DINAS PENDIDIKAN

FORMULIR PENAMBAHAN PTK BARU KE DAPODIK

KABUPATEN PIDIE JAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah, adalah pegawai dari Sekolah berikut:

SEKOLAH INDUK

Nama Sekolah SD NEGERI MUSA

NPSN 10100357 Jenjang TK √ SD SMP SMA/SMK

Kecamatan BANDAR BARU

Staus Penugasan √ Induk Bukan Induk

No. Surat Tugas 421.2/SD/ /2017

Tanggal Surat Tugas 10 August 2017 TMT 8/10/2017

Melalui Formulir ini saya mengajukan penambahan data saya ke dalam aplikasi Dapodik, sesuai dengan data yang saya tulis
di bawah:

DATA PRIBADI
NUPTK 1 2 3

NIK 1 1 1 8 0 6 4 6 0 2 9 0 0 0 0 2

Nama Lengkap M A R L I N A S P d

Tempat Lahir D E S A B A L E E

Tanggal Lahir 0 6 / 0 2 / 1 9 9 0

Nama Ibu Kandung

Status Perkawinan √ Kawin Belum HP

Alamat G A M P O N G B A L E E M U S A B A N
D A R B A R U

Kecamatan B A N D A R B A R U

Desa/Kelurahan B A L E E M U S A

KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian PNS GTY/PTY Guru Bantu Pusat
PNS Diperbantukan PTT Provinsi Guru Honor Sekolah

Jenis PTK PNS Depag PTT Kabupaten Tenaga Honor Sekolah

Jenis PTK G U R U K E L A S

Lembaga Pengangkat S D N E G E R I M U S A

Sumber Gaji
Lisensi K. Sekolah Sudah Belum

Mengetahui: Musa, 16 Agustus 2017

Kepala Sekolah PTK Yang Mengajukan

SALAWIAH, S.Pd.SD MARLIAN, S.Pd.

NIP. 19631231 198610 2 015 NIP.