INFORME PSICOLÓGICO DEL CASO

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : Nathaniel
Edad : 12 años de edad
Fecha de nacimiento : 02/08/2010
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar que ocupa en hermanos : 3/3
Grado de instrucción : Escolar
Última ocupación : Estudiante
Estado civil : Soltero
Religión : Católico
Domicilio :
Lugar de evaluaciones : DPTO.Psicología de la institución educativa
Fechas de evaluaciones :
Modalidad : Presencial
Examinador : Yeny Atencia Gonzales
Asesor :

II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que: “me siento mal casi siempre, tengo pensamientos negativos que me aturden
demasiado, a veces ya no quiero pensar en ellos, pero están ahí constantemente y no sé qué hacer”.

III. DESCRIPCIONES
III.1. Descripción física del examinado
La evaluada aparenta su edad cronológica, tez clara, talla 1.52 cm y 50 kilos de peso
aproximadamente, contextura delgada, cabello lacio color marron, ojos grandes de color marrón
claro, cejas pobladas, rostro ovalado. Se presenta a la evaluación, en adecuadas condiciones de
aseo y arreglo personal. La entrevista se lleva a cabo en el departamento de psicología de la
institución educativa. El lugar era amplio, ventilado, iluminado y libre de distractores.

IV. OBSERVACIÓN GENERAL DE CONDUCTA

En general, durante las entrevistas realizadas el evaluado se mostró colaborativa, se podía entablar el
diálogo con fluidez ya que respondía y no evadía las preguntas. Sin embargo, en ocasiones la
entrevistada acudía a las entrevistas con cierto desgano, se le observa con la mirada hacia el suelo,
hombros caídos y dichas conductas se apreciaban solo en ciertas ocasiones.
El lenguaje utilizado por la evaluada era fluido y claro. Hubo algunas ocasiones en las que no podía
mantener la mirada fija en los ojos durante la entrevista y se le era fácil distraerse con algunos objetos que
llevaba como su pulsera, su reloj, o en ocasiones con su propia ropa o cualquier objeto que estaba cerca
a ella.

V. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada refiere que: “Me siento aturdida por todos los ruidos que escucho ahora en el colegio, siento
que tengo pensamientos que me aturden demasiado, a veces ya no quiero pensar en ellos, pero están ahí
constantemente y no sé qué hacer” refiere que todos estos pensamientos empezaron hace un año cuando
terminó la relación con su enamorado, donde siente que la vida no tiene sentido de ser, ya que, siente que
sus padres no la comprenden. Por ello opto tener una actitud negativa ante las circunstancias (donde en
dos oportunidades se autolesionó por medio de sobredosificación de medicamentos con el fin de evitar
esos pensamientos constantes).
VI. PRUEBAS Y TÉCNICAS APLICADAS
VI.1. PRUEBAS
- MACI
- Inventario de Depresión (IDERE)

VI.2. TÉCNICAS
- Observación
- Entrevista
- Entrevista con tutores
- Entrevista con familiares
- Entrevista con Asistente Social
- Observación de conducta

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE PRUEBAS APLICADAS

1. Prueba de Personalidad MACI

Análisis: Según los patrones clínicos encontrados como resultados dentro la evaluación
desarrollada, el evaluado presenta indicadores elevados en: Sentimientos de Ansiedad (105) ,
Incomodidad respecto al sexo (91) y Abusos en la infancia (77)

2. Inventario de Depresión (IDERE)

Análisis: El evaluado presenta rasgos altos de depresión estado (44) pero aún más elevados los
rasgos depresivos como rasgo (58).
VIII. INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA (Diagnóstico Psicológico)
Respecto a los pruebas tomadas y a las sesiones de entrevistas con el evaluado con personas de su
entorno se llega a la conclusión de que el diagnóstico presuntivo del evaluado es que presenta
distorsiones de la realidad acompañado de descontrol de emociones, así como sentimientos de ansiedad,
esto puede deberse al maltrato psicológico que vivió y presenció durante su infancia. Así mismo los
rasgos depresivos están presentes en el evaluado, ello indica que presenta depresión

IX. DIAGNÓSTICO DE MANUALES DIAGNÓSTICOS (DSM V/CIE 10)- SEGÚN ÁREA DE PPP e
INTERNADO
Según el CIE 10 el paciente presenta Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2), así mismo presenta
Trastorno de emociones de comienzo habitual en la infancia (F93)
Según el DSM 5 el paciente presenta Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
(F34.8)

X. PRONÓSTICO
Incierto: Debido a que aún está pendiente la evaluación con el médico psiquiatra quien evaluará los
resultados productos del tratamiento medicamentoso en conjunto con un plan de tratamiento psicológico.
Se debe descartar también inicios de esquizofrenia.

XI. RECOMENDACIONES

- Continuar con tratamiento medicamentoso según indicó el psiquiatra.

- Mantener consultas psiquiátricas.
- Psicoeducar a su entornos más cercano respecto a los motivos de su comportamiento (posibles
estado esquizofrénico)
- En las tareas del hogar, ser muy específicos en el momento de dar indicaciones.
- Buscar actividades que lo ayuden a socializar y que participe de los juegos deportivos juntos con
compañeros de su edad.
- Evitar el acercamiento a niños y niñas menores de edad.
- Evitar el uso de instrumentos punzo cortantes.
- Buscar que durante el día tenga actividades recreativas al aire libre.
- Practicar técnicas de relajación.
 ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : Nathaniel
Edad : 12 años
Fecha de nacimiento : 02/08/2010
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar que ocupa en hermanos : 1
Grado de instrucción : Escolar
Última ocupación : Estudiante
Estado civil : Soltera
Religión : Católico
Domicilio : Nueva esperanza Prd.4 - Villa Maria del Triunfo
Lugar de evaluaciones : DPTO.Psicología de la institución educativa
Fechas de evaluaciones : 29/05/23 - 31/05/23
Modalidad : Presencial
Examinador : Atencia Gonzales, Yeny
Asesor : Fernandez Melo, Silvia
II. MOTIVO DE CONSULTA
La evaluada refiere que: “me siento aturdida por todos los ruidos que escucho ahora en el colegio, siento
que tengo pensamientos que me aturden demasiado, a veces ya no quiero pensar en ellos, pero están ahí
constantemente y no sé qué hacer”.

III. DESCRIPCIONES
3.1. Descripción física del medio ambiente
La entrevista se lleva a cabo en el departamento de psicología de la institución educativa. El lugar
era amplio, ventilado, iluminado y libre de distractores.

3.2. Descripción física del examinado

La evaluada aparenta su edad cronológica, tez clara, talla 1.52 cm y 50 kilos de peso
aproximadamente, contextura delgada, cabello lacio color marron, ojos grandes de color marrón
claro, cejas pobladas, rostro ovalado. Se presenta a la evaluación, en adecuadas condiciones de
aseo y arreglo personal.

IV. OBSERVACIONES PSICOLÓGICAS

4.1. Impresión cognitiva
Nathaniel muestra un nivel de concentración y atención normal, pues contestaba las preguntas de
forma clara con un lenguaje entendible. Su tono de voz era pausado y con un bajo tono de voz.
Asimismo, está orientada en tiempo y espacio.

4.2. Impresión de la personalidad

De acuerdo a la entrevista la evaluada se muestra como una persona tímida e insegura, sin
embargo, colaboró en responder todas las preguntas.

4.3. Impresión sociocultural

La evaluada manifiesta que siempre ha vivido en esa casa, por tanto, conoce a todos de la
comunidad. La familia por parte mamá son pequeñas, pero no tiene ningún vínculo cercano, mientras
la familia del padre no lo recuerda, ya que tampoco lleva un vínculo cercano.
 4.4. Impresión psicomotriz
La evaluada permaneció sentada en la silla mientras se efectuaba la entrevista. Sin embargo,
presentó movimientos físicos voluntarios en los pies.

V. OBSERVACIÓN ANTES DURANTE Y DESPUÉS DE LAS ENTREVISTAS

5.1. Antes
Momentos previos a la entrevista, la evaluada se mostraba atenta.

5.2. Durante
Durante el desarrollo de la entrevista Nathaniel estaba pausada, seria, pero a pesar de ello
participativo en cada pregunta.

5.3. Después
Al finalizar la entrevista, Nathaniel se mostró calmada y preguntó cuándo nos volveríamos a
entrevistar.

VI. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada refiere que: “Me siento aturdida por todos los ruidos que escucho ahora en el colegio, siento
que tengo pensamientos que me aturden demasiado, a veces ya no quiero pensar en ellos, pero están ahí
constantemente y no sé qué hacer” refiere que todos estos pensamientos empezaron hace un año cuando
terminó la relación con su enamorado, donde siente que la vida no tiene sentido de ser, ya que, siente que
sus padres no la comprenden. Por ello opto tener una actitud negativa ante las circunstancias (donde en
dos oportunidades se autolesionó por medio de sobredosificación de medicamentos con el fin de evitar
esos pensamientos constantes).

VII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Según lo manifestado por el evaluado 295.70(F. 25.1) Trastorno esquizoafectivo depresivo.

VIII. HISTORIA FAMILIAR

La entrevistada actualmente vive en villa maría del triunfo en compañía de su madre, refiere que no
vive con su padre, debido a la infidelidad de éste sin embargo se ven todos los fines de semana.
Asimismo, la madre con 51 años, trabaja como prestamista de manera independiente, actualmente
padece de un problema de salud mental llamado TOC; además, tiene tendencia a consumir bebidas
alcohólicas en varias ocasiones. La consultante tiene 1 hermana de nombre Nathaly, siendo ella la
segunda de estos; la mayor tiene 24 años, madre de familia con un hijo de 9 años. Asimismo, refiere
que conoce a sus abuelos paternos pero que no existe ningún vínculo afectivo, por otro lado, los
abuelos maternos ya fallecieron a causa de la vejez.

Manifiesta que no existen otros familiares que presenten problemas mentales, solo su madre. Con
respecto a la crianza de su madre, recuerda que ella la consentía mucho a pesar de tener un
carácter fuerte y, de abusar de las bebidas alcohólicas luego de la separación de su padre cuando
ella tan solo era un bebe. Cabe resaltar, que el padre se ausentó desde el embarazo de Nataniel
refiriendo que: “Mi padre dejó a mi madre por otra mujer” motivo por el cual sus padres decidieron
separarse. También refiere que, si existió castigo físico por parte de su mamá, en algunas ocasiones
por no realizar sus responsabilidades, sin embargo, también mencionó que; cuando la madre estaba
muy alcoholizada perdía la razón de ser y le ejercía castigos. Y en algunas ocasiones se quedaba sin
comer por los motivos ya mencionados. Además, refiere que: “Recuerdo la primera vez que tomé
pastillas porque mi madre bebía mucho, me sentía sola porque mi padre no estaba conmigo y desde
entonces comencé con las terapias psiquiátricas y psicológicas.
IX. NIÑEZ
Durante la etapa de embarazo, la entrevistada manifiesta que su madre no le ha hablado del tema.
Manifiesta que, en su niñez, era una niña muy juguetona, líder y que le gustaba mucho jugar con sus
amigos a las “chapadas”. No existió incontinencia urinaria, ni pesadillas nocturnas, sin embargo, si
existió onicofagia. Manifiesta que no ejercía rabietas, ni presentaba fantasías sexuales ni
masturbación.

X. EDUCACIÓN
Asistió al nido y su etapa escolar lo inició a los 5 años de edad en un colegio estatal llamado 6011,
ahí también continuó toda su etapa de nivel primario, luego cuando termina, su madre le cambia al
actual colegio llamado Marco Polo para que ejerza su secundaria. Menciona que, me es fácil
establecer amistad con sus compañeros de colegio, aunque luego del segundo intento de suicidio ya
no ha sido fácil interactuar con ellos debido a sentir desmotivación por la vida. Asimismo, manifiesta
que le agrada el curso de arte y matemáticas. Actualmente está en primero de secundaria, pero le
cuesta adaptarse en ciertas ocasiones.

XI. TRABAJO
Su primer trabajo fue en una agencia de modelaje, ubicado por el distrito de Miraflores, ahí estuvo
por un periodo de dos meses. Posterior a ellos no ha trabajado.

XII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

No existió cambio de residencia hasta la actualidad.

XIII. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

Manifiesta que no sufre de enfermedades médicas. Sin embargo, menciona que ha sido
diagnosticada con depresión moderada. Por otro lado, recuerda un pequeño accidente en unos
juegos pero que no pasó a mayores. No ha tenido enfermedades contagiosas, en su familia tampoco,
no está informado.

XIV. VIDA SEXUAL

La evaluada presentó su primera menarquia a los 10 años. Refiere que no ha tenido enamorado.

XV. HÁBITOS E INTERESES

La evaluada manifiesta que tiene interés por las películas de acción. También menciona que le gusta
ver videos en Tik Tok, jugar Free fire, escuchar música y de vez en cuando dibujar.

XVI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Manifiesta que vive solo con su madre quien trabaja como prestamista, aunque no tienen una
relación muy unida con ella, por el consumo de bebidas alcohólicas. Por otro lado, con su padre solo
existe un vínculo los fines de semana, aunque ella menciona que tiene un carácter fuerte y por esa
razón no existe vínculo padre e hija.

XVII.SUEÑOS
La evaluada manifiesta que se acuesta temprano a causa de las pastillas que consume, lo cual le da
mucha somnolencia. Menciona que no recuerda sus sueños al levantarse.
 PLAN DE TRATAMIENTO - ADRIAN HUAMAN PARI

I.DATOS GENERALES:
1. Denominación : Taller de fortalecimiento de
Habilidades Sociales
2. Dirigido a : Adrian Huamán Pari
3. Fechas de ejecución : 9, 16 y 23 de mayo
4. Lugar : Casa Hogar Juan Pablo Magno

II.Objetivos del taller:

II.1 Objetivo General:

- Potenciar los recursos personales con lo que cuenta Adrian y conseguir que alcance
relaciones interpersonales agradables

II.2 Objetivo Específico:

- Buscar que obtenga las habilidades para el control de emociones.

- Generar asertividad frente a sus compañeros cuando se realice una conducta determinada
- Psicoeducar a su entorno más cercano respecto a la esquizofrenia y sus características.

III.Metodología:
Se generará actividades teóricas y prácticas

IV.Evaluación:
IV.1 De Objetivo:
- Cada charla está acompañada de alguna actividad que permita al o a los participantes
poder interactuar de manera más dinámica buscando que cada sesión tenga un impacto
positivo en cuanto a la relación de Adrian con su entorno.

IV.2 De actitudes:
- Tanto las actitudes del facilitador como la de los participantes favorecerán a que se pueda
cumplir con cada objetivo de las sesiones. Por parte del facilitador, el desenvolvimiento,
conocimiento del tema, respeto y mantener el orden, y por parte de los participantes.
 V.Descripción de actividades:

1. SESION N° 01:

Título: Reconociendo mis Emociones

Ambiente: Sala de capacitación de Casa Hogar
Modalidad: Presencial
Fecha de Aplicación: 09 / 05 / 23

Objetivo Actividad Procedimiento Materiales Tiempo

-
- - Saludo: Recursos
Inicio Se da la bienvenida y saludo a Adrian Humanos 5min
-
Explicándole el motivo y objetivos de la (interno de
- sesión psicología)
- - Charla:
- Se dará una breve charla sobre los
- conceptos generales de las emociones,
así como los distintos tipos de
-
emociones y su importancia para el ser
- humano.
Buscar que - Actividad 1: Recursos
obtenga las “El semáforo de las emociones” Humanos
habilidades Adrián tendrá que reconocer las (interno de
para el emociones “negativas” que psicología,
generalmente suele presentar y participantes
control de
Desarrollo ubicarlas en el semáforo según sea del taller) 30min
emociones. “dañino” para él o para sus
compañeros. En el color rojo irán todas Hojas de
las emociones que podría generar papel
problemas, en el color ámbar irán las impresos
emociones que no generan problemas
pero que durante el tiempo sí podría Lapiceros
ocasionarles y en el verde irán las
emociones más “amigables” y que le
permitan socializar sin inconvenientes.
- Actividad 2:
“Meditación”
Se le enseñará a Adrian la técnica de
meditación mediante el control de la
respiración para lo cual se buscará
hacer la sesión en el jardín y poner una
música suave o que sea de su
preferencia.
Se repasa lo aprendido durante esta
sesión, adicionalmente se dejaron como Recursos
tarea que en un cuaderno anote las Humanos
Cierre emociones o conductas que le han 15min
generado un tipo de conflicto durante el Cuaderno
día, posteriormente se revisará lo
anotado y se meditará acerca de otras
opciones.
 2. SESION N° 02:

Título: La Asertividad
Ambiente: Sala de capacitación de Casa Hogar
Modalidad: Presencial
Fecha de aplicación: 16 / 05 / 23

Objetivo Actividad Procedimiento Materiales Tiempo

- Saludo: Recursos
Se dará inicio a la sesión saludando y Humanos 5min
Inicio agradeciendo la asistencia de Adrian (interno de
psicología)

- Charla:
“La Asertividad ¿Que es?
Se dará los conceptos principales de
asertividad”

- Actividad 1:
Se hará entrega de unas hojas impresas Recursos
Generar con una serie de situaciones en donde no Humanos
asertividad se aprecie la asertividad y se solicitará a (interno de
frente a sus Desarrollo Adria que las lea y que cambie esa psicología,
compañeros situación con diálogos asertivos. participantes 35min
del taller)
cuando se
- Asertividad 2:
realice una Se realizará un Rol Play con situaciones Hojas de papel
conducta similares a la Actividad 1,sin embargo en
determinada este caso será más práctico y más Lápices
semejante a la vida cotidiana de Adrian
junto con sus compañeros de familia y
colegio.
Se agradecerá por la asistencia y se Recursos
Cierre realizará una breve sesión de meditación Humanos 20min
para poner en práctica lo aprendido en la (interno de
sesión anterior. psicología)
 3. SESION N° 03:
Título: La Esquizofrenia
Ambiente: Sala de capacitación de Casa Hogar
Modalidad: Presencial
Fecha de aplicación: 23 / 05 / 23

Objetivo Actividad Metodología Materiales Tiempo

- - Saludo: Recursos
- Inicio Se dará inicio saludando y explicando a Humanos 5min
los presentes el motivo de la charla. (interno de
-
psicología)
- - Charla
- “La Esquizofrenia”
- - Desarrollo:
- Se inicia la charla dando a conocer los
conceptos principales de la esquizofrenia, Recursos
-
las características y causas. Así mismo se Humanos
- mostrará un video explicativo desde el (interno de
- siguiente enlace: psicología
- https://www.youtube.com/watch?v=GEkKF 20min
Psicoeducar a VafU9I Proyector
su entorno
Complementando la charla, también se Laptop
más cercano abordará el tema de la comprensión y la
respecto a la importancia del acompañamiento .
esquizofrenia y - Actividad:
sus Desarrollo “Que hemos aprendido””
características. - Desarrollo:
- En grupo deberán responder a las Recursos
siguientes preguntas: ¿Qué aprendí hoy? Humanos
¿Por qué es importante no aislar a los (interno de
compañeros?¿De qué forma puedo dar mi psicología
amistad y apoyo a un compañero con 15min
esquizofrenia? ¿Cómo puedo aplicar lo Hojas de
aprendido a mi vida diaria? papel
Por último cada uno deberá escribir una
nota de amistad dirigida a Adrian, colocar Lápices o
palabras amables y alentadoras lapiceros
Se agradecerá la participación al taller y Recursos
Cierre se realizará la despedida del mismo Humanos 5min
(interno de
psicología