NEUMONIA EN LA NINA Y ELNINO: 118.9 CIE 10: NEUMONIA EN LA NINA Y ELNINO DEFINICION Infecci6n del parénquima pulmonar causada por la agresi6n de microorganismos, par- ticularmente virus y bacterias. La neumonia adquirida en la comunidad es aquella en que las manifestaciones clinicas se inician en el ambiente extrahospitalario. También se incluyen las iniciadas hasta 72 horas después de! ingreso al hospital, considerando como intrahospitalarias aquéllas desarrolladas clespués de este plazo. Etiologia: En los paises en vias de desarrollo predomina la etiologia bacteriana, segiin datos obtenidos de estudios realizados en distintas regiones, en base ala identificacién bac- tetiol6gica en el aspirado pulmonar y en hemocultivos. En los paises desarrollados se cree que la mayoria de las neumonias es de origen viral Sin embargo, publicaciones recientes sugieren alta frecuencia de etiologias mixtas, entre 25 y 75% de casos en distintos estudios. En los pacientes con neumonia adquirida en la comunidad los microorganismos més comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando entre 75-80% de estas y el Staphylococcus aureus el 9%. Se estima que los bacilos entéricos gramnegativos y Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes de neumonia adquirida en la comunidad y por el contrario, son responsables de més del 50% de las neumonias hospitalarias o neumonias nosocomiales. Agente causal de acuerdo a la edad: ‘Edad -Agentes causales Recin naclo ‘Streptococcus B +++, Ecol +++, otos Gram negatvs ++. Lameses _‘Srepococcus pneumoniae +++, ViusRespratoro Sinccal (VRS) +++, Chlamyda trachomatis +, ADV y PI +, Haemophiis influenzae b +, CMV +. meses a5 aos VRS +++-+, Streptococcus preumonice +++, PI+4+ ,Inuenza ++, Haemophilus irfluentoe b+, Mycoplasma pneumonioe ++, ADV ++, Staphylococcus aureus +. Salaries Streptococcus pneumoniae +4++, Mycoplasma pneumonice ++++, Infuensa +++ , ‘ADVPLVRS +, Chlampda pneumoniae +, Staphylococcus aureus +, Steplococeus Grupo A +, 10afos ae re ae ‘Streptococcus pneumonice +++, Inuenza ++, Otos vitus (+++ muy frecuente (+++ frecuente(++)pocofrecuente (+ ro. ADV: Adenovinus. PL: Parainfuerza VRS: Virus sinccia respiratorioInhalaci,aspiracién por va aéreacolonizada, dise- Fisiopatologia del Problema Ingreso de agente patégeno ‘minacion directa de zonas alavia ata, infctadas,dseminacién hematigena Qo = isms dfensa dl : tract respiratorio. Ss # | Desnuticién, no lactancia o ‘atera, abuso anibidtico, ‘Adecuado Inadecwado taboo paso, ants 2005 ee. t 4 No enlermeded Superacin de los me- eaismes de defesa Cuadro clini Aspects epidemiolégicos importantes: En nifios menores de cinco afios representa un problema sanitario grave espe- cialmente en los paises en desarrollo donde su frecuencia y gravedad dentro de la mortalidad infantil temprana, exige acciones efectivas para su control. En el Pert las neumonfas notificadas muestran una tendencia decreciente en Ja ultima década, sin embargo aun es la primera causa de defuncién en la nifiez. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS *+ Edad: mayor gravedad a menor edad (IRA es més grave en menores de 2 meses). Desnutricién: alteracién de la inmunidad celular, déficit de vitamina A, Bajo peso al nacer. Lactancia artificial: Falta de anticuerpos maternos. ‘Vacunas incompletas. Hacinamiento. Clima frio. Tabaquismo pasivoCIE 10: * Uso inadecuado de antibisticos Las manifestaciones clinicas de neumonfas varian segiin la edad, extension de la en- oe cae gaat oe Los sintomas mas comunes son: tos, fiebre y dificultad See as eee . Tau peas relist erie ER! + Enel menor de $ meses 0 en el prematuro pue~ <6 haber sinlomas aislados o poco manifiesos: os, polipnea, apnea, ebro