FORMULIR PENDAFTARAN

1. NAMA KELOMPOK / KOMUNITAS : ___________________________________________

2. NAMA KETUA : ___________________________________________

3. ALAMAT/SEKRETARIAT : ___________________________________________

RT _____ / RW___ KELURAHAN _____________

___________________________________________

KECAMATAN ______________________________

4. JUMLAH ANGGOTA : ___________________________________________

5. TAHUN BERDIRI : ___________________________________________

6. STATUS : AKTIF TIDAK AKTIF

7. STRUKTUR ORGANISASI : ADA TIDAK ADA

8. AKTA NOTARIS : ADA TIDAK ADA

9. SURAT DOMISILI : ADA TIDAK ADA

LURAH/RT/CAMAT

10. NO HP : ________________________________

Dumai, 2022

KETUA

________________________________

CATATAN :
Data No 6 s/d 9 dilampirkan berupa foto copy kepada Tim Pendaftar