Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica
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■ Doença respiratória prevenível e tratável
caracterizada por obstrução crônica ao fluxo
aéreo que não é totalmente reversível.
■ Obstrução progressiva e relacionada a resposta
inflamatória anormal dos pulmões a agentes
nocivos (tabagismo).
■ Acomete primariamente os pulmões e está
associada com manifestações sistêmicas
importantes.

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 Variação (%) da taxa de mortalidade
ajustada à idade - EUA 1965 a 1998

Clínica Médica-1 Prof. FAIG GOLD, 2003

Internações SUS em menores de 40 anos 3ª. maior causa
Gasto com internações SUS em >40 anos 6ª. maior causa
Óbitos 6ª. maior causa

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 Limitação ao fluxo aéreo
■ Resistência passagem de ar pelas vias aéreas
■ Característica principal – doenças obstrutivas
■ Medida através – espirometria

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 Perda da tração radial

Perda da elasticidade do parênquima devido a sua

destruição permite o colapso das vias aéreas
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Espessamento da camada glandular da
parede brônquica na bronquite crônica

Índice de Reid

Índice = y/x > 0,4

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Doença das pequenas vias aéreas
Bronquiolite

Hipertrofia glândulas
mistura

mucosas e células
associada caliciformes, em vias
aéreas centrais
Hipersecreção

Destruição parênquimatosa
Enfisema pulmonar
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 Agentes nocivos
Fatores individuais

Anti-oxidantes
Inflamação
Anti-proteases

STRESS OXIDATIVO PROTEASES

mecanismo de reparo

DPOC Clínica Médica-1 Prof. FAIG

Patogênese
Fator de risco mais importante

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Composição do cigarro?

4.700 substâncias

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Pulmão normal Pulmão de fumante

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Risco da DPOC está relacionada à carga
total de partículas inaladas

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Declínio do VEF1 nos não-fumantes e fumantes
suscetíveis

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Efeitos Sistêmicos da DPOC

ALTERAÇÕES ANORMALIDADES
MUSCULARES NUTRICIONAIS

OBSTRUÇÃO AO
FLUXO AÉREO

EFEITOS EFEITOS NO
CARDIOVASCULARE METABOLISMO
S ÓSSEO

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 Mecanismos prováveis
TABAGISMO GENÉTICA

MEDICAMENTOS HIPÓXIA TECIDUAL

DPOC
INFLAMAÇÃO
SEDENTARISMO
SISTÊMICA

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Curso clínico da DPOC Clínica Médica-1 Prof. FAIG

DPOC
COPD
Limitação ao fluxo expiratório
Aprisionamento aéreo
Exacerbações
Hiperinsuflação

Dispnéia
Descondicionamento Inatividade

Capacidade de exercício
reduzida

Pobre Qualidade de Vida

Incapacidade Progressão da doença Morte

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 Diagnóstico da DPOC
baseado na História e na Espirometria

Crônica Excluir outras

História > 40 anos Radiografia doenças
Tosse Bolhas
de tórax
Dispnéia Hiperinsuflação
Sibilos
Tabagismo
Exposição
ocupacional

Normal / quase VEF1/CVF < 0,7

Exame Hiperinsuflação Espirometria
Físico MV diminuído VEF1 < 80%
Sinais de cor
pulmonale
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● Tosse crônica e expectoração precedem
o desenvolvimento de limitação do fluxo
aéreo por muitos anos.

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Diagnóstico deve ser confirmado
pela

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Espirometria - Doença obstrutiva

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 Espirometria deveria ser realizada sempre que
um paciente respondesse com ¨sim¨ a pelo
menos 3 perguntas dentre as 5 abaixo:

1. Você tem 40 anos ou mais?

2. Você é fumante ou ex-fumante?
3. Você tem tosse pela manhã na maioria dos dias?
4. Você tem expectoração na maioria dos dias?
5. Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade
ao caminhar com ela?