hipotermia, decimiento, rechazoalimenaro, dare. + En el lactante predomina el compromiso de ext ‘do general echazo aimenterio, quedo, polipnea, retraccén torécica,aleteo nasal. + Enel preescolar y escolar puede haber ademés: puntada de costado, dolor abdominal, wémios, es- ‘alos, expectoracion do gene, aumento de la freencia resp, traccéntorécia, queda Con ecuencia se auscuian En el preescolar y escolar lo habitual es encon- tra ls dlisios signos de condensacién pulmonsr: ‘alder, broncofonia,soplo tubrio, cepitacones y aumento del fecuencia eptra, El aumento de la frecuencia respiratoria es un dato importante, pero por si s6lo no permite hacer el diagnéstico de neumania; todo nifio con elevacién de la frecuencia respiratoria debe ser evaltuado con detenimiento para determinar presencia 0 ausenicia de neumonia. El cuadro clinico del lactante se caracteriza por sintomas generales como: fiebre, recha- 20 alimentario, decaimiento, irritabilidad y palidez. Los signos respiratorios incluyen aleteo nasal, taquipnea, quejido, retraccién de misculos intercostales, tos y cianosis, en los casos graves. Los nifios pequefios casi siempre tienen un componente obstructivo (manifestado por sibilancias) frente a cualquier compromiso del aparato respiratorio, neuménico 0 no. Un grupo especial de alto riesgo son los menores de 2 meses, cuyos sintomas y signos son menos especificos que nifios mayores. La fiebre no siempre est presente y en ‘casos graves la infeccién puede manifestarse como hipotermia. El compromiso del estado general puede ser tan sutil como la percepcisn de la madre que el ntio “no ests bien”. Es frecuente la presencia de apnea, sin otra manifestaci6n inicial. En el preescolar y escolar los sintomas son similares a los de los adultos, incluyendo fiebre alta, caloftios, cofalea, decaimiento y vOmitos. Los signos destacados son tos ‘con expectoracién, dolor toraxico localizado © referido al abdomen, en neumonias basales. Existe matidez y aumento de vibraciones vocales. Pueden presentarse ade- ‘ds como un sindrome febril sin foco clinico evidente, con ausencia de signologia respiratoria inicial y diagnosticarse s6lo por una radiografia de trax. DIAGNESTICO 1, Pardmetros clinicos-OMS ‘© Frecuencia respiratoria - umbral de taquipnea en neumonia segtin edad — MsEdad Umbral de Taqutpnea (respimin) ‘Menor de 2 meses 60 resplmin 21 meses 50 respfimin 12m Saios: 40 respimin © Retraccién del torax stiraje © Tos © Cianosis, 0 Aleteo nasal © Dificultad para alimentarse ° Evaluar la presencia de signos de alarma/peligro/factores de riesgo de neumonia: #- raje, somnolencia, cianosis, aleteo nasal, desnutricién, edad menor de tres meses. Pregunte: éCudntos dias tiene la tos? + éLa tos es predominantemente nocturna? * Su hijo tiene dificultad para respirar? Expresado como respiracién rapida, ahogos, agitacién. + éPresenta algtin sonido al respirar? Expresado como sibilancia o silbido de pecho, estridor, roncos, + éEsla primera vez que se presentan estos sonidos? o éSon recurrentes? * éCudl es el estado de vacunacién del nifio? Pregunte por otros problemas: tiene dolor de oido, dolor de garganta o diarrea?, éTie- ne alguna enfermedad pulmonar o cardiaca previa?, en caso de presentar cualquiera de estos problernas u otros evaltie y maneje de acuerdo a las normas establecidas. Ghsarve yescache (ol nifio debe estar tranquilo}; Determine si tiene respiracién répida: Cuente el ntimero de respiraciones durante un minuto. + Vetifique si tiene tiraje subcostal + Escuche si tiene estridor o sibilancia. * Verifique si tiene aleteo nasal + Verifique si tiene cianosis + Evalué estado de conciencia. + Evalué estado nutricional. Clasifique y/o diagnostique: ‘Si presenta sibilancias, maneje como Sindrome Obstructivo