PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.77 Telp. (0323) 321500-323003 Fax. (0323) 323720
Email : disdik@sampangkab.go.id Website : disdik.sampangkab.go.id
S A M P A N G (69213)

BERITA ACARA SURVEY

Nomor : 849/ /434.201/2021

Pada hari ini Selasa tanggal 23 bulan November tahun dua ribu dua puluh satu, bertempat di
Sekolah swasta, kami :
1. Nama : ACH. BADRUT TAMAM, S.Pd, M.Si
NIP : 19730611 199912 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Seksi Penataan Guru, Tenaga Kependidikan, dan Perijinan Bidang Guru,
Tenaga Kependidikan, Kurikulum, Pengembangan Bahasa dan Sastra.

2. N a m a : ACHMAD JASULI, S.Pd. M.Si

NIP : 19650208 198603 1019
Pangkat / Gol / TMT : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Analis Bidang GTK Kurikulum, Pengembangan Bahasa dan Sastra.

Berdasarkan Surat Perintah/Disposisi Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang telah

melaksanakan Survey Klayakan/lapangan untuk Pendirian/Perpanjangan Ijin Operasional Sekolah terhadap :
Nama Sekolah : TK DARUT TAUHID
Nama Yayasan : DARUT TAUHID
Nama Ketua Yayasan : HOSIANTO
Tanggal berdiri Yayasan : 29 Desember 2015 Nomor. 383

Alamat : Dusun : Gunung Barat

Desa : Gunung Kesan
Kecamatan : Karangpenang

Ketua Yayasan/Kepala Sekolah telah didengar keterangannya sehubungan dengan adanya usulan
Pendirian/Perpanjangan Ijin Operasional Sekolah swasta yang sudah mengajukan Proposal lengkap di Dinas
Pendidikan Kabupaten Sampang dengan keterangan sebagai berikut :

1. Maksud dan tujuan sekolah diajukan untuk mendapatkan ijin operasional perpanjangan ?
Jawab : Untuk menindaklanjuti lembaga kami dalam mengelola pendidikan

2. Tanggal, Bulan, dan Tahun berapa Ijin Operasional perpanjangan Penyelenggaran pembelajaran
dilaksanakan ?
Jawab : tanggal 23 November 2021 dan
Tahun berapa Sekolah/Lembaga Berdiri ? : 2015 ( tertera di IJOP sebelumnya )

3. Berapa jumlah peserta didik dari kelas terendah sampai kelas teratas ?
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ……………………………….. Total = 22 Orang
……………………………….. ………………………………..

4. Berapa jumlah Rombongan Belajar (Rombel) ?

……………………………….. ………………………………
……………………………….. ……………………………….. Total = 2 Rombel
……………………………….. ………………………………. .
 -2-

5. Berapa jumlah Tenaga Pendidik dan Kependidikan ?

(terdiri dari Guru apa saja )
1 Kepala sekolah dan 2 orang Guru

6. Untuk menyikapi hal tersebut dan menghindari permasalahan dibelakang hari pihak dari Dinas Pendidikan.
Sampang meminta Berita Acara ini dan hasil Survey yang ditandai dengan tanda tangan pihak lemabaga.

Demikian Berita Acara Survey Lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya ?

Pihak yang di Survey. Pejabat Tim Survey :

Nama : Istianah,S.Sos (1). N a m a : Ach. Badrut Tamam,S.Pd,M.Si

Tempat, Tgl.Lahir : 25 Mei 1992 NIP : 19730611 199912 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah Jabatan : Kasi PGTK dan Perijinan

Tanda tangan : Tanda tangan :

(2). Nama : Achmad Jasuli, S.Pd, M.Si

N I P : 19650208 198603 1 019
Jabatan : Analis Bidang GTK KPBS

Tanda Tangan: