DX & NO KETERANGAN Iya Tidak

Ansietas 1. Apakah saudara merasa mudah gelisa, tidak nafsu makan dan mudah
(D.0080) lelah..?
2. Apakah saudara sering merasa sakit kepala, sulit tidur, sulit focus dan
mudah lupa..?
3. Apakah saudara mudah berkeringat dingin, tangan gemetar..?
4. Apakah saudara merasa tidak bahagia, sedih, sering menangis dan
Sulit menikmati kegiatan harian..?
5. Apakah saudara merasa ketakutan pada sesuatu yang tidak
spesfik/jelas dan merasa tidak aman..?
Total
Gangguan Citra Tubuh 1. Apakah saudara merasa tidak senang dengan adanya perubahan
(D.0083) penampila/ bentuk/ struktu/ fungsi/dll pada tubuh saudara..?
2. Apakah saudara merasa tidak puas dengan hasil operasi yang sudah
dilakukan..?
3. Apakah saudara masih merasa asing atau tidak nyaman terhadap
bagian tubuh yang hilang..?
4. Apakah saudara selalu berprasangka negative tentang tubuh
saudara..?
5. Apakah saudara selalu merasa khawatir adanya penolakan dari orang
lain dengan adanya perubahan pada tubuh saudara..?
Total
4. Apakah saudara selalu berprasangkan atau mengungkapkan keragu-
raguan terhadap penampilan peran saudar..?
5. Apakah saudara selalu berprasangkan atau mengatakan
ketidakmampuan melakukan perawatan diri..?
Total
Keputusasaan 1. Apakah saudara selalu berprasangkan atau mengungkapkan pasrah
(D.0088) dengan ketidaknyamanan yang saudara alami saat ini..?
2. Apakah saudara kurang aktif trelibat dalam aktivitas perawatan/
pengobatan..?
3. Apakah saudara merasa malas untuk berbicara ketika lawan bicara
membahas ketidaknyamanan yang saudara alami saat ini..?
4. Apakah Kurang inisiatif
5. Apakah saudara merasa lebih nyaman untuk menyendiri..?
Total
Hargadiri Rendah 1. Apakah saudara selalu mengungkapkan rasa malu dan takut salah
Situasional pada setiap ada kegiatan..?
(D. 0087) 2. Apakah saudara selalu mengungkapkan kekurangan diri atau
menjelek-jelekkan diri pada setiap ada kegiatan..?
3. Apakah saudara selalu mengungkapkan hal-hal yang negative tentang
diri sendiri..?
4. Apakah saudara selalu menyalahkan diri sendiri terhadap
permasalahan hidup..?
5. Apakah saudara selalu kesulitan dalam membuat/mengambil
keputusan..?
Total

2. Apakah saudara merasa tidak puas dengan hasil operasi yang sudah
dilakukan..?
3. Apakah saudara masih merasa asing atau tidak nyaman terhadap
bagian tubuh yang hilang..?
4. Apakah saudara selalu berprasangka negative tentang tubuh
saudara..?
5. Apakah saudara selalu merasa khawatir adanya penolakan dari orang
lain dengan adanya perubahan pada tubuh saudara..?
Total
4. Apakah saudara selalu berprasangkan atau mengungkapkan keragu-
raguan terhadap penampilan peran saudar..?
5. Apakah saudara selalu berprasangkan atau mengatakan
ketidakmampuan melakukan perawatan diri..?
Total
Keputusasaan 1. Apakah saudara selalu berprasangkan atau mengungkapkan pasrah
(D.0088) dengan ketidaknyamanan yang saudara alami saat ini..?
 2. Apakah saudara kurang aktif trelibat dalam aktivitas perawatan/
pengobatan..?
3. Apakah saudara merasa malas untuk berbicara ketika lawan bicara
membahas ketidaknyamanan yang saudara alami saat ini..?
4. Apakah Kurang inisiatif
5. Apakah saudara merasa lebih nyaman untuk menyendiri..?
Total
Hargadiri Rendah 1. Apakah saudara selalu mengungkapkan rasa malu dan takut salah
Situasional pada setiap ada kegiatan..?
(D. 0087) 2. Apakah saudara selalu mengungkapkan kekurangan diri atau
menjelek-jelekkan diri pada setiap ada kegiatan..?
3. Apakah saudara selalu mengungkapkan hal-hal yang negative tentang
diri sendiri..?
4. Apakah saudara selalu menyalahkan diri sendiri terhadap
permasalahan hidup..?
5. Apakah saudara selalu kesulitan dalam membuat/mengambil
keputusan..?
Total