LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TRIBULAN III TAHUN 2019 RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG Jin, Kartiné No. 13 'Informasi(0293) 587004 *iSekretariat (0293) 587017 Fax (0293) 587017 @IGD (0293] 585392 e-mail rsudkabmgl@gmail.com Muntilan 56411Z00 @ b09002 61608961 ‘dIN [yeNBuy, BeUEg Md dS “HYNVHOTOS VNV IP OD ANd AHWOY eNEX, uePpUNA Ansa ANPeNC G6L0z s9qORIO Pz ‘uEINUNY 610% NOHVAL I NVINEIL ONVIGOVIN NGLWdNlVy NVILLNOW GAsa LUIMVS HVANY ALAIN NOLVIGNI NVIVdvO NvaOdv1I. PENDAHULUAN Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi clan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat. Sedangkan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kepemimpinan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, mencegah rejadinya cidera yang diesebabkan oleh kesalahan akibat dilaksanakan suatu tindakan/tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Peningkatan mutu secara menyeluruh akan meningkatkan keselamatan pasien dan memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Oleh karena itu, maka mutu dan keselamatan pasien harus menjadi budaya pelayanan dan mendaseri kegiatan di rumah sakit. Dan sesuai dengan visi RSUD Muntilan Kabupaten Magelang yaitu menjadi rumah sakit rujukan terpercaya di Kabupaten Magelang dan sckitarnya, dan misi menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau, menyelenggarakan _pengelolaan sumber daya rumah sakit secara profesional, menyelenggarakan peningkatan ilmu dan ketrampilan tenaga rumah sakit, memberikan pelayanan kesehatan yang memuaskan pelanggan. Diharapkan RSUD Muntilan lebih maju dibandingkan dengan rumah sakit lain di sekitarnya, memiliki sarana dan prasarana yang lebih maju dan modern serta sumber daya manusia yang kompeten dengan mengedepankan mutu pelayanan Berdasarkan hal tersebut diatas, maka RSUD Muntilan Kabupaten Magelang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS EDISI 1. Kegiatan tersebut tertuang dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (PMKP) yang mencakup semua unit kerja dan unit pelayanan yang ada di rumah sakit. Salah satu kegiatan dalam Program PMKP adalah pemantauan indikator mutu rumah sakit yaitu berupa manajemen data yang meliputi pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi dan publikasi data.Indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan dan dipantau terdiri dari: 12 Indikator Mutu pelayanan Rumah Sakit/Wajib (IMUTW), 10 Indikator Area Klinik (IAK), 9 Indikator Area Manajemen (IAM), 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP), Analisis Tren Kejadian Tidak Diharapkan (KTD Khusus), Insiden Keselamatan Pasien (IKP}, Indikator Mutu Area Prioritas dan Indikator Mutu Unit Kerja. Pelaporan capaian indikator mutu rumah sakit dilakukan secara periodik, sesuai dengan periode pengumpulan data (harian, bulanan, tribulan, semester, tahunan) untuk hasil pengumpulan data setiap indikator dan setiap tiga bulan untuk analisis, validasi dan publikasi data. Laporan capaian indikator mutu dilakukan secara berjenjang mulai dari unit kerja/unit pelayanan kepada Komite PMKP dan dari Komite PMKP kepada Direktur Rumah Sakit untuk dilakukan analisis lanjutan yang selanjutnya dilaporkan kepada Dewan Pengawas oleh Direktur Rumah Sakit. Laporan juga diseminasikan baik eksternal amaupun internal rumah sakit. Secara internal kepada seluruh staf rumah sakit melalui sarana dan media yang ada di rumah sakit, seperti dash board dan story board, rapat koordinasi, meeting morning, apel, dan lain-lain, Sedangkan secara eksternal melalui website rumah sakit, instagram rumah sakit. Juga adanya kewajiban melaporkan capaian kepada Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK. Kegiatan ini bersifat rutin dan berkelanjutan.Il. CAPAIAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT. Indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan dan dipantau terdiri dari: 12 Indikator Mutu pelayanan Rumah Sakit/Wajib (IMUTW), 10 Indikator Area Klinik (IAK), 9 Indikator Area Manajemen (IAM), 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP). A. 12 Indikator Mutu pelayanan Rumah Sakit/Wajib (IMUTW) NO. KODE NAMA INDIKATO) ayy IMUTW 01 | Kepatuhan Identifikasi Pasien. 100%. 2. |IMUTW 02 | Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat <| 100%. 5 Menit) 3. [IMUTW 03 | Waktu Tunggu Rawat Jalan. 100% (< 60 Menit). i IMUTW 04 Penundaan Operasi Elektif. 5%. 3. [IMUTW OS |Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis. 80%. 6. _[IMUTW 06 | Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. 100%. 7. |IMUTW 07 |Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider| 80%. BPJS. 8. IMUTW 08 Kepatuhan Cuci Tangan. 85%. 9. [IMUTW 09 |Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh. | 100%. 10. |IMUTW 10 |Kepatuhan terhadap Clinical Pathway. 80% Ti. [IMUTW 11 |Kepuasan Pasien dan Keluarga. 80%: 12. [IMUTW 12 | Kecepatan Respon terhadap Komplain. 73%.TCE SGH) | Kepatunan Identifikasi Pasien. Grafik: Kepatuhan Identifikasi Pasien be ——— A Benn Jl Agustus September 80.00% 83.33% 82.61% 82.61% 100.00% 10.00% 100.00% SeBatasBawah| 75.61% 75.61% 75.61% Analisis : Pencapaian selama Tribulan III belum mencapai sasaran tetapi naik dibandingkan Tribulan I, rata-rata Tribulan I] 76% sedangkan Tribulan III 82.61%, Tren meningkat dengan capaian tertinggi 84.49% di Bulan September. Dibandingkan standar dan rumah sakit sejenis yang mencapai 100% masih lebih rendah. Belum tercapainya standar karena belum optimainya pelaksanaan supervisi dan monitoring. dak Lan: Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. Do Melanjutkan sosialisasi dengan vidio (sme) dan melakukan supervisi_identifikasi pasien oleh kepala unit, PIC unit, dan manajerial. Study Monitoring efektivitas _ pelaksanaan ewer, Kegiatan. Tujuan) Action Melakukan evaluasi_ pada _—_bulan (Simpullen) herikutnya,eA Reys Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 Menit) 100% 9036 80% 70% 50% 40% 30% 20% ‘bulan 112019 ee Rate-Rata + Standar S—Batas Bawah Gralile: Bmergemey respon Time =» ul | Agustus 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% September 100% 100% 100% 200% Analisis : Emergency respon time selama Tribulan III sudah sesuai standar, konsisten setiap bulannya dan sama dengan pencapaian rumah sakit sejenis yaitu 100% dibawah 5 menit Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.IMUTW 03 00% 90% 80% 70% 50% 40% 30% 20% 10% on awe [me Rata-Rata a soo Waktu Tunggu Rawat Jalan. ss Bawah Grafik: Waktu Tunggu Rawat Jalan ——_——————! Agustus September 7 236 21.45% 23.13% | 22.00% 22.00% 22.00% ~~ 100.00%% 1100.00% 10.00% 19.05% 19.05% 19.05% Analisis : Pencapaian selama Tribulan III belum mencapai standar dengan pencapaian rata-rata masih 22%, Sedangkan standarnya adalah 100% dan capaian rumah sakit sejenis rata-rata 82%. Hal ini karena: 1, Banyak dokter melakukan visite pasien di rawat inap dahulu (bisa dilihat dari pencapaian ketepatan waktu dokter spesialis visite 100%) atau melakukan tindakan operasi pasien yang sudah terjadwal baru melakukan pemeriksaan di poliklinik sehingga rentang waktu tunggu memanjang, mulai_ jam pendaftaran 07.15 WIB sedangkan rata-rata mulai pemeriksaan dokter di poliklinik jam 09,00 WIB. 2. Pendaftaran belum online _—_schingga pasien/keluarga harus mengantri_sejak sebelum loket buka. Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober.Do (Amati) Study (Petar, *rajuany Action, (simpattean) Lihat 1. Melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait. 2. Melakukan penyusunan ulang jadwal dokter spesialis dengan adanya penembahan beberapa dokter spesialis. 3. Melaksanakan _koordinasi dengan _—_Bidang Keuangan, Ka. Bag. TU, Instalasi SIM RS, Instalasi PK RS Humas terkait sistem pendaftaran online pasien, Monitoring pelaksanaan kegiatan untuk meningkatkan capaian waktu tunggu rawat jalan. Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya.IMUTW 04 Penundaan Operasi Elektif. 