SURAT PERNYATAAN

HIBAH TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tempat/tgl.Lahir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Menyatakan bahwa saya sebagai pemilik tanah yang sah beserta waris-waris saya yang ikut
bertanda tangan di bawah ini bersedia menyerahkan tanah ( hibah ) yang saya kuasai untuk
Pembukaan akses jalan seluas ..... x m2 (peta lokasi terlampir), tanah
yang dimaksud berbatasan dengan:
 Sebelah utara : .........................................................................................................................
 Sebelah selatan : .........................................................................................................................
 Sebelah barat : .........................................................................................................................
 Sebelah timur : .........................................................................................................................

Demikianlah surat pernyataan penyerahan tanah ini dibuat dengan lurus dan benar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan tanpa silih rugi serta dapat dipergunakan dikemudian hari bila
diperlukan.

..................., ............................... 20...

Saya yang menyerahkan

MATERAI
10.000

.....................................

Disetujui Oleh Waris-waris Saya :

1 ..................................... ............................ 4 ..................................... ............................

2 ..................................... ............................ 5 ..................................... ............................

3 ..................................... ............................ 6 ..................................... ............................

.................................. .............................. .....................................

(......................................) (.................................) (..................................)

SKETSA LOKASI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pemilik tanah yang sah, menyatakan bersedia
memberikan “Hibah Tanah” terhadap Pembukaan akses jalan untuk dimanfaatkan bagi kepentingan
umum.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kami yang menyatakan :

N NAMA PEMILIK VOLUME ALAMAT TANDA TANGAN

O ( M²)
1

10

11

12

13

14

15

16
 N NAMA PEMILIK VOLUME ALAMAT TANDA TANGAN
O ( M²)
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bandung Barat, ……/……/20....

.................................. .......................................

(....................................) (............................................)