Bronquial y Asma. 1. Nifios menores de 2 meses: * Enfermedad Muy Grave( sepsis, meningoencefalitis 0 crup con dificultad respiratoria) ‘Si tiene algin signo de peligro: no puede beber liquidos, anor- malmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, ficbre o hipotermia. + Neumonfa Grave ( bronconeumonia, empiema, absceso pulmonar o bron- quiolitis con dificultad respiratoria ):Si tiene tiraje o respiracién répida, + No Neumonia (resfrio comin, Adenoiditis, Bronquitis, Crup 0 Bronquiolits 3318.9 CIE10:nes Ss = = oS sin dificultad respiratoria ): Si no presentan respiraci6n répida, ni. tiraje, ni signos de peligro. 2. Niios de 2 meses a4 aiios: + Enfermedad Muy Grave. (sepsis, meningoencefalits, proceso infeccioso ge- neralizado y crup con dificultad respiratoria) Si tiene algin signo de peligro: no puede beber liquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estri- dor en reposo, desnutricién grave. + Neumonia Grave (bronconeumonia, empiema, absceso pulmonar 0 bron- quiolits con dificultad respiratoria): Si iene tiraje. + Neumonia (bronquiolits con dificultad respiratoria): Si tiene respiracién rapida y no presenta tiraje ni as ni li + No Neumonia (Resfrio comin, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis, Faringoamig- dalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Crup o Bronquiolits sin dificultad respirato- ria):Si no tiene respiracién rdpida, ni tiraje, ni signos de peligro. Diagnéstico diferencial: o Neumonia en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologias Infec- ciosas (Pneumocystis carinit, TBC y otras). Neumonia de etiologia no infecciosa: hidrocarburos, aspiracién de contenido gés- trico y de lipidos. Lactante menor: Septicemia y meningititis. Preescolar y escolar; Apendicitis aguda. Bronquiectasias infectadas. Atelectasias. Edema pulmonar. Insuficiencia cardiaca EXAMENES AUXILIARES © Radiologia: Se realizara siempre que sea posible. Es necesaria para el correcto diagnéstico y seguimiento de las neumonias. Da nocién de ubicacién topografica, magnitud de la lesién y caracteristicas de la evolucién secuencial. La imagen més tipica corresponde a opacidades homogéneas lobares o segmentarias; sin embargo, Ja presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnéstico de neumo- nia. Siempre se pediré radiografia de térax de frente; el estudio de perfil sélo se solicitaré en caso de duda diagnéstica. Los estudios radiolégicos se efectuaran al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordando que la imagen radiolégica puede persistir alterada mucho tiempo (30 dias) a pesar de una evolucién clinica favorable. © Hemograma: Es de limitado valor. La leucocitosis y la desviacién a la izquierda de la fOrmula leucocitaria pueden asociarse a infeccién bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad sobre todo en los menores de dos afios. ©. Velocidad de eritrosedimentacién (VSG) y la proteina C reactiva (PCR : indicado- res de infeccién. No son itiles para diferenciar infecciones bacterianas de virales. ‘© Técnicas auxiliares de diagnéstico etiolégico : inmunofluorescencia en aspirado nasofaringeo (virus), hemocultivo y pesquisa de antigenos (bacterias) y serologia (micoplasma y clamidias)solo se indican en caso de hospitalizacin. ° eo 00000MANESO SEGON NIVEL DE COMPLE/IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Preventivas: ‘© Control del embarazo desde el primer trimestre: prevenci6n del bajo peso al nacer. Promocién de la lactancia materna. Asegurar que las nifias y nifios reciban todas las vacunas. Adecuada nutricién de la nifia y el nifio. Instruya a las madres sobre signos de alarma de la neumonia y atencién precoz en el servicio de salud. Reduccién de la contaminacién