GOLD
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● Exame primordial – permite assegurar a
existência de limitação ao fluxo aéreo.

● Na DPOC diminuição:
1. VEF1
2. Relação VEF1/CVF

● Grau anormalidade – reflete a gravidade

da DPOC.

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Diagnóstico espirométrico da DPOC

 Confirmado - VEF1/CVF < 0,7 (pós-broncodila_

tador)
 VEF1/CVF medida 15 minutos após 400µg de
salbutamol ou eqüivalente

Parâmetro funcional Achado típico Observação

VEF1/CVF < 0,70 caracteriza a presença de obstrução
VEF1 < 80% previsto Avalia a intensidade da doença
CVF < 70% previsto Provável hiperinsuflação

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 Estadiamento com base na
Espirometria
Estádio Espirometria
Estágio - I VEF1/CVF pós-Bd < 70%
- Doença leve VEF1 - normal
Estágio - II VEF1/CVF pós-Bd < 70%
- Doença moderada VEF1  50% e < 80%
Estágio - III VEF1/CVF pós-Bd < 70%
- Doença grave VEF1  30% e < 50%
Estágio - IV VEF1/CVF pós-Bd < 70%
- Doença muito grave VEF1 < 30%

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 Teste reversibilidade ao broncodilatdor
● Eliminar o diagnóstico de asma e orientar decisões
iniciais do tratamento.

 Estudo de corticóides inalados

● Identificar pacientes que respondem ao tratamento
com corticóides inalados.

 Raio-X de tórax
● Raramente diagnostica a DPOC
● Excluir diagnósticos alternativos
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1. Solicitado na primeira avaliação
2. Nas agudizações de maior gravidade
3. Não existe intervalo de tempo definido para
se repetir o Rx
4. Discutível repetição anual

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Raio-X de Tórax

● Excluir outras condições - confusão diagnóstica

● Condições associadas – câncer, tuberculose e
bolhas pulmonares
● Diagnóstico diferencial com ICC e DIP – em
pacientes com crepitações basais
● Nas agudizações – presença pneumotórax ou
consolidação pulmonar, derrame pleural
Observação - fases iniciais radiografia normal

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Clínica Médica-1 Prof. FAIG
Clínica Médica-1 Prof. FAIG
 Gasometria arterial
● Realizada em pacientes com:
1. VEF1 < 40% do previsto
2. Sinais clínicos sugestivos insuficiência respiratória
3. Falência de VD

 Deficência 1-antitripsina
● DPOC em pacientes com menos 45 anos
● Forte história familiar de DPOC

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  Pletismografia
 Mede todo o gás dos pulmões, inclusive o das áreas
pouco ventiladas.

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 Indicações:
- Determinar VR (volume residual) com mais exatidão,
particularmente importante no enfisema bolhoso.
 Princípio do teste
- Cada unidade de variação de pressão corresponde
uma determinada variação de volume.
Lei de Boyle  PV = P1V1

PV = constante

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 Capacidade de Difusão do CO

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Lei da difusão de Fick

· diretamente proporcional
- área do tecido
- diferença parcial de
pressões de gás entre os
tecidos dos dois lados
 inversamente proprcional
- espessura do tecido

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 Com a medida do coeficiente de difusão
para o monóxido de carbono ( DCO )
avalia-se a integridade da membrana
alvéolo-capilar

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 Prova de Broncodilatação

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Espirometria – resposta a broncodilatação
 Prova de Broncoprovocação

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Broncoprovocação – hipereatividade

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 Exalação do Óxido Nítrico

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 Avaliação da Resistência das vias aéreas

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 TCAR do Tórax

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 Teste da caminhada de 6 minutos

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 BODE - prognóstico
Variáveis ZERO UM DOIS TRÊS
VEF1 pós-bd (% do previsto) ≥ 65 50-64 36-49  35
Distância caminhada 6min em m ≥ 350 250-349 150-249  149

MRC (escala de 0 a 4) 0-1 2 3 4

IMC (kg/m2) > 21  21

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Clínica Médica-1 Prof. FAIG
 DPOC ESTÁVEL
● Estabilidade clínica - não apresenta agudização
dos sintomas.
● Assintomáticos - fora períodos exacerbação
● Não indicado uso de qualquer medicação
● Também aqueles com sintomas persistentes
que necessitam de uso regular medicação
sintomática - sem períodos de exacerbação.

