Unidade de Saúde: Equipe:

Nome: Data de nascimento:

Endereço: Telefone:

Data 1º VDRL Maternidade Data 2º VDRL 30 dias de vida Data 3º VDRL 90 dias vida
Resultado: Resultado: Resultado:

Data 4º VDRL 180 dias de vida Data 5º VDRL 12 meses de vida Data 6º VDRL 18 meses de vida
Resultado: Resultado: Resultado:

Data da coleta 1º VDRL na UBS: Interromper seguimento laboratorial após 2 VDRL NÃO REAGENTES
 CARTÃO GESTANTE SÍFILIS
Unidade de Saúde: Equipe:
Nome: Data de nascimento:
Endereço: Telefone:

Se não tratou com benzetacil especificar qual antibiótico usou:

Seguimento MENSAL VDRL em caso de tratamento ou de cicatriz sorológica até o fim da gestação
Data Título VDRL Data Título VDRL