del aire en el interior del domicilio causada por estufas, hogueras, humo de lefia y el tabaquismo, Manejo teranéutico: o 000 ° 1. Para nifios menores de 2 meses: a. Enfermedad Muy Grave 0 Neumonia Grave indique teferencia o trate en hospitalizaci6n: ‘Medicamento Dosis Tiempo de tratamiento Esquema Poniiina 50 milULxkg x dos, EV fl2he. sie no es < 1 sam. + 6M y 0B hr si esde 1a 2 sem, GGentamicina: 25 mgxkgxdoss,IM6EV hasta completar 10 das de tratam.porlo menos 1. Peniclina G Sodica + GGentamicina 2, Ampictina 200mgxkgxdia,EVEIM —e/12hr stelnifioes < 1 sem. + yoB hr. siesde1.a2sem, Gentamicina 25 mqxtgxdasIMOEV hasta complet 10 dias de trata. porlo menos, Esquema It Aplin 200 mgxigxdia,EV6IM ——_ei12h sielnifoes < I'am, + yo hr ses de 1a2 sem, Arikacina 15 mgxkgx da IM 6 EV hasta completa 10 dias de ‘ratam, porla menos. tras Celalosprina ‘Consdearos, segin evoucion Asoclactones + clinica del paciente. CIE 10: 318.9Mediidas de apoyo: * Soporte hidroelectrolitico y nutricional de acuerdo a edad y peso. * Oxigenoterapia por Cénula nasal (1 lt/min para menores de 2 meses), si el nifio esta cianético, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medici6n de gases arteriales o saturaci6n de hemoglobina adecuar la necesidad de oxigeno a los resultados de dichos analisis. + Evitar el enfriamiento y la hipoglicemia. Control: * Allos 2 dias después del alta hospitalaria.. b. No Neumonia, indique: Mediidas de apoyo: Controlar la temperatura del nitio. Evitar el enfriamiento. ‘Aumentar la frecuencia de la Lactancia Materna. Limpiar las secreciones de la nariz. Indicar a la madre que debe volver inmediatamente si_no mejora 0 presenta algin signo de alarma. + Indicar a la madre cuando debe volver a su control. ‘Medicamentos: * Para la fiebre indicar medios fisicos 0 Acetaminofen 10 - 15 mg/Kg./dosis, maximo de 4 dosis por dia. + No use antibiéticos, excepto si se diagnostica Otitis media, Faringoamigdalitis purulenta aguda, Sinusitis o Adenoiditis. * No use antitusigenos, expectorantes, antihistaminicos, ni mucoliticos. Control: * Alos5 dias, 2. Para nifios de 2m - 4 aiios: a. Enfermedad muy grave, indique referencia o trate en hospitalizacién : a ‘Medicamento. Dosis ‘Tempo de tratamiento ‘Esquemal ——Cloramfenicol 100mg/Kaidla, EV IM, ‘c/6 horas x3 ~5 dias de tratamien- to, Luego pasar a via oral Shores hasta eompletar por lo menos 10 orl 75mg, dias de tratamiento Esquema ll Penicllin G Sédica 200 0001IKatta, endoveno 0 c6toras_hasta complear por Jo intramuscular menos 10s de ttamienio. | + | Gentamicina _7.5ma/Kaldiainamuscularo —CBhoras hasta complelar por Jo cendovencso ‘menos 10 as de tratamiento,Mediidas de apoyo *+ Soporte hidroelectroltico y nutricional de acuerdo a la edad y peso, * Oxigenoterapia por Cénula nasal (2 lit. para ninos de 2 meses a 4 afios), si el nifilo esta cianético, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medici6n de gases arteriales 0 saturacién de hemoglobina adecuar la necesidad de oxigeno a la necesidad de estos. Control: * Allos 2 dias después del alta hospitalaria. 318.9 CIE 10: b. Neumonia Grave, indique referencia 0 Tratamiento en hospitalizacién, Dosis ‘Tiempo de tratamiento Esquemal —Peniciina G s6dica _200,000UKaidia, endovenoso cada 6 horas x3 dias (seatin evaluacion) intramuscular Penfelinaprocainica inramuscular, 50,000 UVKal 6 horas, hasta completar por lo menos 10 dias. Sitoler via oral: 40-50mg/Ka/dia f8 horas hasta completar 7-10 dias de ‘Amoxicina, tratamiento, Esquema ll Cloramfenicol__100mgKadia, endovenoso _repartdos en 4 dosis por 10 da intramuscular, 4 dosis hasta completar por lo mens 10, oral 75mg, dias de tratamiento, Mediidas de apoyo: * Soporte hidroelectrolitico y nutticional de acuerdo a la edad y