia computadorizada inicial.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
08
O TRABALHO DA ENFERMAGEM EM
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Durante o ato de classificação de risco o enfermeiro pode avaliar sinais vitais e dosagem
de glicemia, realizar exame físico, estabelecendo a gravidade do paciente que procura o
serviço de urgência e emergência da instituição (BELLAGUARDA, 2009).
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Unidade 8 – O Trabalho da Enfermagem em Urgência e Emergência
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Unidade 9 – Conclusão
09
CONCLUSÃO
A alta quantidade de pacientes que almeja por atendimento nas filas de espera é
uns dos principais motivos que interferem de maneira negativa a qualidade do
atendimento. O cliente, muitas vezes, não é atendido com presteza, de forma
humanizada e acolhedora, devido ao grande número por serviços, da ausência de
profissionais qualificados e pela falta de sistematização no ambiente de trabalho. Nesse
sentido, os danos aos usuários podem ser incalculáveis, pois “muitos serviços de
atendimento às urgências vivem com grandes filas onde as pessoas disputam o
atendimento sem nenhuma norma, a não ser à hora da chegada.
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Avaliação dos Sinais
Vitais
Nice Dias Gonçalves
Com certificado
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70
01
INTRODUÇÃO
A atenção especial aos sinais vitais foi estabelecida, desde a antiguidade, por Hipócrates,
como um dos mais importantes dados do exame físico. Essas medidas são indicadores do
estado de saúde, devido a sua importância elas são referidas como sinais vitais, porém, nos
dias atuais, são frequentemente tratados com negligência. Os sinais vitais permitem
diagnosticar doenças como hipertensão arterial, choque, entre outras, assim como
monitorizar diariamente a evolução das doenças (SOUZA e MOZACHI, 2005).
1 DEFINIÇÃO
Os sinais vitais (SSVV) são indicadores do estado de saúde e da garantia das funções
circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como mecanismos de
comunicação universal sobre o estado do paciente e da gravidade da doença. Esses
parâmetros, medidos de forma seriada, contribuem para que o enfermeiro identifique os
diagnósticos de enfermagem, avalie as intervenções implementadas e tome decisões sobre
a resposta do paciente à terapêutica.
As observações dos sinais vitais são algumas das ações mais comuns e frequentes
que a equipe de enfermagem realiza em relação ao cuidado do cliente/paciente. Eles são
indicadores do estado de saúde, pois revelam a eficácia das funções corporais circulatória,
respiratória, renal e endócrina.
São definidos como sinais vitais: Temperatura -T, Respiração –R, Pulsação –P,
Pressão Arterial – PA e atualmente a Dor, que tem sido considerada como o 5º sinal vital,
devido à sua importância e por seus parâmetros serem regulados por órgão vitais,
revelando, assim, o estado de funcionamento deles (SANTOS e VIANA, 2008; MURTA et
al., 2009).
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Unidade 02 – Temperatura Corporal
02
TEMPERATURA CORPORAL
O ser humano é mantido em uma temperatura constante em torno de 37ºC, sendo que as
extremidades do corpo podem se apresentar em menor temperatura. Os limites de
temperatura em que o metabolismo pode apresentar falhas são de menos que 21ºC e maior
que 42ºC. Perda ou ganho excessivo de calor pode levar a morte.
Idoso: possui uma faixa de regulação mais estreita, temperatura oral normal em
dias frios 35ºC, corporal 36ºC, deterioração dos mecanismos de controle.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
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Unidade 02 – Temperatura Corporal
Grave:< 30 ºC.
Oral: 37ºC - leitura lenta (cerca de 7 min.) risco de contaminação por fluidos, não
indicado para pacientes que não colaboram ou inconsciente.
Axilar: 36.5ºC - local menos preciso, sudorese pode interferir, longo período de
mensuração.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Bandeja
Termômetro
Algodão
Álcool
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Unidade 02 – Temperatura Corporal
6. Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool (haste para bulbo) antes e
após a realização do procedimento;
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
03
PULSO
Exercício;
Temperatura;
Emoções;
Drogas;
Hemorragia;
Mudanças posturais;
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Unidade 03 – Pulso
Distúrbios pulmonares.
