PERSIAPAN PSAIEN RUJUKAN

No .Dokumen : 000/SOP.Aurel/I/2020
No.Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
Kepala Klinik Aurel

KLINIK dr. H. Deden Bonni

AUREL Koswara, MM
dr. H. Deden Bonni Koswara, MM NIK. 2014012002
NIK. 2014012002

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim kefasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Kebijakan Kepala Klinik Aurel Nomor 048/SK.Aurel/I/2020
Tentang Pelayanan Klinis.

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018
tentang Kegawat Daruratan
3. Prosedur/ 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
Langkah- 2. Petugas meminta persetujuan pasien dan atau
langkah keluarga pasien untuk dilakukan rujukan dan tujuan
faskes rujukan
3. Petugas menyiapkan lembar informed consent
4. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada
pasien dan keluarga
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent
6. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga
7. Petugas menyiapkan surat rujukan
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa, identitas
pasien,resume klinis yang berisi anamnesa,
Pemeriksaan fisik, diagnosa utama dan diagnosa
pembandingdan pengobatan yang yang telah diberikan ,
tandatangan petugas dan stempel Puskesmas
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulans atau alternatif
transportasi lain
13. Petugas mengantarkan pasien ke fasilitas kesehatan
tujuan rujukan
4. Diagram Alir -
5. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi
3. Ruang Konseling
4. UGD
5. Laboratorium
 PERSIAPAN
No. Dokumen : Halaman :
KLINIK AUREL PASIEN No. Revisi : 0
000/SOP.Aurel/IX/2019 2/2
RUJUKAN

6. Rekam Historis NO YANG ISI TANGGAL MULAI

Perubahan DIUBAH PERUBAHAN BERLAKU
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen : 000/DT/I/2020
DAFTAR No.Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1/1
Mengetahui
Kepala Klinik Aurel
KLINIK
dr. H. Deden Bonni
AUREL
Koswara, MM
dr. H.Deden Bonni Koswara,MM NIK. 2014012002
NIP. 2014012002

Unit :..............................................
Nama Petugas :..............................................
Tgl. Pelaksanaan : .............................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk?
2. Apakah petugas meminta persetujuan pasien dan
atau keluarga pasien untuk dilakukan rujukan dan
tujuan faskes rujukan?
2 Apakah Petugas menyiapkan lembar informed
consent ?
3 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent
kepada pasien dan keluarga?
5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent?
6 Apakah Petugas menandatangani inform consent
yang telah ditandatangani pasien dan keluarga?
7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan?
8 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa
identitas pasien, resum klinis pasien dan pengobatan
yang telah diberikan, tandatangan petugas dan
stempel Puskesmas?
9 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
stabil?
10 Apakah Petugas memastikan alat – alat kesehatan
yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik?
11 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan
obat-obat yang diperlukan dalam proses rujukan?
12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance atau
alternatif transportasi lain?
13 Apakah Petugas mengantarkan pasien?

%CR : %
Indramayu,
Pelaksana/Auditor

(........................................)