10% 0% = Capaian Rata-Rata Se Standar Bates Bawah Grafik: Penundaan Operasi Elektit ———S———— sult ‘Agustus September % % 0% o% 0% 0% 5% 5% 5% 0% 1% O% Analisis : Penundaan operasi elektif selama Tribulan III sudah sesuai standar, konsisten setiap bulannya dan sama dengan pencapaian rumah sakit sejenis yaitu 0%, ‘Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasiIMUTW 05 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis. Grafik: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis. 100% _——__s—_—_4, 90% . | Analisis z cone Kepatuhan jam visite dokter spesialis pada so | Triwulan II] sudah mencapai standar yaitu di atas i ax | 80% dan pencapaian rumah sakit sejenis 98.70%. é 30% — 20% a Tindak Lanut: am - Dipertahankan dengan melakukan monitoring % ai Agustus | September evaluasi. ~e-capaian 100% | 100% 100% —MRata-Rata 100% 100% 100% Se Standar 80% 80% 30% (—Batas Bawah 100% 100% 100%bi tay a ae) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. Bates Bawah Grafik: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium, sali 300.00% 99.07% 100.0% 94.26% Agustus 100.0% 9.07% 100.0% 94.26% September 97.22% 99.07% 100.005 94.26% Analisis : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium selama ‘Tribulan Ill sudah sesuai standar yaitu 100% meskipun di Bulan September turun sedikit, capaian ini lebih tinggi dibandingkan pencapaian rumah sakit sejenis. ‘Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.es 77 | | Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi Rumah Sakit Provider BPJS. | Grafik: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi Rumah Sakit Provider BPJS. ‘Tindak [ES ct lan Dilakukan PDSA [ES ct lan Bulan Oktober. 100% Sukan FPGA TE a | 908% 30% — “6 50% 40% - 30% 20% — 10% ox . Mengingatkan dokter untuk Juli Agustus September roan menggunakan obat sesuai dengan = Capaian 67.76% 278% 70.87% formularium rumah sakit. a Rata-Rata 70.39% 70.39% 70.30% 2. Melakukan koordinasi antara KSM, a Standar 80,00% 80.00% 80.00% HED jy eometls Meal) idon ibis Pelayanan. [eBatas Bawah} 62.90% s290% Se. 3. Monitoring pelaksanaan oleh PIC Instalasi Farmasi. Analisis Pencapaian selama Tribulan Ill belum mencapai standar dengan rata-rata 70.39% dengan capaian tertinggi Bulan Agustus 72.73%. Sedangkan standar lebih dari 80% dan capaian rumah sakit sejenis 99.22%, Hal ini karena belum optimainya supervisi dan Kkurangnya koordinasi olen KFT dengan Komite Medis Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. Peajan tne Tejon Action Melakukan evaluasi_ pada bulan (Simpuken) perikutnya.5))) | Kepatuhan Cuci Tangan. Grafik: Kepatuhan Cuci Tangan 5056 4056 3056 - 20% 10% 0% Juli 7 ‘Agustus, September =e Capaian 57% 61% GTR Do 1. Melaksanakan inhouse training mm Rata-Rata om SCM ona pelaksanaan cuci tangan. "stander 85% 35% 35% 2. Monitoring ketat dan meningkatkan Sere] ase ae 7 koordinasi terutama di unit yang nilainya masih rendah ‘tori ksanaan kegiatan. Pencapaian selama ‘Tribulan III belum mencapai | Study Monitoring pelal i standar tapi naik dibandingkan Tribulan Il (rata~ | tat rata capaian 49% menjadi 62%), tertinggi di bulan | ™“*”) September 67%. Jika dibandingkan dengan Action Melakukan evaluasi pada bulan standar 85% dan rumah sakit sejenis yang) (PKs! berikutnya. mencapai 82%, maka capaian lebih rendah, Hal ini karena belum efektifnya sosialisasi dan edukasi terkait kepatuhan cuci tangan.i=) | Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh, Grafik: Kepatuban Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100% CEE 2 70% a 60% 50% | aoe 40% | —— 30% 20% — 1056 — 0% sult Agustus September —e—Capaian 82.78% 86.41% 86.77% a Rata Rata 85.32% 85.32% —eStandar 100% 100% 100% Bats Bawah 78.70% Analisis ; Pencapaian selama Tribulan III belum mencapai standar dengan rata-rata 85.32%, tertinggi Bulan September 86.77%. Jika dibandingkan dengan standar dan rumah sakit sejenis yang mencapai 100%, maka capaian masih lebih rendah. Ketidakpatuhan ada pada pelaksanaan asesmen ulang resiko jatuh. Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. Do (mati) Study (Pela nat ‘Tujuan). Action (Simpy Melakukan sosialisasi__ pencegahan resiko jatuh menggunakan vidio. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Melakukan evaluasi_ pada _—_bulan berikutnya.bea arte) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway. Analisis Kepatuhan terhadap Clinical Pathway diukur setiap 3 bulan sekali dan pada Triwulan Ill sudah sesuai standar 80%. Tetapi masih lebih rendah dari capaian rumah sakit sejenis yang mencapai 88%. Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasi. Teibulan it 80% 80%‘isenqeao uep SuOUUOW UeBUOp URxUEYRyIEdIq synfuey yepuyy, “966 NaVeA Stuafas jes yeumns ueFedeo Le yepuar yigat ytseur tdejay “9,08 See IP Tepurys TyIqazour BAULSE]Y -%L1'0g UeTEdwo UeBUEp Feyas uying e890 «mynIp vBrenjoy wep uelsed ues 18 oroe meena, virenjay wep uaiseg uesenday 2219, | ‘eBrENpy Uep uarseg UeseNday,‘oor oot 6001 st SL se | soot oor ‘Koo | 600T ‘6007 ‘600T Isenyeae Uep SupoyUuOUL UBBUEp UesUEYRyLEdIq vequiaides smn y sanfuey sepuyy, “squales = apjes yews ueBuep eures ueredeo uep sepueis ueSuap rensas yepns ‘01 redeouaw 1] weINquy, — wurejas urejdwoy depeyioy uodsar uvyedeoay : siseuy. ¥ z > ee Yyemeg sereg—— sepuers—— eeu 108 1 ana 001 ureduoy depeysor uodsay ueredaoay yer “ure|duioy depeyioy uodsoy uvyedooay Cae weyB. 10 Indikator Area Klinis (IAK), NO KODE AREA INDIKATOR EB stcd yes d yt 1. [IAKO1 | Assesmen terhadap Areal Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu] 100%. Klinik. 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap. 2. [TAK 02 | Pelayanan Laboratorium. | Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. | 100%. 3. [TAK 03 | Pelayanan Radiologi. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax. | 180 Menit. (100%). 4. [TAK 04 | Prosedur Bedah. Tidak dilakukannya penandaan _ lokasil 2%. operasi. 5. [TAK 05 | Penggunaan Obat dan| Ketepatan Jenis Antibiotik Profilaksis Bedah| 100%. Antibiotik Lainnya. Sesuai Regulasi. 6. [TAK 06 | Kesalahan Medis dan KNC. | Kejadian Kesalahan Pemberian Obat dil 0%. Apotik Rawat Jalan. 7. [TAK 07 | Pelayanan Anestesi dan] Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi. 1%. Sedasi. 8. [IAKO8 | Penggunaan Darah dan] Kejadian Reaksi Transfusi. 0.01%. Produk Darah. 9. |IAK09 |XKetersediaan, [si dan| Ketidaklengkapan _Pengisian _‘Informed| 0%. Penggunaan Catatan Medik. | Consent pada Tindakan Pembedahan. 10.]TAK10 |Pencegahan dan Kontrol] Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) <4.7%o, Infeksi Surveilans dan Pelaporan.k= Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap. Grafik: Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap 100% ‘Tindak Lanjut: 90% SS Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. 80% 70% ———- 60% 50% 40% 30% 2086 10% juli | Agustus | September —eCapaian 94.44% [sa Do Mengingatkan DPJP untuk melengkapi “mRateeta 96.12% ~~=—«96% —|~—~9G32% mst) pengkajian awal medis saat visite oleh GeseRe to i ino | Kepala Ruang atau perawat pendamping Se BatesBawah 91.53% 91.53% | 91.53% a = Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. Pencapaian selama ‘Tribulan ll mendekati Lost standar dengan rata-rata 96.12%. Jika qibandingkan dengan standar dan database eksternal maka capaian lebih rendah yaitu 100%. Tetapi setiap bulan tren naik dan jika dibandingkan Tribulan Il juga naik, hal ini berarti tindak lanjut cukup efektif. Action Melakukan evaluasi_ pada bulan (Simpulkan| berikutnya.Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. 00 80% 8036 7036 [=e=Capaian —mRata-fata —e- Standar Bates Bawah Grafik: Walstu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium. ‘Agustus 10.00% 99.07% 10.00% 94.26% September 97.22% 99.07% 100.005 94.26% Analisis : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium selama Tribulan Ill sudah sesuai standar yaitu 100% meskipun di Bulan September turun sedikit, capaian ini lebih tinggi dibandingkan pencapaian rumah sakit sejenis. ‘Nindak Lanjut: Dipertahankan dengan melakukan monitoring evalua:%600T 400t xoot veg 1° 001 soot ‘oor sepuers—— oot xoot séoot eevee Sar wor O0T oot ustede—e— Bupoyuou uByNyRIour ueBuap uexULYyErediq yequieides | smsndy We anfuey yepUuy, oa ~ soe xo yyeq Sues yaryesd uesuop rensas uep esuuejnq denes