Medicamentos
Medicamentos
Drogas cronotrópicos +
cronotrópicos –(digitálicos)
(epinefrina)
Qualquer artéria pode ser acessada para tomar a pulsação, mas geralmente as mais
escolhidas são as artérias radiais ou carótidas porque elas permitem uma palpação mais
fácil (POTTER; PERRY, 2010).
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
A palpação dos pulsos arteriais também permite que se façam inferências sobre o
ritmo cardíaco, ou seja, se esse é regular ou se há arritmias. Porém, frequências
consideradas normais e sucessão regular do pulso não excluem arritmias cardíacas, o que
pode ocorrer por diversos motivos, como: distúrbios na condução intraventricular do
estímulo, como os bloqueios de ramo; extra-sístoles ventriculares bigeminadas resultando
em contrações miocárdicas ineficazes para produzirem uma onda de pulso detectável;
ritmo idioventricular acelerado; taquicardia atrial paroxística com bloqueio atrioventricular
e ritmo funcional acelerado. Da mesma forma, o achado de frequência anormal ou
irregularidade na sucessão dos pulsos são dados insuficientes para esclarecer o tipo ou
significado clínico de determinada arritmia cardíaca, sendo necessários exames
complementares para investigação das arritmias.
Os fatores que definem a amplitude e contorno do pulso arterial são: volume de ejeção do
ventrículo esquerdo, velocidade de ejeção, complacência e capacidade do sistema arterial,
ondas depressão que resultam do fluxo anterógrado do sangue e reflexo do pulso de
pressão arterial que retorna da circulação periférica. O pulso normal pode ser representado
pela figura:
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Unidade 03 – Pulso
Ao palpar o pulso arterial, deve-se sempre comparar o pulso de uma artéria com sua
contralateral, buscando-se determinar se os pulsos são simétricos, ou seja, têm a mesma
amplitude e contorno, ou são assimétricos. É possível encontrar os pulsos dos membros
superiores reduzidos ou assimétricos em diversas situações: êmbolo arterial, trombose, na
estenose aórtica supravalvar e na dissecção de aorta. Assimetria de pulsos poplíteos indica
obstruções iliofemorais, enquanto pulsos finos em territórios radial, tibial posterior e
pedioso indicam insuficiência arterial. Na coarctação de aorta os pulsos dos MMSS são
amplos e os dos MMII são reduzidos.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
É percebido como uma elevação pequena, um impacto suave, pulso parvus com pico mal
definido, às vezes retardado, prolongado (tardus). Quando em uma única artéria, significa
processo obstrutivo nela localizado. Quando presente em todas as artérias, indica
cardiopatia, como: estenose aórtica, estenose ou regurgitação mitral, comunicação
interatrial ou interventricular, derrame pericárdico, pericardite constritiva, miocardiopatias
restritivas e insuficiência circulatória.
Esse tipo de pulso arterial normalmente está relacionado com o aumento do volume
sistólico ou redução da resistência vascular periférica ou da distensibilidade arterial. É
encontrado em estados hiperdinâmicos, fisiológicos patológicos. O exemplo mais
importante é o pulso de Corrigan ou pulso em martelo d’água, encontrado na regurgitação
aórtica. É reconhecido pela elevação muito rápida e de grande amplitude, seguida de
descida também rápida (pulso colapsante).
É um tipo de pulso em que duas ondas são palpadas durante cada ciclo cardíaco. Quando
essas duas ondas de pulso ocorrem na sístole, o pulso é denominado de bisferiens ou de
bífido, se uma das ondas ocorre na sístole e outra na diástole, é denominado dicrótico:
Pulso Bisferiens: as duas elevações acontecem antes de B2, o que pode ser
percebido quando se palpa o pulso de modo simultâneo com a ausculta cardíaca. É
encontrado em condições onde grande volume sistólico é ejetado rapidamente na aorta,
sendo mais comum quando existe associação de regurgitação aórtica grave e estenose
aórtica discreta, mas também regurgitação aórtica grave isolada. O primeiro pico
corresponde a onda de percussão, relacionada com a ejeção de sangue na aorta, a depressão
que se segue é decorrente do efeito Bernoulli nas paredes da aorta ascendente, causando
redução súbita da pressão lateral. Essa redução se deve a ejeção rápida de sangue na aorta,
o que significa que a contratilidade do VE é normal. Após a depressão do contorno do
pulso arterial que reflete a redução da pressão, observa-se o segundo pico devido a onda
maré (refletida).
