ESTEE @ [iapairy Nombres Daa ns eee AT aaa [Cone ga oan AT HISTORIA FAMILIAR “PARENTISCO [ EDAD | GTADOSALUD [_SIMURRTO.TACAUBH ADIN GUENURI THAWABIDO CASOSINIAFAWITADE [StNO| PARENT HISTORIA MEDICO PERSONAL inSiibo isTaD osumREDE TSO] ASRS TES OUEBE TASUnRDO USTED OSURREDE ax. ri (Flees y Daa 'SI[NO[Berurbacnes ce = ‘i NO es SI[NO|Restisss Recueies 98 ear, Wen BS a [NO rs tema Si|NOlltwica (Cotcracin aati) | [Nol Paris SIN. Peruresesnes Solos SI[NOLGanoer ‘SI[No Toma slehol. cuanto? WO" Perurbecoes ce ns ves Sgostvas —[SI|NO\Sanmre er oma SI|NO[Es rss SI NO [co SI[NOLSelormises esos arisen SI|NO|Ha edo sonsba ‘WO. fessos SI|NOlEpiersiaoataques si a SINO: recta SI[No|begresino angurta 'Si[No[Edad dala manana ormera menstuasén) | SI NO IHenerciesoanfamadad del reco [SI |NO|Enuresis (in) nec SI] Nol slaserto pe dsorden pope del sexo SIT NO Iiecones (oina| frecuentes o dlroea2 | S1[NO Use aparstos fa of Si[NOHa esto enbarazacs SIL NO esternadagesveneress SI[NO[Ha ntertase sudo SI|NO)Tienemensrsctnes disoaae TsiLNo- Paria st[NolTuberouoss SI|Nojcico soul (Cada cvsnios das Fresuni sets renal ‘t[NolPapaccnes a tence fuss vapnales ano es dito nroolens (esupstacanise)_|sI|No|Perurbarones de vis Menstasacones Wega StL NO a aorta topcien ‘si[NolPerurbatones os a gargs INo|Festa sima menseuacen [seared excea.o cera 0 por hergee | §![NO|Brenquts conse taipla(iecion dela ie), 's1|nolTumores To ternar aor nflamacen arise SINOracta onsteacon [pais ds concent S1[NO|Feruncubss i=) Breese [fecmpicakstcukiocnlor3Stimersios? | p/celperashesdimnldampa woe! a... |[recom toos.z01e REALIZAR CALIFICAGION DE APTITUD PICOFISICA @ beep) a estado ncpactao par desempatar agin aba? No Essenle a procuctoequmios, pote, ke te tare? Ter teste pa tsi No “Tne cietas pra ag cota posts? a scoreecato aan ere rrcnan ce Ha sito nee? Que clase cess? Soda ‘Selena nose ac segue devi ‘Selena paceado oa han aconejaco qe #6 ‘asegv sburnopracin, G ? a Fa eae par au wound opr ode ost en nfrmaaater merase En ‘is nombre dion sos cont do ie Tes owes) | tein cra etornosas seta ue aca * (eneaes aumatiod dies) Sofa vaado Uses mame por efomedatee staas como restdos? Cue cr reed No Ha io ponenae tare pensin pense ‘Tine Jura acco aber, Taunl Mado {oral de Reisen tary ge Plas eomes hminststves pensories pres SESERVACONES eeeREALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA FICHA MEDICO - ODONTOLOGICA DESCRIBIR NORMAL © GADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE. ANOTE (NE) SINO SE EVALUO. ‘ewen souarico ESTADO GENERAL =a | [ree ‘eycum | FemeeToNESS | coca x vraen z | eee] -as T REALIZAR CALIFIGACION DE APTITUD PSICOFISICA = FIGHA MEDICO - ODONTOLOGICA "EXAMENES ESPECIALES AY OBRES DEL ANB neon : epee eae 1 ema ' a "ORGANOS DE LOS SENTIOOS Reportar los valores que se deriven de la valoracién de agudeza visual segiin la tabla de SNELL. alk i 8 ; . aa TT 2 STAT 3 2g z (BAGIOSTED Y OSSERVACONES (ax ooorortnco ol creek [I srenon [RETO — CORON) RR RES oa =a ES an one