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 EXACERBAÇÃO
● Piora de rápida instalação, dos sintomas
habituais:
1. Aumento volume do escarro
2. Purulência do escarro
3. Aumento da dispnéia

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 Classificação da Exacerbação
Tipo de Sinais e Sintomas
agudização
TIPO 1 ● Aumento do volume de escarro
● Purulência do escarro
● Aumento da dispnéia
TIPO 2 ● Dois dos três sintomas

TIPO 3 ● Um dos três sintomas

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Consequências das exacerbações da DPOC

Impacto Impacto nos

negativo na sintomas
qualidade de e função
vida pulmonar

EXACERBAÇÕES
Declínio
Aumento dos
acelerado da
custos
função
econômicos
pulmonar

Mortalidade
aumentada
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 Exacerbações repetidas diminuem a
sobrevida
- Estudo prospectivo; coorte com 304 homens
- Exacerbações com necessidade de tratamento em
1.0 hospital durante um ano
- Seguimento por 5 anos

0.8
Probabilidade de sobreviver

Sem exacerbação
0.6 P<0.001
1-2 exacerbações
0.4
P=0.07
3-4 exacerbações
0.2

0.0
0 10 20 30 40 50 60
Tempo (meses)
Clínica Médica-1 Prof. FAIG Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31
Causa mais frequente (primária)
da exacerbação

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 Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease
Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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 Objetivos
 Prevenir a progressão da doença
● Aliviar os sintomas
● Aumentar a tolerância aos exercícios
● Melhorar a condição de saúde
● Prevenir e tratar as complicações
● Prevenir e tratar as exacerbações
● Reduzir a mortalidade
● Prevenir ou minimizar efeitos colaterais
provenientes do tratamento

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Clínica Médica-1 Prof. FAIG
 Vacinas na DPOC
● Contra a gripe – reduzem em 50% doenças
graves e a morte
● Vacina pneumocócica – a cada 5 a 6 anos
● Não há indicação para vacinação contra o
H. influenzae tipo B, capsulado, e não contra
o H. influenzae não tipável, que é o principal
responsável pelas agudizações na DPOC.

Clínica Médica-1 Prof. FAIG

 Reabilitação pulmonar na DPOC
● Programa multiprofissional de cuidados a pacientes
com alteração respiratória crônica que engloba :
1. Diagnóstico da doença primária e comorbidades
2. Tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico
3. Recondicionamento físico
4. Apoio psicossocial e educação

● Indicada tão logo o paciente fique consciente de

sua incapacidade, independente do estádio de
progressão da DPOC

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 Metas no manejo da DPOC
Controle ótimo da DPOC

Parar de
Obter fumar Reduzir

Melhor controle atual Preditores Riscos futuros

AVALIADO POR AVALIADO POR

Medicação Perda da
Sintomas Exacerbações
de resgate qualidade de vida

Atividades Qualidade de Efeitos adversos Perda da estrutura

diárias vida medicamentos /função pulmonar

Estrutura/função Comorbidades
Comorbidades Mortalidade
pulmonar futuras

By: Postma DS, Van der Molen T, Eriksson G. Clínica Médica-1 Prof. FAIG
 Objetivos do tratamento da
DPOC estável

Reduzir os Aliviar os sintomas

sintomas Melhorar tolerância ao exercício
Melhorar a qualidade de vida
(impactos)

Prevenir e tratar exacerbações

Reduzir o risco Prevenir a progressão
Reduzir a mortalidade
Avaliação combinada da DPOC

(História de exacerbações )
Risco
(GOLD classificação espirométrica)
4

3
C D >2

A B
2
1
Risco

1 0

mMRCSintomas
0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10

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Avaliação combinada da DPOC
 Primeiro avalie os sintomas

C D

A B
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10

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 Questionário
Medical Research Council
MRC - quatro situações e o paciente responde
a que mais se correlaciona com o nível de
atividade que desencadeia a dispnéia.