Pulso Bífido: A onda de percussão acentuada é também causada pela rápida ejeção
de sangue na aorta, imediatamente ao se iniciar a sístole. O declínio do contorno do pulso,
na mesossístole, coincide com o instante em que ocorre a obstrução ao fluxo de sangue
causado pela estenose subvalvar. Esse declínio é seguido pela segunda onda refletida.
Pulso Anacrótico: O duplo pico sistólico causado por entalhe acentuado no ramo
ascendente da onda de pulso (entalhe anacrótico). Distingue-se do pulso bisferiens por ser
um pulso de pequena amplitude, de elevação lenta. É reconhecido em alguns pacientes
com estenose aórtica.
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Unidade 03 – Pulso
Existem três tipos de pulso arterial em que esse fenômeno acontece, são denominados
pulso paradoxal, alternante e bigeminal.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Artéria dorsal do pé: ao longo da parte de cima do pé, entre a extensão dos tendões
do dedo maior.
Uma avaliação do pulso radial inclui a medida de sua frequência, ritmo, força e
igualdade. Ao auscultar o pulso apical, avalia-se apenas a frequência e o ritmo (POTTER;
PERRY, 2010).
O pulso de ambos os lados do sistema vascular periférico devem ser acessados para
avaliar a sua igualdade, onde se comparam as suas características (POTTER; PERRY,
2010).
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Unidade 03 – Pulso
Para uma correta palpação dos pulsos, pode-se seguir tal roteiro:
d. Frequência cardíaca – e m 1 m i n u t o c o n s e c u t i v o ( e v i t a r p a l p a r p o r
poucos segundos e fazer multiplicações para estimativa em 1 minuto)
Palpar os pulsos periféricos: temporal, braquial, radial, ulnar, poplíteo, tibial posterior e
pedioso.
Pré-escolar 80 - 110
Escolar 75 - 100
Adolescente 60 - 90
Adulto 60 - 100
3.6 TERMINOLOGIAS
Relógio
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Unidade 03 – Pulso
Com os dois dedos (indicador e médio) da mão, localizar a artéria radial na face
interna do punho, do lado do polegar;
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
04
RESPIRAÇÃO
Outro sinal vital relevante é a respiração, mecanismo que o corpo utiliza para trocar gases
entre a atmosfera e o sangue e entre o sangue e as células, definida como a troca gasosa
(oxigênio e gás carbônico) efetuada entre o organismo e o meio externo, verificada pelos
movimentos respiratórios de inspiração e expiração (PORTO e VIANA, 2010; SANTOS e
VIANA, 2008).
Exercício;
Dor aguda;
Ansiedade;
Tabagismo;
Posição corporal;
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Unidade 04 – Respiração
Medicações;
Lesão neurológica;
Função da hemoglobina.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Recém-nascido 30-60
Lactente 30-50
Criança 20-30
Adolescente 16-19
Adulto 12-20
Alteração Descrição
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Unidade 04 – Respiração
Respiração de
A respiração é anormalmente profunda, regular e de alta frequência.
Kussmaul
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
1. Relógio
2. Técnica:
4. Reunir o material;
5. Não deixar o paciente perceber que está observando seu movimento respiratório.
Contar visualmente ou colocando-se a mão sobre o tórax (pegue o pulso do
paciente como uma maneira de simular a tomada de pulso, mas na realidade olhe
para o tórax do paciente para contar o número de respirações durante um minuto);
7. Lavar as mãos;
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Unidade 05 – Pressão Arterial
05
PRESSÃO ARTERIAL
A temperatura, o pulso e a respiração são essenciais, assim como a pressão arterial, para a
verificação dos sinais vitais. Denominam-se pressão arterial a força exercida pelo sangue
circulante sobre as paredes das artérias, que depende da força de contração do coração, da
quantidade de sangue circulante e da resistência das paredes dos vasos sanguíneos. O pico
máximo de pressão no momento em que a ejeção ocorre é a pressão sistólica. Quando os
ventrículos relaxam, o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínima ou
pressão diastólica. A diferença entre as pressões sistólica e diastólica é a pressão de pulso.
A unidade padrão para medir a PA é dada em milímetros de mercúrio (mmHg) (POTTER;
PERRY, 2010).
Segundo Portela e Correa (2007); Santos e Viana (2008), Porto e Viana (2010) e
Silva e Silva (2010), essa pressão é obtida por meio de valores, como a pressão sistólica ou
máxima (é o pico máximo da pressão devido à ejeção sanguínea), e pressão diastólica ou
mínima (quando os ventrículos relaxam, o sangue permanece nas artérias exercendo uma
pressão mínima contra as paredes arteriais em todos os momentos).
iniciar o tratamento para hipertensão arterial, devendo, assim ser orientado a procurar um
médico.
Ocorre hipotensão quando a pressão sistólica cai para 90 mmHg ou menos. Apesar
de alguns adultos terem PA normalmente baixa, para a maioria das pessoas pode ser um
achado anormal associado à doença. A hipotensão ortostática ou postural ocorre quando
uma pessoa normotensa apresenta sintomas e pressão baixa ao se mover para uma posição
mais elevada (POTTER; PERRY, 2010).
Idade;
Estresse;
Etnia;
Sexo;
Ritmo circadiano;
Medicações;
Atividade e peso;
Tabagismo.
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Unidade 05 – Pressão Arterial
Ótima 120 80
HIPERTENSÃO
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
(ESFIGMOMANOMETRO) MISSOURI
ANEROIDE - COM APOIO PARA MESA,
INSTALAÇÃO EM PAREDES OU COM
PEDESTAL SOBRE BASE COM RODÍZIOS
DESLIZANTES DE BAIXO RUIDO.
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Unidade 05 – Pressão Arterial
APARELHO DE P.A.
ESFIGMOMANÔMETRO ANERÓIDE -
VERIFICADO E APROVADO PELO
INMETRO - MANGUITO COM PERA
EM PVC DE QUALIDADE SUPERIOR
- DISPONIBILIDADE DE
BRAÇADEIRAS EM NYLON OU
ALGODÃO E COM FECHOS DE
VELCRO.
Esfigmomanômetro
Estetoscópio
4. Certifique-se de que o paciente não praticou atividade física, não fumou, não
ingeriu bebida alcoólica, café, ou qualquer coisa que possa alterar o exame;
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Unidade 06 – Dor
06
DOR
A dor é uma condição extremamente complexa. Não se trata apenas de uma forma
de sensação, mas também de reações reflexas, aprendizado, memorização, respostas
emocionais e comportamentais frente a uma situação dolorosa (PORTO, 2008; SILVA e
SILVA, 2010). É uma das principais causas do sofrimento humano, suscitando
incapacidades, comprometimento da qualidade de vida e imensuráveis repercussões
psicossociais e econômicas, o que a torna um problema de saúde pública (BOTTEGA e
FONTANA, 2010).
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
Podemos citar alguns tipos de dor, são elas: aguda (protetora e rápida), crônica
(dura mais de 6 meses, constante ou recorrente), episódica crônica (esporádica durante um
período prolongado de tempo), oncológica, idiopática, dor por inferência de processo
patológico. Podendo ainda ser classificada segundo sua localização em: superficial
(cutânea), profunda (visceral), referida ou irradiada (POTTER; PERRY, 2013).
Avaliar a dor e empenhar medidas para seu alívio, proporcionando conforto e bem
estar ao sujeito, podem ser considerados como dispositivos capazes de promover a saúde
durante a internação hospitalar ou em cuidados domiciliares (BOTTEGA e FONTANA,
2010).
