LAPORAN KASUS

CA MAMMAE DEXTRA

Disusun
Oleh:

Saskia Lum’atud Durori (1102017211)

Triana Rahayu (1102017235)

Dodi Kurniawan (1102015063)

Much. Hasyim Asyari (1102015142)

Adilah Ulinnuha Al-Fathani (4112021126)

Hana Khansa Ramakurnia (4112021082)

Ilham Syahputra (1102015095)

Karina Utari (1102014140)

Pembimbing:

dr. Ima Arya Wijaya, Sp. B

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 9 JANUARI 2023 – 18 MARET 2023

LAPORAN KASUS

1
 I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lemahtamba
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan: Menikah
Suku : Jawa
Tanggal ke RS : 10 Januari 2023

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Jakarta 2023 pukul 12:00
WIB.
A. Keluhan Utama
Muncul benjolan pada payudara kanan sejak 3 bulan SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan berusia 60 tahun datang ke Poli Bedah RSUD
Arjawinangun dengan keluhan timbul benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan
SMRS. Benjolan awalnya dikatakan sebesar kelereng dengan konsistensi keras.
Pasien mengaku benjolam muncul secara tiba-tiba. Benjolan dirasa pasien makin
membesar berukuran sebesar telur puyuh disertai nyeri. Keluhan dirasa bertambah
nyeri, namun tidak ada cairan yang keluar dari putting susu. Benjolan ditempat
lain tidak ada. Keluhan lainnya seperti demam, batuk, pilek disangkal.
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, pasien mengatakan menikah
pada umur 15 tahun dan mempunyai anak pertama pada umur 16 tahun, serta usia
pertama kali haid pada umur 13 tahun. Pasien mengatakan siklus haid teratur 28
hari, selama 5-7 hari dan menggunakan 2 pembalut per hari. Pasien memiliki 3
orang anak, pasien melahirkan secara spontan dan cukup bulan tidak ada penyakit
lain pada masa kehamilan.

2
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit serupa. Hipertensi,
diabetes mellitus, dan ashtma disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit lain pada
keluarga disangkal. Hipertensi, diabetes mellitus, dan ashtma disangkal.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengobati keluhan dan pasien tidak mengkonsumsi
obat-obatan dalam jangka panjang

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : E4V5M6
4. Tanda Vital
 Tekanan Darah : 145/95 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,8 C
 Saturasi Oksigen : 99%
5. Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, persebaran
merata, tidak mudah dicabut
6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RCL
(+/+), RCTL (+/+)
7. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-), hiperemis (-)
8. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-)
9. Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
10. Thorax
Paru – paru

3
  Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris
dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri
 Palpasi : Pergerakan tidak ada yang tertingal saat inspirasi
maupun ekspirasi, massa (-), fremitus taktil kanan dan kiri simetris
 Perkusi : Terdengar suara sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

Jantung

 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus cordis teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam kondisi normal
 Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
11. Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak datar dan simetris
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, massa dan
organomegali
 Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) normal 8 x/menit
12. Ekstremitas
 Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
13. Status Lokalis
Mammae Sinistra
 Inspeksi : Tidak tampak massa, hiperemis (-), discharge (-),
nipple retracted (-), p’eau d orange (-)
 Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (-), nipple
discharge (-)

Mammae Dextra

4
  Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur puyuh, discharge
(-), nipple retracted (-), p’eau d orange (+)
 Palpasi : Teraba massa, konsistensi keras, nyeri tekan (+),
nipple discharge (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium tanggal 10-01-2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 10.3 (L) 11.7 – 15.5
Hematokrit 30.7 (L) 35 - 47
Eritrosit 4.70 3.8 - 5.2
MCV 65.4 (L) 80 - 100
MCH 21.9 (L) 28 - 33
MCHC 33.5 33 - 36
Trombosit 479 (H) 150 - 440
Leukosit 6.69 3.0 - 11
Hitung Jenis
Basofil 0.8 0.0 - 1.0
Eosinofil 13.1 (H) 2-4
Segmen 46.9 28.0 – 78.0
Limfosit 34.3 25 - 40

2. Biopsi

V. DIAGNOSIS
Carsinoma Mammae Dextra

5
 VI. DIAGNOSIS BANDING
- Fibroadenoma mammae
- Tumor mammae
- Mastitis

VII. RENCANA PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa
- Edukasi
- Mengatur pola makan/diet sesuai kebutuhan BB atau gizi penderita

Medikamentosa

- Asam Mefenamat 3x500 mg PO

Operatif

Konsul ke dokter bedah: Mastektomi mamae dextra

VIII. RESUME
Pasien perempuan usia 60 tahun datang dengan keluhan muncul benjolan
di payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri namun tidak
keluar nanah dari puting payudara. Pasien mengaku awalnya muncul secara tiba-
tiba yang semakin hari dirasakan semakin nyeri. Pasien mempunyai 3 anak,
pasien melahirkan secara spontan dan cukup bulan tidak ada penyakit lain pada
masa kehamilan. Pada pemeriksaan fisik inspeksi pada mammae dextra terlihat
benjolan sebesar telur puyuh, pada palpasi ditemukan massa konsistensi keras
disertai nyeri tekan.

IX. PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia
 Ad Functionam : Dubia ad malam
 Ad Sanactionam : Dubia