HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA - NIÑEZ

I. DATOS DE FILIACIÓN O PERSONALES

Nombres y Apellidos :
Sexo :
Edad :
Lateralidad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
D.N.I. :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Estado Civil :
Dirección Domiciliaria :
Idioma :
Teléfono :
Email :
Informante :
Fechas de Evaluación :

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿En qué puedo servirle a su persona?

¿Con que frecuencia…
¿Cuánto tiempo dura dicho problema? (cognitivo, emocional y comportamental)
¿Ha tratado de solucionar anteriormente su problema?
¿Quiénes lo apoyan en su actual problema y dificultad?

III. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

- Descripción físico anatómica

- Vestimenta
- Actitud y colaboración durante la entrevista y evaluación.

IV. ANTECEDENTES PRE-NATAL:

Embarazo planificado: _______________________Controles Médicos: __________________________

Enfermedades: ______________________________________________________________________
Medicamentos durante el embarazo____________ Amenaza de aborto_________________________
Consumió alcohol, tabaco, anticonceptivo, etc._________ Traumatismos caídas ____________________
Estado de ánimo: Mamá: ____________________________ Papá_____________________________
Temores, ansiedades, preocupaciones: _____________________________________________________

V. ANTECEDENTES PERI-NATAL:

Es importante que nos indique si durante el parto se produjo algún incidente que pudiera haber afectado,
aunque fuera de manera mínima al niño, tal como:
 Retraso en la expulsión: (SI) (NO)  Sufrimiento del niño: (SI) (NO)
 Excesivas contracciones: (SI) (NO)  Expulsión previa de placenta: (SI) (NO)
 Desprendimiento parcial: (SI) (NO)  Demora en mostrarle el bebé (SI) (NO)
 Uso de fórceps o ventosa: (SI) (NO)  Otros: _____________________________

VI. ANTECEDENTES POST- NATAL:

Características que presentó el niño al nacer:

 Nació sonrosado: (SI)(NO)  Ictericia: (amarillo) (SI) (NO)
 Llanto inmediato: (SI) (NO)  Convulsiones: (SI) (NO)
 Cianosis: (morado) (SI) (NO)  Incubadora: (SI) (NO)
 Oxígeno: (tiempo) (SI) (NO)  Deshidratación: (SI) (NO)

Peso del recién nacido: __________Talla del recién nacido: ________Perímetro craneal: ________

VII. PRINCIPALES ENFERMEDADES, CAÍDAS Y/O ACCIDENTES: (explique

brevemente, mencionando edad de su hijo, médicos consultados, tratamiento específico,
duración y si hubo cambios)
 __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

¿Le han realizado examen neurológico? : ____ Motivo: ____________ Resultado:_____________

VIII. EVOLUCIÓN DEL LENGUAJE:

Edad del balbuceo: ______________________________________________________________

Edad de primeras palabras: ________________________________________________________
¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos-gritos-hablando-llevando de la mano-
balbuceando)?__________________________________________________________________
Ha recibido tratamiento de lenguaje: _________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________

IX. DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

Edad en la cual se sentó sin ayuda: ________________Edad del gateó: ____________________

Edad en la cual caminó: _______________________ Edad en la cual corrió: _________________
Retraso en el crecimiento: _________________________________________________________
Otras dificultades: _______________________________________________________________
Ha recibido Terapia Física: ________________________________________________________

X. DESARROLLO SENSORIOMOTRIZ:

Su niño se muestra muy inquieto y le cuesta permanecer en las actividades de tipo escolar_____
______________________________________________________________________________
Evita el juego que involucre movimiento (el “sube y baja”, columpio, saltar, caer por la resbaladera).
____________________________________________________________________

Prefiere el juego brusco (golpear, pegar, empujar, tirarse) o más bien

sedentario______________________________________________________________________

A su hijo le desagrada cuando lo peinan, cuando le cortan las uñas, o le incomoda las etiquetas de las
ropas?_______________________________________________________________________
Encuentra el cuerpo del niño “blandito” (hipotónico), normal o
“durito”________________________________________________________________________
Lo encuentra torpe?En que actividades?_____________________________________________
Observa que a su hijo le cuesta realizar las actividades de tipo escolar?____________________
Tipo de alimentación: ______________________ Uso de chupón: _______ Uso del biberón:
_______________________________________________________________________________
Dificultades en alimentación (succión – deglución):______________________________________
Edad del destete: _________________________________________________________________
Le cuesta pasar de un tipo de alimento a otro?_________________________________________
Estado nutricional general actual____________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________

XI. ESTADO ACTUAL DE DESARROLLO:

Problema:
De salud_______________________________ Visión: _________________________________
Audición________________________________Respiratorios____________________________
Estreñimiento___________________________________________________________________
Alergias: _______________________________________________________________________
Control de la orina: (edad, pide ir al baño, se atiende sólo):_______________________________
Control de heces: (edad, pide ir al baño):______________________________________________

XII. RASGOS NEUROPÁTICOS:

Enuresis: (orinarse en la cama):______________________________________________________