peso. * Oxigenoterapia por Cénula nasal (2 lit. para nifios de 2 meses a 4 afios), si el nifio esta cianético, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medici6n de gases arteriales 0 saturacion de hemoglobina adecuar la necesidad cle oxigeno alos resultados de dichos anélisis. Control: * Allos 2 dias después del alta hospitalaria. ¢. Neumonja (Neumonia no grave segiin clasificacién OMS), indique tratamien- to ambulatorio : Esquemal — Amoxieilina: 40-50 mg/kg pesoldia oral ‘cada 8 horas. x7-10 dias Exquema Il Tiimetopim Sufametorazot, 10 mg TMPIhglia, orl cada 12 horas. 7 os. Ete el Timetropin Sufame- torazol en lctantes menores ‘dewun mes Alerno ——Esiomicna: {50 maka peso in oral diviido en 4 doss (cada 6 horasCIE 10: Medias de apoyo: Controlar la temperatura del nino. ‘Aumentar la ingesta de liquids. Continuar su alimentacién. Limpiar las secreciones de la nariz. Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava 0 no me- jora o presenta algin signo de alarma. Indicar a la madre cuando debe volver a su control. Control: + En2dias. Los pacientes tratados ambulatoriamente deberan ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 hs hasta el alta definitiva. Se instruiré a los encargados del cuidado del nino sobre signos de alarma, asegurandose de que hayan sido comprendidos. Se aprovecharé la oportunidad para insistir en el valor de la prevenci6n. d. No Neumonia, indique: Medidas de apoyo: Controlar la temperatura del nifio. ‘Aumentar la ingesta de liquidos. Continuar su alimentacién. Limpiar las secreciones de la nariz. Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava 0 no me- jora o presenta algin signo de alarma, + Indicar a la madre cuando debe volver a su control. Medicamentos: + Parala fiebre indicar medios fisicos o Acetaminofen 10 - 15 mg/Kg./dosis, maxi- mo de 4 dosis por dia. + No use antibisticos. + No use antitusigenos, expectorantes, antihistamfnicos, ni mucoliticos. Control: * Alos 5 dias. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES Atclectasia. Derrame pleural paraneuménico o empiema pleural. Abscesos pulmonares. Neumotérax y pioneumotérax. Neumonia necrotizante. Derrame pericardico. Miocarditis. Septicemia. ITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Manejo en establecimientos de salud del nivel con profesional medico y hospitali- zacik ‘Todo menor de 2 meses clasificado como neumonja grave o enfermedad grave. Dificultad en la administraci6n ambulatoria de medicamentos en las siguientes 24 a 48 horas.© Signos de sepsis. © Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 hs) evidenciado por aumento de la sin- tomatologia tespiratoria, progresi6n radiogréfica y sospecha de complicaciones, ‘© Requerirén internamiento todos los pacientes con criterios de gravedad: Insufi- ciencia respiratoria. Cianosis. Quejido. © Neumonja recurrente o complicada. © Presencia de enfermedad subyacente o de manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad (meningitis, artritis séptica, sepsis, malaria, endocarditis, etcétera,) © Factores de riesgo asociados (cardiépatas, inmunodeficiencias, premature, fibrosis quistica). CIE 10: 118.9oS = » oe REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ‘Avis SI, Benguigu ¥, Bosso J. Infecciones respiratorias agudas en las Américas Magnitud,tendenciay avances ‘ene control. OPSIOMS, Washington, PALTEX 25; 1992, 2-28. 2. Atencién Integrada a las Enfermedades Prevolentes dela Infancia, Programa de Enfermedades Tiansmisbes Division de Prevencién y Control de Enfermedades Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OR- ‘GANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, Washington, D(C. 20037, EE. UU. 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