uaysisuoy ‘wel ¢ Lep - ioe E Sumy O01 spurs yenses yepns |] UeMGL, oo yon 8 BUIe[as XBIOYI OJ) UBULAEIad [Sey _NABUM NTA —— %o8 = sisyreuy — Kos ep oot xes0uL, o1og ueuedepag USeH FUN, NIM 3IgeID. “XBIOY! O1Oy UBURAeIeg [ISBH NBBUNY MIZE, paseTidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi. —eCapaian —fata-Rata “a Standar Batas Bawah lak dilakukannya penandaan lokasi Analisis : Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi di ‘Tribulan II] sesuai standar dengan capaian 0%, artinya semua pasien yang harus dilakukan site marking sudah dilakukan penandaan lokasi operasi. Hal ini juga berarti tindak lanjut Tribulan Il efektif menurunkan tidak dilakukannya site marking. Juli ‘Agustus September Tindak Lanjut: 0% % Dipertahankan dengan melakukan monitoring 0% o% 0% evaluasi. 2% m% % 0% o% 0%Ketepatan Jenis Antibiotik Profilaksis Bedah Sesuai Regulasi. Grafik: Ketepatan Jenis Antibiotik Profilaksis Bedah Sesuai Regulasi. 100% ke 90% 80% 2 70% — a 60% a 50% i 0% 20% 20% — =| 1% | —> oe - oa a = capsian S28 20.00% 7.75% eRe Rain ar.riwe | areriwe | ar.Ti —*—Standar 100% 100% “100% Daten Bawah) -sas0% | -saaon | 83.6% Analisis : Pencapaian selama ‘ribulan III belum mencapai standar tetapi tren naik, dengan rata-rata capaian 27.71%, tertinggi dibulan September dengan 57.75%. Jika dibandingkan dengan standar dan | praktek yang baik maka capaian ini masih lebih rendah. Hal ini karena belum optimalnya supervisi penggunaan antibiotik profilaksis bedah oleh Tim PPRA. ‘Tindak Lanju Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. Do Melakukan supervisi dengan selalu (mat) mengingtakan —operator_=——_untuk menggunakan antibiotik _profilaksis bedah sesuai dengan regulasi. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. (Pelajar tat Tan) Action Melakukan evaluasi_ pada _—_bulan (impulkan)-herikutnya.(EEG) Kciadian Kesalahan Pemberian Obat di Apotik Rawat Jalan. Grafik:Kejadian Kesalahan Pemberian Obat di Apotik Rawat Jalan 10% % a ~ b— % 5 st i s : é * = 2 ———___» , . gfe Do 1, Mengingatkan petugas agar lebih Fr] Fotis | septetier (Amat teliti saat input data ke SIM —eCapaian 1.26% 1.32% 0.74% RS, pengambilan obat, penyerahan i Rate-Rata r 1.11% 111% obat —— om | 2. Melaksanakan dobel cek sebelum — my UNE} penyerahan obat. ol ee ae = Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. Analisis : fafa Pencapaian selama ‘Tribulan Ill konsisten mendekati standar dengan rata-rata 1.11%.) Action © Melakukan evaluasi_ pada bulan Dibandingkan Tribulan II meningkat sedikit, hal | ©"°"*" _ berikutnya, ini terjadi karena volume resep juga meningkat.208 aad September 0.74% —eCapaian a Rate-Rata 7.61% —e-Standar 1% 1% 1% Bates Bawah 19.86% 19.86% Analisis : Pencapaian selama Tribulan III belum mencapai standar tetapi turun dibandingkan Tribulan II (rata-rata capaian 12.95% menjadi 7.61%}. Jika @ibandingkan standar dan data base eksternal 1%, capaian masih lebih tinggi. Hal ini karena belum optimalnya supervisi pengisian asesmen pre anestesi. Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. Tindak Lanjut: - Melakukan, koordinasi Bidang Pelayanan dengan KSM Anesthesi. . Melakukan —supervisi. dengan mengingatkan dokter anestesi oleh petugas ruangan dan IBS. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan Pelajar Ui tactujean) Action Melakukan evaluasi_ pada_—_bulan (Simpulkan) berikutnya.(REESE | Keiadian Reaksi Transfusi. Grafik: Kejadian Reaksi Transfusi 100% 90% 80% 4 40% é 30% 20% 10% o* — Juli ‘Agustus September —eCapaian 1.27% 6.94% 1.60% Do a Rata-Rata 3.27% 3.27% 3.27% fen Se Stondar 0.01% 0.01% 0.01% Se Batas Bawah 6.28% 6.28% 6.2856 Study (Pelajar, Li = hat Tujvan) Analisis : oars Pencapaian selama Tribulan II masih lebih tinggi | QCUO? dari standar dengan rata-rata capaian 3.27%, jika dibandingkan Tribulan II capaian menurun (dari rata-rata 4.82% menjadi 3.27%). Reaksi transfusi utamanya masih muncul pada pasien yang mendapat transfusi berulang. 70% oe ecceemersio Tindak Lanj 60% ~ - Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. 50% Supervisi pengisian cek list monitoring pemberian transfusi pada pasien. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Melakukan evaluasi_ pada _—_bulan berikutnya.rN a) Ketidaklengkapan Pengisian informed Consent pada Tindakan Pembedahan. Grafile: Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi. 00% 0% 80% 70% 60% 50% 40% ‘eipalan 201 —e-Standar Bates Bawah Jul 0% 0% 0% ‘Agustus September % 0% 0% 0% 0% 0% o% 0% Analisis : Ketidaklengkapan pengisian informed consent pada tindakan pembedahan selama Tribulan III sudah sesuai standar yaitu 0%, konsisten setiap bulannya dan sesuai dengan database eksternal. ‘Tindak Lanjut: Dipertahansan dengan melakukan monitoring evaluasi.JAK 10 Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK). Grafik: Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) 50 45 40 35 30 25} 20 6 - 10 ‘ribulenI Juli ‘Agustus September 6.09 0.00 "10.00 we Rata-Rata 5335.33, 5.33 —eStandar 4.70 470 4.70 Bates Bawah 9.77 377 “9.77 Analisis : Pencapaian Tribulan II] masih fluktuatif dan lebih tinggi dari standar, meskipun di Bulan Agustus dibawah standar. Dengan capaian rata-rata 5.33%0 capaian ini lebih baik dibandingkan Tribulan Il. Capaian juga belum sesuai dengan praktek yang baik dan capaian rumah sakit sejenis yang mencapai 0%o. Hal ini karena masih belum sempurnanya pelaksanaan bundle ISK. ‘Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. Do 1 many Melakukan. monitoring pelaksanaan bundle ISK meliputi: Pemasangan DC sesuai indikasi; Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan; Menggunakan handscoon steril saat pemasangan DC; Bekerja dengan prinsip aseptik; Cateter maintenance dengan benar; Lakukan_ perawatan setiap hari; Lepas segera kateter jika tidak digunaken. 2. Melakukan, supervisi dan monitoring oleh kepala ruang, IPCLN, dan IPCN terkait pengisisan data dan pelaksanaan bundle ISK. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Evaluasi pada bulan selanjutnya Action (simpurian)C. 9 Indikator Area Manajemen (IAM). NO KODE AREA INDIKATOR NAMA INDIKATOR Pengadaan Rutin Peralatan | Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan] 100%. Kesehatan dan Obat untuk | Emergensi di IGD, Memenuhi Kebutuhan Pasien. 2. |1AM02 | Pelaporan yang Diwajibkan | Ketepatan Waktu Pelaporan HIV. 100%. oleh Perundang-Undangan. 3. [TAMO3- | Manajemen Risiko, Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan| 5%. Sembuh. 4. ]1AM 04 |Pemanfaatan Sumber Daya|Alat Ukur dan Alat Laboratorium yang| 100%. Rumah Sakit. Dikalibrasi Tepat Waktu. 5. [IAMOS |Harapan dan Kepuasan | Kepuasan Pasien dan Keluarga. 80%. Pasien dan Keluarga 6. [IAM06 |Harapan dan Kepuasan | Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal] 60%. Stat, 20 Jam Per Tahun 7. [TAM 07 [Demografi Pasien dan |Laporan 10 Besar Penyakit di Rawat Inap| - Diagnosa Klinik. dan Demografinya. 8. [TAM 08 | Manajemen Keuangan Berkas Pasien BPJS yang Tidak Layak Klaim.| 0%. 9. [TAM09” | Pencegahan dan | Kepatuhan Penggunaan APD. 100%. Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga dan Staf,Grafik: Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan, Emergensi ai IGD 100% 90% 30% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 1056 0% ‘Teipul t2019 —eCapaian w-Rate-Rata —e-Standar Bates Bawah Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Emergensi di IGD. Jul 100% 100% 100% 10036 100% 100% 100% 100% Agustus September 100% 100% 100% 100% Analisis : Ketersediaan obat dan alat kesehatan emergensi di IGD selama ‘Tribulan Ul sudah sesuai standar yaitu 100% dan konsisten setiap bulannya ‘Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.019 Te Ketepatan Waktu Pelaporan HIV. Grafik:Ketepatan Waktu Pelaporan HIV 100% 90% 80% 70% core 5056 40% 30% 20% 1056 0% —eCapaian sisieuy unyey, Jog urep Og TUNITY | jad wedepuay Sues uemedrey aye2p | aoe eee] “UNYRI, 12g UNEP OZ [eUTUIA UeYHeled Wedepuay BuLs UBMEKEy, xa| Laporan 10 Besar Penyakit di Rawat Inap dan Demografinya. Grafik: 10 Besar Penyakit di Rawat Inap Tribulan m1 133 Mi iii 68 63 60 57 Grafik: Demografi Pasien Berdasarkan Jenis, Kelamin = Pria ©Wanita “Analisis : | Diagnosis terbanyak di rawat inap pada Tribulan Il adalah Bayi Lahir Hidup di RS diikuti Cerebral Infarction dan Inpartu Kala | Lama. | Analisis : Demografi pasien rawat inap berdasarkan jenis kelamin selama Tribulan Ill, pasien wanita lebih banyak (58%) dibandingkan pasien pria (42%).Grafik: Demografi Pasien Rawat Inap Berdasarkan Usia s06Hari *7-28 Hari + 28-1 Tahun sia Tahun *S-14 Tahun + 15-247 +25 444 Tahun 45.65 Tahun *965 Tahun Analisis : Demografi pasien rawat inap berdasarkan usia terbanyak pasien direntang usia 45-64 tahun sebesar 24%. Sedangkan berdasarkan wilayah terbanyak adalah pasien dari Kecamatan Muntilan sebesar 22%. Hal ini sejalan dengan lokasi rumah sakit yang berada di Kecamatan Muntilan. Sedangkan berdasarkan agama terbanyak adalah pasien beragama Islam 97%. Grafik: Demografi Pasien Rawat Inap Berdasarkan Wilayah ‘Muncilan *Mungkid *Borobudur *Pakis + Sawangnn “Srumbung *Salam © Nghiwar © Mertoyudan ® Salaman 4% % a ow Grafik: Demografi Pasien Rawat Inap Berdasarkan Agama ‘Islam Kristen *Katholik *Budha *Lainnya ram, asBerkas Pasien BPJS yang Tidak Layak Klaim. Analisis : Klaim BPJS baru sampai Bulan Juni 2019 (Tribulan Il) sehingga belum tersedia data untuk ‘Tribulan III.Kepatuhan Penggunaan APD. Grafik: Kepatuhan Penggunaan APD 100% a ne x 70% a 60% 0% } 40% & 30% 20% 10% o% Juli | ‘Agustus September 30% | 8% 21% me | ae cae weStandar 100% 100% 100% | Sesotasfowah 87% sm 57% Analisis : Pencapaian selama Tribulan III masih belum mencapai standar (100%). Dengan rata-rata capaian 90%. Masih adanya petugas yang memakai APD tidak sesuai indikasi dan belum optimalnya supervisi kepala unit merupakan penyebab belum tercapainya standar. __ Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. Do 1. Melakukan, inhouse training untuk (amar semua karyawan pada bulan Agustus 2019. 2. Memberikan edukasi dan desiminasi ke unit-unit terkait dan meminta tindak lanjut perbaikan. 3. Supervisi ketat oleh IPCLN. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. (Pelajan, Li hhat Tajuan) Action Melakukan evaluasi. pada bulan (Simpulkan) berikutnya.D. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) NO KODE AREA INDIKATOR NAMA INDIKATOR PPV IN 1. [ISKP 01 | Ketepatan identifikasi | Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien | 100%. pasien. Rawat Inap. 2. |ISKP02 | Peningkaian _ komunikasi | Kepatuhan Verifikasi Laporan Verbal oleh DPJP | 100%. yang efektif. di Ruang Rawat Inap. 3. | ISKP 03 | Peningkatan kearnanan obat | Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert di Instalasi | 100%. yang harus diwaspadai. Hemodialisa. 4, [ISKP 04 | Kepastian tepat lokasi, tepat | Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist. [ 100%. prosedur, tepat —_pasien. operasi. 3. [ISKP 05 | Pengurangan risiko infeksi | Kepatuhan Cuci Tangan. 85%. terkait pelayanan kesehatan. 6. |ISKP O06 | Mengurangirisike jatuh. | Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera | 100%. Akibat Pasien Jatuh.ISKP 01 Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap. Grafik: Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap 100% 90% 80% 70% 60% 5056 40% 30% 20% 10% O% —eCapaian ee Rata Rata e-Standar Bates Bawah ——s—4 sult 100.0% 99.94% 100.0% 99.61% Agustus 100.0056 99.94% 00.00% 99.61% Analisis : Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap selama Tribulan Ill sudah sesuai standar yaitu 100%, meskipun turun sedikit Bulan September 99.81%. September 99.81% 99.94% 1100,00% 99.61% Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasiKepatuhan Verifikasi Laporan Verbal oleh DPJP di Ruang Rawat Inap. Grafik: Kepatuhan Verifikasi Laporan Verbal oleh DPJP di Ruang Rawat Inap 100% | ks 4 06 | woe = 2 70% 8 co 50% = i 40% i 20% — 20% ix | —— o% 1 sali ‘gusts | September —Htapsian 7580 = 7.60% | «80.10% =e Rata-Rata 78.56% 78.56% | 78.56% ae standar 100% 100% Se tatas Bawah 71.62% 71.62% Analisis : Pencapaian selama ‘Tribulan Ill belum sesuai standar tetapi meningkat jika dibandingkan ‘Tribulan II dengan rata-rata capaian naik dari 72.25% menjadi 78.56%. Belum_ tercapainya karena terbatasnya waktu visite DPJP terkait jumlah pasien rawat inap, rawat jalan, maupun tindakan. Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. Do Mengingatkan DPJP saat visite untuk (amat)—_mengisi form TBAK di RM pasien. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. (Feijen, Lt hat Tujuan) Action Melakukan evaluasi_ pada_—_bulan (Simpotken)herikutnya.Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert di Instalasi Hemodialisa. Grafik:Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert di Instalasi Hemodialisa 100% +» 90% 80% 2 70% 60% i 50% | : 4056 é 30% 205% 10% 0% Juli Agustus September [-eCapaian 100% 100% [sme Rate-Rota 100% 100% e-Standar 100% 100% ‘—H—Batas Bawah) 100% 100% 100% Analisis : Kepatuhan pelabelan obat high alert di Instalasi Hemodialisa selama Tribulan IIT sudah sesuai standar yaitu 100% dan konsisten. Tindak Lanjut: Dipertahankan dengan monitoring dan evaluasisoot ‘oot ‘KOO yemeg sereg—— ‘400T #00T #00 sepueis oot oot soot aye JSeNTeAa Uep SuLroyTOU UeBuap UByxUEYyEradiq | ——_ HOE oot woot eyed —e— snfuey 4epurL saquiaydas smsn8y ing so or exuuuE[Ng, x07 dvpes 1p uaysisuoy uep %OOL mued sepuRys ‘KOE z yensos yepns |1] uefnquy, eped iserado seurex, oe F IP asypyoays Ayafos jooGins ueisiued uedeysusjey, 3609 8 sisqeuy 01 = x08 08 ee es soot ssIryoayD. faafos worbing uvisi@uag wedexsuopoy 3AYeID IsHIaYD fyafog jonbing ueisiueg uedeysua[ay, | vO dus(ESE | kepatunan Cuci Tangan. | Grafik: Kepatuhan Cuci ‘Tangan 100% 50% - —— Tindak Lanju 70% Dilakukan PDSA pada Bulan Oktobei | i > SSS é 30% ox, a 10% ul Agustus | September | —eCamin BMG 6% Do 1. Melaksanakan inhouse __ training Be RateRata KSC HG 62% ee pelaksanaan cuci tangan. —e-Standar 35% 85% 35% 2) Mone orn ea oan Tene alee iiietemit ae at ioe koordinasi terutama di unit yang nilainya masih rendah. Analisis Pencapaian selama Tribulan III belum mencapai standar tapi naik dibandingkan Tribulan Il (rata- rata capaian 49% menjadi 62%), tertinggi di bulan September 67%. Jika dibandingkan dengan standar 85% dan rumah sakit sejenis yang mencapai 82%, maka capaian lebih rendah. Hal ini karena belum efektiinya sosialisasi dan edukasi terkait kepatuhan cuci tangan. Study Monitoring pelaksanaan kegiatan. i Tyjuan) Action Melakukan evaluasi_ pada bulan (smpuken) berikutnya.Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh. Grafils: Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tindak Lanjut: Dilakukan PDSA pada Bulan Oktober. 100% —— 3 90% = — — g 70% - = a 60% 5 cox | il i 40% i 30% —— 10% * sul ‘Agustus | September —ecapaian anya GAIN BGT SB foteRata 5.32% = BSaTK«8S.B Se Standar 300% 100% SH Batas Bawah 78.70% ‘78.70% | Analisis : Pencapaian selama Tribulan Ill belum mencapai standar dengan rata-rata 85.32%, tertinggi Bulan September 86.77%. Jika dibandingkan dengan standar dan rumah sakit sejenis yang mencapai 100%, maka capaian masih lebih rendah. Ketidakpatuhan ada pada pelaksanaan asesmen ulang resiko jatuh. Do Melakukan sosialisasi_ _pencegahan resiko jatuh menggunakan vidio. Monitoring pelaksanaan kegiatan. Action (Simpulkan) Melakukan berikutnya. evaluasi pada bulanUl, PENUTUP Upaya peningkatan mutu harus dilakukan terus menerus dan berkesinambungan melalui pemantauan terhadap indikator mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Dengan melakukan analisis data mutu dan merancang tindaklanjutnya menggunakan matriks PDSA terhadap capaian setiap indikator mutu, melakukan upaya perbaikan melalui pilot project dan dilakukan diseluruh rumah sakit jika pilot project berhasil maka diharapkan standar akan tercapai. Laporan ini merupakan bagian dari perbaikan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang yang dilakukan secara periodik tiga bulan sekali. Keberhasilan pelaksanaan program mutu rumah sakit sangat tergantung kepada kesadaran, kepedulian dan kerjasama semua staf dirumah sakit, schingga mutu dan keselamatan pasien dapat menjadi budaya di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.