Crítica - faltam limites precisos

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 A exercícios intensos.
RMC
 Andando rápido no plano ou subindo aclives
leves.
 Andar mais lentamente que pessoas da
mesma idade devido a dispnéia ou parar
para respirar andando normalmente no
plano.
 Parar para respirar após caminhar 90m ou
alguns minutos no plano.
 Não sair de casa devido a dispnéia.

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 RMC
0 Dispnéia somente ao realizar exercício intenso

Dispnéia ao subir escadas ou ladeira ou andar

1
apressadamente no plano

Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade

2 para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma
idade

Dispnéia no plano em menos de 100 m ou após

3
alguns minutos. Banho.

Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se

4
vestir ou se despir
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C D

A B

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 Avaliação
combinada da DPOC

Quando avaliar risco escolha o maior risco entre

espirometria e exacerbações

Paciente Caracterísitica Classificação Exacerbações mMRC CAT

espirométrica por ano

Baixo risco
A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
Pouco sintomas
Baixo risco
B GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
Mais sintomas
Alto risco
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Pouco sintomas

Alto risco
D GOLD 3-4 >2 >2 ≥ 10
Mais sintomas
 Estratégia global para o diagnóstico, condução e prevenção da DPOC
Condução da DPOC Estável: Terapia farmacológica
PRIMEIRA OPÇÃO

EXACERBAÇÕES POR ANO

GOLD 4
C D
CI + LABA CI + LABA >2
ou ou
GOLD 3 LAMA LAMA

GOLD 2
A B
SAMA sn LABA 1
ou ou
GOLD 1 SABA sn LAMA 0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
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 Estratégia global para o diagnóstico, condução e prevenção da DPOC
Condução da DPOC Estável: Terapia farmacológica
SEGUNDA OPÇÃO

EXACERBAÇÕES POR ANO

GOLD 4
C D
CI e LAMA ou
CI + LABA e LAMA ou >2
LAMA e LABA CI + LABA e PDE4-inib.ou
LAMA e LABA ou
GOLD 3 LAMA e PDE4-inib.

GOLD 2
A B
LAMA ou 1
LABA ou LAMA e LABA
GOLD 1 SABA e SAMA 0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
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 Estratégia global para o diagnóstico, condução e prevenção da DPOC
Condução da DPOC Estável: Terapia farmacológica
(Medicamentos em cada caixa são apresentados em ordem alfabética e, portanto, não
necessariamente em ordem de preferência)

Paciente 1ª opção 2ª opção Alternativas

LAMA
SAMA sn ou
A ou
SABA sn
LABA
ou
Teofilina

SABA e SAMA

LAMA
B ou
LABA
LAMA e LABA
SABA e/ou SAMA
Teofilina

CI + LABA
PDE4-inib
C ou
LAMA
LAMA e LABA SABA e/ou SAMA
Teofilina

CI e LAMA ou
CI + LABA
CI + LABA e LAMA ou Carbocisteína
D ou
LAMA
Ci+LABA e PDE4-inib. ou
LAMA e LABA ou
SABA e/ou SAMA
Teofilina
LAMA e PDE4-inib.
 Oxigênio em pacientes com
DPOC estável
● Indicação oxigenioterapia prolongada domiciliar
a baixos fluxos:
1. PaO2< 55mmHg ou SaO2< 88% em repouso
2. PaO2 entre 56 e 59mmHg com evidência de cor
pulmonale ou policitemia

● Oxigenioterapia deve ser mantida por pelo menos

15 horas por dia
● Os com indicação, logo após internação por
exacerbação - nova avaliação após 60 a 90 dias
– pode ser transitória

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 Avaliação da gravidade de uma
Exacerbação
1. Teste de função pulmonar - pode ser difícil realização
- PFE < 100 L/min ou VEF1 < 1 Litro = GRAVE
2. Gasometrias arteriais – no hospital
- PaO2 < 60mmHg e/ou SaO2 < 90% em ar ambiente
● Indica insuficiência respiratória
- PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >70mmHg
● Necessita monitorização constante ou UTI
3. Rx Tórax
- Identificam complicações e diagnósticos alternativos
4. ECG
- Ajuda no diagnóstico de hipertrofia VD, arritmias e
episódios isquêmicos.
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 Condutas nas Exacerbações
1. Tratar
● Infecção, TEP, pneumotórax, isquemia cardíaca,
arritmia e insuficiência cardíaca congestiva
2. Melhorar a oxigenação do paciente
● Manter SpO2 entre 90 e 92%
3. Diminuir a resistência das vias aéreas
● Broncodilatadores, corticóides e fisioterapia
4. Melhorar a função da musculatura respiratória
● SVNI (suporte ventilatório não-invasivo) , nutrição
adequada, ventilação mecânica.

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 Indicação para internação

1. Insuficiência respiratória aguda grave:

-Aumento acentuado da dispnéia
Distúrbio de conduta ou hipersonolência
Incapacidade para alimentar, dormir ou deambular
2. Hipoxemia refratária
3. Hipercapnia com acidose (comparar com as prévias)
4. Complicações:
- Embolia pulmonar
Pneumonia
Pneumotórax
5. Insuficiência cardíaca descompensada
6. Descompensação outra como diabetes

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7. Impossibilidade realizar corretamente o tratamento
ambulatorial, por falta de condição socioeconômica.
● Observação
- Devem-se considerar ainda condições que possam
exacerbar o paciente estável:
1. Necessidade de procedimentos invasivos como:
- Broncoscopia
Biópsia transbrônquica
Biópsia transparietal com agulha
2. Necessidade de realizar procedimentos médicos ou
cirúrgicos que requeiram uso de:
- Hipnoanalgésicos
Sedativos
Anestésicos.

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 Conduta na exacerbação com
necessidade de internação
1. Antibiótico:
● Em paciente grave
Exceto - etiologia não-infecciosa.
2. Broncodilatador:
● -2 de CD a cada 20 min. até 3 doses e, em seguida
seguida, de 4/4h até estabilização
● Brometro de ipratrópio a cada 4 horas
● Xantinas a critério médico
3. Corticosteróide:
● Hidrocortisona ou metilprednisona IV por até 72 h,
seguida de prednisona ou equivalente VO.

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4. Oxigênio:
● Titular para manter SpO2 entre 90 e 92%
5. Ventilação
● Não-invasiva ou invasiva na falência ou contra-
indicação da ventilação não-invasiva
6. Fisioterapia respiratória
● Avaliada individualmente

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 Internação na UTI
● Dispnéia grave sem resposta à terapia emergencial
● Rebaixamento nível consciência
● Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2 < 40mmHg)
 Hipercapnia grave /piorando (PaCO2 > 60mmHg) e/ou
acidose respiratória grave/piorando (pH < 7,25),
● Necessidade de VM invasiva
● Instabilidade hemodinâmica – vasopressores

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 Cirurgia no Tratamento da DPOC

● Indicada em situações específicas como parte

complementar do tratamento clínico
1. Cirurgia de bulectomia – bolha com +50% de
comprometimento da área pulmonar)
2. Cirurgia redutora de volume – ressecção das
áreas pulmonares mais intensamente afetadas
3. Transplante pulmonar – contra-indicação para a
redutora de volume, ou os submetidos, retornam a
incapacidade funcional por progressão da doença

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