Succión dedo: ____________________________________________________________________
Encopresis: (no controla heces):______________________________________________________
Pica Infantil: (comer tierra, borrador, otros) ____________________________________________
Pavor Nocturno: __________________________________________________________________
Onicofagia: (comerse uñas) _________________________________________________________
Sonambulismo: ___________________________________________________________________
Somniloquias: (hablar dormido) _____________________________________________________
Tics: ___________________________________________________________________________
Hiperhidrosis palmar: (sudoración de manos)___________________________________________
Pataletas (describir)_______________________________________________________________
Chupeteo de labios, lengua u otro objeto_______________________________________________
Dedos en la nariz y si se come los mocos.______________________________________________
Golpearse, hacerse heridas o rascado compulsivo_________________________________________
Inapetencias o vómitos_____________________________________________________________
Migrañas ________________________________________________________________________
Juego con genitales o masturbación compulsiva__________________________________________
Amigos imaginartivos______________________________________________________________
Se saca los cabellos o juega excesivamente con ellos. _____________________________________
Otros: _________________________________________________________________________

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Alguno de sus familiares por línea directa paterna o materna padece o ha padecido de:
Retardo mental: _________________________________________________________________
Atención psiquiátrica: _____________________________________________________________
Malformaciones: _________________________________________________________________
Problemas de Lenguaje: __________________________________________________________
Problemas de Aprendizaje: ________________________________________________________
Intentos de suicidio: ______________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________

XIV. DISCIPLINA:

¿En quién recae la autoridad?, ¿Por qué?: ____________________________________________

Tipo de sanciones o castigos delos padres: ____________________________________________
Tipo de gratificaciones o recompensa delos padres: _____________________________________

XV. HÁBITOS SOCIALES:

¿Con quién pasa la mayor parte del tiempo y qué relación tienen?__________________________
Relación del niño con padres: _______________________________________________________
Relación del niño con la familia nuclear: _______________________________________________
Relación del niño con los compañeros del colegio: ______________________________________
¿Qué actividades prefiere realizar? (jugar, ver TV) ______________________________________

XVI. AUTOVALIMIENTO:

Alimentación:
 Se alimenta solo: ______________________________________________________________
 Maneja algunos hábitos de alimentación: __________________________________________
Vestido:
 Se viste con /sin ayuda: ________________________________________________________
Aseo:
 Maneja algunos hábitos de aseo: ________________________________________________
 Uso de los servicios higiénicos: _____________ Requiere de ayuda para bañarse__________
Sueño:
¿A qué hora se suele acostar para dormir? ____________________________________________
¿A qué hora se levanta? ___________________________________________________________
¿Dónde y con quién duerme? ______________________________________________________
¿Cómo concilia Ud. el sueño? _______________________________________________________
Mioclonías: (patear dormido exageradamente) __________________________________________

XVII. ASPECTO ACADÉMICO:

¿Se adaptó pronto?: ___________________ Edad de ingreso al colegio_____________________

XVIII. Historia Académica (éxitos y fracasos):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

XIX. SITUACIÓN ACADÉMICA ACTUAL: (considerar la edad y grado del niño)

Área lógico matemática: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Área de lenguaje y/o comunicación:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ortografía:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Caligrafía
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Nivel de atención y concentración:

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Otras dificultades:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Independencia escolar: (hace tareas solo, horarios, es responsable, etc.)
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Se cansa al escribir o tiende a recostarse? _____________________________________________

¿Muestra dificultades para usar instrumentos como tijeras, punzón, etc.? ______________________
¿Le cuesta copiar las instrucciones de la pizarra? ________________________________________

XX. ASPECTO EMOCIONAL:

Estado anímico predominante: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Defina brevemente su conducta en casa: _____________________________________________

______________________________________________________________________________

Defina su conducta en otros lugares (reuniones, paseos, etc.). ____________________________

¿Cuáles son los temores que tiene su niño? _____________________________________________
Ha habido algún acontecimiento que haya podido darse en su familia como, por ejemplo:
 Nacimiento de un hermano_______________________________________________________
 Cambios de centro educativo _____________________________________________________
 Muerte de algún familiar muy querido para su hijo_____________________________________
 Enfermedad grave de alguno de sus padres__________________________________________
 Enfermedad grave de su hijo______________________________________________________
 Separación o divorcio de los padres________________________________________________
 Abandono por alguno de los padres________________________________________________
 Cambio de domicilio familiar______________________________________________________
 Relación con empleada doméstica / nana_____________________________________________
 Otros: _________________________________________________________________________

XXI. CRIANZA:

Personas que intervienen de manera habitual del cuidado de su hijo: _______________________

Personas que se responsabilizan en la crianza y educación de su hijo: ______________________
Estilo educativo que han mantenido con su hijo (sobreprotección, inhibición-tolerancia, punición-
exigencia, aserción-comprensión y firmeza): ___________________________________________
¿Están de acuerdo con ellos en la manera de educar a su hijo? ____________________________
Si existen discrepancias, ¿estás ocurren frente a los hijos?:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Actividades familiares (fin de semana, vacaciones): _____________________________________
Tiempo diario en juegos de computadora, Play Station, Nintendo, GameBoy, etc._______________

Tiempo diario para ver televisión. ____________________________________________________

Qué dibujos y programas son los que su hijo ve y refiere__________________________________
Quién supervisa estas actividades____________________________________________________

XXII. PAREJA:

Describir la relación de pareja: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cómo resuelven sus problemas?: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Su hijo ha presenciado discusiones?:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
Agresiones verbales y/o físicas: ______________________________________________________
Separación o divorcio de los padres: __________________________________________________
Abandono por alguno de los padres: __________________________________________________

OTROS COMENTARIOS Y OBSERVACIONES:

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