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Unidade 07 – Conclusão
07
CONCLUSÃO
A aferição dos SSVV parece simples, mas pode interferir na evolução e desfecho do
quadro clínico e cirúrgico dos pacientes. É uma atividade independente e rotineira da
enfermagem, pois não requer aparelhagem específica e o seu produto é utilizado por todos
os demais profissionais da equipe de saúde.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
AVALIAÇÃO
1. O acolhimento com classificação de risco vem sendo cada vez mais realizada nos
serviços de saúde que prestam atendimentos de urgência e que organizam o atendimento
com base nos níveis de prioridade. O modelo proposto pelo Ministério da Saúde divide o
serviço em eixos e áreas, identificados por cores que irão determinar o tipo de atendimento
prestado. Com base nesse modelo assinale a alternativa que corresponde às características
da área amarela.
a. Área na qual está a sala de emergência para atendimento imediato dos pacientes
com risco de morte e a sala de procedimentos especiais invasivos.
b. Área das salas de observação, que devem ser divididas por sexo (feminino e
masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda.
d. Área composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, mas que
ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos).
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Avaliação
São verdadeiras:
a. I e II
b. I, III e IV
c. SOMENTE III
d. Todas As Alternativas
3. São pacientes que recebem classificação verde segundo o protocolo humaniza SUS
do Sistema Único de Saúde, exceto:
b. Deficientes físicos
d. Pacientes escoltados
c. Reconfigurar o trabalho médico no sentido de superar o papel central que ele vem
ocupando e integrá-lo no trabalho da equipe.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
b. Justiça: cabe à equipe médica decidir quais ações serão desenvolvidas por cada
profissional da saúde, supervisionar e avaliar as ações desenvolvidas por cada um
deles.
9. Por mais eficiente que seja um suporte avançado, se as ações de suporte básico de vida
não forem feitas de forma adequada, será baixa a chance de sobrevivência de um
paciente em situação de emergência. No que concerne ao suporte básico de vida nas
ações de urgência e emergência e ao suporte pediátrico, assinale a opção correta.
11. Na verificação dos sinais vitais, o cliente adulto jovem apresenta, em repouso,
temperatura axilar de 36,4 °C, respiração de 18 respirações/minuto, pulso radial de 68
batimentos/minuto, pressão sistólica de 135 mmHg e pressão diastólica de 85 mmHg.
Ao analisar esses valores, é correto afirmar que o cliente apresenta-se
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
c. Bradisfigmo.
d. Normotérmico.
13. Sobre os princípios que norteiam a verificação dos sinais vitais é correto afirmar que:
14. Os cinco sinais vitais incluem pressão arterial, pulso, respiração, temperatura e:
b. Oximetria de pulso.
c. Débito cardíaco
d. Dor
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Avaliação
I. Posicionar o braço do paciente com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo
ligeiramente fletido, na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou do
quarto espaço intercostal).
IV. O manguito deve ser adequado ao tamanho do braço, sendo colocado firmemente
de 2 a 3 centímetros acimada fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha
sobre a artéria.
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
REFERÊNCIAS
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triagem/classificação de risco nos serviços de urgência: revisão integrativa. Rev Gaúcha
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AZEREDO TR. Efcacy of the Manchester Triage System: a systematic review. Int Emerg
Nurs. 2015[citado em 2016 dez. 12]; 23(2): 47-52. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25087059.
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Referências
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Referências
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Atualização em Triagem, Urgência e Emergência
DURO, C. L. M.; LIMA, M. A. D. The nurse’s role in emergency triage systems: literature
analysis. Online Brazil Journal Nursing, Niterói, n. 9, v. 3, p. 1-12, 2010.
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Referências
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Enfermagem. 2011; 19(3)
OLIVEIRA RF, SILVA MA, COSTA ACJ. Classificação de risco pela enfermeira: uma
revisão de literatura. Rev Baiana Enferm. 2012; 26(1):409-422.
PAIVA CC, OLIVEIRA IC, SOUZA D, GIARETTA VMA, CORREA LA. Implantação
do acolhimento e triagem na unidade de urgência e emergência. In: XIV Encontro
Latino Americano de Iniciação Científica, 2010 Out 21-22; São José dos Campos, Brasil.
São José dos Campos (SP): UNIVAP; 2010.
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PEDROSO, R A; CELICH, Kátia Lilian Sedrez. Dor: quinto sinal vital, um desafio para o cuidar
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PORTO, A; VIANA, D L; Curso didático de Enfermagem. 6. ed. V.1. São Caetano do Sul:
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PORTO, C C. Exame clínico bases para a prática médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
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